醫學學生精神病學/心理治療教科書
“心理治療”一詞源於古希臘語，psychē 意為精神或靈魂，therapeia 意為護理或治癒。如今，心理治療是一個通用術語，指的是一系列利用有意的人際對話來治療心理困擾或生活問題的方法。儘管某些形式的心理治療是在小組環境中進行的，但它通常以一對一的會議形式由心理健康服務提供者進行。最初，心理治療的提供僅限於精神科醫生，但現在已經發展到包括各種從業人員，包括心理學家、社會工作者、護士和諮詢師。心理治療技術多種多樣，但都建立在透過對話建立的體驗性關係之上，旨在透過更健康的方式進行溝通和行為反應來增強個體適應能力。
多年來，心理治療和精神藥理學已成為幫助患者克服精神疾病的標準干預措施。這些治療方法可以單獨使用或聯合使用。目前，大量證據證實了許多心理治療方式的有效性。對於焦慮症和情緒障礙的管理，以及促進精神分裂症、雙相情感障礙和慢性醫學問題的患者的健康和幸福感，證據尤其明確。治療聯盟和治療師的技能是決定任何形式的心理治療結果的最重要因素。
本章為醫學生提供了關鍵心理治療形式的簡要概述。鑑於該領域在數十年的研究中積累了大量文獻，本綜述僅提供了治療技術的概述。本章對以下心理治療亞型進行了簡要描述
- 精神動力學療法
- 簡短精神動力學療法
- 行為療法
- 認知行為療法
- 人際關係療法
- 辯證行為療法
- 家庭治療
- 夫妻治療
- 支援性療法
- 團體治療
精神動力學療法定義了20世紀上半葉的精神病學實踐。它主要源於西格蒙德·弗洛伊德的心理分析原則，並得到了安娜·弗洛伊德、卡爾·榮格和梅蘭妮·克萊因等許多人的重要貢獻。其基本重點在於，早年的經歷對於塑造和建立主要驅動無意識的心理機制至關重要。精神動力學療法的目標是識別、注意到並重新處理先前經驗中被壓抑的衝突，這些衝突正在無意識地體現在當前的人際互動中，從而導致不適應的行為模式。PDT最適合治療輕度至中度適應問題，以及抑鬱症、焦慮症和人格障礙（1）。通常在這種治療形式中表現良好的患者的特徵包括具有心理敏銳性、改善的動力以及信任和與治療師合作的能力。
PDT可以是長期（每週1-5次，持續數年）、間歇性或短期（持續時間小於6個月或總共6-40次）。無論持續時間如何，這種形式的治療都始於持續1-4次的全面評估。除了病史採集外，此階段還包括向患者解釋治療過程，並評估患者是否具備自我力量，以及是否適合接受PDT。移情和反移情（此處很快會進行描述）的初始要素也可能開始出現。後續療程通常每週在特定時間進行。治療聯盟是決定PDT結果的最重要因素之一。
無意識驅動的探索是透過自由聯想和夢的分析來完成的。在自由聯想中，鼓勵患者說出任何出現在他腦海中的想法，無需抑制或審查。治療師使用“積極傾聽”，並尋找與當前人際和發展衝突相關的模式或參考，這有助於理解無意識過程。弗洛伊德關於夢的關鍵著作導致了夢的分析被用於理解無意識。弗洛伊德稱夢為“通往無意識的皇家之路”。他將夢的工作描述為透過象徵化、移位和濃縮將潛意識的夢轉化為顯意識的夢的過程。在夢的分析中，治療師試圖逆轉這個過程，從而識別潛在的成分，進而揭示無意識的慾望。
在精神動力學療法的過程中，移情、反移情和阻抗的過程反覆出現，這可能表明或導致潛在的無意識衝突或慾望。治療師必須意識到並評估治療中的這些現象。移情是患者對治療師的情感體驗，它基於先前關係中的經驗。反移情是治療師對患者的情感喚起，它取決於他或她過去的經驗。治療師努力理解移情有助於理解過去是如何不斷地在現在重演的。反移情很重要，因為它可能會干擾治療。
