精神病學教科書/精神病性障礙

精神分裂症及相關精神病性障礙

簡介

精神病，一種有多種原因的綜合徵，傳統上是指區分虛假和真實知覺和信念的能力受損。精神分裂症是典型的精神病性障礙。最常見的精神病症狀是 *陽性症狀*，例如異常知覺（包括錯覺和幻覺）、錯誤信念，包括各種妄想思想（例如，偏執妄想、被害妄想、誇大妄想、軀體妄想等），以及思維障礙。此外，精神分裂症患者可能出現明顯的 *陰性症狀*，例如情感淡漠、言語貧乏（思想/言語生產減少）和意志減退，以及缺乏動機、快感缺失和社會孤立。行為紊亂或怪異是該疾病的另一個症狀維度。情感症狀也可能存在，認知和社會缺陷很常見。

本章重點介紹原發性精神病性障礙，以精神分裂症為例，這意味著精神病的臨床表現不被認為是其他過程的次要表現。需要注意的是，除了原發性精神病外，許多影響大腦穩態的精神疾病和軀體疾病也會產生精神病症狀。

人格障礙 (PD) 患者在應對壓力時可能會出現明顯的精神病症狀（例如，偏執型人格障礙、分裂型人格障礙、邊緣型人格障礙）。分裂型人格障礙被認為是危險因素，並且可能先於精神分裂症和妄想症。關於情緒障礙，重度精神病性抑鬱症可能會出現與情緒相一致的症狀（例如，虛無妄想、妄想性罪惡感）和/或幻聽，做出批判性和負面評論。在光譜的另一端，重度躁狂症可能會出現誇大妄想和宗教妄想、特異功能妄想以及幻聽（上帝或天使的聲音）。晚年精神病可能出現在痴呆症的後期。影響大腦結構的疾病，無論是急性 [例如，快速生長的腦腫瘤、外傷性腦損傷、中風、感染性/炎症性過程，如三期梅毒、多發性硬化或系統性紅斑狼瘡 (SLE)]，還是慢性 [例如，營養和維生素缺乏，如 B12、煙酸缺乏症 (糙皮病) 等] 都可能出現各種精神病症狀。最後但並非最不重要的一點是，許多藥物（處方藥和違禁藥）在治療/中毒或戒斷期間都可能與精神病症狀有關。

本章將首先回顧不同型別精神病症狀的定義，作為討論通用精神病綜合徵患者的診療方法（包括初始評估以及短期和長期治療計劃）的基礎。在本章的剩餘部分，精神分裂症被用作討論臨床診斷、鑑別診斷、流行病學、病理生理學、遺傳學和治療的基礎。精神分裂症相關疾病的相關細節將在精神分裂症主框架的範圍內進行討論（在適用的情況下進行比較和對比）。

臨床表現及術語定義

• 陽性症狀被認為是正常功能的過度。被高估的錯誤知覺，發展成為錯覺和幻覺，以及被高估的想法，發展成為妄想（固定想法）是陽性症狀的典型例子。

• 陰性症狀是指正常功能的缺乏。通常，人們期望有一定程度的意志力；因此，意志力減退或缺失（意志減退）是一種陰性症狀。類似地，缺乏動機（缺乏動機）、缺乏享受事物的能力（快感缺失）或參與社會活動的能力下降（社會孤立）是其他典型的陰性症狀。

• 緊張症是指兩種極端（且本質上相反）的狀態。激動性緊張症是指過度、極端的行為激動狀態（不是對內部刺激的反應），而緊張性木僵是指極端的否定主義（患者積極抵抗任何試圖讓他移動四肢或整個身體的嘗試）或僵直（蠟樣屈曲）。其他緊張症症狀包括強迫性姿勢（採取奇怪的身體姿勢）、做鬼臉、習慣動作、刻板動作、模仿言語（患者像鸚鵡一樣重複他人的話語）和模仿動作（患者像鏡子一樣模仿他人的動作）。

