精神病學/法醫精神病學教科書
最初，法醫精神科醫生是“精神病學家”的一個默默無聞的小群體的一部分，他們致力於研究囚犯中的精神狀況及其治療。目前，他們已成為一個公認的超級專家群體的一部分，他們深入研究了法律的運作機制，並正在改變精神病學的實踐。這種有影響力的地位並非沒有一些關於法醫精神病學作為醫學專業的基本身份的疑慮，以及對其效用和倫理的擔憂。在定義問題和簡要的歷史回顧之後，本文將描述該專業的現代發展，並評論圍繞其功能的倫理爭議。
法醫精神病學是精神病學的一個亞專業，而精神病學本身就是醫學的一個專業。它通常被定義為“處理精神病學與法律之間介面中出現的問題的精神病學分支”（Gutheil，2004）。儘管這個定義簡短、切中要害且簡單，但它沒有強調法醫精神病學工作中的很大一部分是幫助有心理疾病的法律問題患者在三個不同的、有時是敵對的，但相互關聯的系統中航行：心理健康、司法和矯正系統。Arboleda-Flórez（2006）提出了一個更全面的定義，涵蓋了管理有心理疾病的罪犯的具體問題：“法醫精神病學是精神病學的一個分支，處理精神病學與法律之間介面中出現的以及有心理疾病的罪犯在健康和社會系統連續體中的流動問題。”
法醫精神病學很廣泛。它不僅處理與刑事法有關的事項，還處理與民法、心理健康立法的發展和應用有關的事項。與醫學中任何其他專業，包括精神病學不同，在其他專業中，工作是在患者的要求下進行的，並且發生在醫師與患者之間高度私密和保密的雙邊關係範圍內，而法醫精神病學的工作則是應第三方的要求進行的。法醫遭遇發生在一個三角形的關係中，這種關係源於法律的規定，這些規定對患者和醫師以及要求評估的機構都有約束力。這些安排以及法醫精神科醫生進行大部分工作的環境賦予該亞專業三個獨特的、明確定義的特徵
1. 具體的臨床主題和管理注意事項
2. 瞭解刑事法、民法和立法的法律構造和概念
3. 在三個社會系統（醫學、司法和矯正）中處理複雜的關係。
自古以來，精神構造與法律之間就存在著關係，在《巴巴·拉瑪》中已經有所體現，這部古籍是對古代文字的編纂。在埃及，法老佐塞的大維齊爾伊姆霍特普可能是第一個“法醫專家”。在聖經中，《申命記》提到了罪與罰——上帝對違反祂誡命的人的懲罰是“瘋狂、失明和內心驚恐”（狂躁症、痴呆症、昏迷）。
羅馬人在《民法大全》中將精神狀態與法律之間的密切關係編纂成法典，該法典列出了可以作為刑事責任辯護的精神狀況。一些其他羅馬法律包括《十二銅表法》，其中規定了對精神病人的監護制度；《阿奎拉法》，該法免除因意外而不是疏忽或惡意而造成損害的人的責任；《科爾內利婭法》，該法免除兒童和精神病人的懲罰。
亨利·德·布拉頓大約在 1256 年可能是第一個試圖確定使罪犯免罪所需的法律損害程度的法律學者。在 13 世紀寫成的第一部關於英國法的系統性論文中，他指出，“精神病人是指不知道自己在做什麼，並且缺乏頭腦和理性的人”。
在 15 世紀的博洛尼亞和其他義大利城市以及德國的弗賴堡，法庭程式中使用了醫學專家。對犯罪行為的科學理解以及對不當行為的預期法律證明（與傳聞證據相對）在《卡羅來納憲法》（1532 年）中得到了廣泛的考慮。1654 年，扎奇亞可能是法醫學之父，他用自己的《法醫學問題》對《民法大全》進行了升級，供羅馬天主教教會最高司法機構聖座使用。1736 年，馬修·黑爾出版了他死後的《王權辯論史》，其中他引入了部分精神失常的概念（Prosono，1994）。
布拉頓關於精神失常的法律定義基於“不知道”的概念，仍然在發揮作用，因為它構成了麥克諾頓規則的基本公式，該規則是當前對“因精神失常而無罪”的理解的核心。1843 年的丹尼爾·麥克諾頓案在英語世界創造了歷史。麥克諾頓患有妄想症，認為首相皮爾先生正在策劃讓英國回到羅馬教皇的統治之下。在他企圖殺死首相的過程中，他錯誤地殺害了他的私人秘書德拉蒙德先生。麥克諾頓以精神失常為由被判無罪，但並非根據以他的名字命名的規則。這一判決促使女王要求法官小組澄清精神失常辯護無罪的規則，結果導致了麥克諾頓精神失常辯護規則的制定，該規則至今仍在大多數英語世界使用。該規則將精神失常的判定基於“缺乏對行為的認知”。
自布拉頓時代以來，法醫精神病學得到了飛速發展。當代法醫精神病學為評估被認為患有某種精神疾病並在刑事或民事法律程式中被逮捕的人提供了方法。法醫精神病學得益於法律精神病學思維中的四個重要時刻：1. 對精神疾病與犯罪關係的認識不斷提高。2. 刑事法和民法中法醫法律操作的演變。3. 系統互動的發展。4. 對生物醫學倫理問題更深入的理解和關注。