阻抗是治療過程的無意識阻礙。它可以透過多種方式表現出來，例如遲到預約、在治療過程中保持沉默以及避免談論核心問題。防禦機制構成自我的執行功能，並有助於減少焦慮。它們可能是健康的或病態的。關鍵的防禦機制包括否認、投射、分裂、投射性認同、撤銷、情感隔離、理智化、內攝和壓抑。抑制、昇華和幽默被認為是成熟的防禦機制。
治療師與患者一起識別和處理移情、阻抗和防禦機制。為此使用了多種策略，例如進行觀察、解釋、澄清和驗證。治療最終引導患者重新處理先前的衝突，進而有助於打破當前的不適應行為模式。隨著治療目標的實現以及患者鞏固了學習到的克服衝突和不適應行為的工具，治療的終止階段開始，治療師會設定一個結束治療的日期。
治療師進行自己的治療以瞭解他們在治療過程中的貢獻非常重要。良好的督導和同伴支援也是至關重要的工具。
精神動力學療法的原則徹底改變了所有專業的醫生與患者的互動。儘管在某些方面，與更簡短的療法相比，它最近已經失寵，但PDT仍然在心理治療中佔據著獨特的地位，並在很大程度上是當前所有心理治療的基礎。長期結果研究表明，精神動力學療法可能會產生深遠而持久的人格成熟。
亞歷山大和弗倫奇列出了使用精神動力學原則進行限時治療的好處。在這個強調幹預措施的最優資源利用和成本效益分析的時代，簡短療法重新獲得了普及。此類簡短療法可能強調與認知、行為或精神動力學相關的問題（2）。與長期精神動力學療法類似，BPT旨在識別和重新處理先前經驗中被壓抑的衝突，這些衝突正在無意識地體現在當前的人際互動中，從而導致不適應的行為模式。但是，BPT在幾個方面與長期精神動力學療法有所不同。
BPT的療程數量通常在12-40次之間，通常在六個月內完成，並在初始的全面評估之後建立治療聯盟並確定主要問題領域（3）。以此為未來療程的模板，識別和重新處理發展衝突、防禦機制、移情、反移情和阻抗，以促進治療中的矯正性情緒體驗。鑑於治療持續時間較短，與長期精神動力學療法相比，治療師的角色更加積極，後者在很大程度上依賴於有限但有時至關重要的解釋。在BPT中，治療師使用挑戰、對抗和引起焦慮的技術，同時引導患者走向衝突解決（4）。考慮到這種積極且常常引起焦慮的治療工作以實現結果，重要的是，BPT中的患者能夠信任並與治療師合作，並且能夠從人際關係的角度公開承認情緒困擾（5）。
基於動力、關係和整合（同時使用動力和關係）模型，已經發展出幾種型別的BPT。例如：
- 簡要焦點心理治療（塔維斯托克-馬蘭）：這涉及平均20次療程，重點關注自童年以來存在的內部衝突以及移情反應的處理。終止日期在幾次療程後確定。
- 限時心理治療（波士頓大學-曼恩）：這通常包括12次療程，重點解決由於負面自我形象導致的慢性困擾。
- 短期動態心理治療（麥吉爾大學-達萬盧）：這需要在5-25次療程中採用靈活的方法，旨在解決俄狄浦斯情結。
- 短期引起焦慮的心理治療（哈佛大學-西夫諾斯）：這旨在透過引起焦慮的問題和對抗來解決俄狄浦斯情結。
臨床應用：BPT已被證明對各種焦慮症有效，包括驚恐障礙、恐懼症、廣泛性焦慮障礙 (GAD) 和創傷後應激障礙 (PTSD)。患有輕度至中度抑鬱症和飲食障礙的患者也從這種治療方法中受益。未來需要進行精心設計的研究來評估其長期療效（6）。
行為療法 (BT) 利用源自巴甫洛夫經典條件反射和斯金納操作性條件反射的技術。BT 將不適應行為視為心理困擾的根源，並試圖透過改變和修正這些行為來改善生活質量。BT 最適用於特定的行為症狀，如恐懼症和強迫症。
