精神病學教科書/電休克療法和經顱磁刺激
神經刺激或腦刺激技術已使用多年，希望它們能幫助減輕精神障礙的症狀。一般來說，神經刺激技術可以定義為使用多種不同的方法來刺激大腦。過去，有各種各樣的方法被使用，現在已經不再使用，例如卡地唑休克療法、胰島素昏迷療法等。有時這些治療方法被稱為生物治療，與心理治療 (心理治療) 或藥物治療 (精神藥理學藥物) 相區別。
在本章中，我們將更詳細地瞭解電休克療法和經顱磁刺激。
電休克療法 (ECT) 是一種用於治療精神疾病的成熟療法。透過使用 2 個電極將電流施加到大腦來誘發抽搐 (癲癇發作)。電極的位置很重要，目前最常用的位置是 (1) 雙側位置，即電極對稱地放置在頭部兩側。它可以進一步細分為 (a) 雙顳位置，即 2 個電極放置在兩個顳葉區域，以及 (b) 雙額位置，即電極放置在額頭上。(2) 電極也可以只放置在頭骨的一側，從而只刺激大腦的一個半球。通常是右側，因此為右側單側 (RUL) 位置。
過去，正弦波電流被廣泛使用。最近 20-30 年，這種電流已被改為單相短脈衝電流。
電刺激有幾個重要的引數。電流以安培為單位，最常用的範圍是 500 到 800 毫安。短脈衝的頻率通常在 20 到 120 赫茲 (脈衝/秒) 之間。單個脈衝寬度通常在 0.25 到 2 毫秒之間。刺激持續時間通常在 0.25 到 8 秒或更長時間。一次刺激傳遞的總電荷以庫侖為單位測量，它由不同的刺激引數組合得出。大多數 ECT 裝置可以傳遞高達 1,000 毫庫侖或更多的電荷，儘管在美國和加拿大銷售的裝置通常限制在 600 毫庫侖以下。實際傳遞的能量取決於電荷和阻抗；它以焦耳為單位測量。
另一個重要的引數是所謂的驚厥閾值。驚厥閾值定義為能夠產生驚厥的最小電荷 (單個引數的組合)。一旦確定了閾值，實際刺激就可以以低劑量 (在驚厥閾值處) 、中等劑量 (驚厥閾值的 1.5 倍) 、高劑量 (驚厥閾值的 2 倍) 或甚至超閾值 (驚厥閾值的 5 到 6 倍) 進行。
為了減少抽搐 (癲癇發作) 可能造成的創傷和損傷，廣泛使用肌肉鬆弛劑藥物來部分癱瘓身體的大肌肉。由於這種癱瘓可能與嚴重的恐懼和焦慮反應有關，因此將短效全身麻醉納入了治療。
每週通常的治療次數為 2 到 3 次，這兩個時間表之間似乎沒有顯著差異。可能有人建議每週進行 3 次治療可能會與更快地反應相關，但副作用更多，這可以由個別從業人員使用以確定實際頻率。每天進行的治療，甚至每天進行超過 1 次的治療，實際上已經不再使用。如果存在明顯的認知副作用，一些從業人員會將頻率降低到每週 1 次治療。
總治療次數差異很大，但一般認為一個療程通常在 6 到 12 次或更多次治療之間。
過去，治療初治患者的反應率報告為 80% 或更高。
在與舊抗抑鬱藥的直接比較中，ECT 始終提供更好的反應率。缺乏直接比較 ECT 與新型抗抑鬱藥（如 SSRI 或 SNRI 等）的證據。
ECT 的療效與其刺激引數密切相關，有確鑿的證據支援這一觀點。雙顳位置通常被認為比單側位置更有效，但似乎與更多的認知副作用有關。最近，有一些證據表明，超閾值刺激劑量的右側單側位置至少與雙側刺激一樣有效，但副作用更少。薈萃分析表明，與右側單側 ECT 相比，雙顳 ECT 與更大的急性認知副作用相關。雙額位置的電極評估頻率較低。有一些報告表明，雙額位置的電極與雙顳或右側單側一樣有效，但也與更少的認知副作用相關。似乎更短的脈衝寬度和/或更低的脈衝頻率也可能具有更低的驚厥閾值。