這四個時刻是最近法醫精神病學從完全與刑事起訴和精神疾病罪犯的治療有關的問題擴充套件到其他許多法律和心理健康政策領域的基礎。
在世界範圍內，對精神狀態與犯罪關係的更廣泛理解導致了法醫專家在不同級別的法律行動中被越來越多的法院使用。法醫精神病學與刑法之間的介面方式在刑事訴訟過程中多種多樣，從逮捕的那一刻開始，一直到罪犯完成刑期並完全釋放回社群。在刑事訴訟的每個階段，法醫精神病學系統都可以被要求與司法/矯正系統攜手合作。在逮捕時，警察可以將明顯有心理疾病的人轉到醫院急診室進行評估和治療（如有需要，包括可能的住院治療），或者拘留此人並繼續登記以在治安法官或低階法官面前出庭。法官可以將此人關押在監獄中等待決定，或者，根據案件情況，被告人可以被轉到高階法院。在這個階段，被告人可以被判無罪並獲釋，可以下令進行評估以確定是否適合接受審判或是否有刑事責任（見下文），或者可以判決被告人因精神疾病而沒有刑事責任。最後，被告人還可以被判有罪並被判處監禁。
精神衛生系統和法律系統之間存在著多方面的糾葛，這源於傳統法律原則和現代公共政策中都承認，存在著一個群體，他們的精神障礙與犯罪行為相關。事實上，在許多司法管轄區，精神衛生法將與精神狀況相關的危險性，或對自身或他人造成嚴重身體傷害的可能性，作為民事拘留的主要標準（Appelbaum，1994；Arboleda-Flórez 和 Copithorne，1998）。大多數國家的刑法也假設精神狀態與犯罪行為之間存在著關係，並且這種關係可能是決定拘留聽證或刑事審判結果的關鍵因素。考慮到這兩種現象（精神疾病和犯罪行為）之間的某些趨同以及適用於精神病犯罪者的具體法律程式，犯罪與精神病理之間這種推測性的關係究竟是因果關係還是社會便利問題，是一個備受爭議的話題。
在談到趨同性時，重要的是要區分臨床病理學和犯罪行為。雖然社會異常行為不應被自動視為精神疾病的表現，但有一些精神障礙，其行為表現本身就是犯罪行為。例如，患有性心理障礙、縱火癖和強迫性盜竊症的人，一旦其症狀表現出來，就構成了犯罪，因為症狀本身就是犯罪行為。在這些情況下，症狀與犯罪之間的趨同性是絕對的。
在許多其他疾病中，症狀可以表現出來而不一定違法，比如成癮、人格障礙或衝動控制障礙。這些疾病中的任何趨同性都透過其他社會和法律考慮因素體現出來。例如，在一些國家，僅僅持有酒精就是一項違法行為。
最後，在大多數情況下，趨同性並不簡單。一個例子是嚴重精神疾病（如精神分裂症或抑鬱症）與對他人的暴力行為之間推測性的關係。絕大多數患有這些疾病的人從未實施過暴力行為或犯罪行為。事實上，他們往往是暴力的受害者，而不是施暴者。
在大多數國家，針對被控犯罪但可能患有精神疾病的人，都會適用專門的法律程式。這些程式是刑事法或刑法的一部分，刑事法是法律中處理針對財產或人身犯罪的刑事制裁的部分。由於國家有保護其公民的利益，影響公民的違法行為使國家有義務找到罪犯並將其繩之以法。雖然受損的公民可能沒有尋求報復，但重要的是要證明正義得到了伸張，罪犯得到了應有的懲罰。刑法涉及對違法者（無論輕罪還是重罪）制定的法規和制裁，以及精神疾病等免責理由如何用於減輕刑罰的方式。
基於精神狀況存在的免責程式，是基於這樣一個事實：有時精神疾病會導致法律判定被告人有罪所需的兩個要素之一失效。第一個要素是所有相關人員都承認犯罪行為（actus reus）已經發生，被告人很可能就是罪犯。第二個要素是法官獨自或在精神衛生專家的幫助下做出經過深思熟慮的決定，即該行為不僅發生了，而且犯罪者在實施該行為時具有完全的意圖並且完全意識到了自己在做什麼，以及意識到了行為的後果。這被稱為具有犯罪意圖（mens rea）。如果對被告人在犯罪發生時是否患有精神疾病，或者在出庭時是否患有精神疾病有任何疑問，通常會要求進行法醫精神病學評估。
刑事法中的法醫法律操作
[edit | edit source]在刑事法中，有三個主要領域需要考慮，因為它們涉及法醫精神病醫師的參與——是否適合接受審判、刑事責任和危險罪犯申請。
是否適合接受審判是指被告人在審判時的情況，是遵循盎格魯-撒克遜普通法制度的國家的一項法律要求，但它也存在於其他法律體系中。被告人出庭面對指控時，法律推定每個人都適合（或具有精神能力接受審判），但如果法庭收到被告人可能患有精神疾病的資訊，則可以要求進行精神病學檢查。如果發現被告人患有嚴重精神疾病，法庭將下令將其轉入精神病院進行住院評估。被告人是否適合接受審判的決定始終由法庭做出，但法醫精神病醫師被期望就被告人是否患有精神疾病以及精神疾病是否影響是否適合審判的標準提供意見。這些標準比較簡單；在大多數國家，只需要確定被告人是否由於精神狀況而無法
