精神病學教科書/兒童及青少年疾病
兒童不能被視為小大人。兒童及青少年精神病學是一個獨特的領域，成人心理健康的典型概念化通常要麼沒有幫助，例如人格障礙的分類，要麼在強調方面不足。例如，雖然成人從業人員會考慮患者的家庭，但在兒童和青少年中，家庭可能是導致症狀減輕的解決方案來源，也可能是改變的障礙，甚至可能是兒童表現的原因。
兒童及青少年精神病醫生以獨特的方式理解他們的患者及其患者的挑戰。這側重於發展和相互關聯性的雙重概念，即成長過程中發生的改變，以及兒童與其周圍人的相互關聯性，可以簡稱為系統視角。
詳細地說，嬰兒、兒童和青少年的一個基本任務是成長，在成長的過程中學會調節或掌握生理、行為和情緒系統，例如睡眠、進食、自我安慰和控制行為和衝動過度的能力。作為成年人，我們不會也不能像“幼兒”一樣生活，很少有成年人會容忍工作同事的脾氣暴躁。發展視角使兒童及青少年精神病醫生知道，嬰兒的陌生人恐懼是正常的，上學頭幾天分離焦慮也在正常範圍內。同樣，兒童及青少年精神病醫生知道，年輕男孩在課堂上坐立不安和注意力的能力應該逐漸提高。如果不能做到這一點，可能表明存在病理。瞭解兒童和青少年在年齡、性別和文化期望的影響下應該具備的能力和侷限性，對於在這個領域工作至關重要。
一些兒童和青少年疾病的內容表現出發展性表現模式。例如，對焦慮的潛在脆弱性可能會在兒童和青少年發展跨度中以不同的方式表現出來。與焦慮相關的早期問題包括長時間和過度地對陌生人感到害怕；對於年齡較大的兒童來說，則是長時間的與學校相關的分離焦慮。在學齡前兒童中，恐懼症通常表現為害怕動物，在小學低年級兒童中表現為害怕黑暗和/或竊賊，在初中入學年齡表現為學校恐懼症，在青春期表現為社交恐懼症，而在青春期後期表現為廣場恐懼症和驚恐障礙。
系統視角強調，嬰兒、兒童和青少年不是“孤島”，事實上，非常年幼的孩子離不開成人的照顧和保護。此外，兒童在系統或社交網路中發展，最明顯的是直系親屬和大家庭以及學校環境，後者包括同齡人和老師。這些理解中還包括受文化影響的規則，例如典型家庭的範圍。例如，祖父母是否與孩子和父母住在一起是常態；家庭對非家庭影響的開放程度如何，例如宗教或村莊領導人的影響以及媒體的影響。除了家庭所處的一般文化之外，還存在一些互動和信念模式，這些模式可能更多地屬於特定家庭，而並非鄰居共享。父母可能發生衝突，孩子夾在中間。父母可能長期患病，孩子承擔照顧角色。理解個體家庭系統問題和更廣泛的文化影響對於以各種方式進行兒童和青少年精神病學實踐非常重要。例如，在參與方面，必須知道是否適合進行家訪，如何與父母和祖父母交談，以及哪些型別的表述可能對孩子和家庭有意義。系統視角對於管理也很重要。這在兒童和青少年精神病學中是普遍的，並不侷限於以家庭治療為治療模式的案例。顯然，違反當地或家庭信仰的干預措施不太可能得到家庭的支援，因此也不太可能成功。
儘管在兒童中不太可能導致藥物干預，但生物學思維對於兒童和青少年精神病學非常重要。可能影響兒童心理健康表現的生物學結構包括任何可能影響兒童正在發育的大腦的病理過程的歷史。例如，懷孕期間的感染和中毒性損傷或分娩或生命最初幾分鐘的缺氧性腦損傷。兒童及青少年精神病醫生會例行詢問有關這些問題的病史，並考慮孩子的面部和身體形態是否存在染色體或遺傳異常，以及早期是否有任何發育遲緩的跡象。發育遲緩可能是侷限性的，但更常見的是可能跨越功能領域，因此需要進行廣泛而全面的評估。例如，人們會發現許多有行為問題的兒童也很笨拙。發育問題，即使是由於出生前或出生時的問題造成的，也可能不會立即顯現出來。例如，智力低下或特定的學習或言語問題可能要到孩子進入學齡前晚期或小學早期才變得明顯。在青春期，出現的生物學問題不太可能是發育性的，而更可能是由於傷害或意外事故造成的不利心理健康影響，或者與糖尿病或藥物使用和濫用等急性或慢性疾病的發展有關。