已經開發了幾種 BT 的亞型，可單獨使用或與藥物治療或認知療法聯合使用，以治療各種精神疾病。
a) 系統脫敏療法：這種技術最初由沃爾佩開發，對於具有明確可識別誘發因素的恐懼症特別有用。在初始階段，教授和練習放鬆技巧，包括深呼吸和漸進式肌肉放鬆。在患者的幫助下構建一個焦慮刺激的等級。例如，一個害怕使用電梯的人會經歷以下治療步驟：首先想象站在電梯前或乘坐電梯，然後看到電梯的圖片，然後去有電梯的建築物，站在電梯前，最終乘坐電梯。治療從最不焦慮的刺激到最高的刺激（7）。患者首先接觸最不焦慮的刺激，然後鼓勵使用放鬆技巧，直到焦慮減輕。這種現象稱為相互抑制，持續到患者習慣並且不再對特定刺激感到焦慮。一旦達到這一點，治療將沿著等級進行到下一個刺激。重複此過程，直到患者準備好進入等級的下一步。
b) 洪泛/內爆療法：這基於這樣的概念：逃避或避免焦慮誘發的情境（恐懼症）會維持恐懼。患者暴露於焦慮誘發刺激（非分級暴露），無論是在體內（洪泛）還是想象中（內爆），並且不允許離開，直到他們的焦慮減輕（習慣化）。與系統脫敏相比，洪泛療法最初會導致嚴重的焦慮，並且一些患者可能無法很好地耐受。
c) 厭惡療法：這基於“懲罰模型”，用於治療藥物濫用障礙和性偏好障礙。將不適應行為與厭惡（有害）刺激結合起來，以減少不適應行為的重複。例如，一個患有酒精依賴症的個體被給予雙硫侖。下次這個人喝酒時，他會經歷諸如噁心、嘔吐、潮紅和頭痛等不良反應。類似的技術已被用於治療性偏好障礙。儘管厭惡條件反射最初可能有效，但人們對依從性和長期益處持懷疑態度。
d) 暴露和反應預防：這是治療強迫症 (OCD) 的關鍵技術（8）。患者接受訓練，即使面對來自強迫性想法、影像或衝動（反應預防）的焦慮增加，也要避免執行儀式（強迫症）。例如，一個對汙染有恐懼的患者被要求觸控各種表面（暴露），但要避免洗手（反應預防）。隨著時間的推移，這有助於打破因強迫性想法而產生強迫行為的惡性迴圈。
e) 代幣經濟：這通常用於治療兒童、青少年和智力障礙患者的環境中。期望的適應性行為會得到諸如星星或票券之類的代幣的強化。代幣會在指定時間段結束時累積並兌換禮物，例如零食、玩具、看電視或玩電子遊戲。當出現不適應行為時，就會有懲罰，扣除一定數量的代幣。什麼行為是期望的或不適應的，以及與之相關的獎勵/懲罰，都會提前清楚地傳達給患者。因此，這種技術促進了良好行為和自主性的習得。
f) 模仿：患者最初觀察同伴或治療師執行得到積極強化的期望行為。接下來，患者模仿這種行為，也因這種行為而獲得獎勵。這導致了適應性行為的學習。模仿也被稱為社會學習。
g) 塑造：這涉及從學習到的反應到期望反應的逐步改變。透過對期望行為的連續逼近進行積極強化來實現塑造。
h) 認知行為療法 (CBT)：在 CBT 中，行為技術被用作認知策略的輔助手段，以強化學習。例子包括活動安排、分級任務分配、放鬆練習、自信訓練、想法記錄、應對卡片和生物反饋。CBT 的詳細資訊將在下一節中列出。
認知行為療法 (CBT) 最初由 Aaron T Beck 開發，用於治療抑鬱症 (9)。從那時起，CBT 在焦慮症的管理方面獲得了廣泛的認可，並且還被量身定製以幫助患有雙相情感障礙、進食障礙、人格障礙、藥物濫用障礙甚至精神病性障礙的患者。CBT 是一種短期療法，強調治療師和患者之間的合作關係。
