精神病學教科書/人格障礙

導言

背景

治療精神病理學需要了解人格。關於 DSM 和 ICD 疾病的研究越來越清楚地表明

1. 焦慮、抑鬱、進食障礙、藥物濫用、性功能障礙和其他 DSM 軸 I 臨床綜合徵更常出現在人格障礙 (PDs) 的背景下 (Shea, Widiger, & Klein, 1992);

2. 患有多種臨床綜合徵診斷的患者通常患有 PDs (Newman, Moffitt, Caspi, & Silva, 1998); 以及

3. 即使那些缺乏嚴重到足以診斷為 DSM 或 ICD 人格診斷的人格障礙的患者，也經常出現臨床上顯著的心理病理，例如親密關係的困難、侵略或自我主張的管理、拒絕敏感性等 (Westen, 1997)。

毫無疑問，在 DSM 和 ICD 中加入 PD 軸，並透過二十年的研究對其進行完善，是診斷手冊演變中至關重要的一步。知道患者患有重度抑鬱症當然很重要，但加上“限定詞”患者還患有邊緣型 PD 同樣重要，因為它對預後和治療具有重大意義。

從歷史上看，PDs 在診斷綜合徵中處於邊緣地位，從未在臨床精神病學或異常心理學文獻中獲得顯著的認可。在 DSM-III 和 ICD-8 之前，它們是在官方命名法中與其他各種雜亂無章的本質上是次要的綜合徵一起分類的。今天，PDs 佔據了診斷突出的地位，在 DSM 的多軸模式中被賦予了一個情境性作用。人格病理構成 DSM 中兩個必需的“精神障礙”軸之一。因此，臨床醫生不僅必須評估患者的當前症狀，即軸 I 上的症狀，還必須評估那些表徵患者持久人格模式的普遍特徵，記錄在軸 II 上。實際上，修訂後的美國多軸格式要求不再將症狀狀態評估為與患者終生交往、應對、行為、思維和感覺的更廣泛背景隔絕的臨床實體——也就是說，他的或她的個性。

人格及其障礙被視為一種潛在的易感性 (Tyrer, 2007)。有一些臨床理論家斷言，首先應該評估患者的人格；只有其次才考慮患者的臨床狀態。除了遵守官方分類法要求的實用性之外，還有充分的理由首先關注 PDs。終生的人格特質似乎是理解更鮮明和獨特形式的心理病理學的基質和背景。自 20 世紀 60 年代初以來，大多數社會越來越致力於早期識別和預防精神疾病。這種強調促使臨床醫生關注病前行為跡象和情緒障礙的輕度變異。普通焦慮、輕微的人際衝突和社交不足現在被許多臨床醫生視為更嚴重問題的前兆。社群衛生中心的出現為這一運動提供了重要的動力，其注意力集中在較輕度患者的需求上。由於這些發展，臨床心理病理學的範圍遠遠超出了其歷史上的“醫院精神病學”領域。作為一門學科，它現在涵蓋了從輕度到重度精神疾病的全譜。以人格為情境基礎，診斷學家在理解人格動力學方面變得更加熟練，並且可以更清楚地追蹤微妙和戲劇性臨床症狀展開的順序。

社會成本

據估計，PDs 影響了至少 10% 的人口，並佔精神科醫生所見患者的很大比例。然而，與其他診斷不同，PDs 可能與主觀症狀相關聯，也可能不相關聯。雖然某些類別表現出與焦慮和抑鬱等症狀診斷的高度共病性，但某些 PDs 在他人而非患者身上引起痛苦。但無論哪種情況，PDs 患者的總體功能往往是邊緣性的，在許多情況下，與精神分裂症等慢性疾病患者的水平相當。

大量研究表明，PDs 是社會成本、發病率和死亡率的未被重視的原因。PDs 與犯罪、藥物濫用、殘疾、對醫療保健的需求增加、自殺企圖、自傷行為、攻擊、軸 I 和軀體疾病恢復延遲、機構化、學業成績低下、就業不足、家庭破裂、虐待兒童和忽視、無家可歸、非婚生、貧困、性病、醫療和精神疾病的誤診和誤治、醫療事故訴訟、醫療和司法復發、精神病治療環境的破壞以及對公共救助的依賴有關。PDs 造成的社會成本和破壞程度與其在公眾意識、政府研究經費、醫學院教育甚至精神科住院醫師培訓中所受的關注程度不成比例。與處理人格障礙的社會成本一樣重要的是，預防性專案在增強人格復原力和適應能力方面潛在的價值。

定義

人格在今天被認為是一種複雜模式，它包含深深嵌入的心理特徵，這些特徵很大程度上是無意識的，不容易改變，幾乎在功能的每個方面自動錶達。這些特質是內在的和普遍存在的，它們源於生物傾向和經驗學習的複雜矩陣，最終構成了個人感知、感覺、思考、應對和行為的獨特模式。

人格是在整個人的矩陣中特徵的模式。人格並不侷限於單一特徵，而是關注人的所有特徵的總體配置：人際、認知、心理動力學和生物學。每種特質都會強化其他特質，以保持整個性格結構的穩定性和行為一致性。那麼，對於人格障礙來說，因果關係實際上無處不在。每個領域都會相互影響，共同維持整個結構的完整性。

人格障礙不是疾病或疾病，不符合通常意義上的醫學疾病。相反，PDs 是用於表示人格系統在與環境相關的適應性方面的各種風格或模式的理論結構。當為實現目標、與他人建立關係以及應對壓力而採用的替代策略數量很少且嚴格執行（適應性不靈活）時，當習慣性的感知、需求和行為 perpetuat 和加劇預先存在的困難（惡性迴圈）時，以及當個人在壓力條件下缺乏韌性（穩定性不穩定）時，我們會說是一種臨床適應不良的人格模式，即 PD。

區分正常和異常

正常與病態之間的區別在很大程度上是社會建構或文化產物。正常和病態必須被視為相對的概念；它們代表了連續體或梯度上的任意點——沒有明確的界線將正常行為與病態行為區分開來。用於表示正常性的各種明顯內容和文化無關的標準包括：自主和勝任地運作的能力、有效和高效地適應社會環境的傾向、主觀的滿足感和幸福感以及自我實現或在整個生命週期中實現潛力的能力。到老年。

人格障礙的特點是上述能力的不足，或存在積極破壞這些能力的特徵。也許這些標準過於西方化或以歐洲為中心，無法普遍適用。例如，在一些亞洲文化中，個人被期望將個人抱負服從於群體共識，自主運作的能力可能值得稱讚，但想要這樣做的願望卻不然。構成許多人格風格的特徵，在某些歷史時期或文化中，例如當代西方社會，可能會促進健康的功能（例如，表演型、強迫型、自戀型特徵）。同樣，在這個社會中，有一些人格風格和特徵非常有利於病態功能（例如，迴避型、依賴型、受虐型）。還有一些其他的人格模式（例如，分裂型、邊緣型、偏執型），在幾乎所有文化中，它們落在連續體的正常端的機率都很小。

歷史先例

對個人差異描述的興趣由來已久。在公元前 3 世紀寫成的《德謨克利特的品性》中，描述了 32 種不同型別的人類，其中一些對如今的臨床醫生來說並不陌生（德謨克利特，1998）。在公元前 4 世紀，希波克拉底得出結論，所有疾病都源於四種體液的過量或失衡：黃膽汁、黑膽汁、血液和粘液。希波克拉底確定了四種基本氣質，膽汁質、抑鬱質、多血質和粘液質；這些分別對應於黃膽汁、黑膽汁、血液和粘液的過量。儘管體液學說已經被拋棄，取而代之的是對神經激素化學等主題的科學研究，但它的術語和含義仍然存在於諸如“多血質”或“脾氣好”等當代表達中。

在 19 世紀，病態人格的概念逐漸形成。皮內爾在 1809 年描述了他的“無妄想狂”，即沒有疾病症狀的精神疾病，後來他又將其稱為“理性狂”，即沒有精神錯亂的瘋狂。

J.A. 科赫建議用“精神病劣等”一詞取代已有的“道德精神病”標籤，科赫使用“精神病”一詞，這是一個通用的標籤，直到最近幾十年才用於描述所有的人格診斷，以表明他認為這些性格缺陷存在物質基礎。世紀之交的主要精神病分類學家埃米爾·克雷佩林沒有系統化他對人格障礙的思考，但在努力追蹤這些綜合徵的早期過程時，克雷佩林“發現”了兩種先兆型：“迴圈型氣質”，表現為四種變異，每種變異都傾向於躁狂抑鬱症；以及“孤獨症氣質”，特別容易患精神分裂症。

最著名的歐洲人格障礙分類是由庫爾特·施奈德提出的。施奈德與他的許多同時代人不同，最著名的是現代體質主義的主要代表最著名、也許是概念化最完整的 PD 是由精神動力學理論家制定的。他們的工作對理解導致這些疾病的病因和進展至關重要。是西格蒙德·弗洛伊德及其年輕的同事卡爾·阿布拉罕和威廉·賴希為精神分析性格型別學奠定了基礎。

儘管許多分析理論家繼續為性格研究做出貢獻，但奧托·克恩伯格的當代作品值得特別注意。克恩伯格採取措施發展一種新的精神分析性格學，構建了一個框架來組織人格型別，根據其嚴重程度來區分“較高、中等和較低水平”的性格病理；中等和較低水平都被稱為“邊緣型”人格組織。

應該注意另一位利用數學/因子方法構建人格維度的富有成效的人格學家，即雷蒙德·卡特爾（卡特爾，RB（1965））。他的研究讓他確定了 16 種主要特徵，然後他將這些特徵排列成一組兩極維度，這些維度將構成人格型別。其他當代定量貢獻者包括彼得·泰勒（泰勒，1988）和 W. 約翰·利夫斯利（利夫斯利，1987）。

在一個試圖借鑑遺傳和神經生物學基礎的模型中，羅伯特·克隆寧提出了一個基於幾種特徵傾向相互關係的複雜理論。另一個使用三對進化極性作為基礎的生物社會模型是由西奧多·米倫開發的。在這裡，他推匯出了一種人格障礙分類法，將依賴型、獨立型、矛盾型和疏離型應對方式與活動-被動維度結合起來。值得注意的是，在他們最近的工作中，許多理論家開始將注意力轉向積極的心理健康，談論人格韌性和適應能力。

當前的官方系統，ICD-10 和 DSM-IV TR

如今，國際上公認兩種精神障礙分類系統，即《精神障礙診斷與統計手冊 - 第四版 - 文字修訂版》（DSM-IV-TR）19 和《國際疾病與相關健康問題統計分類》（ICD-10）20。人格障礙在這兩種分類中都具有重要地位。DSM-IV-TR 將它們放在其獨立的軸 II 中（該分類包括五個這樣的軸）。DSM 中的人格障礙被分為三個叢集，主要基於經驗描述的相似性；這種叢集分組尚未（也可能永遠不會）得到令人滿意的驗證，但其廣泛使用表明人們經常希望減少類別的數量。叢集 A 包括偏執型、迴避型和分裂型人格障礙（所謂的古怪或偏心的人），叢集 B 包括反社會型、邊緣型、表演型和自戀型 PD（明顯戲劇化、情緒化或古怪的人），叢集 C 包括迴避型、依賴型和強迫型 PD（焦慮/恐懼的人）。最後一類是“未特定的人格障礙”，包括不符合上述任何單獨人格障礙的特定標準的人格障礙。