本章後面將討論與兒童和青少年精神病學相關的疾病分類問題。前面介紹性的評論可能導致一些讀者遠離主要基於分類的分類，例如ICD-10和DSM系統。這些分類在兒童和青少年精神病學中很重要，有助於良好的溝通、研究和服務規劃。然而，兒童和青少年精神病醫生同樣受到心理病理學維度觀點的影響，並對此感到滿意。例如，孩子在注意力缺陷的維度上所處的位置與孩子是否患有注意力缺陷多動障礙一樣重要。維度觀點還有助於減少“病態化”，因為這種方法的內在理解是，健康兒童也有一定的“無論是什麼”（即注意力缺陷），但要麼擁有更多“健康的”程度，要麼更能應對。從這種角度來看，兒童及青少年精神病醫生不會尋求治癒分類性疾病，而是會努力幫助孩子和家庭朝著更有效的發展軌跡前進。例如，在注意力缺陷兒童的案例中，可能會更多地關注實現教育的需要，而不是治療症狀。例如，這可能會導致制定一種藥物方案，以便在孩子上學時最大限度地提高注意力。
兒童和青少年心理健康中經常使用的一種有用的維度分類法是內部化和外部化症狀之間的區別。這個術語正式來源於兒童行為量表 (CBCL: Achenbach, 1991) 及其相關量表的評分系統，現在已經進入更廣泛的用法。外部化症狀是明顯可見或報告的，觀察者很容易發現，孩子會“外部化”假設的感覺狀態、認知或表現出缺乏年齡適當的調節。典型症狀包括憤怒、攻擊性和過度活躍。內部化症狀不那麼明顯，事實上，如果沒有適當的詢問，可能不會被報告。典型的內部化症狀包括抑鬱情緒和特定的和普遍的恐懼。
許多國家和文化群體的基於人群的調查記錄了兒童和青少年的心理健康障礙患病率在 15% 到 20% 之間。方法學和設計問題包括研究是否主要是父母報告，導致外部化疾病的患病率更高；兒童和青少年自我報告，提供對內部化疾病的更好估計；或者更穩健的設計，包括來自多個資訊來源的資訊。總體趨勢包括男性外部化疾病的患病率更高，而女性內部化疾病的患病率更高。通常情況下，就像抑鬱症一樣，在青春期前，基於性別的患病率是相似的。青春期後，女性的抑鬱症患病率更高。一些疾病在特定的發展階段出現，例如早期精神病在青春期中期之前很少見，或者表現出明顯的發展關係或進展。後者的一個例子是兒童反抗性違抗障礙 (ODD) 到青少年行為障礙 (CD) 的常見軌跡。
導致跨文化間特定疾病患病率差異的原因可能有很多。一個原因是疾病/障礙的患病率會受到當地環境的影響；厭食症在富裕的發達國家更為常見。另一個原因是診斷意願取決於文化；在一些西方社會中，被視為淘氣的行為現在被診斷為ODD（對立違抗症）或ADHD（注意力缺陷多動障礙）。考慮到這些注意事項，有用的流行率估計包括抑鬱症的診斷率約為 3%、厭食症 0.5%、ADHD 6%、ODD 和 CD（行為障礙）6-10%（隨著年齡增長而增加）和自閉症 0.1%。需要注意的是，不能簡單地將這些流行率資料加在一起，然後得出結論說大多數孩子都有心理健康問題。疾病經常共病，一個人有時會同時患有兩種或三種心理健康疾病。