理論背景：資訊處理利用認知表徵，也稱為核心信念或模式。這些模式和由此產生的自動思維會影響情緒和行為，並有助於處理我們不斷接觸的大量刺激 (10)。生物、發展和社會等多種因素導致模式的形成。
精神疾病的特徵是功能失調的模式和不適應的思維（認知扭曲），這些會導致異常情感和不適應的行為模式，從而強化核心信念。功能失調的核心信念的例子包括貝克關於自我、世界和未來的普遍消極性的認知三聯體，以及焦慮症中對身體或心理危險的過度恐懼 (11)。常見的認知扭曲包括過度概括、選擇性抽象、最小化/誇大、災難化和兩極思維。CBT 的目標是賦予患者能力，讓他們能夠意識到並改變這些不適應的核心信念和認知扭曲。
CBT 並不聲稱該模型是精神病理學的因果因素，並重申了考慮多種病因因素（包括生物學、社會壓力因素）的重要性。也注意到藥物治療在幫助患者方面的用處 (13)。
CBT 會話概述：每小時會話的總數從 5 到 20 不等，平均數量為 12 到 16。殘留症狀或複發性疾病的患者可能會發現“強化”會話有助於維持反應 (14)。前幾次會話旨在獲得全面的病史並確定當前問題。根據問題，嘗試引出、測試和修改不適應的模式和認知扭曲。正式的聯合議程制定、家庭作業和反饋是強化學習、保持專注和朝著正確方向前進的重要工具。蘇格拉底式提問、會話期間的情緒狀態 (15)、意象和角色扮演有助於發現和處理認知扭曲。生成備選方案、審查證據、消除災難化、重新歸因、想法記錄和認知排練是用於修改模式/認知扭曲的一些技術 (16)。
- 事件
- 發生了什麼？你在做什麼？涉及哪些人？自動想法
- 記下在此期間困擾你的最重要的想法/影像。
- 情緒
- 你在那種情況下感覺到了哪些情緒（悲傷、焦慮、憤怒等）？
- 你在那種情況下感覺到了哪些情緒？
- 適應性回答
- 自動想法的證據是什麼？事件的其他解釋是什麼？結果
- 評估你現在對自動想法（0-100%）和情緒強度（0-100%）的相信程度。
改編自 http://www.scielo.br/img/revistas/rbp/v30s2/en_a02tab04.gif
臨床應用：有大量研究支援 CBT 在抑鬱症和焦慮症中的有效性 (17)。CBT 還被證明對心境惡劣有效，並且與藥物聯合用於治療重度抑鬱症、驚恐障礙、強迫症和廣泛性焦慮症。CBT 原則已被用於改變進食障礙中出現的誇大觀念，以及在精神疾病和雙相情感障礙中進行症狀識別、復發預防和藥物依從性。
人際心理治療（IPT）是一種簡短的、時間有限的療法，於20世紀70年代開發用於治療抑鬱症。這種方法基於這樣一個前提，即抑鬱症通常與患者的人際關係密切相關。IPT的目標包括減少症狀和增強重要關係中的溝通技巧。因此，IPT在改善患者人際關係和社會功能，進而改善抑鬱症狀方面獨樹一幟。多年來，IPT逐漸發展成為抑鬱症最重要的治療方式之一，除了藥物治療和認知行為療法（CBT）之外。IPT認為抑鬱症狀的發展和維持發生在社會和人際交往的背景下，並且發病、對治療的反應和結果都受到患者與重要他人之間人際關係的影響。
從歷史上看，哈里·斯塔克·沙利文的人際情感理論構成了人際治療的基礎。多年來，克萊爾曼和魏斯曼成為該領域的領先專家和研究人員。這些作者使用的技術側重於以下目標：1）改變溝通，以及2）解決人際問題以幫助改善人際關係，從而改善情緒健康。與CBT相比，IPT側重於改變關係模式（而不是認知扭曲）；此外，IPT對系統化的家庭作業分配的關注較少。通常，IPT是時間有限的，通常每週一次，持續12到20次。大多數IPT治療師採用的方法是確定一到兩個問題領域，並將這些問題的人際方面與症狀的形成和維持聯絡起來。IPT可以分為三個階段：初始階段、中期階段和終止階段。