• 思維混亂（形式思維障礙）是指思維過程的改變。通常情況下，思維的流程是連貫的、線性的，並且以目標為導向。精神病患者的聯想可能鬆散到幾乎不存在的程度。精神病患者的思維形式可能表現出切線思維（想法之間僅有微弱聯絡）或旁逸思維（患者在回答問題時會逐漸集中，以同心圓的方式接近答案，最終才能給出答案）。在極端情況下，甚至句子的結構也會丟失，導致語無倫次。

• 行為紊亂是指患者難以完成大多數以目標為導向的活動。已描述了一系列行為：積極地對內在刺激做出反應（例如，自言自語或無緣無故地大聲喊叫）、漫無目的、重複的運動和活動、難以維持基本衛生和執行日常生活例行活動（這往往會導致衣衫不整、儀容不整和衛生習慣差）、或不受控制的公開性行為（在公共場合裸露或自慰）。

• 活躍期是指上述症狀組合明顯表現出來的一段時間。

• 前驅期和殘留期是指症狀減弱，分別在活躍期之前（前驅期）或之後（殘留期）出現的一段時間。

• 認知症狀：記憶（更具體地說是工作記憶）、注意力、集中力、處理速度、解決問題（執行功能）和社會認知是精神分裂症患者認知能力受損的眾多領域中的一部分。

• 洞察力是一個多維度的概念，是指對疾病、具體症狀及其後果以及治療需求的認識。洞察力是指患者能夠理解自己的一些非現實體驗（通常是幻覺體驗和妄想表現）是由於患有精神分裂症，而不是現實。對當前和過去症狀的意識和歸因代表了洞察力的具體方面。洞察力的其他維度包括對診斷和治療需求的更全面理解。

急性精神病患者的治療方法

以下主要問題應放在首位

1. 最準確的診斷是什麼？
2. 精神病是否有可治療或可逆的成分？
3. 患者是否安全？
4. 醫生能否幫助減輕陽性症狀？
5. 醫生能否幫助減輕陰性症狀、認知症狀和洞察力缺陷，從而改善社會/功能性結果？

病史

病史應闡明發病時間（急性或逐漸發作）、節奏（緩慢/持續或快速）、時間順序、病程（持續性或發作性）以及症狀型別。

發病時間和節奏

精神病的急性或亞急性發作可能代表譫妄、由一般性軀體疾病引起的精神病或藥物誘發精神病，應引發對中毒、感染或代謝紊亂的排查。

持續時間

根據《精神疾病診斷與統計手冊第四版修訂版》(DSM-IV-TR)，精神分裂症的診斷需要至少一個月（活躍期）出現明顯陽性症狀、陰性症狀、思維紊亂（形式思維障礙）、緊張症或行為型別症狀的組合，發作總持續時間（包括活躍期，以及某種型別的前驅期或殘留期症狀）至少為 6 個月，並導致社會和職業功能障礙。

持續時間超過一個月但少於 6 個月的精神分裂症樣表現，更適合診斷為精神分裂症樣障礙。當症狀總持續時間少於一個月時，應診斷為短暫性精神障礙。如果除了獨立的精神病症狀發作外，還有長期的情感症狀史，並且情感症狀持續時間長於精神病症狀，則情感性精神障礙伴精神病症狀會優先於精神分裂症。

時間順序

是指不同症狀之間的時間關係。明確哪些症狀先出現，哪些症狀後出現，對於排除現象學上重疊的疾病至關重要。如果確定精神病症狀是繼發於軀體疾病或藥物（處方藥或非處方藥），則應首先考慮由一般性軀體疾病引起的精神病、藥物誘發精神病或譫妄。如果病史顯示精神病症狀始終出現在已存在的情緒症狀（通常是嚴重的情緒症狀（抑鬱和躁狂））的背景下，則診斷為情緒障礙伴精神病症狀。

病程

明確的發作性病程大多數情況下表明是原發性情感障礙。不幸的是，精神分裂症往往是慢性的，大多數患者在活躍期後都會出現一定程度的殘留症狀。然而，對於精神分裂症，在急性期症狀發作一年後，DSM 允許使用一些基於病程的說明符，包括：單次發作伴部分/完全緩解、發作性伴/不伴間歇期殘留症狀，以及持續性。