另一個需要考慮的因素是損害。許多症狀，如輕度焦慮、短暫的情緒低落或創傷事件後的噩夢，通常是正常的。診斷和後續管理計劃的關鍵是日常生活功能受損。如果症狀干擾了孩子的家庭或同伴關係，或阻礙了他們上學和其他活動的參與和學習，例如，如果症狀妨礙了正常功能或正常發展，那麼這種情況就比較嚴重，需要干預。衡量損害的一種方法是失能調整生命年 (DALY) 方法。最近將這種方法應用於兒童和青少年心理健康領域，結果表明，兒童神經精神疾病的損害負擔將在 2020 年翻一番。
兒童和青少年精神病學與成人精神病學實踐的一個主要區別在於症狀的內容在兒童和青少年的整個發展跨度中有所不同。以抑鬱症為例。青少年晚期的症狀往往與成人抑鬱症的主要標準相同，例如，普遍的情緒低落，通常伴有晝夜情緒變化，快感缺失，睡眠、食慾、體重和能量的植物神經變化，以及典型的抑鬱症認知，如無助感、絕望感，以及可能的自殺念頭。這與幼童的表現截然不同。例如，一個 8 歲的孩子可能會陷入極度的抑鬱情緒，而沒有多少抑鬱症的認知，也不太可能報告自殺念頭。非常年幼的孩子可能會顯得悲傷，但沒有多少言語上的表達，相對沉默，明顯退縮，對玩耍或其他典型的童年活動沒有興趣。過去，以及可能現在也是如此，對於年幼的孩子是否具有類似於青少年晚期的成人型別抑鬱症的低落情緒，存在著不確定性，這導致了在較年輕年齡段進行有效診斷的困難。
另一組顯示出相當大年齡差異的疾病是焦慮症。對黑暗的恐懼在非常年幼的孩子中很常見，幾乎是正常的。然而，隨著年齡的增長，恐懼變得更多地與社會交往有關，例如，害怕被問問題或在課堂上做演示，與同伴交談的困難，或者在試圖購買食物、衣服或公交車票時與成年人交談的困難。同樣，在反社會領域也觀察到年齡差異；年幼的孩子很少會使用武器進行攻擊或強迫他人進行性活動，這些都是青少年晚期行為障礙的特點。
臨床醫生通常會詢問有關典型外部化和內部化症狀的篩查問題。考慮到前者，具有破壞性的幼童具有反抗性、蔑視性、易怒、持續或嚴重的脾氣暴躁，以及積極地違抗權威人物。青少年會進行攻擊行為：打架、欺凌，有時會使用武器，虐待動物或強迫他人進行性活動。他們也可能會偷竊或破壞財產。在較年輕年齡段觀察到的對立違抗行為也可能會持續到青春期。其他常見的行為表現是注意力不集中和/或過度活躍的行為，這些行為可能單獨發生，也可能與攻擊性或反抗性行為同時發生。有這些症狀的孩子可能會在保持年齡適當的注意力和集中力方面存在問題，在控制衝動方面存在問題，或表現出過度活躍的行為。“年齡適當”是一個關鍵的概念，因為孩子的實際行為與父母的期望之間可能存在很大差距。父母可能過於放縱，也可能對孩子的發育階段要求過高。這些症狀在課堂環境中通常很突出；如果這些症狀出現在多個環境中，通常包括家庭和學校，則意義更大。過度活躍的症狀包括感覺孩子總是動來動去，即使是令人愉快的活動也無法靜止，這種行為可能導致危險的玩耍，從而造成受傷風險。另一組行為表現是刻板的、重複性的行為，例如在自閉症和普遍性發展障礙兒童中觀察到的扭手指或拍手，以及非典型的舉止。這些行為沒有功能上的意義，從很小的時候就開始，而且通常會持續下去。這些行為應該與抽動症區別開來，例如，在圖雷特綜合徵中觀察到的，或與某些抗精神病藥物的副作用區別開來，例如某些抗精神病藥物可能引起的副作用。自閉症兒童也可能表現出過度活躍和攻擊性行為。