ICD-10 分類包括一個涵蓋所有人格異常和持續行為障礙的單獨部分。它分為具體命名的個性障礙、混合和其他人格障礙以及持久的人格改變。個人的人格障礙包括偏執型、迴避型、反社會型、情緒不穩定型（衝動型和邊緣型）、表演型、焦慮型（迴避型）、強迫型和依賴型。還有兩類是“其他人格障礙”和“人格障礙，未特定”。ICD 分類與 DSM-IV 的分類類似，儘管存在一些值得注意的差異。例如，DSM-IV 中的邊緣型人格障礙在 ICD-10 中歸類為兩種情緒不穩定障礙之一，DSM-IV 中的“強迫型”在 ICD-10 中保留為“強迫型”，而回避型人格障礙只是 ICD-10 焦慮型人格障礙的部分等同物。DSM-IV 官方部分包含的另外兩種障礙被排除在 ICD-10 之外；分裂型人格障礙是 ICD-10 中精神分裂症譜系疾病的一種變異，而自戀型人格障礙只在 ICD-10 的“其他人格障礙”部分中提到，沒有給出任何具體診斷標準。ICD-10 包含其他一般類別，指的是 DSM-IV 中沒有對應物的 PD，例如“混合障礙”和“成人人格和行為的其他障礙”。

診斷評估

有五種廣泛的資訊來源可以幫助描述臨床問題；每種都有其自身的優點和侷限性。

第一種包括臨床訪談和觀察；臨床醫生觀察並提出問題，受試者以口頭方式回答，通常採用自由形式的風格。臨床醫生可以自由地遵循任何想要詢問的特定路線，並且通常將標準問題與針對當前問題的特定問題混合在一起。

第二種是結構化或半結構化訪談。開放式、自由形式的臨床訪談可能無法提供足夠的資訊來評估不同的人格障礙。訪談者管理的訪談，結構化或半結構化，系統地解決和評估每個人格障礙標準，使用標準問題或探測。最常用的包括國際人格障礙檢查 (IPDE)、用於 DSM-IV 軸 II 人格障礙的結構化臨床訪談 (SCID-II) 以及

第三種是正式的評定量表和清單；熟悉受試者的人填寫這些表格，以提供客觀的視角。評定量表和清單通常用作記憶輔助工具，確保在制定治療計劃時包括與疾病相關的所有內容。評定量表通常比同一綜合徵的診斷標準有更多專案，並且通常遵循更高的科學嚴謹標準。由於它們有更多專案，因此可以提供更細緻入微的測量，但完成它們也需要更多時間。例如，修訂的精神病檢查表 (PCL-R) 包含 20 個專案，而 DSM-IV 僅為反社會型 PD 的診斷提供了七個標準。雖然 PCL-R 廣泛用於精神病研究，但針對其他 PD 的評定量表很少。

第四個來源是自我報告量表；受試者透過完成一份標準專案清單來實際報告自己。由於自我報告代表了受試者自己的反應，因此在快速識別臨床症狀方面特別有價值。除非個人有暴力傾向或精神病，否則可以在臨床過程中的任何時間進行自我報告量表，通常只需要最少的監督。例如，在治療開始時獲得的概況可以作為基線來評估未來的進展。還有許多其他自我報告工具可用。三維人格問卷 (TPQ)、米倫臨床多軸量表 (MCMI-III)、神經質-外向性-開放性-人格問卷修訂版 (NEO-PI-R)、人格病理維度評估-基礎問卷 (DAPP)、非適應性和適應性人格量表 (SNAP) 是最常用的自我報告評估工具。

第五個資訊來源是投射技術，試圖獲取潛意識結構和過程，這些結構和過程在口頭報告層面通常無法被受試者獲取。這些技術透過向受試者呈現本質上無結構、模糊或模稜兩可的情況，試圖揭示內部、通常是潛意識的行為影響。羅夏墨跡測驗就是一個經典的例子。受試者依次呈現 10 張墨跡，並被要求報告他們看到了什麼。主題統覺測驗使用各種人際關係情境的圖片。受試者構建一個故事來解釋圖片中發生的事情、導致這些事件的原因以及事情將如何結束。由於投射工具耗時且在心理測量方面不如自我報告量表可靠，因此近年來其使用已減少，特別是在管理醫療的經濟約束下。

最後，使用受試者的知情者（線人），可能是配偶、老師、父母或好朋友，可以提供對問題的見解的人，也可以被認為是另一個重要的資訊來源。

當前分類中的問題

正式的分類系統反映了各種與人格相關的議題，這些議題很可能在不久的將來隨著這兩個系統的修訂而得到解決。

首先，在 DSM-IV 中，人格障礙是否應該保留在與臨床綜合徵 (軸 I) 不同的軸 (軸 II) 上。軸 I 和軸 II 之間的劃分在某些人看來是武斷的，沒有得到充分的理由。

第二個持續存在的問題是個人人格障礙類別的分類地位。在 DSM-IV 和 ICD-10 中，診斷人格障礙的標準之間存在很大重疊，這嚴重影響了它們作為獨立疾病的有效性。對疾病進行清晰的區分通常很困難，許多被診斷患有特定人格障礙的人還有其他幾種人格障礙，這些障礙似乎並不總是從根本上不同。

第三個問題是某些人格障礙與軸 I 中的疾病重疊。例如，迴避型人格障礙和廣泛性社交恐懼症之間的關係，兩者都針對同一組症狀，但沒有明確的區分。儘管仍然包含在 DSM-IV 的附錄 B 中，但在抑鬱型人格障礙 (軸 II) 和輕度抑鬱症 (軸 I) 之間似乎存在類似的問題。

第四個問題是，在兩種分類系統中，有多少人格障礙值得單獨描述？對於構成人格障礙基礎的標準型別及其對每種診斷所需的標準數量，也不確定。這兩個分類系統主要基於歷史傳統和委員會共識，而不是基於經驗資料或完善的理論基礎。每個分類系統的許多假設是隱含或隱蔽的，需要被揭露，以便診斷能夠一致地進行並接受系統性測試。第五，關於“正常”人格和人格障礙之間的劃分，也有許多問題需要回答，以及是否明智地進行劃分。

第六，該領域另一個主要的爭議是類別/維度/原型爭議，我們將在稍後進行討論。另一個問題是當前分類系統中使用的多標準清單；這些清單會導致相當大的組內變異，因此兩個被診斷出患有相同 PD 的人可能會表現出非常不同的特徵，因為他們在不同的部分得分。

最後第七，如前所述，PD 與文化變數的聯絡遠遠大於軸 I 中的臨床疾病，在跨文化診斷這類疾病時造成了困難，這是一個我們將在後面的部分討論的話題。

鑑於需要為人格障礙制定一個清晰、明確的官方分類系統，以及人們對當前兩個系統的失望，DSM-V 和 ICD-11 在人格障礙分類方面可能會發生重大變化。也許最重要的一個問題是：“我們如何提高人格障礙分類的臨床效用，使其在各個層面的決策中得到認可？”

每種人格障礙

人格障礙根據描述的相似性分為三個叢集。

A 類包括偏執型、迴避型和分裂型人格障礙（所謂古怪或怪異的個人），B 類包括反社會型、邊緣型、表演型和自戀型人格障礙（明顯的戲劇性、情緒化或古怪的個人），C 類包括迴避型、依賴型和強迫型人格障礙（焦慮/恐懼的個人）。

DSM-IV-R 和 ICD-10 中提供了人格障礙的一般定義。它對精神科醫生和臨床心理學家很有用，因為臨床實踐中最常見的診斷是“未明確指明的其他”診斷（Clark 等人，1995 年）。

人格障礙的一般診斷標準 (ICD-10)

特定人格障礙是個人性格特徵和行為傾向的嚴重障礙，通常涉及人格的多個方面，並且幾乎總是與相當大的個人和社會混亂相關。人格障礙往往出現在兒童後期或青春期，並持續到成年期。因此，在 16 或 17 歲之前，人格障礙的診斷不太可能適用。以下列出了適用於所有人格障礙的一般診斷指南；每個亞型的補充描述都將提供。

診斷指南

不直接歸因於嚴重腦損傷或疾病，或歸因於其他精神疾病的狀況，符合以下標準：

(a) 明顯不協調的態度和行為，通常涉及多個功能領域，例如情感、喚醒、衝動控制、感知和思考的方式以及與他人的交往方式；

(b) 反常的行為模式是持久的，是長期存在的，並且不侷限於精神疾病發作；

(c) 反常的行為模式是普遍存在的，對廣泛的個人和社會情況明顯具有適應不良性；

(d) 上述表現始終出現在兒童期或青春期，並持續到成年期；

(e) 該疾病會導致相當大的個人痛苦，但這可能只在其病程後期才變得明顯；

(f) 該疾病通常，但並非總是，與職業和社會功能方面存在重大問題相關。

對於不同的文化，可能需要根據社會規範、規則和義務制定特定的標準集。為了診斷下面列出的大多數亞型，通常需要明確的證據證明至少存在臨床描述中提到的三種特徵或行為。

A 類

有關其他資訊和參考資料，請參見 Simonsen E、Ronningstam E、Millon T（編）。（2007 年）。世界精神病學協會人格障礙國際學會人格障礙教育專案。www.wpanet.org/education/education.shtml: Henning Sass & Reinhild Schwarte: 迴避型人格障礙 (第 129-133 頁) 迴避型人格障礙。Svenn Torgersen: 分裂型人格障礙 (第 134-141 頁)。Elizabeth Iskander & Larry J. Siever. 偏執型人格障礙 (第 110-116 頁)

迴避型人格障礙

(部分改編自 Henning Sass & Reinhild Schwarte)

案例描述

雅各布是一個 26 歲的男人。儘管智力超群，但約翰無法完成或參加任何教育專案。他希望擁有一個正常的家庭和朋友的生活，但他認為自己無根，他感覺其他人認為他很奇怪或古怪。他覺得自己被孤立了。他小時候因為父母搬家而換過很多學校。他被認為是孤狼，不參加社交活動或與同伴一起玩體育運動。在課堂上，他經常心不在焉，沉浸在自己的思緒和幻想中。從十三歲左右開始，他開始對計算機感興趣，並且在數學理解方面相當先進。他變得非常孤立，計算機成為他唯一的夥伴。

這個迴避型人格障礙的描述說明了如何與重要他人（如同伴和家人）建立穩定關係的困難。人們通常認為，患有迴避型人格障礙的人抱怨自己被孤立是不同尋常的。相反，許多回避型患者聲稱對自己的孤獨感到很滿意，而且他希望擁有一個家庭的情況相當罕見。迴避型的人通常也接受自己的處境，甚至否認他們對更親密關係的渴望。

臨床描述

診斷標準 ICD-10

F60.1 迴避型人格障礙

符合以下描述的人格障礙：

(a) 很少，如果有的話，活動能帶來快樂；

(b) 情感冷漠、疏離或情感平淡；

(c) 對他人表達溫暖、溫柔的情感或憤怒的能力有限；

(d) 對讚揚或批評漠不關心；

(e) 對與他人發生性行為興趣很小（考慮到年齡）；

(f) 幾乎總是偏愛獨處活動；

(g) 過度沉迷於幻想和內省；

(h) 缺乏親密朋友或信賴關係（或只有一位）以及對這種關係的渴望；

(i) 對普遍的社會規範和習俗明顯不敏感。

排除：阿斯伯格綜合徵（F84.5）妄想症（F22.0）兒童精神分裂症（F84.5）精神分裂症（F20. - ）精神分裂型人格障礙（F21）

精神分裂型人格障礙 (SPD) 的核心特徵是普遍的社會疏離和在社交場合有限的情感表達。DSM-IV 對 SPD 的標準在三個標準上與 ICD-10 的診斷標準有所不同。兩者都透過七個標準描述了 SPD，其中至少三個必須適用。SPD 最清楚地定義在人際關係中。患有這種疾病的個體在建立人際關係或以情感意義的方式對他人做出反應的能力方面存在嚴重缺陷，並且似乎缺乏對親密關係的渴望。他們性格內向、冷淡、孤僻，選擇不包含太多與他人互動的活動。這種生活方式很容易導致社會孤立。