1. 理解法律程式的性質和目的
2. 理解程式的可能後果，或
3. 與律師溝通。
判定被告人 unfit（或不適合）接受審判，會觸發法庭將其轉入精神病院的決定，以期治療能恢復其能力。臨床醫生面臨的問題是使用什麼標準來預測恢復能力，這與對治療的充分反應有關。
是否適合接受審判的評估，或是否具有可處理能力，是要求法醫評估的常見原因。在審判時患有精神疾病的人不能接受審判；審判將暫停，直到這個人康復或恢復神智。一個人不能缺席審判，這意味著這個人必須在審判時在場，或者由律師適當代表。在場意味著既要身體在場，又要精神在場，因為假設如果這個人患有精神疾病，就等同於不在訴訟程式中，精神在其他地方。為此，被告人可能會被送回法醫機構，預計一旦治療開始，隨著病情好轉，被告人將被送回法庭，並被認定為有能力接受審判，審判將繼續進行。與許多其他法醫職能一樣，在診斷方面，問題不在於這個人是否患有特定的精神疾病，而在於當前的症狀是否會阻止審判的繼續。
刑事責任是一種法律概念，旨在衡量被告人在犯罪時的心理狀況。大多數法律體系都根植於一個概念，即在審判時具有精神能力但犯罪時患有精神疾病的罪犯，應該透過與其他任何普通罪犯不同的方式進行管理。為此，一旦決定是否適合接受審判的問題，過程的下一步就是評估被告人是否是犯罪的肇事者。這一步以判定無罪或有罪而告終。假設被告人確實是罪魁禍首，那麼過程就會試圖確定對違法行為的責任程度。如果被告人能夠證明，在犯罪時，他的精神能力由於精神疾病而受損，法庭可能會發現，建立犯罪意圖（mens rea）的要求沒有得到滿足，並繼續適用法律規定的精神錯亂條例。這些條例包括用於判定精神狀況在多大程度上影響了對所指控罪行的性質的瞭解、理解或認識能力的法律測試。判定被告人的能力受到嚴重影響會導致宣佈其“因精神狀況不負刑事責任”，或類似的措辭，如“因精神錯亂而無罪”。
法醫精神病醫師通常被要求就應歸於被告人的刑事責任程度向法庭提供建議。判定不負刑事責任意味著被告人實施了行為（actus reus），但儘管如此，在社會眼中，由於沒有犯罪意圖（mens rea），被告人被免除了責任；這種判定排除了刑事制裁。刑事責任是一種社會建構，無法用科學方法衡量；只有法官或陪審團才能決定將何種程度的責任歸於被告人。
在一些國家，法律中的問題是決定被告人是否應該被認為是可歸責的。可歸責性與刑事責任不同，它指的是被告人由於患有精神疾病，不能被認為有能力實施犯罪。這一概念源於羅馬法，其中“demens, furiosus et mentecaptus”（精神錯亂、躁狂和智力障礙者），以及不滿七歲的嬰兒，被認為沒有預謀惡意以形成犯罪意圖。如果此人缺乏惡意和意圖，那麼他就不能被歸責為犯罪的作者。法醫精神病醫師通常被要求做出這些診斷決定。
與精神狀態是否適合受審類似，判斷刑事責任的基本要素並非是在犯罪時是否患有精神疾病。更重要的是要確定這種疾病是否嚴重到足以導致當事人部分或完全喪失符合刑事責任所需的條件。精神健康專家負責評估被告在犯罪時是否患有精神疾病，但由法庭決定精神疾病是否導致了導致當事人喪失刑事責任的能力。精神健康專家的作用是深入評估當前的個性和精神狀況，以及被告在犯罪時患有精神疾病的說法，然後評估其可能導致的無行為能力的嚴重程度，以便能夠適當地向法庭提供建議。
在每個國家的法律中都可以找到關於確定刑事責任程度或類似法律概念的立法。在許多遵循普通法體系的國家，刑事責任的測試遵循麥納特根精神錯亂規則或其變體。其中最重要的規則是：為了在精神錯亂的理由上建立辯護，必須明確證明，在實施行為時，被告方由於精神疾病導致的理智缺陷，以至於不知道其正在實施的行為的性質和質量；或者，如果他確實知道，他不知道他在做的事情是錯誤的。
被告不負刑事責任的判決會觸發特殊處置措施的適用。許多國家的立法規定，被判不負刑事責任的人應被送往“精神病犯罪者”的特殊設施接受治療，據推測，直到此人康復為止。在實踐中，此人是否已經改善到足以釋放回社群的決定，由半自治的準司法委員會、法院、政治任命者或像一些國家那樣，由精神病院法醫病房的醫生負責。一旦觀察到充分的改善，此人就可以被釋放，但預計他會按照社群的治療安排進行治療，並在發生復發或不遵守治療的情況下強制遵守返回醫院的條件。在一些先進的精神衛生系統中，根據犯罪的嚴重程度和精神狀況的嚴重程度，法庭可能會決定不將被告送往醫院，而是釋出社群治療令，被告必須按照法庭指定的治療方案進行治療，並接受準司法機構的控制。