ECT 目前用於治療重度抑鬱症、躁狂症、精神分裂症和緊張症。
在重度抑鬱發作或障礙中，通常在發生嚴重自殺企圖或非常強烈的急性自殺念頭後才考慮將 ECT 作為首選治療方法。對於伴有精神症狀的嚴重抑鬱症，如果由於拒絕食物和水而導致身體狀況迅速惡化，也可以考慮 ECT。有時，之前對 ECT 治療反應良好的患者會要求使用 ECT 作為首選治療方法，這一點也應該予以考慮。
ECT 在重度抑鬱症中的主要用途是用於治療對其他治療方法無反應的抗抑鬱症。已經充分確立的是，ECT 是一種安全有效的治療方法，可用於治療妊娠期間的抑鬱症。
ECT 已被用於治療抗抑鬱症的躁狂症。它可用於治療對氯氮平無反應的精神分裂症，也可用於治療急性緊張症。也有一些關於治療其他疾病的病例報告。
ECT 治療的絕對禁忌症相對很少，這些禁忌症與顱內壓升高和佔位性病變有關。近期心血管事件也是相對禁忌症。在這種情況下，可能需要諮詢內科專家和/或麻醉師。
電休克治療 (ECT) 是一種安全的程式，死亡率非常低，每 10 萬次治療約為 0.2 次，與全身麻醉的風險相當。副作用是短期的，包括噁心、頭痛、肌肉疼痛、牙齒損傷和口腔撕裂以及肌痛。它們似乎是短暫的，可以對症治療。
更令人擔憂的是認知副作用，據報道有短暫的意識混亂。順行性和逆行性記憶障礙、找詞困難和記憶缺陷可能會持續更長時間。似乎將治療頻率從每週 3 次減少到 2 次，使用短脈衝而不是正弦波 ECT 裝置，電極的右單側或雙額葉位置而不是雙顳葉和較低劑量的刺激，可能會降低認知副作用的頻率和強度。
關於 ECT 可能會造成腦損傷的說法一直被反駁。事實上，似乎 ECT 可能會刺激神經生長因子的增加，例如腦源性神經營養因子 (BDNF)，導致祖細胞的遷移和增殖以及海馬體中新神經元的生長。這些發現與各種其他抗抑鬱治療具有類似作用的證據一致，並且可能是抗抑鬱作用的最終共同通路。
ECT 在公眾中有著非常負面的看法，部分原因是它在藝術作品中的刻畫，例如奧斯卡獲獎作品“飛越瘋人院”。
重複經顱磁刺激 (rTMS) 是一種較新的刺激技術，在過去 10 到 15 年中用於研究和臨床實踐。它涉及應用強磁場，該磁場穿透顱骨（因此稱為經顱）並表層地進入大腦，產生一些區域性電流。這些電流影響神經元的運作。磁場強度為 1.5 到 2.5 特斯拉，當電流透過線圈時產生（電磁感應）。
目前用於 rTMS 的線圈通常有兩種型別，圓形和數字 8（蝴蝶）形狀。數字 8 線圈似乎能夠產生比圓形線圈更強、更集中的磁場，並且正在被更廣泛地使用。所施加的刺激是重複性的，分為兩種型別：（1）低頻 rTMS，通常指 5 赫茲或以下的刺激。低頻刺激似乎會在刺激區域產生皮層興奮性短暫降低。（2）高頻 rTMS 是 5 赫茲或以上的 TMS，通常為 10 到 20 赫茲。高頻 TMS 似乎會增加刺激區域的神經元興奮性。
實際的刺激以持續數秒的序列形式進行，然後是序列間間隔。在每次治療中可以施加許多連續的序列。治療通常每天進行一次，每週進行 5 次。早期關於 rTMS 的報告評估了 10 次治療（持續 2 周）的效果，但最近的試驗持續時間為 4 到 6 周。治療頻率有一些進一步的變化，有時它們可以每天進行 2 次治療或每 2 天或每 3 天進行 1 次治療。在每次治療開始時，都會確定運動閾值。運動閾值被定義為能夠在對側拇指外展肌產生肌肉抽搐的最小刺激強度。隨後，強度通常設定為該閾值的 90% 到 120%。