軀體和神經系統檢查

建議進行全面的軀體和神經系統檢查。

軀體檢查

首先建議排除可能導致精神病綜合徵的全身性疾病。精神分裂症患者比一般人群更常報道一些非特異性的軀體異常，包括高顎弓、眼距狹窄或寬闊或輕微的耳廓畸形。對於接受抗精神病藥物治療的患者，軀體檢查將記錄患者的總體健康狀況，對於排除藥物的副作用很重要。副作用包括體位性低血壓、唾液分泌過多（氯氮平引起）、抗膽鹼能綜合徵（口乾、心動過速，由抗膽鹼能藥物引起）、高泌乳素血癥（由 D2 拮抗劑引起泌乳）和代謝綜合徵（服用氯氮平和奧氮平最常見）。

神經系統檢查

建議排除可能伴有精神病表現的神經系統疾病；值得注意的是，原發性精神病障礙通常沒有發現異常的局灶性神經系統體徵。這些發現應促使臨床醫生進行更廣泛的神經系統檢查。此外，神經系統檢查對於排除軟神經系統體徵和異常不自主運動是必要的。軟（神經系統）體徵雖然不是特異性的，但在精神分裂症中很常見，其中“軟”表示沒有明顯定位的（“硬”）中樞神經病理能夠解釋觀察到的缺陷。它們包括

• 感覺功能整合異常包括聽覺 - 視覺整合不良、觸覺失認（無法在沒有視覺輸入的情況下透過觸覺識別物體）和書寫失認（無法僅透過觸覺識別皮膚上的書寫）。
• 運動功能整合異常可能包括平衡和步態異常、協調不良、意向性震顫、手指 - 拇指對立困難。

此外，一些異常不自主運動在慢性精神分裂症（在神經阻滯劑時代之前）中被描述，但在引入抗精神病多巴胺拮抗劑藥物後變得更加普遍。這些包括

• 靜坐不能，是指低幅度、高頻率的運動，通常涉及下肢。患者報告有難以忍受的煩躁感，具體表現為需要不斷地移動雙腳。患者無法停止踱步（當被要求坐著或站著不動時會原地踱步），
• 肌張力障礙，是指高幅度、低頻率、痙攣性運動，通常涉及孤立的肌群，例如眼球向上凝視（眼球向上轉動）、斜頸（頸部轉向一側）、喉痙攣（罕見但嚴重，因為它可能導致窒息）、角弓反張（背部弓起，罕見，疼痛）
• 運動障礙，是指低幅度、重複性、中等頻率的假帕金森氏運動，可能涉及任何肌群，但最常見的是手指、手、腳趾、腳、嘴唇和下臉部肌肉（包括口周和下頜肌）
• 震顫，是指低幅度、高頻率、重複性運動。手和手指的震顫可能是自發的，也可能是在要求患者將雙臂水平伸直並伸直手指時引發的。此外，還可能觀察到帕金森氏“搓丸樣”震顫。服用鋰的患者可能會出現細微震顫（幅度很小，頻率很高）。

精神狀態檢查 (MSE)

• 外觀：衣衫不整或奇怪的外觀可能是潛在精神病的線索。現實檢驗能力受損通常會導致儀容不整和衛生習慣差。
• 態度：偏執型患者可能在面試過程中不願配合，而精神病非常嚴重的患者可能無法與面試官互動。
• 運動行為：擺姿勢、重複性手勢、極度精神運動性激動（沒有任何明顯的誘因或遲緩）可能表明緊張症表現。或者，患者可能由於不堪重負的內在刺激（例如，響亮、侮辱性的聲音或威脅性的幻象）或由於嚴重的偏執妄想而出現精神運動性激動。
• 情緒：患者報告的情緒可能從良好到抑鬱或害怕不等。
• 情感：偏執型患者表現出警覺的情感，眼睛掃視著房間，身體語言封閉。
• 言語/思維過程：可能含糊不清、旁逸或明顯紊亂。有時會出現無意義的新詞、語無倫次、clang（押韻、無意義的聯想）。
• 思維內容：可能出現妄想症（最常見的聯想妄想和偏執妄想）。此外，由於患者持續的精神病症狀，或有時與伴隨的抑鬱症狀有關，患者可能會有自殺和暴力想法。
• 知覺障礙：幻聽可能是命令性的，命令患者自殺或殺死其他人。當出現幻視時，它們通常是令人不快的，而且往往是明顯可怕的。
• 洞察力和判斷力：判斷力大多受損，患者的洞察力非常有限，如果有的話。
• 認知：除了注意力下降外，其他認知缺陷可能在粗略的 MSE 期間並不明顯。