除了非常年幼的孩子，由於情感和神經發育不成熟，被認為沒有形成有罪心智的必要條件外，其他所有人都被認為負有責任，除非根據某些精神狀況的存在證明情況並非如此。法律為刑事責任提供了一個梯度，從完全沒有責任到完全負責 (Arboleda-Flórez 和 Deynaka，1999)。
要點
[edit | edit source]精神狀態是否適合受審
刑事責任
1. 審判時的精神疾病
2. 除非證明情況並非如此，否則所有人均被認為適合受審
3. 存在兩個要素——精神疾病和由此產生的無行為能力
4. 無行為能力是決定因素
5. 基本要素與審判時理解基本法律問題的能力有關，例如訴訟的性質以及可能由此產生的後果，以及與律師進行溝通的能力
6. 如果當事人被發現不適合受審且沒有危險，可以終止或暫停對輕罪的法律訴訟
7. 否則，審判停止，被告被還押接受治療，直到身體狀況足夠好才能返回受審
1. 犯罪時的精神疾病
2. 除非證明情況並非如此，否則所有人均被認為具有犯罪意圖
3. 存在兩個要素——精神疾病和由此產生的無行為能力
4. 無行為能力是決定因素
5. 基本要素與犯罪時精神狀況的嚴重程度有關，足以導致當事人無法知道或意識到自己在犯罪，或無法形成具體的犯罪意圖
6. 根據精神狀況和犯罪的嚴重程度，當事人被送往醫院接受治療或接受社群治療令
7. 最終，此人可能從國家控制中被釋放。
最後，刑事訴訟中第三個重要的功能，也是需要法醫精神病專家高度參與的功能，是確定特定罪犯是否危險。危險罪犯申請要求法醫專傢俱有高度專業知識，他們需要向法庭提供關於風險評估和預測未來暴力行為的專業和科學資訊，尤其是危險性侵犯。危險性認定很大程度上依賴於對罪犯個性的徹底評估，包括暴力行為史和對旨在衡量風險的特定量表的反應。許多臨床醫生認為，在某些型別的個性中，再次犯罪的可能性特別高，尤其是當最後一次犯罪是相同暴力行為模式的延續，並且在頻率和嚴重程度方面不斷升級。在這些申請中，重點是暴力行為史以及暴力行為在未來持續發生的可能性，而不是特定精神狀況的診斷，儘管再次診斷某些精神疾病可能是進入該系統的先決條件。未來暴力行為的可能性是透過深入的法醫精神病評估確定的，包括徹底的法醫檢查、神經學檢查、神經影像學和一系列專門儀器的應用，形式為測試和量表。其中兩種儀器已受到世界範圍的關注，即 Hare (1991) 反社會人格量表 (PCL-R) 和 Webster (1996) 設計的 HCR-20 (歷史、臨床、風險 - 20 個問題)。雖然前者更適合對反社會人格罪犯進行長期預測，但後者更常用於臨床環境中管理常規精神病人。儘管聲稱更加客觀，但這些儀器與使用臨床和預測變數的其他預測儀器一樣，很大程度上依賴於臨床醫生的臨床洞察力和技術技能。
精神病人傳統上被認為容易暴力，但研究結果表明，精神疾病本身是否會導致暴力，或者暴力是否只是透過年齡、性別或社會經濟地位等多種變數與精神疾病相關聯，尚未得出明確的答案。然而，人們承認，一些精神病人，他們只患有特定精神疾病，或者與物質濫用症合併，或者合併反社會人格障礙，或者他們的精神症狀超過個人控制，可能會比其他精神病人或整個人群更暴力。
法院希望法醫精神病專家能夠就罪犯被發現不適合受審、因精神疾病而不負刑事責任或被認定為危險後，如何進行處置提供建議。在這些情況下，法醫精神病專家的任務是衡量系統介面水平，並將其與不同型別的接收和治療機構聯絡起來。精神病犯罪者醫院、民事強制精神病院、精神病犯人監獄醫院以及當地監獄的醫院病房都是精神衛生系統的一部分，為了系統整合和預算，必須承認它們的相互依賴性。精神病人如何在監獄系統中得到管理也是一個重大問題。威懾、懲罰、康復、報應和 incapacitation 是人們通常提出的需要判刑的原因。其中，最直接涉及精神衛生專業人員的是康復，尤其是因為精神疾病在監獄中非常普遍，許多監獄或監獄實際上是精神衛生系統的延伸 (Konrad，2002)。特別是，一些社群的監獄是當地精神衛生系統的一部分。在某些系統中，囚犯中精神疾病的患病率估計在任何一年都高達 65%。離線構化的政策被指責為監獄中精神病人數量眾多，因為精神病院關閉後，社群沒有為他們提供替代方案。因此，真正的罪魁禍首似乎不是將精神病人重新安置到社群的實際政策，而是這些政策的實施不當以及缺乏足夠的資源。