初始階段：此階段重點確認抑鬱症的診斷並進行抑鬱症狀的教育。接下來是瞭解重要的人際關係，然後確定目標問題領域。在確認適合IPT後，治療師向患者介紹IPT的原則，進行人際關係清單，並在人際關係背景下建立工作方案。患者被分配一個有限的“病人角色”，以減輕其履行社會角色的負擔。人際關係方案基於以下四個關鍵的人際問題領域之一：悲傷、人際關係缺陷、人際關係角色衝突或角色轉變。
中期階段：這主要涉及治療“工作”。治療師與患者合作，實施與四個問題領域之一相關的具體策略。此外，治療師還強調患者人際關係的變化與症狀變化之間的關係。
終止階段：在此階段，治療師討論終止問題，並鼓勵患者理解和描述其精神症狀的具體變化，尤其是在與所識別問題領域的改善相關的方面。治療師還幫助患者鞏固成果，並幫助他識別症狀復發的早期預警訊號。
DBT主要源於瑪莎·萊恩漢的努力，旨在減少邊緣型人格障礙（BPD）患者的慢性自殺/自傷行為（18）。DBT結合了認知、行為和支援性策略，以及接納和正念原則。它旨在增強和擴充套件患者的動力，以及他們減少功能失調行為的能力。
理論背景：情緒脆弱性取決於生物因素，如氣質和衝動控制障礙。在無效的環境（如父母/照顧者忽視或虐待）存在的情況下，可能出現情緒失調，這構成了核心問題（19）。為了應對壓力，這些患者會從事適應不良的行為，例如自殺、自傷或迴避，以逃避令人痛苦的情緒（20）。這種模式通常會被強化和學習。DBT使用解決問題、驗證和辯證法來打破這種迴圈，並培養更健康的方式來管理壓力。
最初在解決問題時，行為分析用於識別與問題行為相關的內部事件（情緒狀態）、外部事件（刺激）和後果的順序。一些策略，如認知修正、行為技能訓練、解決方案分析、教學方法和洞察力發展，被用來打破適應不良的迴圈。驗證是一個非評判性、積極傾聽的過程，並傳達對患者經歷的接納。
辯證策略是DBT中所有使用的原則的基礎，並促進接納和改變、靈活性和穩定性以及培育和挑戰，以幫助患者克服其侷限性。
DBT課程概述：在治療前階段，提供方向並獲得知情同意和對專案的承諾。DBT的初始持續時間通常為一年（21）。優先考慮用健康的選擇替代有風險的行為，如自殺或自傷行為。
DBT在四種不同的環境中提供：個體治療、團體技能訓練、電話諮詢和治療師諮詢。患者每週與他們的主治治療師單獨會面一小時，並審查他們的治療目標。這位治療師負責協調所有模式的護理。
團體技能訓練採用教學方法，並賦予患者技能，例如
- 正念，以提高意識並活在當下
- 情緒調節，以理解和接受情緒，從而減少情緒脆弱性。
- 人際交往技巧
- 自我管理，以促進現實的目標設定，有效應對環境因素和復發預防
個體治療師隨時可以進行電話諮詢，以進行危機干預。如果主治治療師無法接聽，則會安排其他治療師接聽。此外，治療師每週會面一次進行諮詢、同行督導和關於有效使用DBT的反饋。
臨床應用：大多數DBT研究都集中在邊緣型人格障礙的治療上。DBT已被證明可以有效減少自殺/自傷行為和住院次數（22）。關於DBT療效的研究正在進行中，物件包括有物質濫用、飲食失調和抑鬱症的患者。