最常見的刺激目標區域是左右背外側前額葉皮層 (DLPFC)。rTMS 的應用主要在抑鬱症的治療中進行了研究，最有力的證據是針對左或右背外側前額葉皮層的治療。最成功的抑鬱症治療證據表明，高頻 rTMS 刺激左背外側前額葉皮層時會發生，儘管也研究了低頻右背外側前額葉皮層和兩種刺激的不同組合。
與 ECT 不同，rTMS 的施加不會引起癲癇發作，患者在治療過程中保持清醒。不需要麻醉或任何其他額外的干預。與 ECT 相比，rTMS 似乎在公眾中獲得更積極的看法。還有證據表明，rTMS 產生的認知副作用遠少於 ECT，如果有的話。
關於 rTMS 對抑鬱症的療效存在一些爭議，因為 rTMS 主要是在抑鬱症中進行研究的。自 1993 年第一份病例報告以來，已經進行了許多開放標籤和隨機雙盲對照試驗，評估了 rTMS 對抑鬱症治療的效果。由於所用刺激引數的巨大差異以及各種方法，對單獨研究進行直接比較很困難。早期的薈萃分析並不令人信服，但最近隨著更多更大規模研究的積累，已經表明 rTMS 是一種對抑鬱症有效、安全且耐受性良好的治療方法。
rTMS 已被用於治療難治性抑鬱症，最近的一項薈萃分析發現，與安慰劑相比，活性治療組的應答率和緩解率顯著更高，儘管這些比率通常低於其他難治性抑鬱症治療方法。有趣的是，似乎最近的研究能夠發現更高的總體應答率和緩解率。這可以用刺激施加部位的改善和精度以及治療次數的增加來解釋。
關於直接 ECT 與 rTMS 比較的資訊有限，但現有資料似乎表明 ECT 有些優勢，不幸的是，是以認知副作用頻率更高為代價的。
與 ECT 相似，rTMS 在急性治療結束後，隨之而來的是高比例的復發。在許多中心，偶爾會提供某種形式的繼續和/或維持 rTMS，但對這些方法沒有系統的評估。
如上所述，rTMS 主要在患有抑鬱症的患者中進行研究，無論是重度抑鬱症還是雙相情感障礙。似乎患有更嚴重疾病的患者可能是 rTMS 治療的更好候選者，但同時，較高的先前治療抵抗水平是未來應答的負面預測因素。許多研究還表明，患有抑鬱症合併帕金森病、疼痛症狀、血管性抑鬱症以及晚年抑鬱症的患者也有一些良好的應答。
rTMS 似乎耐受性良好，據報道的副作用並不多。最常見的副作用是刺激部位疼痛、頭痛，這些通常可以輕鬆地用傳統對症治療解決。關於機器產生的響亮咔嗒聲會導致聽力損失的擔憂已透過在治療期間使用耳塞（提供 30 分貝的保護）來解決，患者和治療人員都這樣做。
迄今為止，全球已有 12 例關於 rTMS 期間發生癲癇發作的病例報告。許多這些癲癇發作是由於潛在的神經系統疾病引起的。透過良好的篩查和限制 rTMS 刺激的強度，這種情況可以在很大程度上避免。
絕對禁忌症包括存在動脈瘤夾、顱骨植入物、腦刺激器或電極或頭部中任何其他由鐵磁材料製成的裝置，口腔除外。顱內壓升高、癲癇、嚴重心血管疾病和其他醫療狀況也是禁忌症。心臟起搏器不構成禁忌症！！由於沒有關於強磁場對胎兒影響的資料，因此孕婦停用 rTMS。
總之，ECT 和 rTMS 都是治療抑鬱症和其他疾病的治療方法庫中有效的補充。