除了囚犯中常見的精神狀況，其中許多人在被判處監禁之前就已經患有精神疾病，監獄環境確實會產生特殊的精神問題。對這些問題的研究有著悠久的歷史。19 世紀的德國在監獄自殺、囚犯中精神狀況的患病率以及監獄環境作為精神疾病風險因素的影響方面做了大量工作。術語“監獄精神病”起源於這項研究；它描述了由於監獄高度緊張的環境而導致的急性精神崩潰。同樣，德國監獄研究中的同一學派成員描述了 Ganser 綜合徵，這是一種奇特的綜合徵，其中患者表現出困惑和精神病，並給出近似或“超過”問題的答案，例如回答椅子有三條腿而不是四條腿。這種綜合徵是暫時的，已被歸類為一種假性痴呆形式。
監獄環境中嚴重精神疾病患者的比例很高，這是一個重大的管理問題。精神病囚犯必須被安置在一個通常沒有授權或資金提供臨床服務的機構中。他們的需求與監獄中許多更緊迫的需求相競爭，必須分配資源，這些資源會從系統內的其他健康優先事項中抽走，例如艾滋病、肝炎、肺結核或性病患者的治療。精神病人通常需要專門的矯正措施來保護他們免受自殺行為、被其他囚犯虐待或攻擊，或攻擊他人。一般而言，監獄中的精神病人需要額外的服務和更高的員工比例，但他們獲得的關注與精神病院或綜合醫院的精神科病房的護理質量無法相比。
法醫精神病專家通常負責對精神病囚犯進行評估和治療，但他們的工作在囚犯被釋放到社群後會繼續。在離開法律矯正系統後，法醫精神病專家預計會提供有關以下方面的專業知識：假釋準備情況、再次犯罪預測、適用於即將被釋放的罪犯的強制拘留立法、監獄和醫院中精神病人雙重旋轉門現象以及社群中前囚犯的治療。
在所有這些司法/矯正活動中，對法醫精神病學服務的需要是由這兩個系統多年來發展起來的緊密關係決定的，這種關係源於人們認識到，精神病學和矯正機構服務的人口往往是相同的。這些情況引發了許多倫理、政治和人權問題，但在系統的適當控制和保障下，可以在法醫環境和長期精神病院中制定和實施富有同情心和開明的計劃，同時可以尋求社群替代方案（例如中途之家）來取代長期機構化，而不會影響公眾安全。
民法被定義為在普通法國家中的一系列法律裁決，或在遵循羅馬-日耳曼法體系的國家中的一系列規則和條例，這些法律規範著個人之間的關係。通常情況下，一個人違反這些規則對另一個人造成的違反會導致衝突，這些衝突通常最終會訴諸法庭進行裁決。精神科醫生和其他心理健康專家經常被要求進行評估，以確定一方是否存在心理或情緒問題。然而，大多數源於民法並需要心理健康評估的問題都與個人喪失管理特定情況或履行特定職能的能力有關。起作用的是兩個主要概念：能力和資格。儘管存在將這兩個概念互換使用的傾向，但它們並不相同。一般來說，能力專門指做出決定或採取行動所需的生理、情緒和認知能力。另一方面，資格更具體地指的是缺乏能力的法律後果。在這些定義中，“能力”是一種醫療功能，而“資格”是一種法律決定；能力指的是影響個人的症狀，而資格指的是這些症狀可能對法律和社會地位的影響。能力也被定義為在特定決定方面做出明智選擇的的能力，而資格則是處理和理解資訊並根據該理解做出明確決定的能力。很明顯，這些定義將這兩個概念歸因於法律決定論以及預期的目的論後果。但是，無論定義如何，最終，導致資格認定無效的無能力認定成為一種社會控制的手段，用於使將社會限制應用於個人合法化。
在多種情況下需要對能力和資格進行評估，從在機動車事故中需要進行精神病評估以確定對第三方的影響和情緒影響的案件，到立遺囑或訂立合同的能力。這些認定也可以適用於心理屍檢，以評估自殺案件或猝死案件的遺囑能力，或對工作能力和無工作能力的評估，以及最近在許多國家中，對確定殘疾保險中設想的福利獲得權的評估。在大多數情況下，問題在於確定執行某些職能的能力和資格，或評估精神病患者、殘疾人或腦損傷或痴呆症患者的自主決策能力。
《聯合國人權宣言》第 6 段規定，人人有權在任何地方被法律承認為人。然而，擁有內在的法律權利與擁有從這些權利中受益的法律能力並不相同，因為這種能力可能會在患有精神障礙的人群中受到損害。鑑於能夠並被允許行使自己的權利作為個人自主權的主張的重要性，任何廢除這種權力通常都需要司法裁決。因此，在大多數情況下（醫療治療環境有時構成例外），關於個人喪失能力的醫療決定只有在完成法律上無資格認定後才生效。