這側重於整個家庭系統。家庭治療將系統的整體功能視為破譯家庭系統中複雜互動中個體行為模式的關鍵。它假設人們最好被理解為在系統中運作，治療必須包括系統的所有相關部分。雖然許多臨床醫生將家庭視為理解個體疾病和治療的重要方面；但其他人則將家庭失衡視為核心問題，個體疾病是這種不和諧的結果或解決方案（23）。
馮·貝塔朗菲的“一般系統理論”概念引入了提供對生物體進行有機理解的原則。一般系統理論適用於相當複雜的生物過程，因為任何生命系統都必須具有邊界才能調節其與系統外部的交換。多年來，一般系統理論已應用於家庭系統和子系統的評估，這些系統和子系統也必須具有明確的邊界才能保持功能。米努欽的進一步工作幫助定義了從糾纏不清（具有滲透性和彌散性邊界）到脫節（不適當的剛性邊界）的家庭連續體。具有清晰邊界的家庭位於此連續體的中間，被認為是最具功能性的。一個相關的概念是“家庭穩態”，即家庭作為一個系統試圖維持相對穩定的狀態；當受到不協調力量的影響時，它試圖恢復到先前存在的平衡狀態（24）。
在進行全面的初步評估時，用於家庭評估的一個方便工具是三代家系圖。最初由鮑恩開發，該家系圖繪製了家庭關係，並提供了一個結構，治療師透過該結構探索困難。在治療的初始階段，治療師試圖更好地瞭解家庭優勢、首選的思維方式、有貢獻的文化問題以及家庭的生命週期階段。此外，治療師建立並加強治療關係，確定治療目標，並將重點從個人轉移到家庭。中期階段是大多數治療“工作”發生的地方，旨在帶來改變。中期階段側重於定義為主要的目標。這些目標可能包括持續僵化的家庭功能模式、家庭邊界的定義或為家庭提供替代的互動模式。終止階段包括與家庭回顧已實現或未實現的目標。重新審視最初的問題和建議的替代方案，並且通常會重建導致病理的順序。治療師還會承認將來可能會出現問題，並建議家庭如何使用他們學到的技能來幫助解決任何此類未來的衝突（25）。
治療師使用其他技巧來幫助功能失調的家庭。重新構建涉及治療師理解患者或家庭的視角或框架，並用另一種替代觀點來反駁這個框架。制定涉及在治療過程中扮演家庭問題。界限制定用於改變家庭成員之間的心理距離。不平衡技術用於改變家庭系統或子系統成員的等級關係。悖論技術偶爾用於讓家庭瞭解為什麼他們的系統中會維持症狀（24, 25）。
經驗豐富的夫妻治療師可以從多種方面提供幫助（24）。治療可以幫助夫妻感知和理解持續存在的個人挑戰以及關係中根深蒂固的鬥爭之間的差異。夫妻治療中每個人的生活史都很重要，關係本身的歷史同樣重要。不同的價值觀、假設和期望可能並非有意為之，更不具有個人針對性。關於孩子、職業和生活轉變的日常瑣事，往往會在夫妻之間引發誤解、壓力和不必要的緊張。因此，接受治療的夫妻可以獲得新的視角，學習新的技能，在沒有怨恨的情況下討論爭吵和怨恨。夫妻問題通常包括親密關係、權力、決策、育兒、休閒活動和溝通不暢（24）。夫妻治療方案概述：對其中一方或雙方伴侶問題的精神動力學回顧可以解決兩個家庭正式結合為婚姻或透過持續的親密關係非正式結合時不可避免產生的誤解。從實際角度來看，雙方伴侶通常由兩位聯合治療師每週到每月進行一次治療，平均進行 6-10 次，每次 1-1.5 小時。臨床應用：為了解決衝突，夫妻必須向治療師坦誠地探索關係中問題或失敗的根源和可能的解決方案。為了讓夫妻關係得以治癒和成長，這種探索需要以開放、理解和安心的方式進行。夫妻中的一方或雙方可能會懷有阻礙他們接受治療的顧慮。未表達的恐懼通常會持續存在，即精神治療師會評判或偏袒一方。類似地，人們普遍擔心治療會讓夫妻分離而不是讓他們更加親密。一方伴侶可能會擔心某個令人羞愧或內疚的秘密會被揭露。對婚姻問題的汙名化是常見的焦慮。然而，尋求幫助不僅是成熟和希望而非不安全的健康標誌，它也可能成為夫妻之間重建信任、尊重和和諧的基礎（24）。