內部化症狀通常被認為是焦慮和抑鬱症狀的同義詞。然而，更廣泛的定義可能更有用。例如，這將包括飲食失調中典型的身體形象障礙。本章先前已經提到了許多內部化症狀。兒童恐懼症很常見。在年幼的孩子中，這些通常是表達不清的恐懼情緒。隨著年齡的增長，它們可能與典型的恐慌認知相關聯，例如，在事件發生前希望避免這種情況，或感覺心悸等症狀是即將出現身體疾病或死亡的證據。兒童的其他常見焦慮症狀包括強迫性思維，特別是關於細菌或毒藥的思維，對學校的恐懼，以及在創傷後應激障礙 (PTSD) 中觀察到的噩夢。與焦慮一樣，抑鬱症狀也會隨著年齡而變化。在年幼的孩子中，這些症狀並不具體，而且通常表現為一種想要退縮和獨處的願望，以及一種普遍的情緒低落。隨著年齡的增長，孩子可能會變得更加悲觀、絕望，並感到自己毫無價值或無能。從青春中期開始，自殺念頭很常見。如果這些念頭伴隨著詳細的計劃和執行計劃的願望，那麼它們就更令人擔憂。在兒童和青少年中，識別快感缺失 (anhedonia) 的症狀是有用的（典型的快樂反應消失）。小學生年齡的孩子通常不會迴避聚會或活動，也不會失去與朋友互動的興趣。青少年通常可以描述一種改變的快感感；年幼的孩子可能無法描述這種變化。然而，父母通常能夠報告這種現象作為行為改變——父母注意到孩子不再像以前那樣享受他們通常喜歡的活動。
討論兒童青少年精神病學實踐中觀察到的所有症狀超出了本章的範圍。許多低流行率疾病有典型的或特異性的症狀，例如，食用非營養性物質 (異食癖)，儘管擁有正常的言語和發聲器官，但在家庭環境之外卻持續沉默 (選擇性緘默症)，在互惠的社會意識和行為方面存在缺陷 (自閉症和普遍性發展障礙)，抽動症，糞便失禁，遺尿症，以及依戀障礙等。建議查閱全面的兒童青少年心理健康教材以進一步學習這些疾病。
與依戀相關的症狀很常見，需要一些評論。嬰兒，包括非常年幼的孩子，天生具有社會性，從出生起就表現出一系列促進與父母、主要照顧者和其他成年人建立依戀的行為。正常、適應性、"安全" 的依戀行為表現為嬰兒保持與父母適當的距離，願意探索環境，同時反覆尋求保證，以及在短暫的分離期間發展自我安慰的能力。在依戀型別中，嬰兒更加焦慮、矛盾或混亂，包括那些過度警惕和過度警覺的嬰兒，那些過度退縮的嬰兒，或那些在發展上適當的社會互動方面不一致的嬰兒。這些行為更容易導致當前在建立飲食和睡眠以及其他常規方面出現困難，以及嬰兒在以後的童年時期更容易出現心理健康問題。
如前所述，作為一個普遍現象，兒童生活在家庭環境中，因此通常從與整個家庭進行訪談開始。如果沒有親生父母，則與孩子的通常照顧者一起進行訪談；對於孤兒，則與負責照顧他們的成年人一起進行訪談。同樣，從業者需要了解孩子的發育階段，以及這個年齡段的孩子的正常能力和技能。重要的是，這包括對預期溝通方式和能力的瞭解。一些從業者很幸運，他們曾在非臨床環境中親自接觸過照顧幼童。如果不是這種情況，從業者可以參考不同年齡和年級兒童的典型學校活動型別來進行指導。例如，在學校環境中，非常年幼的孩子通常會參加創造性的活動。玩耍是年幼孩子的主要溝通方式。年長的孩子會畫畫、塗色或與玩具人物進行想象中的遊戲。在小學快結束時，孩子們更容易參與對話，儘管他們通常不會自發地提供很多細節。透過引導對話，使用圖畫、時間軸或活動，可以獲得更多細節。青少年通常會進行更多的自我反省和長時間的對話，並且通常在其他家庭成員之前進行訪談，以強調他們從家庭中獨立的程序。在考慮哪些資訊應該來自父親或母親，以及孩子是否應該單獨接受訪談，還是隻有在其他家庭成員在場的情況下才能接受訪談時，文化問題很重要。
發病機制
[edit | edit source]在許多精神病學領域中，人們普遍採用生物-心理-社會-文化模式。這種模式強調兒童生活在一個家庭、學校、當地環境的背景下，要獲得成功的結果，可能需要對個人和社會生態系統的各個部分進行干預。本節將採取一種超越發展的觀點，將這些不同的生態影響融入不同的發展階段，而不是分別考慮嬰兒、兒童、青少年早期和晚期階段的生物-心理-社會-文化因素。