總是存在能力推定；除非有相反的證據證明，否則假定一個人能夠且有資格做出決定。決策能力要求能夠理解、認識和推理與個人所面臨的相關資訊或情況，做出明智的選擇並能夠表達出來。臨床醫生依靠他們的臨床知識、判斷和特殊量表來進行這些評估。然而，主要精神或身體狀況的存在本身並不會導致一般或特定功能的無能力。即使存在可能影響能力的狀況，一個人仍然可能具備執行某些功能的能力，不僅因為能力會不時波動，而且因為資格不是一個全有或全無的概念。資格與要完成的具體決定或功能相關聯。例如，中風可能會使一個人喪失駕駛機動車的資格，因此，無資格駕駛，但該人仍然可能具備簽訂合同或管理個人財務的能力。隨著時間的推移和適當的康復，該人可能能夠恢復駕駛能力。鑑於無能力通常是有限時的，因此應在適當的間隔內審查無資格認定。儘管能力評估的主題應被告知評估的目的，但通常不需要徵得同意才能完成評估。能力評估是漫長的，需要時間，因此建議使用能力篩查測試，只有在該人未能透過篩查測試的情況下才進行全面評估。如果通過了篩查測試，這將減輕評估物件和評估者雙方的負擔。與刑法一樣，在民法中，重要的不是診斷——這裡甚至可能不需要作為閾值決定——而是由醫療狀況症狀引起的執行某些功能的無能力。例如，患有嚴重雙相情感障礙的人可能會在躁狂行為期間進行可疑的商業交易，或愚蠢地花費個人或家庭財產。在這種情況下，該人可以被宣佈為無資格做出財務決定，直到躁狂症狀得到控制。不採取此步驟可能會使醫療從業人員因疏忽而面臨訴訟。
資格的法律測試通常在廣泛的法律條款中定義，這些條款有時難以操作。在進行無能力評估時，臨床醫生應檢查患者是否
a) 瞭解問題是什麼
b) 瞭解潛在訴訟中的事項及其原因
c) 瞭解與所質疑事項相關的事實（無論是財務、子女監護、健康等）d) 能夠以事實和理性的方式處理資訊，以及
e) 能夠在其正常環境中發揮作用。
然後，臨床醫生應評估環境對該人的要求，資訊的來源是否充分，以及是否需要進行更多檢查或測試。評估的要點不僅在於確定是否存在無能力，還在於評估該人在這些情況下如何才能最好地應對，需要哪些輔助手段才能幫助該人更好地應對，以及如何才能最好地保護該人的利益和權利。因此，資格評估需要專家對臨床知識的檢驗，以及他或她的道德品質以及對社群中可用系統和資源的瞭解。
對無能力的認定（醫療功能）可能導致對無資格的認定（法律決定），使對個人做出自主決定的權力的限制合法化。鑑於對一個人自主權的無資格決定的嚴重後果，臨床醫生有道德義務以最好的臨床證據為基礎做出決定。
精神病患者在精神機構和監獄之間迴圈往復的雙重旋轉門現象，使法醫精神科醫生深刻地認識到精神衛生系統中的互動以及該系統與司法和矯正系統的聯絡。由於參與法律事務，法醫精神科醫生對起草和應用精神衛生立法產生了濃厚的興趣，尤其是在自願承諾問題上，在許多國家，自願承諾是基於對危險性的認定（警察權的適用）而不是僅僅是治療需求（國家監護權）概念。此外，法醫精神科醫生被要求在管理精神病犯人和評估無資格者的法律保護方面提供專業知識。鑑於其專業知識的一個主要領域是透過風險評估和風險管理方法評估危險性來評估暴力和未來暴力行為的可能性，法醫精神科醫生通常被要求對暴力民事拘留患者構成的風險做出決定。在這些評估中，強迫和保護精神病患者人權的問題往往是需要考慮的重要因素（Arboleda-Flórez，2008）。保護人權和接受剝奪自由應作為最後手段，這導致一些司法管轄區實施了針對門診承諾的特殊法律。這些法規要求患者接受並遵守特殊條件以保持自由，例如接受社群治療。
立法與完善精神衛生系統以及機構或社群中的醫療服務提供之間存在密切的互動。即使是短期承諾，精神衛生立法中過於嚴格的承諾條款，由於舊精神病院的關閉而導致的非機構化，醫療服務提供系統向普通精神病科病房的短期入院和隨後的社群治療轉變，以及大量最終進入監獄的精神病患者，在許多國家創造了一種精神衛生系統處於漂泊狀態的感覺。法醫精神病學的增長可能是由於法律的變化和對精神病對行為解釋的更寬容的接受，但更直接的原因可能是法醫設施、監獄、監獄和拘留所中的大量精神病患者。因此，一般精神衛生系統的失敗可能是法醫精神病學越來越重要的根源。