鑑別診斷

SPD 的鑑別診斷包括

1. 對獨處活動的正常偏好，不符合精神分裂型人格障礙的標準；

2. 精神分裂症（其中出現其他特徵性的陰性或陽性症狀）；SPD 似乎反映了精神分裂症的陰性症狀，例如社會、人際和情感缺陷，例如情感淡漠、能量低下、快感缺失、對人際關係的膽怯、害羞或疏離。

3. 精神分裂型人格障礙（其中存在認知和感知扭曲）；與精神分裂型人格障礙不同，SPD 不包括精神病性認知/感知扭曲。

4. 偏執型人格障礙（患者表現出猜疑和偏執想法）；

5. 避免型人格障礙（患者害怕被羞辱或感到力不從心，過度預期被拒絕）；

6. 強迫型人格障礙（患者可能表現出明顯的社會疏離，源於對工作的奉獻和對情緒的不適；親密關係能力通常得以保留）；

7. 社會互動嚴重受損、行為刻板和興趣有限的疾病（例如自閉症、阿斯伯格綜合徵）；

8. 由一般性軀體疾病引起的人格改變（例如顳葉癲癇）；源於長期物質濫用的個性症狀（Sass, 2007）。

合併症

與 SPD 最常合併出現的其他人格障礙是精神分裂型人格障礙和避免型人格障礙，以及程度較輕的偏執型、反社會型和邊緣型人格障礙（Kalus 等人，Livesley, 1995, p.65）。合併出現的最高頻率可能是由於兩個標準集之間的高度重疊。例如，SPD 和精神分裂型人格障礙共用社會孤立和情感受限的重要標準。避免型人格障礙也可能尋求孤立，但患有 SPD 的個體能夠舒適地忍受分離，而患有避免型人格障礙的個體則會感到痛苦和孤獨。SPD 可以是精神分裂症、重度抑鬱症、輕度抑鬱症或妄想症的前兆疾病。此外，它與社交恐懼症和廣場恐懼症具有高度合併症。如果患有 SPD 的人與支援性家庭分離，他們往往會沉迷於毒品和酒精。

患病率

SPD 在臨床治療環境中並不常見。SPD 在男性中診斷得更頻繁，男性似乎比患有 SPD 的女性功能障礙更嚴重。

病因

SPD 的病因尚未確定。有人提出與精神分裂症有密切的遺傳關係，但這一點值得懷疑。相反，內向已被證明是一種高度可遺傳的性格特質。心理理論表明，社會文化因素是該疾病產生的原因：在心理動力學方法中，SPD 源於與父母形象的早期關係中的不足。認知方法認為，功能失調行為和情感的最重要來源在於人們做出的錯誤歸因。

治療

由於患有 SPD 的患者很少抱怨，並且不尋求人際關係的背景來解決他們的問題，因此他們很少尋求治療。該疾病最有可能在干預其他疾病的過程中、對急性應激反應時或由於家庭影響而引起醫生的注意。其他接受治療的人是被家人甚至法律系統所強迫的。急性應激情況往往需要危機干預。長期心理治療干預的目標是維持穩定和支援，改善社交技能和舒適度，幫助最大限度地提高孤立的生活方式的質量。在治療過程中，患有 SPD 的客戶透過缺乏反應來挑戰服務提供者。由於他們對情感槓桿沒有反應，治療師很容易感到沮喪和無能為力。治療師和患者之間的聯絡應該是治療的重要組成部分。治療的一個重要步驟應該是敞開心扉，讓患者獲得新的體驗和改變（Saß 和 Jünemann, 2001）。治療師應意識到，性格結構的重大改變和修正是不可能的。治療的目標應該是使社會孤立程度適度降低，並促進對新情況的更有效適應（Kalus 等人，Livesley, 1995）。行為心理治療對某些患者可能有所幫助，例如，包括解決問題、社交技能訓練或角色扮演等方法。教育策略在幫助患有 SPD 的個體識別以下方面可能有效：（1）他們自己的情緒；（2）他們在他人身上激發的情緒；（3）與他們相關的人可能的情感狀態。對患有 SPD 的個體的干預可能包括認知治療方法，例如，探索他們的自我概念以及他們在世界中的歸屬感。對抗應該澄清情緒與思維的關係，並鼓勵這些客戶面對現實。個人精神動力學取向的心理治療不太可能成功（Kalus 等人，Livesley, 1995, p.66）。大多數精神藥理學干預適用於合併症，例如抑鬱症或焦慮症。

精神分裂型人格障礙

(部分採用自 Svenn Torgersen)

案例描述

一名 37 歲的失業男子聲稱自己反覆出現非理性思維、強迫行為和社會孤立。自幼時起，他一直古怪、孤僻，沒有真正的朋友，焦慮地害怕更親密的關係，沉迷於閱讀關於德古拉和其他神話的故事。他從不與任何人分享他的內心想法或感受，包括他的父母。他沒有完成學業，但在工廠工作，通常是在晚上。幾年前，他開始懷疑他的工作是否足夠準確。雖然他意識到這些想法是不理性的，但他開始花很多時間反覆檢查自己的工作。很快，這些強迫性的控制佔據了太多時間，以至於他無法完成工作，他不斷被生動的同性戀影像所困擾，他幾乎對家中的一切都充滿了疑慮，而且他不得不持續地注視人們，以確保他能夠記住他們的形象。他開始害怕人們會注意到他的行為，他感到陌生人正在盯著他，而且他們暗地裡嘲笑他。他抱怨說自己無法向他人透露自己的感受和想法，並感到孤立。他開始飲酒來控制日益加重的焦慮。他採用了不同的奇特策略，最終導致新的強迫症狀和猜疑的惡性迴圈。

該案例被診斷為強迫症 (OCD)、酒精濫用和精神分裂型人格障礙。在 OCD 症狀出現之前，他長期存在性格困難，例如猜疑、古怪行為和社交焦慮。精神分裂型人格障礙中經常出現合併症，通常是軸 I 疾病導致患者接受治療。

臨床描述

精神分裂型人格障礙 (STPD) 的歷史根源是精神分裂症譜系中的非精神病性人格綜合徵。

精神分裂型人格障礙的定義在 DSM 的修訂過程中基本保持一致，在 DSM-IV 中包括以下標準

(1) 牽連觀念（不包括牽連妄想），(2) 奇特的信念和魔法思維影響行為，與亞文化規範不一致（例如迷信、相信透視、心靈感應或“第六感”；在兒童和青少年中，奇特的幻想或沉迷），(3) 異常的感知體驗，包括軀體幻覺，(4) 奇特的思維和言語（例如含糊、冗長、比喻、過於詳細或刻板），(5) 猜疑或偏執想法，(6) 不恰當或受限的情感，(7) 奇特、古怪或反常的行為或外表，(8) 除了直系親屬之外，缺乏親密朋友或知己，(9) 過度的社交焦慮，這種焦慮不會隨著熟悉程度的增加而減輕，並且往往與偏執恐懼而不是對自身的負面判斷有關。

ICD-10 將精神分裂型人格障礙歸入精神病，並將其定義為部分類似於 DSM，部分不同於 DSM。DSM-IV 與 ICD-10 之間的唯一區別在於 DSM-IV 包括“牽連觀念”和“過度社交焦慮”，而 ICD-10 包括強迫性沉思和微型精神病。然而，牽連觀念與猜疑非常接近，微型精神病與異常的感知體驗非常接近，因此唯一的真正區別是社交焦慮和強迫性沉思。

鑑別診斷

精神分裂症譜系疾病的演變，使得精神分裂型人格障礙和精神分裂症之間的界限難以界定。精神分裂症的先兆症狀與精神分裂型人格障礙相似。因此，根據 DSM-IV，在回顧性分析中可以將“先兆”新增到 STPD 中。當在一月內出現完全發展起來的幻覺和妄想時，診斷為精神分裂症。然而，具有妄想或幻覺以及負面症狀的人可能會表現出類似於 STPD 的臨床特徵；即使如此，如果滿足持續時間要求，精神分裂症才是正確的診斷。在 ICD-10 中，將單純型精神分裂症和 STPD 區分開來更難。在實踐中，區分是不可能的，因為單純型精神分裂症的標準，即人格改變、負面症狀以及社會功能下降，與 STPD 的早期發展階段無法區分。然而，單純型精神分裂症需要發生改變，而 STPD 則意味著沒有明確的起點。

然而，STPD 可能的早期開始可能使 STPD 與較輕的廣泛性發育障礙（自閉症）難以區分。至於其他精神病性疾病，完全妄想（不僅僅是被害妄想和疑心病）和幻覺（不僅僅是錯覺）的表現排除了任何 STPD 的診斷。

當然，STPD 和邊緣型人格障礙之間的界限很難劃定，因為這兩種人格障礙都源於同一個邊緣性精神病的概念。它們有共同的假性精神病和偏執特徵，並且相當多的人可能過著不穩定和動盪的生活，類似於患有邊緣型人格障礙的人。即使如此，邊緣型人格障礙中的衝動性、情感強度和變異性並不屬於 STPD 標準集。此外，患有邊緣型人格障礙的人預計不會表現出 STPD 的社會不適應和長期退縮模式。相反，一些患有邊緣型人格障礙的人可能會隨著年齡的增長而退縮，這是因為他們耗盡了熟人的耐心，並且在他們的人際關係和交往中經歷了太多失望。

STPD 與精神分裂症人格障礙密切相關。這兩種疾病都有共同的社會孤立和情感壓抑。然而，STPD 除了有怪異和假性精神病特徵。同樣，患有偏執型人格障礙的人與 STPD 具有偏執特徵，但不具有退縮、怪異和假性精神病特徵。STPD 與迴避型人格障礙具有共同的社交焦慮和退縮傾向，但不具有怪異、偏執特徵和錯覺。

合併症

迴避型、偏執型和邊緣型人格障礙與 STPD 的相關性尤其高。STPD 與包括精神分裂症在內的精神病性疾病相關。此外，似乎與強迫症和恐懼症相關。還可能與抑鬱症、驚恐症、軀體形式障礙和進食障礙相關。

患病率

關於一般人群中患病率的研究相對較少。樣本很少具有代表性，並且根據不同版本的 DSM 應用了結構不同的訪談。最有代表性的研究顯示患病率為 0.7（Maier 等人，1992 年）和 0.6（Torgersen 等人，2001 年）。與具有較少精神分裂型特質的人相比，具有更多精神分裂型特質的人受教育程度較低，並且更常住在市中心獨居。因此，STPD 在臨床樣本中男性中似乎更為普遍。

診斷評估

對所謂的“大五”人格特質和人格障礙的薈萃分析表明，具有 STPD 的人的特徵首先是神經質，其次是內向，第三是不合群。這種模式在神經質和不合群方面與偏執型和邊緣型人格障礙相似，在神經質和內向方面與迴避型人格障礙相似。此外，STPD 在內向方面與精神分裂症人格障礙相似，在不合群方面與反社會型和自戀型人格障礙相似，在神經質方面與依賴型人格障礙相似。與表演型和強迫型人格障礙沒有相似之處。與邊緣型人格障礙一樣，具有 STPD 的人在大多數人格障礙中都表現出極端，五個維度中的三個。