發展性方法承認兒童在生物、情緒、認知和行為系統整合方面存在差異，以及同齡人和家庭互動在整個生命週期中存在差異。發展理論強調，正是這些因素的相互作用決定了發展是否接近正常軌跡，或者是否出現偏差。後者，如果顯著，與症狀和障礙的存在同義。“正常軌跡”並不意味著通往特定結果的路徑是唯一的。生物-心理-社會框架的關鍵方面是必要的，例如完整的中央神經系統，至少有一個依戀物件，以及一個能夠提供至少食物和住所的環境。發展背景下的其他有用概念是保護因素、復原力或脆弱性因素。我們將參考主要發展時期（胎兒期、嬰兒期、兒童期和青春期）的描述符，儘管有些人對不同階段何時開始和結束存在爭議。畢竟，發展是連續的。
影響後期心理健康的胎兒生物決定因素包括有毒的胎兒環境因素以及母親營養不良的不利影響。有毒的影響可能來自感染（如風疹、皰疹、人類免疫缺陷病毒、鉅細胞病毒和弓形蟲病）；母親過量飲酒和缺乏狀態，如葉酸缺乏，後者通常繼發於營養不良。控制主要器官發生的基因在胎兒期起作用，該階段的有毒影響可能是災難性的，包括中樞神經系統發育不良。雖然出生體重可以提供一些關於妊娠期的成功和創傷的線索，但它是一個非常粗略且非特異性的指標。然而，宮內生長遲緩（其衡量指標包括出生體重和孕齡）是後期多動症、學業成績以及可能其他結果的有用預測指標。胎兒期重要的社會心理因素包括母親對社會支援的感知、對發育中胎兒的依戀發展以及更廣泛的系統（如父親、祖父母和更廣泛的社群）是否參與或支援。
嬰兒期顯然受到持續的胎兒因素的影響。從心理健康的角度來看，這個階段一個非常重要的心理建構是依戀。依戀理論本質上要麼取代了以前持有的精神動力學和學習正規化，要麼導致了這些正規化的深刻改變。隨著最近認知和發展心理學研究發現嬰兒的認知能力在比以前認為的更早的年齡就更強，人們對依戀的理解也取得了進展。早期的行為包括嬰兒出生後數小時內能夠認出母親的聲音，以及在兩個月大時出現偏好的眼睛跟蹤。必須記住，依戀不是單向的，而是與嬰兒和主要照顧者之間的關係有關。依戀與心理健康之間存在橫斷面和縱向聯絡。高達 80% 的抑鬱母親的後代表現出不安全依戀。這種依戀方式也與兒童的語言表達和認知發展延遲有關。
正如預期的那樣，兒童期繼續發展嬰兒期，包括在那個時候建立的依戀模式。兒童期是一個持續的認知、言語、語言和心理發展時期，其基礎是持續的突觸形成、持續的（CNS）重組和神經元迴路的成熟。這是一個自我效能感、能力和掌握更復雜社會環境意識不斷增強的時間。社會發展包括從獨處遊戲到平行遊戲再到合作遊戲，接觸的中心不再僅僅侷限於家庭。與非家庭成員（如校友）的關係變得更加普遍、複雜，並融入越來越多的想象力和幻想。同齡人和群體成員關係變得重要，同齡人排斥的經歷會產生重大後果，包括焦慮症的發展和情緒低落。事實上，兒童可以發展出一定程度的抑鬱症和焦慮症，這足以證明專業干預的必要性。後果可能包括社會關係受損、社會支援減少、自尊心降低以及違反行為增加。然後，這些反過來會導致兒童心理狀態進一步惡化，從而導致惡性迴圈。相反，童年時期可能是自我效能感、能力和掌握更復雜社會環境（如學校領域中的互動）意識不斷增強的時間。
青春期的定義各不相同，並且通常與文化相關。有人可能會爭論，青春期，或者至少是將其作為一個重要的發展階段加以認識，是一個相對較新的現象，並且與富裕的發達世界最為相關。在許多社會中，工作、婚姻以及承擔成人責任（不幸的是包括參戰）發生在西方典型青少年沉迷於青春期實驗並且與這些事情相去甚遠的年齡段。