正如以上各節所述，法醫精神科醫生參與許多社會、臨床和法律領域，引發了一些倫理問題。關於在如此多的法醫功能和干預過程中可能被踐踏的正當性和倫理要求，引發了大量的倫理辯論。例如，斯通 (Stone) (1984) 對可能發生的事情感到擔憂，甚至認為法醫精神科醫生出現在法律論壇上是不合適的，這樣做表明他們沒有以醫生的身份行事。斯通揮舞著這種被逐出醫學界的威脅，迫使法醫精神科醫生放棄所有法律前提。相反，格里菲斯 (Griffith) (1998) 認為，這樣做將對弱勢群體造成災難性的後果，可能會讓他們遭受不必要的困難和可能的虐待。阿佩爾鮑姆 (Appelbaum) (1997) 採取了一種更為調和的路徑，試圖透過建立一個基於真相告知原則的模型來滿足斯通所表現出的不安和擔憂，該模型基於在法醫遭遇開始時的真相告知原則，以及隨後對接受評估者（Arboleda-Flórez，2005）的尊重。
這些關於法醫精神病學倫理的理論思考固然重要，但本文僅考慮三個實際問題——與專家證詞相關的三個實際問題，包括專家的道德美德和技能以及專業知識的質量，來自雙重代理情況的問題以及對囚犯進行研究的問題。
專家證詞要求法醫精神科醫生有義務不斷更新臨床知識和有關特定案件主題研究的最新成果。法醫專家被認為是醫法方法的專家，該方法需要深入瞭解醫療問題和法律操作。法律報告的準備，尤其是口頭證據的陳述，相當於在公眾面前檢驗從業人員的知識深度和實際應用能力。專家證據也要求法醫專家瞭解研究問題和技術輔助，如實驗室檢測或心理量表，這些技術經常用於做出診斷。法醫從業人員應詳細瞭解這些技術的科學基礎。
知識本身不能保證專家是一個道德的人，因為這種美德來自於從業者人格構成的其他因素，然而，值得一提的是，在應用醫法方法時預期的一些美德。預期法醫精神病學專家意識到專家角色的重要性，需要認真準備和系統探索替代結論，以及需要預測在法庭上交叉盤問中可能遇到的挑戰。此外，專家還應努力體現以下品質：
a. 對物質證據的客觀解釋
b. 不管衝突各方的利益如何，都公正地闡明真相
c. 真實性，無論社會、政治或法律後果如何
d. 臨床評估的知識和技能
e. 將臨床發現與法律問題相關聯的分析能力
f. 常識和簡約法則（奧卡姆剃刀）的應用
g. 強烈的批判能力，以避免採取極端立場，過早地關閉替代解釋，或相信自己臨床發現的無誤性
h. 紮實的生物學、醫學和社會科學基礎
i. 理解法律概念和術語
j. 瞭解法醫精神病學的倫理衝突。
無知相關醫學或法律事實、無法保持中立、不誠實以及對醫法工作倫理困境的無知，都與專家角色不符。
知識是決定專家帶給評估的技能質量的先決條件，包括能夠選擇評估所需的最優工具，以及努力識別專家或被評估者獲得的次要收益。因此，法醫精神科醫生需要透過第三方（包括證人、家人和朋友）的資訊來驗證他們的結論，這些資訊可以描述被告或訴訟人的行為、精神病史以及相關時間段的精神狀態。應努力獲取學校、軍隊和醫院記錄，以及任何其他可能闡明症狀的發展和存在以及客戶真實性的檔案。同樣，為了尋求診斷公式的客觀性，通常需要使用診斷輔助工具，例如腦電圖、診斷成像、實驗室檢測和心理檢測。專家越是以客觀資訊為基礎得出結論，診斷和結論就越有可能有紮實的基礎。最後，專業知識的質量涉及精神病學法律報告的準備和呈現質量。
雙重代理是指法醫專家通常會見由某個要求評估的機構轉介的客戶。最常見的情況是，該人被轉介並處於某種強迫接受評估的壓力下，或者期望會為轉介機構製作一份報告。通常情況下，評估費用由該機構支付，或者法醫專家受僱於該機構。這使得不可能不產生雙重忠誠，一個有道德的從業者應該在評估開始時就向患者明確說明這一點。預計從業者已經與該機構澄清了其參與情況，並要求在評估的進行方式和得出結論的方式上完全獨立，透過系統搜尋答案並呈現答案，即使答案對僱用機構不利。法醫精神科醫生應始終意識到，無論僱主提出什麼要求，他們都不能違反倫理規則。低於這個水平將使從業者成為一個簡單的僱傭槍手或不擇手段的操作者。
最後，關於囚犯中的醫學研究，應牢記，研究是一個在歷史上發生過重大倫理侵犯的領域。關於醫學倫理的書籍充斥著關於虐待患者的例子，這些患者同時是研究物件，通常是他們自己的治療醫生的手筆。利用囚犯作為研究物件也並非例外。囚犯被視為潛在的研究物件，並被利用，透過提供相當於小飾品的激勵措施，或利用他們作為弱勢群體的身份，因為他們處於被征服的狀態，生活在一個自主決策可能受到質疑的環境中。囚犯可能具有做出成為研究物件的決定的能力，但可能會對這種決定是否完全自願提出質疑。