關於 STPD 和人格維度的關係研究結果與 STPD 和偏執型、迴避型和邊緣型人格障礙之間的大量重疊相吻合。一項關於人格障礙與克隆寧的性格和氣質量表之間關係的研究表明，STPD 與自我導向和合作呈負相關，與自我超越呈正相關。結果說明了 STPD 的脆弱、退縮和精神病樣方面。即使 STPD 與常見的人格維度相關，也不能直接得出結論，認為 STPD 是基於這些維度的結構。可能是那些具有精神分裂型特質的人在使用問卷測量這些維度時，只是以極端的方式作答。

然後我們來探討精神分裂型特徵的分類或維度性質問題。一些統計分析表明，潛在的不連續性是精神分裂型特質變異的基礎（Lenzenweger & Korfine，1995 年）。另一些人則更相信精神分裂型的一種維度模型，功能較差的人在維度的這一端，而功能較好的人則在精神分裂型量表上得分稍低的人中（Goulding，2004 年）。那些功能較差的人更容易出現快感缺乏和認知障礙，而那些功能較好的人則更以不真實的體驗為特徵。

病因

STPD 與其他人格障礙一樣，受遺傳影響（Torgersen 1986 年；Torgersen 等人 2000 年；Kendler & Hewitt，1992 年）。兒童的精神分裂型特質也是如此（Coolidge 等人 2001 年）。然而，特別重要的是與其他精神疾病的遺傳關係。一些研究表明，STPD 與整個精神病領域之間存在家族關係（Squires-Wheeler 等人 1989 年；Kendler 等人 1995 年）。由於 STPD 源於家族性精神分裂症譜系，因此與精神分裂症的遺傳關係特別令人關注。對精神分裂症患者的同卵雙胞胎（Torgersen，1992 年）以及被領養的精神分裂症患者的生物親屬（Kendler & Gruenberg，1984 年）的研究證實了 STPD 和精神分裂症之間特定的家族和遺傳關係。其他人格障礙似乎與精神分裂症沒有一致的關係。

然而，DSM 定義的 STPD 似乎沒有充分涵蓋與精神分裂症相關的 STPD。那些被領養的精神分裂症後代中，那些發展出人格障礙的人，除了退縮和情感壓抑外，似乎還經常出現軀體形式抱怨和社會功能低下（Gunderson 等人 1983 年）。事實上，STPD 包含兩個可能獨立遺傳的綜合徵（Siever，1995 年；Kendler 和 Hewitt，1992 年），一個是收縮/怪異綜合徵，其特徵是外貌和行為、思想和交流怪異和古怪；另一個是精神病樣綜合徵，其特徵是被害妄想、迷信思維、錯覺和人格解體/現實解體。前者似乎與精神分裂症有遺傳關係（Torgersen，1993 年），而後者則沒有。即使 STPD 與情感障礙之間可能存在家族關係，但與重度抑鬱症的遺傳關係尚未得到證實。

我們不知道哪些環境因素影響 STPD 的發展。一項回顧性研究表明，患有 STPD 的人更常報告父母雙方忽視的養育方式，這意味著很少的愛和很少的控制（Torgersen & Alnæs，1992 年）。患有邊緣型人格障礙的人更常報告無情控制，這意味著很少的愛和大量的控制。其他人格障礙的人更常經歷充滿愛的約束；大量的愛和大量的控制，而沒有人格障礙的人則報告了最佳的養育方式；大量的愛和很少的控制。

病程和預後

一項挪威雙胞胎研究表明，患有 STPD 的人在社會和職業適應方面都很差（Torgersen，1986 年）。Skodol 等人（2002 年）發現，患有精神分裂型人格障礙的人在與父母、兄弟姐妹和朋友的關係、職業功能以及與較遠親屬的關係方面都存在功能障礙。患有 STPD 的人的生活質量也下降了（Cramer 等人 2003 年）。他們主觀幸福感較差，自我實現程度較低，與朋友和家人的聯絡較少，社會支援較少，負面生活事件較多，社群環境質量較差，總體生活質量比一般人群中沒有 STPD 的人差。在人格障礙中，沒有人的生活質量比患有 STPD 的人更差。

STPD 的神經心理學和生物學基礎遠未確定。即使如此，也有一些結果正在出現。收縮/怪異型 STPD 綜合徵和精神病樣 STPD 綜合徵之間似乎存在差異。測量注意力和資訊處理的神經心理學測試觀察到患有收縮/怪異型特質的人存在損傷（Siever，1995 年）。例如，透過低濃度的同型香草酸 (HVA) 可以發現患有收縮/怪異型綜合徵的人的低多巴胺水平的跡象。適當的多巴胺活性對於維持工作記憶至關重要，工作記憶對於社會參與以及其他執行功能至關重要。

資訊處理不足可能導致患有 STPD 的人出現社會退縮、情感壓抑和怪異。另一方面，患有精神病樣綜合徵的人似乎具有異常高的多巴胺活性，正如高濃度的 HVA 所示。多巴胺活性增加可以解釋精神病樣特質，如錯覺、被害妄想等。

治療

患有偏執型人格障礙的患者通常會採用心理治療方法。目前還沒有發表任何對照研究結果。然而，從臨床經驗來看，有一些注意事項需要牢記。一些經驗不足的臨床醫生可能會對偏執型人格障礙患者產生的所有怪誕和富含象徵意義的材料感到著迷。他們表現出興趣，詢問細節，並鼓勵患者多說。這對臨床醫生來說可能很棒，但對患者幾乎沒有幫助。患者可能會更深地陷入令人不安的內心幻想中。更好的方法是淡化奇怪的思想和畫面，不要拒絕，如果患者積極地講述，不要回避對材料表現出強烈的興趣。相反，重要的是讓患者學習社交技巧，討論人際交往中出現的問題，以及哪些行為是常見和合適的。

關於藥物治療，最好的方法是在患有偏執型人格障礙的患者同時患有軸 I 疾病的情況下治療軸 I 疾病。如果臨床表現以精神病樣特徵為主，則抗精神病藥可能是首選治療方法。有一些跡象表明，阻斷多巴胺能啟用可能有助於患有精神病樣特徵的患者。另一方面，具有收縮/古怪特徵的患者可能受益於具有類似安非他命作用的藥物——釋放多巴胺並阻斷其再攝取。

偏執型人格障礙

(部分改編自 Elizabeth Iskander & Larry J. Siever)

案例描述

一位 36 歲的離婚工人因被解僱而陷入嚴重的抑鬱，隨後出現了嚴重的酒精問題。他以軀體症狀、焦慮、強迫性洗手、疲勞、對他人有令人不安的內心仇恨感為由向全科醫生求診。他的麻煩始於童年。他報告說他對他人的孩子非常具有攻擊性，而且他捲入了反覆的衝突。在家，他總是處於戒備狀態。在他的工作關係中，他捲入了嚴重的人際衝突，對最輕微的冒犯做出攻擊性的反應。他工作了幾年，一直與同事發生衝突。在他與一位女同事短暫接觸後，該女同事與他終止了關係。他唯一保持朋友關係的人是住在 100 公里外的姐夫。這個例子說明了偏執型人格的重要問題和特徵。首先，他們除非處於危機（被解僱）或由於其他病理（抑鬱）才會尋求治療。其次，當他們失代償時，他們最常出現抑鬱、驚恐發作、強迫症、軀體形式障礙，就像在這種情況下一樣，或者在其他情況下，會出現額外的酒精濫用。第三，這個例子可能支援對他人格功能的關鍵要素的心理動力學解釋。他的人格病理是過度攻擊和不信任。

臨床描述 診斷標準 ICD-10

F60.0 偏執型人格障礙

以以下特徵為特點的人格障礙

(a) 對挫折和拒絕過度敏感；

(b) 有持續懷恨在心的傾向，即拒絕原諒侮辱和傷害或輕蔑；

(c) 猜疑和普遍傾向於歪曲經驗，將他人的中立或友好的行為曲解為敵意或輕蔑；

(d) 一種好鬥而固執的個人權利意識，與實際情況不相符；

(e) 經常懷疑配偶或性伴侶的性忠誠度，沒有正當理由；

(f) 有過分自大的傾向，表現為持續的自戀態度；

(g) 沉迷於毫無根據的“陰謀論”解釋，既包括患者自身遇到的事件，也包括世界上的重大事件。

包括：膨脹型偏執、狂熱型、愛抱怨型和敏感型偏執人格（障礙）

不包括：妄想症（F22. - ）精神分裂症（F20. - ）

偏執型人格障礙是一種臨床認可的疾病，但並沒有得到廣泛的研究。儘管在 19 世紀後期精神科醫生的著作中有所提及，但直到 1921 年，克拉佩林才首次將其稱為“偏執型人格”（Akhtar，1990）。

關於偏執型人格障礙 (PPD) 的標誌性標準是不信任和猜疑他人，認為他人有意圖以某種方式傷害自己，而沒有任何證據表明情況確實如此。患有偏執型人格障礙的人也可能對他人非常挑剔，愛爭辯，並且在信念上很固執，這同樣源於對周圍人的無端猜疑。這常常導致人際關係問題，包括個人關係和工作關係。

ICD-10 列出了七項標準（見上文），其中只需要滿足三項。目前診斷偏執型人格障礙的 DSM IV-TR 標準包括七個症狀，其中至少要滿足四個。大多數標準與 ICD 標準基本相同。這些標準包括懷疑他人正在以某種方式傷害或欺騙自己，對朋友的忠誠度抱有疑慮，不願向他人吐露心聲，因為害怕資訊會被用來對付自己，將良性事件解讀為威脅性含義，對侮辱或輕蔑懷恨在心，對被認為是針對自己性格的攻擊反應迅速而憤怒，以及對配偶或伴侶的忠誠度抱有無端的懷疑。

有一個標準在 DSM IV 中不存在，即“有體驗過度自大的傾向，表現為持續的自戀態度”。這個專案，基本上暗示了一種誇大的程度，在 DSM III 或 III-R 版本中也不存在。

鑑別診斷

必須排除精神分裂症或任何其他精神病性疾病，包括情緒障礙背景下的精神病，才能診斷偏執型人格障礙。如果偏執型人格障礙在軸 I 精神病性疾病之前出現，則被認為是“先兆性”的。

合併症

軸 I 疾病存在大量共病；患有偏執型人格障礙的個體似乎更容易患上抑鬱症、廣場恐懼症、強迫症以及酒精或物質濫用或依賴。關於共病人格障礙，文獻中存在一些差異。但總的來說，人們認為，在基於臨床的樣本中，超過 75% 滿足偏執型人格障礙標準的患者也滿足其他人格障礙的標準，最常見的型別是偏執型和自戀型。

一個研究領域是 PTSD 與偏執型人格障礙之間可能的聯絡。當使用 DSM III-R 分析 180 名門診患者時，患有偏執型人格障礙的受試者比沒有該障礙的受試者有更高的共病 PTSD 率（29% 對比 12%）（Golier 等人，2003）。此外，他們在童年和成年時期有較高的身體虐待和攻擊率（54% 對比 35%）。這表明生命早期事件中遭受的創傷與隨後的偏執行為和不信任之間可能存在聯絡。

另一個引起了一些關注的領域是暴力與偏執型人格障礙之間的關係。研究發現，偏執型認知人格風格會增加患有人格障礙（尤其是精神分裂症譜系障礙）的受試者發生暴力的風險（Nestor，2002）。

患病率

根據 DSM-IV，偏執型人格障礙在普通人群中的患病率為 0.5% 到 2.5%，男性更常見。有趣的是，1997 年的全國心理健康和福祉調查（在澳大利亞進行），使用 ICD-10 評估人格障礙，發現偏執型人格障礙的患病率為 1.34%，沒有性別差異，儘管 DSM 和 ICD 之間的標準相似。