支援性心理治療是當今應用最廣泛的個體心理治療形式。因此，支援性心理治療是一個廣義的術語，指的是廣泛使用的改善甚至最佳化適應能力的技術，這些技術透過直接解決情境壓力來實現，例如慢性疾病（精神或軀體）以及急性壓力，如悲傷。支援性心理治療通常持續較長時間，並進行簡短的接觸，儘管它也可以採取在短時間內進行更多擴充套件療程的有限形式（26）。ST 療程概述：支援性心理治療的一般框架包括關注適應症和患者選擇、治療階段、療程管理、專業界限，以及治療關係中廣泛的問題，例如治療聯盟、移情、反移情和治療師自我披露。支援性心理治療的綜合性質可以在四個主要領域中進行概念化（26）
- 建立和維持積極的治療聯盟
- 制定患者問題，即如何對患者評估和病例制定進行透徹的理解）
- 為患者設定現實的治療目標，即幫助患者在人格、才能和生存環境的侷限性面前保持或重新建立最佳的功能水平
- 與患者進行流暢的表達，即立即和頻繁使用的實用技巧。
臨床應用：支援性心理治療實際上是一個連續體，從僅僅是支援性的努力（例如個案經理可能使用的）到更具表達性的心理治療，這取決於患者精神病理學和復原力的水平。對於在非指導性精神動力學心理治療過程中容易出現精神病性倒退的患者、建立和維持親密關係能力有限的患者或表達痛苦能力較差的患者，支援性心理治療尤其適用。無論客戶是誰，支援性治療的基本方面都包括密切關注和引發表達的情緒作為“發洩”，以及可能的洞察力。它還包括治療師的公開解釋和教育，以幫助患者理解他們生活中主題、掙扎和衝突，以便促進他們相信這些困難是可以克服的。類似地，支援性心理治療可能包括治療師的公開表達，旨在增強信心或恢復士氣。支援性心理治療也經常包括針對特定問題的諮詢建議或直接建議。
每個人都是在群體環境中成長的。事實上，有多個群體與任何個人互動——家庭、學校、宗教或社交俱樂部或工作場所。團體心理治療可以解決在從童年到青春期及以後的早期群體經歷中獲得的不適應。在團體治療中，患者與其他人一起分享問題或擔憂，更好地瞭解自己和他人，並向他人學習。它幫助患者增強人際關係，並以其他方式瞭解自己。它調動了孤獨、抑鬱或焦慮的情緒，小組和/或領導者可以幫助解釋這些情緒，以便患者能夠做出重大改變，並對生活質量感到滿意（27）。GT 療程概述：60 多年來，團體治療已被廣泛用作標準治療方法，以幫助小組成員分享和解決他們自己的問題以及小組同伴的問題。團體心理治療包括少量人（通常不超過 8 或 10 人），他們在一位（有時是兩位）治療師的指導下定期（最常見的是每週）會面（28）。臨床應用：在團體治療過程中會產生支援性、行為、認知和精神動力學方法。最常見的是，動態團體治療培養了比個體治療中更廣泛的移情關係。團體治療催生了許多變體，包括更多說教或專注於治療主題的變體。例如，焦慮管理或社交技能小組結合認知和行為技巧來治療所有小組成員共有的特定問題。自助小組，如匿名戒酒會，經常依賴團體動力學的技巧，這些技巧也建立了一個支援性和指導性的環境。此外，團體治療和團體動力學的原則在其他環境中也具有更廣泛的應用，例如商業諮詢、學校管理和社群組織。
沒有明確的規則來管理將患者轉介到特定的心理治療方式。儘管如此，特定患者對特定治療技術的適用性可以概括地概述。一些基本的選擇原則為