一種認為科學的利益高於少數人的剝奪和苦難的意識形態，似乎是利用囚犯作為研究物件的興趣的根源。這種意識形態將證明在沒有對人類自主權的必要尊重的情況下，對人類進行實驗的行為是合理的。這種意識形態一直存在到第二次世界大戰結束，當納粹醫生所實施的恐怖行為的影響下（Aziz，1976），開始採取措施控制囚犯中的研究，並建立約束研究人員的倫理準則。例如，在美國，對利用囚犯進行研究的擔憂導致在 1976 年任命了國家生物醫學和行為研究人類受試者保護委員會。該委員會的建議包括：只有那些具有高度開放性的監獄才能允許其囚犯參與研究，囚犯研究物件應享有高度自願的權利，以及囚犯不應因其作為弱勢群體而被剝奪獲得實驗藥物的權利。最後一條建議對於在保護囚犯作為研究物件和其做出參與研究的權衡決定的能力和能力之間取得公正的平衡至關重要。囚犯的弱勢地位並不妨礙其參與研究，只要有適當的保障措施來防止虐待。當這麼多囚犯（如前一節所述）也患有精神疾病時，囚犯成為研究物件的問題變得更加複雜。在這些情況下，將存在雙重脆弱性，精神疾病可能會影響能力和勝任能力的決定，而監禁可能會影響他們自願做出這些決定。監獄管理人員應更加警惕，並採取額外預防措施，防止對患有精神疾病的囚犯作為研究物件可能發生的虐待行為。
結論
[edit | edit source]本文在對法醫精神病學發展歷程進行回顧的基礎上，探討了該專業的範圍以及其從業者面臨的倫理問題。本文列舉了法醫學思維發展中的四個階段。前兩個階段——對精神疾病與犯罪之間關係的理解和認識的演變以及精神疾病對合法行為的影響——被用來強調法醫精神病學在刑法幾乎所有領域以及民法中大量情況下的應用範圍不斷擴大。關於系統互動的第三階段考察了精神病罪犯在醫學、司法和矯正三個系統中如何航行的相關問題。最後，關於倫理問題的最後一個階段，本文探討了法醫精神科醫生作為專家證人的職責所產生的問題、雙重代理問題以及在對囚犯進行研究時可能發生的虐待行為。
參考文獻
[edit | edit source]Appelbaum P: Almost a Revolution. New York: Oxford University Press, 1994.
Appelbaum P: Theory of Ethics for Forensic Psychiatry. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law 25(3): 233-247, 1997.
Arboleda-Flórez J and Copithorne M: Mental Health Law and Practice. Toronto: Carswell, 1998.
Arboleda-Flórez J and Deynaka C: Forensic Psychiatric Evidence. Toronto: Butterworth’s, 1999.
Arboleda-Flórez J: Forensic Psychiatry: Two masters, one ethics. Die Psychiatrie 2:153-157, 2005.
Arboleda-Flórez J: 法醫精神病學：當代範圍、挑戰和爭議。世界精神病學 5:87-91, 2006。
Arboleda-Flórez J: 無權軍團的權利。在 J Arboleda-Flórez 和 N Sartorius (eds.): 理解精神疾病的恥辱。西薩塞克斯 (英國): 威利, 2008。
Aziz P: 死神醫生。日內瓦: Ferni 出版社, 1976。
Griffith E: 法醫精神病學中的倫理：對 Stone 和 Appelbaum 的文化回應。美國精神病學和法律學院雜誌 26 (2):171-184, 1998。
Gutheil T: 法醫精神病學作為一門專業。精神病學新聞 21:3-5, 2004。
Hare RD: 精神病檢查表修訂版。多倫多: 多健康系統, 1991。
Konrad N: 監獄作為新精神病院。當代精神病學觀點, 15: 583-587, 2002。
Prosono M: 法醫精神病學史。在 Rosner R (ed.) 法醫精神病學原理與實踐, 紐約: Chapman Hill, p. 13-29, 1994。
Stone A: 法醫精神病學的倫理界限：從象牙塔的視角。美國精神病學和法律學院公報, 12:209-219, 1984。
Webster CD, Douglas KS, Eaves D, Hart SD: HCR-20: 評估暴力風險 (版本 2)。伯納比 (BC): 精神健康、法律和政策研究所，西蒙弗雷澤大學, 1997。