目前有一些證據表明，偏執型人格障礙可能比其他人格障礙更難診斷。一項使用 DSM IV 進行的評價者間信度研究取得了良好的一致性。然而，在同一項研究中，當分析基於患者從一個臨床醫生到另一個臨床醫生的報告一致性，以及資訊解釋和評分的測試重測信度時，偏執型人格障礙在所有人格障礙中信度最低（Zanarini 等人，2000）。

病因

有人認為，偏執型人格障礙可能與某些軸 I 疾病有關，包括精神分裂症和妄想症。Kendler 發現，妄想症患者的一級親屬比精神分裂症患者的親屬患偏執型人格障礙的風險要高得多，前者為 4.8%，後者為 0.8%（Kendler 等人，1985）。

另一方面，與對照組的親屬相比，精神分裂症患者的生物學親屬中，偏執型人格障礙的患病率明顯更高（Kendler 等人，1982）。

利用愛爾蘭進行的流行病學研究——羅斯康芒家族研究的資料，人們發現，精神分裂症患者的生物學親屬比對照組的親屬患有偏執型人格障礙的比例明顯更高（Kendler 等人，1993）。

與其他疾病一樣，在診斷這種疾病時必須考慮文化因素。某些群體可能由於虐待、語言障礙和不熟悉這個社會而表現出可能被貼上偏執型特徵的特徵。這些群體包括：少數民族、移民和難民。最近完成的一項關於人格障礙的流行病學研究發現，黑人、西班牙裔和美洲原住民等少數民族患有偏執型人格障礙的風險高於白人（Grant 等人，2004）。同樣根據這項研究，偏執型人格障礙在年輕人（18-29 歲）、收入較低的人以及離婚或從未結婚的人中更常見。其中一些發現並不令人意外，考慮到偏執型人格障礙的性質。然而，這確實提出了一個問題，究竟是哪個先出現：某些偏執型特徵是由於社會經濟地位、種族等原因而受到他人的虐待造成的，還是這種疾病會導致例如無法在職業上取得成功或維持關係？兩者似乎都起作用，這會導致診斷這種疾病變得複雜。

病程和預後

偏執型人格障礙可以在童年首次被注意到；觀察到的症狀包括孤獨、社交焦慮以及奇怪的思想和語言。關於該疾病的病程和預後的資料並不多。這可能是由於它是一種人格障礙，它在成年生活中往往是穩定的，儘管它會導致人際關係問題，但並不經常需要治療。據觀察，這種疾病的病程很少會惡化或緩解（Akhtar，1990）。

治療

沒有針對偏執型人格障礙的特定治療方法或藥物。當與其他人格障礙（例如邊緣型人格障礙）同時存在時，可能會尋求治療，但這主要是由於在其他人格障礙中出現的症狀。有一些關於針對一般人格障礙患者的日間治療有效性的資料（Karterud 等人，2003）。治療結果雖然對某些人格障礙（例如邊緣型）有效，但對患有偏執型、迴避型和偏執型人格障礙的患者來說效果最差。

B 類

B 類包括四種人格障礙：反社會型（ASPD）、邊緣型（BPD）、表演型（HPD）和自戀型（NPD）。根據 DSM IV-TR，患有這些疾病的個體表現出戲劇化、情緒化或古怪的特徵。

如需更多資訊和參考資料，請參閱 Simonsen E、Ronningstam E 和 Millon T（編輯）編著的《人格障礙 WPA ISSPD 教育專案》（2007 年）。www.wpanet.org/education/education.shtml：Hart S.、Cooke D. 反社會人格障礙（第 60-66 頁）；Bateman A.、Fonagy P. 邊緣型人格障礙（第 74-83 頁）；Pfohl B. 戲劇性人格障礙（第 90-94 頁）；Ronningstam E：自戀型人格障礙（第 95-103 頁）。

反社會人格障礙

(摘自 Stephen Hart 和 David Cooke)

案例描述

這是一位 27 歲的男性，他在 17 歲時犯了謀殺罪。他被關押在高度戒備的醫院 10 年，出院後開始接受個體治療。他是一個聰明的男孩，在學校表現出色，直到他的同齡人開始嘲笑他。這使他感到無助，無法保護自己。然而，在家中，他感到堅強，並支援他的母親。他的父親與另一個女人同居。他在同齡人中感到自己是個失敗者，但在母親面前卻是一個勝利者。小學畢業時，他的父親（當時已經積累了鉅額財富）回到了家中，父母恢復了婚姻關係和親密關係。他在學校的處境發生了變化，他變得受歡迎，嘲笑聲也停止了，但他仍然感到不安和不自在。他決定去學習空手道，以獲得力量感。一位同伴把他介紹給了犯罪圈子，在那裡他感到被接納和欣賞。在一次搶劫中，他變得難以置信地憤怒，並表現出肢體暴力，而沒有真正理解原因。受害者因他的襲擊而死亡。他被判處 2 年監禁，隨後被送到一家高度戒備的醫院接受治療。雖然他接受了監獄判決，但他抗議在精神病院接受治療。他疑心重重，保持著疏離，並且經常因憤怒爆發而被控制。一位治療師指出，他的行為會導致長時間住院，並指出了他在醫院內部或外部選擇的未來。這是一個轉折點，使他專注於目標，併為未來的現實生活做準備。出院後，他繼續努力提升自尊和信任度，以及羞愧和內疚感，以及如何理解、控制和接受自己的憤怒。兩年後，他結婚並育有一子，並從事教師職業。

臨床描述

診斷標準 ICD-10

F60.2 反社會人格障礙

人格障礙，通常因行為與社會普遍規範之間存在巨大差異而引起注意，其特徵為

(a) 對他人的感受漠不關心；

(b) 嚴重而持久的無責任感和無視社會規範、規則和義務的態度；

(c) 無法維持持久的關係，儘管建立關係並不困難；

(d) 對挫折的容忍度極低，攻擊性（包括暴力）的閾值也很低；

(e) 無法體驗罪惡感或從經驗中獲益，尤其是懲罰；

(f) 非常容易責怪他人，或為導致患者與社會發生衝突的行為提供合理的理由。

還可能存在永續性的易怒作為伴隨特徵。兒童和青少年時期的行為障礙，儘管並非總是存在，但可以進一步支援診斷。

包括：不道德、反社會、非社會、精神病和反社會人格（障礙）

不包括：行為障礙（F91.-）情緒不穩定人格障礙 (F60.3)

患有 ASPD（ICD 10 中的反社會）的人表現出不可靠、魯莽、躁動不安、破壞性和攻擊性。根據 DSM IV-TR（2000 年），他們普遍存在一種模式，即無視和侵犯他人的權利。負面症狀包括缺乏焦慮和悔恨，以及缺乏情感深度和穩定性。他們在人際交往中疏離、疑心重重、愛佔便宜，並且缺乏對他人承諾和關心。對抗、欺騙、操縱、不誠實和油嘴滑舌是典型的人際交往特徵。有些人表現出自我誇大，自我辯護，並具有權利感和無敵感。認知缺陷包括僵化，缺乏集中力。

患病率

ASPD 的終生患病率在一般人群中約為 2-3%。社群和精神病人群的患病率相對較低（1-2%），但在矯正罪犯、法醫精神病患者和吸毒者中，患病率很高（< 50%）。

病因

ASPD 病因學理論模型表明存在一種精神異常，具有社會和生物學病因，並排除了兒童養育經歷、家庭功能障礙或不良生活經歷。社會文化和神經因素與 ASPD 的症狀相關，但並非明確的病理標誌。其他理論認為 ASPD 是所有人身上都存在的性格特質的極端變異，或者是一種適應性。ASPD 的早期表現出現在兒童（6-10 歲）身上，並且兒童或青少年時期患有 ASPD 的成年人通常被診斷出行為障礙、反抗性違抗障礙或注意力缺陷多動障礙。

病程

ASPD 的症狀可以持續到中年或老年。ASPD 與發病率和死亡率增加有關。

合併症

反社會人格障礙經常與物質使用障礙共病，但也與其他人格障礙共病，例如 DSM-IV 中的 B 類邊緣型、自戀型和戲劇性，或 ICD-10 中的情緒不穩定型和戲劇性。

治療

沒有充分證據表明 ASPD 可以成功治療。大多數治療研究的目標是降低混合患者或罪犯群體（包括一些患有 ASPD 的患者）的犯罪行為，而不是試圖緩解 ASPD 的症狀。儘管如此，專注於獲得重要生活技能（如溝通、自信和憤怒管理技能）的結構化心理社會治療是有用的（Hemphill 和 Hart，2002 年）。針對干擾治療的症狀（如極度敵意或衝動）的藥物治療在某些情況下可能起到有益的輔助作用。

邊緣型人格障礙

(摘自 Anthony Bateman 和 Peter Fonagy)

案例描述

一位 23 歲的女性對祖父去世的反應是抑鬱症狀和自殺念頭。她接受了抗抑鬱藥治療，但沒有處理喪失的問題。三年後，在自殺未遂後，她被送往醫院，在那裡她最初表現出抑鬱情緒和自殺念頭，但很快便與其他患者進行了生動的交談。她被診斷出人格障礙後出院，但很快因自殺念頭而再次入院，並被轉介至專門治療人格障礙的門診專案。她從小就有情緒不穩定、脾氣暴躁和自我毀滅的行為（撞頭）。在她 10 歲時，她被一個比她大的男人性侵犯。自殺念頭和想要自殺的衝動出現在 11 歲時。從 13 歲起，她有了多個性伴侶，但也有一段為期 7 年的戀愛關係，這段關係非常不穩定，經常發生衝突和衝動行為。她退學了，靠病假金生活，期間偶爾會從事短期非技術性工作。在一個為期兩年的精神動力學治療專案中，每週進行一次個體治療和一次團體治療，以及心理教育，她與其他患者一起努力識別和理解 BPD 的特徵以及邊緣型病理學的動力，特別關注自我毀滅行為。在她開始處理自己的攻擊性和悲傷情緒後，她的自我毀滅行為在 3 個月後逐漸減少。藥物治療在 6 個月後結束，她很快就變得不那麼鎮定和焦慮。她在治療的第一年結束時重新開始上學，目標是獲得教育學位。她與男朋友的關係穩定下來。與課堂的聯絡變得更有意義，與老師的衝突也停止了。她開始控制情緒的能力顯著提高。

臨床描述

診斷標準 ICD-10

F60.3 情緒不穩定人格障礙

人格障礙，其中存在明顯的衝動行為傾向，不考慮後果，同時存在情感不穩定。計劃未來的能力可能很弱，強烈憤怒的爆發可能經常導致暴力或“行為爆炸”；當衝動行為受到批評或被他人阻撓時，這些爆發很容易引發。這種人格障礙指定了兩種變異，兩者都具有衝動和缺乏自我控制的共同主題。

• F60.30 衝動型

主要特徵是情緒不穩定和缺乏衝動控制。暴力或威脅行為的爆發很常見，尤其是當受到他人的批評時。

包括：爆炸性和攻擊性人格（障礙）不包括：反社會人格障礙 (F60.2)

• F60.31 邊緣型

存在情感不穩定的幾種特徵；此外，患者自身的自我形象、目標和內心偏好（包括性取向）往往不明確或受到干擾。通常存在長期的空虛感。容易捲入激烈而不穩定的關係，可能會導致反覆的情感危機，並且可能與過度努力避免被拋棄以及一系列自殺威脅或自我傷害行為相關（儘管這些行為可能在沒有明顯誘因的情況下發生）