從生物學的角度來看，青春期的開始是由青春期荷爾蒙的變化以及這些變化對身體形態的影響所定義的，包括性徵的發展。行為在一定程度上是性別特異性的，男性攻擊性更高，女性抑鬱症更多。青春期階段的生物學影響不僅限於生理成熟過程。環境毒素包括接觸非法藥物和合法物質，如香菸、酒精和不恰當地使用非處方藥。
心理因素包括自我反思能力的增強和更復雜自我意識的發展。更健全的自我認同與個人價值觀的形成有關，其中可能包括道德、政治、性、宗教或精神價值觀，以及未來的教育和職業目標。許多心理發展都發生在學校環境中。
為了結束關於病因學的討論，應該承認，一些因素不是特定於發展階段的，而是跨發展階段起作用的因素。家庭的資源：經濟、情感和文化，以及社會經濟階層（SEC）是具有影響力的發展因素。社會經濟劣勢和貧困不僅與兒童和青少年的行為問題和行為障礙有關，而且與更多生物行為過程有關，例如兒童接觸口語和書面語言以及早期給予兒童的鼓勵和勸阻的數量。請注意，將病因歸因於家庭 SEC 是過於簡單化的，而這實際上是對各種複雜結構的總結，例如可能包括父母的心理健康、父母的可用性、與大家庭資源的分離以及獲得豐富兒童發展的其他資源的機會。
生物學影響可以跨越整個生命週期起作用，例如一些遺傳因素，例如與 Velocardiofacial 綜合徵相關的基因突變的存在或出生時腦缺氧損傷導致的問題的持續存在。父母的影響也是持續的發展影響。例如，那些採用強制性育兒方式的父母會繼續表現出這種育兒方式，除非他們得到幫助才能改變。反過來，強制性育兒與對立違抗障礙的發展以及後來的行為障礙有關。
最後，在任何病因學分析中都必須考慮兒童和家庭的文化。文化影響著許多健康決定因素，以及對特定現象是否屬於健康問題的理解。例如，一些文化更願意承認青少年自殺。雖然這顯然會影響資料和統計分析，但在個人層面上，自殺青少年的求助行為可能會受到社會對這個問題的看法的影響。文化通常被視為一種強大的發展延續性。然而，對於發展中國家的某些國家來說，文化變化很快，並對兒童產生了深遠的影響，一個例子是由於成年人追隨城市主要地區的就業機會而導致父母長期缺席。
治療
[edit | edit source]藥物治療
[edit | edit source]在討論藥物治療之前，審慎的做法是討論圍繞藥物使用進行決策的過程，特別是考慮到該領域取得的快速進展以及現在可用的藥物種類。雖然在一些中心，可以輕鬆獲得資深同事的建議，但作為預設策略，這通常是不可持續的，並且顯然在區域醫院或農村和偏遠地區行不通。為此，從業者需要熟練地從專業組織（例如，N.I.C.E.）、Cochrane 綜述、其他已發表的薈萃分析和系統綜述中獲取當代臨床實踐指南。藥物治療文字通常很有資訊量，政府機構通常也會出版藥典；但需要注意的是，一些資訊可能會過時。技術時代也讓許多人可以使用遠端通訊，因此即使在地域上遙遠的地方，也可以透過電子郵件或電話獲得建議。線上討論組也越來越受歡迎。
如果這些策略沒有提供所需的答案，那麼應該考慮該領域一項開創性研究的結論。在接受一項開創性研究的結果之前，從業者應該確定該研究的方法學是否合理，是否具有足夠的效力，包括男性和女性以及各種族裔和社會經濟群體作為參與者，從而使研究結果能夠推廣到各種實踐環境中。最後，結論應該是保守的，因為它們與方法學嚴謹性和分析力度一致。