- 容易出現精神病性崩潰的患者不適合非指導性方法
- 建立和維持人際關係能力有限的患者
- 語言表達能力較差的患者也不太適合非指導性方法。
心理治療可以彌補早期關鍵學習階段的問題。其中一個關鍵的學習階段是幼兒期（大約 2 至 5 歲）。海因茨·科胡特強調，在這裡，父母或其他成年人“反映了孩子的宏偉自我”（28）。這種宏偉感源於孩子如何被（或應該被）讚美和愛包圍，每一個微小的成就都受到熱烈的讚揚。然而，正如在任何精神科診所都非常清楚的那樣，並非每個孩子都獲得了足夠的這種滋補性提升以培養堅實的自我形象。事實上，許多人在童年結束時感覺到自己不受歡迎、本質上很糟糕或失敗，或者不如兄弟姐妹受寵，等等。
自尊的第二個關鍵學習階段是青春期，此時父母的影響力減弱甚至變得消極，而同伴群體的影響力變得至關重要並受到熱切追求，因為同伴群體的接納促進了高自尊。然而，許多青少年被他們的同伴拒絕——他們可能缺乏吸引力、殘疾或新來乍到某個地區，而該地區的同伴群體已經“滿員”，不需要甚至排斥新來者。同伴的這種拒絕可能會進一步加劇在幼兒期獲得的低自尊，甚至抹去父母之前培養的高自尊。青春期後，自尊很難改變。的確，重要的人生事件可能會產生積極的影響，例如在大學或職業生涯中的成功，或消極的影響，例如被理想的大學拒絕或在職業生涯中失敗。但在診所裡，許多成功、幸福的已婚人士仍然存在著童年或青春期不良經歷導致的問題。要實質性地提高自尊需要時間和精力。
費多·克諾布洛克認識到“矯正性體驗”的價值，詳述了亞歷山大和弗蘭奇（29）的觀點，他們認為治療可以重現不良經歷。克諾布洛克（30）指出，當患者在與令人放心的支援性治療師進行長期護理的過程中，能夠用新的積極體驗覆蓋不良的早期學習時，個體心理治療可以修復最初的親子關係中的缺陷。這種治療強調童年經歷的重要性，因為治療師透過患者的移情作用承擔了部分父母的角色。在這裡，優秀的治療師能夠將患者提升到某種平等的地位，就像一位優秀的父母最終會幫助孩子分離和個體化成為一個健康、自我實現的成年人一樣。
然而，如果低自尊源於青少年時期的負面經歷，個體治療無法對其進行重演。在這個階段，父母的角色非常重要。取而代之，需要的是在一個代表青少年同伴群體的小組中進行重演。這種重演可以透過團體治療最有效地實現，因為其他治療小組成員會學習青少年同伴的角色。在這裡，移情不是針對治療師，而是針對整個同伴群體。
跨越神經科學和精神分析的研究正在迅速增強各種心理治療的科學基礎，因為關於關鍵學習期、敘事能力以及存在性適應的神經科學發現的見解不斷積累。從實踐的角度來看，負面童年事件的後果可能最適合透過個體治療來解決，而青春期逆境造成的後果則可能受益於團體治療。雖然不那麼廣為人知，但認識到此類研究也直接將心理治療與進化聯絡起來非常重要，特別是像智人這樣高度社會化物種的情感和理效能力以及反應性。大多數患者能夠清楚地說明他們在童年和青春期對自己感覺如何，在決定採用個體治療還是團體治療以及在指導任何動態治療的程序以解決和恢復生活問題時，應將這些報告考慮在內。
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- Bestha 博士是美國內布拉斯加州奧馬哈克裡頓-內布拉斯加州專案的住院精神病醫生。
- Madaan 博士是美國內布拉斯加州奧馬哈克裡頓大學的精神病學助理教授。
- Wilson 博士是美國內布拉斯加州奧馬哈克裡頓大學的精神病學教授兼系主任，以及人類學教授。