包括：邊緣型人格（障礙）

根據 DSM IV-TR（2000 年），患有 BPD（ICD 10 中的情緒不穩定）的人普遍存在人際關係、自我形象和情感不穩定以及明顯的衝動模式。他們表現出拼命努力避免真實或想象的被拋棄，以及不穩定和激烈的人際關係模式和身份紊亂。他們還表現出衝動、反覆的自殺姿態、情感不穩定、長期的空虛感、不適當的強烈憤怒。在嚴重情況下，短暫的壓力相關的妄想症或嚴重的分離症狀是明顯的。

患病率

BPD 在一般人群中相對罕見（0.2%- 1.8%），而精神病住院和門診患者的患病率更高（15% – 25%）。

病因

早期的分離和損失、父母參與的紊亂以及衝突關係、童年時期遭受的身體和/或性虐待的歷史，以及邊緣型先證者的直系親屬中情感障礙的高患病率是 BPD 的特定發育和心理社會因素 (Zanarini 和 Frankenburg，1997 年)。低水平的血清素、壓力敏感性和衝動攻擊性傾向，當與心理社會因素結合時，可能導致成年期的 BPD。

病程

儘管邊緣型患者會隨著時間的推移而改善，但他們仍然可能保持功能障礙。尤其是那些在童年時期遭受性虐待或亂倫的患者預後較差。情感不穩定、衝動和攻擊性人際關係會加重預後，共病的物質濫用以及精神分裂症樣、反社會或偏執特徵也會加重預後。

合併症

約 60% 的 BPD 患者患有重度抑鬱症，30% 患有伴有廣場恐懼症的驚恐障礙，12% 患有物質使用障礙，10% 患有雙相 I 型障礙，4% 患有雙相 II 型障礙。合併 BPD 往往會干擾 I 軸的治療。

治療

多模式治療以及心理治療和精神藥物治療相結合，提供了獲得良好療效的最佳機會（Oldham, Phillips, Gabbard 等人，2001）。心理動力學治療是首選，而長期住院治療已被證明無效。基於證據的標準化治療模式，即心理化治療（Bateman & Fonagy, 1999; Bateman & Fonagy, 2001）、認知療法（Ryle, 1997）、辯證行為療法（DBT）（Lenihan, 1993; Linehan Heard, Armstrong, 1993）和移情聚焦心理治療（TFP）（Clarkin, Foelsch, Levy 等人，2001），已被證明對改變邊緣性症狀和性格功能有益且有效。雖然沒有針對 BPD 的特定精神藥物有效，但有些藥物可以幫助減輕致殘症狀；例如，典型和非典型抗精神病藥物、三環類抗抑鬱藥（TCA）、選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRI）、單胺氧化酶抑制劑（MAOI）以及情緒穩定劑。

自戀型人格障礙

案例描述

一位 42 歲的男性公職人員，因被捕後訪問妓院，被迫辭職。事後，他患上了抑鬱症，大量飲酒，並被收治入院接受為期三個月的治療。他戒酒了，但他的抑鬱症對抗抑鬱藥物沒有反應。在沒有有意義的活動的情況下，他感到空虛和不安，於是被轉診到心理治療。發展史表明，在他 5 歲時，他的父親離開了家庭，直到他讀法律學校時才與他們見面。他總是比同齡人早熟，順利地完成了學業。在法律學校，他不用費勁就拿到了高分。他有很多熟人，但沒有朋友，他感覺自己像個局外人。他結婚生了兩個孩子。到了三十多歲，他感到厭倦。他擁有了一切：房子、事業和家庭。他受到尊重，成就非凡，但他感覺自己並不屬於這裡。他開始大量飲酒，並開始光顧妓院。心理治療師發現他自信滿滿，容易發怒，而且喜歡貶低他人，他對病人感到既生氣又同情，又感到無能為力。每週約會的互動非常困難。他不願探究自己的處境或自己的感受，他將僵局歸咎於治療師，並告訴治療師他不會改變，治療師也無法幫助他。治療師害怕預約，而病人儘管發現治療無用，卻總是出現。當治療師宣佈休假三週時，他的病人建議結束治療，並且再也沒有回來。九個月後，他告訴治療師他搬到了另一個城市，擔任國際貿易工作的重要職位，並且受到像國王一樣的歡迎。他什麼也沒說他的妻子和孩子。他也沒有說明他對治療有什麼感受。

臨床描述

患有 NPD（未納入 ICD 10）的人有誇大的自尊心和伴隨的自大幻想。根據 DSM-IV TR（2000），他們表現出普遍的自大模式，需要讚賞和缺乏同理心。此外，他們有權利感和具有剝削傾向，利用他人。他們可能顯得傲慢和自負，或吹噓和以自我為中心。然而，他們也具有脆弱和波動的自尊心、羞恥感、對批評或失敗的強烈反應以及職業上的不穩定。有些人可能顯得更加敏感、壓抑、脆弱、羞愧和社交退縮，而另一些人可能表現出精神病或反社會特徵。

患病率

在普通人群（1% - 6%）（Stinson, Dawson Goldstein 等人，2008）和臨床人群（1.3% - 17%）中都發現了 NPD 的流行率變化很大。

病因

研究表明 NPD 的發展具有遺傳影響，包括過度敏感、強烈的攻擊性衝動、低焦慮或挫折容忍度以及情感調節缺陷（Torgersen 等人，2000; Schore, 1994）。早期的親子互動中不一致的協調和不足的依戀會導致自尊心和情感調節發展失敗。

病程和預後

儘管自戀特徵在青春期很常見，但 NPD 在成年後發展，並可能持續到老年。尤其是那些合併 I 軸疾病的患者，其嚴重殘疾程度很高。具有客體關係能力的 NPD 患者實際上隨著時間的推移會得到改善，並且預後可能更好（Ronningstam, Gunderson, Lyons, 1995）。

合併症

NPD 被認為在 II 軸疾病中診斷重疊率最高，特別是與 ASPD（25%）重疊。重度抑鬱症和心境惡劣障礙是最常見的伴隨 I 軸疾病（42 - 50%），其次是物質使用障礙（24 – 50%）和雙相障礙（5 – 11%）。合併的自戀特徵會加重 I 軸疾病的病程和預後。

治療

精神分析和精神分析取向的心理治療是 NPD 最常見的治療方法（Kernberg, 1975; Kohut, 1968; Fiscalini, 1994）。其他模式包括模式聚焦治療（Young & Flanagan, 1998）以及夫妻或家庭治療（Solomon, 1998; Kirshner, 2001）。針對情緒、憤怒或焦慮的潛在有效精神藥物治療，往往受到患者不願接受這種治療模式的挑戰。

表演型人格障礙

（摘自布魯斯·普福爾）

案例描述

一名 25 歲的女性大學生因患有抑鬱症、人際關係困難和職業不滿而尋求精神分析治療。她在高中最後一年時，當她的男朋友接受驚恐發作治療時，第一次出現了驚恐發作。她認為自己受到了他的“影響”。在心理治療中，她克服了家庭困難，尤其是與母親的關係，但她仍然感到不安全和悲觀，將這一切都歸咎於她的男朋友。他們衝突的關係在她經歷了一段抑鬱症後結束了。她感到自己想死，並尋求精神分析治療諮詢，她說她浪費了生命，並且缺乏學習或工作的動力。她夢到了她的前男友，在與另外兩個男人分手後，她感到非常孤獨。她是七個孩子中的第三個。父親勤勞、深情體貼，但也暴躁易怒，患有抑鬱症。母親衝動，喜歡諷刺。母親和女兒之間關係密切，但充滿衝突，因為母親可能愛插手別人的事，固執己見，並且喜歡理想化。在三歲時，父母搬到國外一年，將她留給親戚照顧。他們回來後，她被介紹給了一個小弟弟。她在學校的敏感性讓她與朋友斷絕關係，並感到非常孤獨。她在大學學習成績優異，建立了友誼，但她發現自己經常感到被拒絕，卻不知道為什麼。她在精神分析中每週四次，表現出了一些矛盾，比如她一邊尋求治療，一邊卻時好時壞，或者說她母親不善解人意、冷酷、嫉妒，但她仍然在遇到困難時毫不猶豫地求助於她。隨著精神分析的進展，她表現出嬰兒化的表演型特徵；不穩定的身份、強烈的感情依賴、解離、嬰兒化以及自我破壞性的工作相關行為。她帶了很多夢到治療室，生動地描繪了讓她擔心的衝突。儘管分析師努力解釋，但他沒有發現任何進展。矛盾的是，她對夢和聯想的內容表明瞭她進行了深入的心理工作，但她持續的遲到和缺席卻反映了相反的情況。經過八個月的精神分析，分析師建議她每週三次進行面對面心理治療，並將她轉介給一位同事。

臨床描述

DSM-10 診斷標準

F60.4 表演型人格障礙

以以下特徵為特點的人格障礙

（a）自我戲劇化、戲劇性、情緒表達誇張；

（b）易受暗示，很容易受到他人或環境的影響；

（c）情感膚淺且不穩定；

（d）持續尋求刺激和以患者為中心的活動；

（e）在外觀或行為上不恰當的誘惑性；

（f）過度關注外貌

相關的特徵可能包括以自我為中心、自我放縱、持續渴望得到讚賞、情緒容易受到傷害以及為了滿足自身需求而持續進行操縱行為。

包括：歇斯底里和心理幼稚型人格（障礙）

在 DSM-IV-TR（2000）中，HPD 被描述為一種普遍的模式，其特徵是過度的情緒化和尋求關注的行為。患有 HPD 的人表現出誘人的不恰當行為、膚淺的情緒表達、印象主義的語言、易受暗示以及相信關係比實際關係更親密。他們強烈地需要關注，透過引人注目的外表或透過情緒上的戲劇性和表達來追求關注，或透過不恰當的性挑逗或誘惑來追求關注。患有 HPD 的人從高級別的經典歇斯底里性格神經症到更原始的性格功能，表現出解離性的語言、生動的幻想生活和嬰兒化的依賴。

患病率

DSM-IV-TR（2000）表明，約 2% - 3% 的普通人群和 5% – 10% 的臨床人群符合 HPD 的標準。

病因

強烈的感情的壓抑和軀體化被認為是歇斯底里的主要病因。

病程和預後

HPD 的病程和預後取決於合併症和疾病嚴重程度。強烈的慢性憤怒和動盪的親密關係是預後較差的指標。反思和容忍規律性的能力可以防止治療失敗（Stone, 2005）。

合併症

重度抑鬱症、軀體化障礙和轉換障礙是 HPD 最常見的合併 I 軸疾病。還發現與其他 C 類人格障礙之間存在關聯。患有 HPD 的人還可能表現出增加的關注驅動的自殺企圖和威脅風險。

治療

表演型人格特徵通常需要長期治療，精神動力學心理治療是最常見的模式。功能水平較高、神經症組織程度較高的個體可以使用精神分析進行治療，而功能水平較低、組織程度較原始的人可能從支援性治療或認知療法中獲益，這些療法側重於患者的自動思維和信念，以及改變情緒和人際反應性（Gabbard & Allison, 2007）。

C 類

C型人格障礙包括迴避型人格障礙、依賴型人格障礙和強迫型人格障礙。患有這些疾病的人通常表現出焦慮或恐懼。迴避型人格障礙表現出社交抑制、自卑感和對負面評價過度敏感的模式。依賴型人格障礙表現出順從和依附的行為模式，表現出過度需要被照顧。最後，強迫型人格障礙表現出對秩序、完美主義和控制的過度關注。

有關更多資訊和參考資料，請參閱 Simonsen E、Ronningstam E、Millon T（編著）。（2007）。WPA ISSPD 人格障礙教育專案。www.wpanet.org/education/education.shtml