許多作者發表了與兒童和青少年相關的精神藥理學實踐建議。總的原則是，藥物處方應在進行充分評估和制定方案後才進行。廣泛的方案將確定家庭系統或當地生態環境中是否存在持續的因果因素或維持因素。許多從業人員發現“易感因素、誘發因素和維持因素”的啟發式方法很有幫助。例如，如果孩子仍然遭受身體虐待，就不應該開具焦慮症的藥物。在這種情況下，治療是促進提供安全的環境。一個普遍的處方原則是從低劑量開始。兒童和父母的依從性可能會因早期不良副作用而被徹底破壞，因此緩慢增加藥物劑量並同時預測典型的不良事件是謹慎的做法。在可能的情況下，劑量方案應取決於兒童的體重。對於興奮劑藥物、一些非典型抗精神病藥物、三環類抗抑鬱藥（如用於強迫症的氯米帕明）和丙戊酸鈉，有足夠的毫克（藥物）/公斤（兒童體重）劑量方案。一旦決定處方，那麼藥物試驗應繼續，並進行定期監測，直到在一個足夠的時間段內嘗試了足夠的劑量。過早停止會造成不確定性，即某種藥物是否有益。如果可能並且沒有經濟限制，新的藥物是可取的，尤其是考慮到它們更高的安全性概況和更少的副作用。良好的處方需要考慮是否存在影響藥物生物利用度的物理因素，例如伴隨的肝臟或腎臟疾病，以及在癲癇患者中，一些藥物（尤其是抗精神病藥物）會降低發作閾值。藥物相互作用可能會發生，尤其是在同時使用影響相同神經遞質途徑的藥物時。
在進行兒童和青少年精神病學或行為兒科實踐時，家長或老師可能會施加壓力，要求將藥物劑量增加到正常引數之外，或者開具額外的藥物來控制症狀。這可能是整體病例管理中的一個嚴重問題。家庭功能障礙，包括父母之間的爭吵或學校停學的威脅，不是增加兒童藥物劑量的正當理由。例如在注意力缺陷多動障礙 (ADHD) 領域，有令人信服的研究發現，將心理干預與藥物相結合與較低的藥物劑量有關。人們假設聯合治療還可以減少所需的藥物數量。症狀惡化是以下情況的理由：(a) 重新評估診斷，(b) 重新評估障礙和維持因素，(c) 尋找新的致病因素，(d) 重新評估與孩子和家庭的治療聯盟，以及 (e) 考慮合併症。後者可能是繼發於最初的呈現，例如，一個與慢性神經性厭食症作鬥爭的青少年患有抑鬱症。在考慮完這些因素後，增加劑量或考慮第二種藥物是合理的。謹慎的從業人員還將決定使用少數幾種藥物，他們對這些藥物非常熟悉並優先使用。使用少數幾種藥物可以更好地瞭解典型的劑量方案、副作用和相互作用特徵，還可以讓從業人員準備好並隨時訪問患者資訊手冊。
心理治療
[edit | edit source]對兒童和青少年的心理治療可以分為個體、家庭和團體方法。個體治療通常是精神動力學導向的，或者是一種認知行為干預，通常根據孩子的年齡、認知能力以及精神科醫生的經驗和培訓，對認知或行為干預進行變體。跨越各種心理治療型別的關鍵要素包括：旨在適合兒童發展階段的治療，所有治療都在家庭結構中進行（不僅僅是“家庭治療”），以及治療師經過適當的培訓，他們的工作與已知的理論框架相關。
行為療法通常以症狀為中心，其中症狀是一種有問題的行為。治療通常很簡短，可能涉及父母作為“教練”，幫助促進理想的行為並消除問題行為。雖然最初是在診所或醫院進行，但行為療法在現實世界中效果很好，可以解決實際的困難症狀，例如廣場恐懼症或社交恐懼症。治療傾向於實際、”當下“，並且很少強調認知或動態見解。行為治療的一個例子是透過幫助父母帶孩子上學，然後將孩子留在教師那裡，用分離焦慮症 ”淹沒“ 孩子。或者，如果以更漸進的方式進行，則可能更類似於脫敏。認知行為療法 (CBT) 透過新增識別有問題的想法或認知模式並引入直接挑戰有害想法並將它們替換為更有幫助的認知的干預措施，來擴充套件行為療法。在 CBT 中，關於治療在多大程度上側重於行為、認知甚至形成症狀性想法和行為的肥沃土壤的潛在思維和關係模式，存在相當大的差異。