迴避型人格障礙

案例簡介

患者是一名 35 歲的未婚資料技術員，從門診藥物成癮服務轉診到專門的人格障礙治療專案。他的性格病理被認為比他的藥物濫用更具破壞性。主要的抱怨包括自卑、孤獨、空虛感、自殺意念、社交孤立、藥物濫用、對生活普遍不滿意。目前的抱怨具有慢性性質，可以追溯到童年。他回憶起他在早年每天都有自殺的想法。在軸 I 上，他滿足了輕躁狂障礙和藥物濫用（部分緩解）的標準，但不滿足驚恐障礙或社交恐懼症的標準。他的迴避行為比他經歷的焦慮水平更為突出。在軸 II 上，他滿足了迴避型人格障礙的所有七個標準，以及其他人格障礙中分佈的另外七個標準。最突出的特徵是對與他人互動時被嘲笑的普遍恐懼。在一個為期 20 周的基於小組的治療專案中，他是一個經常參加者，但有點超然。治療師遇到了一系列與被動性相關的問題：他推遲了大部分義務，拒絕整理實際事務，沒有支付賬單，並避免與可能提供幫助的人聯絡。

臨床描述

診斷標準 ICD-10

F60.6 焦慮型[迴避型]人格障礙

以以下特徵為特點的人格障礙

(a) 持久且普遍的緊張和焦慮感；

(b) 相信自己社交笨拙、個人魅力不足或不如他人；

(c) 過度關注在社交場合被批評或拒絕；

(d) 不願與人交往，除非確定會被喜歡；

(e) 由於需要有身體安全而限制生活方式；

(f) 避免涉及重要人際交往的社交或職業活動，因為害怕批評、不贊成或拒絕。

相關特徵可能包括對拒絕和批評的高度敏感

迴避型人格障礙是一種普遍的社會抑制模式，表現出自卑感或自卑感，以及對負面評價的高度敏感，根據美國精神病學協會 DSM-IV-TR 的定義（美國精神病學協會，2000 年）。迴避型人格障礙一詞一直被用於 DSM，而焦慮型人格障礙則被用於 ICD-10（世界衛生組織，1993 年）。雖然迴避型人格障礙一詞最早由米隆（1969 年）使用，但這些患者一直被描述為敏感性格（克雷奇默，1921 年）、內向型（榮格，1936 年）、人際迴避型（霍妮，1945 年）、不安全型精神病患者（施奈德，1950 年）、恐懼型人格（費尼切爾，1945 年）或積極分離型人格（米隆，1973 年）。患有這種疾病的人膽小、極其自卑，害怕批評、羞辱和拒絕。

合併症

臨床文獻報道，包括迴避型人格障礙在內的 C 型人格障礙經常與情緒和焦慮障礙同時發生。迴避型和依賴型人格障礙與情緒障礙有密切關係，尤其是重度抑鬱症、輕躁狂障礙和躁狂症。迴避型人格障礙被報道與焦慮障礙有密切關係，尤其是伴有廣場恐懼症的驚恐障礙和社交恐懼症。除了情緒和焦慮障礙外，飲食障礙也往往與迴避型人格障礙同時存在（Oldham 等人，1995 年）。迴避型人格障礙經常與其他 C 型人格障礙同時存在。這種障礙與依賴型人格障礙的相關性尤其強。

患病率

雖然人們擔心，迴避型人格障礙在首次被納入 DSMIII 分類系統時，其患病率可能很低，但事實證明，這是最常見的人格障礙之一。然而，根據最近對大樣本量的全國性研究，這種疾病似乎更普遍，例如 2-2.5%。在臨床環境中，這種疾病非常普遍，據報道在精神病患者中佔 5%-35%（Mattia 等人，2001 年）。低收入人群、受教育程度低於高中的群體、喪偶/離婚/分居和從未結婚的人群以及居住在城市化程度最高地區的群體患有迴避型人格障礙的機率更高（Grant 等人，2004 年）。

病因

雖然迴避型人格障礙的病因尚不清楚，但提出了一些模型。生物學習理論假設，生物決定的人際關係敏感性和社會經歷的相互作用影響了這種疾病的發展。也有人推測，它是內向和神經質人格特質的極端變異，這兩種特質具有遺傳性。根據人際病因模型，這種疾病的解釋基於尋求親密和害怕親密之間的衝突。認知理論假設早年形成的消極模式，導致社會迴避行為。如果這種疾病在兒童期開始，其症狀可能會在青春期加重，因為青春期的社會關係複雜而苛刻。

治療

建立良好的治療關係至關重要，然而，由於患者自卑和對拒絕的高度敏感，這非常困難。認知個體或小組格式對這些型別的患者有效。社交技能訓練、系統脫敏和對恐懼的社交情境的逐步暴露層次結構可能會有用（Beck & Freeman，1990 年）。短期動態心理治療和認知治療在治療 C 型人格障礙患者方面都有其作用（Svartberg 等人，2004 年）。探索性支援小組治療可以透過為患者提供一個可以分享他們不安全感的保護環境來幫助這些患者。

依賴型人格障礙

案例簡介

患者是一位 27 歲的白人女性行政助理，她的工作需要大量使用計算機和資料輸入。她逐漸開始手腕疼痛。醫生診斷為可能的腕管綜合徵。她手腕的損傷無法透過手術修復，莎莉每天都承受著嚴重的疼痛。患者體現了依賴型人格的關鍵方面，即需要取悅他人，即使以犧牲自己為代價。她自我毀滅的被動性和在工作中的順從程度從她早年在家庭中的經歷中產生的程度尚不清楚，但她的父母過度保護可能在她的性格病理的病因中發揮了一定作用。研究證實，過度保護和專制式育兒，單獨或結合，經常會導致後代過度的人際依賴。

臨床描述

診斷標準 ICD-10

F60.7 依賴型人格障礙

以以下特徵為特點的人格障礙

(a) 鼓勵或允許他人做出自己人生中大多數重要決定；

(b) 將自己的需求服從於自己依賴的人的需求，並過度順從他們的意願；

(c) 不願對自己依賴的人提出即使是合理的請求；

(d) 當獨自一人時感到不舒服或無助，因為過度害怕自己無法照顧自己；

(e) 過度關注害怕被與自己有親密關係的人拋棄，以及害怕獨自照顧自己；

(f) 能力有限，無法在沒有他人過度建議和保證的情況下做出日常決定。

相關特徵可能包括認為自己無助、無能，缺乏耐力

包括：衰弱型、不適應型、被動型和自我挫敗型人格（障礙）

雖然早期的診斷師詳細討論了過度依賴需求的臨床意義，但直到《精神障礙診斷與統計手冊》第三版（DSM-III）出版後，依賴型人格障礙（DPD）才成為一個完整的診斷類別。DPD 被定義為“一種普遍且過度的需要被照顧，導致順從和依附的行為以及害怕分離”（APA，1994 年，第 668 頁）。為了得到 DPD 的診斷，患者必須表現出以下幾種症狀：在沒有過度建議和保證的情況下難以做出日常決定；需要他人承擔生活中大多數主要領域的責任；難以獨自啟動專案或做事；不遺餘力地尋求滋養和支援；當獨自一人時感到不舒服和無助，過度關注害怕獨自照顧自己。

合併症

DSM-IV-TR 指出，軸 I 的三個診斷 - 情緒障礙、焦慮障礙和適應障礙 - 與 DPD 有顯著的共病。證據支援在未來版本的 DSM 中繼續納入這三個類別，但也表明，飲食障礙和軀體化障礙與 DPD 的共病率高於預期（Piper 等人，2001 年）。

患病率

有問題的依賴在社群和臨床人群中都很普遍，並且與一系列心理障礙有關。研究通常報告依賴型人格障礙在醫院和康復機構中的患病率在 15% 到 25% 之間（Oldham 等人，1995 年）。Bornstein（1993 年，1997 年）對流行病學發現的薈萃分析表明，性別調節了 DPD 的患病率。當將現有研究的資料結合起來時，DPD 的總體基線率為女性 11%，男性 8%。雖然這種差異似乎很小，但它具有高度的顯著性。

病因

一些理論框架對理解依賴型人格的病因具有特別重要的影響。研究不支援早期精神動力學假設，即嬰兒期餵養和斷奶行為的差異在依賴型人格特質的發展中發揮作用（Bornstein，1996 年）。許多精神動力學研究人員（例如，Luborsky & Crits-Christoph，1990 年）現在將有問題的依賴視為無意識衝突的結果。DPD 的認知模型側重於一個人思維方式如何幫助培養依賴行為。正如 Freeman 和 Leaf（1989 年）所指出的，依賴相關的自動思維（即反映一個人感知的無能的反射性自我陳述）是這個過程的核心。自動思維伴隨著負面自我陳述，兩者共同形成了一種持續的歸因偏差，強化了這個人對自己脆弱和軟弱的看法。一個惡性迴圈隨之而來。

治療

還沒有研究記錄 DPD 在住院患者、門診患者或社群成年人中的長期病程。短期內，研究證實，依賴型患者表現出既促進治療又破壞治療的行為。例如，依賴型心理治療患者樂於合作且盡職盡責，但也會更多地要求下班後聯絡。當出現心理症狀時，依賴型患者比非依賴型患者延遲的時間更短，但他們在症狀消退後也難以終止治療（Bornstein，1993 年）。多年來，臨床醫生根據認知（Young，1994 年）、精神動力學（Luborsky & Crits-Christoph，1990 年）、行為（Turkat，1990 年）和體驗性（Schneider & May，1995 年）治療模型，對干預策略提出了建議。然而，只有兩項研究評估了心理治療過程中 DPD 症狀的變化，而這兩項調查的結果相互矛盾。

強迫型人格障礙

案例簡介

患者是一名42歲的單身男性，與父母同住。他失業已有一段時間。他因長期失業問題來到一家大型教學醫院的焦慮症診所就診。他傾向於在做決定或執行計劃時拖延。在週末，當家人計劃去探望祖父母時，他會在星期五下午開始打包，但很多時候直到星期天才完成打包，那時去探望已經太晚了。他在浴室裡花費很長時間，洗一次手要花半小時——先洗水龍頭，然後洗自己的手，然後再洗水龍頭。這種習慣也讓他難以外出尋找工作。事實上，它完全阻止了他這樣做。離開學校後，他做過30到40份工作，大多是工廠工作。他做過的最長時間的工作是一週，通常只有一天。他很準時接受治療，從未錯過任何一次治療；他談話很坦率，而且很詳細。治療的初始部分主要處理家庭關係。當治療結束時，他經常會繼續說話，即使治療師站在門口，也會拖延時間。

臨床描述

診斷標準 ICD-10

F60.5 強迫型人格障礙

以以下特徵為特點的人格障礙

(a) 過度懷疑和謹慎的感覺；

(b) 對細節、規則、清單、順序、組織或時間表的過度關注；

(c) 完美主義，干擾了任務的完成；

(d) 過度的盡責、一絲不苟，以及對生產力的過度關注，以至於排除了快樂和人際關係；

(e) 過度的學究氣和對社會習俗的遵守；

(f) 僵化和固執；

(g) 患者不合理地堅持他人必須完全按照他或她的方式做事，或者不合理地不願意讓其他人做事；

(h) 固執己見和不受歡迎的思想或衝動的侵入。

包括：強迫症人格（障礙） 強迫型人格障礙

排除：強迫症（F42. - ）

ICD-10（WHO，1992）和DSM-IV-TR（APA，2000）對強迫型人格障礙（或強迫型人格障礙，遵循ICD-10）的診斷標準非常相似。這兩個分類系統都描述了一種以過度完美主義、固執、僵化和缺乏決定力等症狀為特徵的綜合徵。對於DSM-IV-TR，強迫型人格障礙是一種普遍的模式，以對秩序、完美主義以及心理和人際控制的過度關注為特徵，以犧牲靈活性、開放性和效率為代價，始於成年早期，並存在於各種情況下。

合併症

大多數研究表明，大多數患有軸一強迫症的人不符合強迫型人格障礙的標準。此外，人們發現，患有強迫症和人格障礙的患者與迴避型或依賴型人格障礙的關聯程度比與強迫型人格障礙的關聯程度更高。與其他人格障礙的共病在不同的研究中差異很大。

患病率

(Maier 等人（1992）發現，在他的研究樣本中（沒有精神疾病的個體），強迫型人格障礙是第二常見的人格障礙（在DSM-III-R中包含的11種人格障礙中），範圍從1.6%到6.4%，而Widiger 和 Sanderson（1997）發現的患病率範圍從1%到3%。

病因

強迫型人格障礙的病因尚不清楚。目前沒有關於生物因素對該疾病的發生和發展的影響的資料，但人們認為環境因素在該疾病的病因中起著重要作用。Millon（1996）提出了一些暫定的變數：父母過度控制是一種限制性的育兒方法，使用懲罰性過程來為兒童的行為設定明確的界限。只要他們按照父母批准的界限行動，孩子們就可以免受父母的懲罰。強迫型人格障礙的行為模式是透過模仿和間接學習習得的。

治療

無論是藥物治療，還是精神分析、人際關係或認知行為療法，都沒有經驗證明的技術可以修改強迫型人格障礙。強迫型人格障礙患者中最常見的症狀之一是導致效率低下的原因是他們無法優先考慮重要任務，而是專注於瑣碎或不重要的任務，以及他們對時間的分配效率低下。一種應對策略是良好的時間管理策略。此外，這些策略可以幫助個人節省時間，並將時間用於其他休閒和社交活動。

參考文獻

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診斷評估

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• Kendler, KS., Gruenberg, AM., “偏執型人格障礙與“精神分裂症譜系”障礙之間的遺傳關係”，美國精神病學雜誌，第 139 卷：1185-1186，1982 年。
• Kendler, K.S.; Masterson, C.C.; Davis, K.L., “偏執性精神病、精神分裂症和軀體疾病患者一級親屬的精神疾病”，Br J Psychiatry, 1985. 147: p. 524-31.
• Kendler, K.S.; McGuire, M.; Gruenberg, A.M.; O’Hare, A.; Spellman, M.; Walsh, D., “Roscommon 家庭研究。III. 精神分裂症相關的親屬人格障礙”，Arch Gen Psychiatry, 1993, 50(10): p. 781-8.
• Nestor, PG., “精神障礙和暴力：人格維度和臨床特徵”，美國精神病學雜誌，第 159 卷：12，2002 年 12 月。
• Zanarini, MC., Skodol, AE., Bender, D., Dolan, R., Sanislow, C., ; Schaefer, E., Morey, Leslie C., Grilo, CM., Shea, MT., McGlashan, TH., Gunderson, JG. “協作縱向人格障礙研究：軸 I 和軸 II 診斷的可靠性”，人格障礙雜誌，第 14 卷（4），291-299，2000 年。

B 類

表演型

• Gabbard GO, Allison SE. (2007). 表演型人格障礙。在 Gabbard G (Ed.) 精神疾病的治療，第四版。華盛頓特區，美國精神病學出版社，股份有限公司，2007 年，第 823-833 頁。
• Stone M. (2005). 邊緣性和表演型人格障礙：回顧在 Maj M，Akiskal H，Mezzich J，Okasha A（編輯）中。世界精神病學叢書第 8 卷。精神病學的證據與經驗：人格障礙。*奇切斯特，英國，約翰·威利父子公司，有限公司，第 201-231 頁。

反社會型/反社會型

• Hemphill J F, Hart SD. (2002). 激勵毫無動力的：精神病、治療和改變。在 M. McMurran (Ed.) 中，激勵違法者改變（第 193-219 頁）。奇切斯特，英國：Wiley。
• Livesley, W. J. (1998). 精神病特徵的表型和基因型結構。在 D. J. Cooke, A. E. Forth, & R. D. Hare (Eds.) 中。精神病：理論、研究和對社會的影響（第 69-79 頁）。多德雷赫特，荷蘭：克魯維爾。
• Mealey L. (1995). 反社會行為的社會生物學：一個綜合的進化模型。行為與腦科學，18, 523-599。
• Miller JD, Lynam DR, Widiger TA, Leukefeld C. (2001). 人格障礙作為共同人格維度的極端變異：五因素模型能否充分代表精神病？人格雜誌，69, 253-276。

自戀型

• Fiscalini J. (1994) 自戀和共同參與者調查 - 對當代人際精神動力學探索。當代精神分析，30(4): 747-776
• Kernberg OF.（1975）。邊緣狀態和病理性自戀。紐約：Jason Aronson。
• Kohut H. (1968). 自戀型人格障礙的精神分析治療。兒童精神分析研究，23:86-113。
• Kirshner LA. (2001) 自戀型情侶。精神分析季刊 LXX: 789-806。
• Ronningstam E, Gunderson J, Lyons M. (1995). 病理性自戀的變化。美國精神病學雜誌 152:253-257。
• Pickering RP, Grant BF. (2008). DSM-IV 自戀型人格障礙的患病率、相關因素、殘疾和合並症：來自第二波全國酒精和相關疾病流行病學調查的結果。臨床精神病學雜誌 69 (7) , 1033 – 1045。
• Solomon M. (1998). 自戀型障礙在情侶治療中的表現和治療。在自戀型障礙：診斷、臨床和經驗意義中。由 Ronningstam E 編輯。華盛頓特區，美國精神病學出版社，第 269-293 頁。
• Young J. Flanagan C. (1998). 自戀型患者的模式聚焦療法。在：E Ronningstam (Ed.) 中：診斷、臨床和經驗意義。華盛頓特區，美國精神病學出版社，第 239-267 頁。

邊緣型

• Bateman A, Fonagy P. (1999) 部分住院治療邊緣性人格障礙的有效性 - 一項隨機對照試驗。美國精神病學雜誌，156, 1563-1569。
• Clarkin J F, Foelsch P, Levy K., 等人。 (2001) 針對邊緣性人格障礙患者的精神動力學治療的發展：一項關於行為改變的初步研究。人格障礙雜誌，15, 487-495。
• Linehan MM. (1993) 治療邊緣性人格障礙的技能訓練手冊。紐約：吉爾福德出版社。
• Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE. (1993) 針對慢性自殺傾向邊緣性患者的行為治療的自然隨訪。普通精神病學檔案，50, 971-974。
• Oldham J, Phillips K, Gabbard G, 等人。 (2001). 邊緣性人格障礙患者治療的實踐指南。美國精神病學協會。美國精神病學雜誌，158, 1-52。
• Ryle A. (1997) 認知分析治療和邊緣性人格障礙：模型和方法。奇切斯特，英國：約翰·威利父子公司。
• Schore, A (1994). 情緒調節和自我的起源。希爾斯代爾，新澤西州。厄爾鮑姆
• Stinson FS, Dawson DA, Goldstein RB, Chou PS, Huang B, Smith SM, Ruan WJ, Pulay AJ, Saha TD,
• Torgersen, S., Lygren, S., Oien, P., 等人。 (2000) 人格障礙的雙生子研究。綜合精神病學，41, 416-425。
• Zanarini MC, Frankenburg FR. (1997) 邊緣性人格障礙發展軌跡。人格障礙雜誌，11, 93-104。

課程建議

建議在課堂上討論以下一般性問題

1. 為什麼人格障礙對心理健康工作者（精神科醫生、心理學家、社會工作者）瞭解其臨床活動的關鍵組成部分有用？
2. 討論人格障礙的社會成本，其廣泛的患病率及其相關的公民和公共衛生後果和干擾。
3. 為什麼傳統的“疾病”概念不適用於討論人格障礙的性質？為什麼一些思想家認為人格障礙最好被視為類似於生物免疫系統？
4. 如何最好地區分正常和異常？它們之間存在清晰的界限，還是處於一個連續體上？
5. 關於人格的想法的歷史可以追溯到古希臘人。討論從過去到現在的一些有趣的思想和主要思想家。
6. ICD-10 和 DSM-IV 在人格障礙的制定方面存在哪些問題以及異同？
7. 人格障礙真的存在嗎？還是隻是理論、臨床觀察或研究調查的便利虛構？
8. 在人格障礙的分類與維度爭論中存在哪些問題，原型思想是否有助於解決這些問題？
9. 討論生物學、心理和社會影響在人格障礙發展發病機制中的作用？描述一些關於它們各自貢獻的研究證據。
10. 描述人格障礙診斷的幾種模式和具體工具，並討論它們各自的優缺點。
11. 詳細說明認知或精神動力學方法治療人格障礙的優勢。
12. 堅持一種特定療法流派與幾種組合療法流派（例如，行為療法、藥物療法）治療人格障礙的比較優勢和劣勢是什麼？

課程建議 - 模組 II

以下問題建議在課堂上針對每種人格障礙進行討論

1. 每種人格障礙最突出的特徵和顯著特徵是什麼？這些特徵如何最好地識別和區分它們與其他人格障礙？
2. 每種人格障礙在哪些方面與其他障礙相似或重疊？包括軸 I 和軸 II 障礙。
3. 人格障礙的病因學有哪些主要共性？哪些人格障礙主要源於發育，哪些人格障礙具有很強的遺傳起源可能性？
4. 在你所在的國家/文化環境中，有哪些特定的文化因素會影響對特定人格障礙特徵的理解和治療？
5. 人格障礙之間最顯著的性別差異是什麼？例如，根據文字，哪些障礙在男性中更為常見，哪些障礙在女性中更為常見？這與你的文化經驗相比如何？討論觀察到差異的原因。
6. 在你所在的國家/文化中，每種人格障礙的患病率與模組 II 文字中提到的患病率相比如何？
7. 討論和比較治療人格障礙和軸 I 障礙之間的差異。共存的軸 I 障礙如何影響人格障礙的治療？反之，人格障礙的存在如何影響軸 I 障礙（如雙相障礙、重度抑鬱症或飲食障礙）的病程和治療？舉例說明。
8. 比較每種人格障礙的主要當代爭議，並討論診斷分類的未來變化以及重要的研究領域。

推薦讀物

• Andrew E. Skodol & John G. Gunderson. 人格障礙。在：精神病學教科書（編輯：Robert E. Hales、Stuart C. Yudifsky 和 Glen O. Gabbard）。第 5 版。美國精神病學出版社，華盛頓，2008 年。
• 人格障礙。WPA 系列精神病學證據和經驗。第 8 卷。John Wiley & Sons：奇切斯特，2005 年。
• 人格障礙。第 27 章。在：Kaplan & Saddock 的精神病學概要，行為科學/臨床精神病學。第 10 版。Lippincott、Williams & Wilkins：費城，2007 年。
• 人格障礙。第 62 章。在：精神病學要點。Jerald Kay 和 Allan Tasman（編輯）。John Wiley & Sons：奇切斯特，2006 年。
• Livesley, W. John (2003)。人格障礙的實用管理。紐約：吉爾福德出版社。
• Millon, Theodore & Davis, Rodger (1996)。人格障礙 DSM-IV 及其擴充套件。紐約：John Wiley & Sons。
• John G. Gunderson：人格障礙。第 15 章。在：哈佛精神病學指南。Armand M. Nicholi（編輯）第 3 版，1999 年。