CBT 是積極的，通常是”當下“ 導向的，並且依賴於孩子在治療之外的工作，通常在父母的幫助下。家庭作業是 CBT 的一個特點。一些 CBT 干預措施是手冊化的，這極大地幫助了它們的形式研究評估。事實上，許多 CBT 計劃的證據基礎比其他形式的心理治療更強大。存在針對經歷抑鬱症和不同型別焦慮症（如強迫症、驚恐症廣場恐懼症和社交恐懼症）的兒童的 CBT 套件。也許正是這些形式的治療的手冊化、不斷增長的證據基礎以及相對簡短的時間，導致了近年來它們的流行度迅速增長。
精神動力學心理治療通常是長期的。雖然存在呈現的問題是治療的刺激，但治療通常更側重於幫助患者獲得洞察力，瞭解他們思維、感受和關係中的模式，這些模式會導致反覆的困難，並能夠以更健康的方式進行溝通。雖然精神動力學心理治療的描述可能類似於其他治療方法，例如模式認知行為療法，但它與這些方法的區別在於其標誌性技術，即側重於患者與治療師以及患者無意識心理材料之間的關係。對”潛在“ 的關注可能是有問題的，如果治療似乎與呈現的症狀沒有足夠的相關性，但如果症狀在以後再次出現，則有可能實現個人成長和復原。動態方法在兒童和青少年跨度中有所不同。在較小的年齡段，治療師會採用更多創造性的技巧，例如繪畫和玩耍。
事實上，藝術和遊戲治療通常是精神動力學導向的，需要額外的培訓和督導。長期策略非常有價值，尤其是對於經常處於危機狀態且無法利用 CBT 內在結構和所需動機的嚴重受虐兒童和青少年。對於這些個人，精神動力學導向的支援和控制非常有幫助。隨著改善，精神動力學治療的重點可以從支援轉變為更具洞察力的技巧，或結合 CBT 的元素。存在許多家庭治療學派，並且這些學派之間存在許多差異。它們的共同點是，它們將焦點從孩子或青少年的內心世界（雖然對於某些學派來說，這一點仍然很重要）轉移到家庭以及患者生活和運作的其他社會系統中的關係、溝通模式和共同信念。發展生命週期視角對於理解家庭與思考個人一樣不可或缺。一些呈現可以最好地理解為在談判家庭生命週期階段中的困難，例如，青少年變得更加獨立並最終離開家，以及這對其他家庭成員和關係意味著什麼。一種敘事方法的家庭治療可能會探索家庭成員如何理解他們的困難，以及是否存在可能導致新可能的替代理解。家庭諮詢和心理教育也是家庭干預的一部分，通常是為了幫助家庭應對可能主要是生物性的而不是家庭動態起源的呈現，例如，在應對自閉症兒童的行為時提供幫助。關於家庭治療中誰是患者可能會引起混淆。一些帶著確定的患者的家庭樂於接受整個家庭是患者，並且家庭中的所有人都需要改變的觀點。另一些人則發現這是一個陌生的概念，並且在推薦家庭治療來解決一個他們認為問題存在於一個成員內部的問題時，感到受到指責。探索這一點並解決幫助家庭幫助其成員與將家庭視為患者的問題可能是很有幫助的。
聯合治療
[edit | edit source]在兒童和青少年心理健康呈現的管理中，通常從單一療法開始；通常採用一種”談話“ 療法。在各種方法中，心理治療不僅有助於減輕症狀，還有助於增強復原能力。大多數治療演算法都指出，對於某些疾病，添加藥物治療可能是有益的。從這個意義上說，藥物是補充主要的 психотерапевтических 干預措施。例如，在厭食症或強迫症中，將 SSRI 藥物新增到心理治療中，在單獨的心理治療效果不足的情況下，是合理的，並且有證據基礎。此外，一些研究，包括那些關於 ADHD 的研究，得出結論，將藥物與心理治療相結合減少了最終所需的藥物劑量。聯合治療還可以潛在地導致更快的症狀減輕，並且更具成本效益。