認知檢查

精神分裂症患者在神經心理測試中經常出現工作記憶、執行功能、社會功能、處理速度、言語流暢度和/或反應時間異常等缺陷。不幸的是，在臨床實踐中常規測試這些缺陷的能力受到缺乏良好、時間效率高的精神分裂症及相關疾病篩查認知工具的限制。

實驗室檢查

沒有測試可以確定精神分裂症或相關疾病的診斷。實驗室檢查的作用是排除由物質引起的疾病和可出現精神病綜合徵的一般醫療狀況；建立基線並監測受精神藥物影響或可能影響精神藥物代謝的生理功能；並在必要時監測藥物水平。

調查以排除由物質引起的疾病或一般醫療狀況

• 尿液或血液毒理學篩查：應常規在所有出現新發或加重精神病症狀的患者中進行，因為許多非法藥物會導致/加重精神病（例如，致幻劑、可卡因、興奮劑、大麻）。
• 全血細胞計數（CBC）：血細胞異常可能表明潛在的維生素缺乏，可能表現出精神病（例如，惡性貧血或巨幼紅細胞性貧血，作為維生素 B12/葉酸缺乏的跡象）。
• 快速血漿反應素（RPR）：用於排除（三期）梅毒。
• 甲狀腺功能檢查：當臨床上懷疑甲狀腺功能減退或亢進時，建議進行。
• 腦部影像

• 結構性腦部影像（CT 或 MRI）用於排除其他腦部病理（例如，多發性卒中、脫髓鞘、腫塊）。神經影像學研究沒有顯示出精神分裂症或相關疾病特異性發現模式，並且可能在疾病早期是正常的。隨著精神分裂症的進展，腦室擴大和瀰漫性皮質萎縮變得明顯。MRI 掃描還可能顯示海馬旁回萎縮、背外側前額葉皮質萎縮、中腦邊緣系統萎縮、前扣帶回萎縮、顳葉平面不對稱反轉或灰質和白質普遍減少。
• 功能性腦部影像研究（PET 和功能性 MRI）顯示相同區域存在異常。然而，這些變化都不是精神分裂症或相關疾病的特異性指標。

建議進行肝功能檢查和化學檢查（以記錄腎臟功能），以建立受精神藥物影響的生理功能的基線。其他可能用於監測精神藥物副作用的檢查包括血糖水平、血脂檢查和心電圖（因為一些抗精神病藥物有可能延長 QTc 間期）。只有在臨床上懷疑高泌乳素血癥時才應測量泌乳素水平。

以下藥物水平需要監測：鋰（0.7 至 1.2 mEq/L）、卡馬西平（5 至 12 mcg/mL）和丙戊酸（50 至 100 mcg/mL）。建議將氯氮平水平保持在 350 ng/mL 以上，以確定依從性，並且已被證明與難治性精神分裂症的療效改善相關。目前沒有明確證據表明其他抗精神病藥物的治療範圍。

原發性精神病的特定型別

一般考慮因素和鑑別診斷

當患者出現精神病綜合徵時，首要任務是確定症狀是否是由其他精神或軀體疾病引起的。換句話說，只有在排除了其他可能的潛在病理後，精神病綜合徵才被歸類為“原發性精神病”。

在軀體貢獻者方面，主要嫌疑人應包括可能急性或慢性影響大腦的過程，在這種情況下，應診斷為由一般醫療狀況引起的精神病障礙。如果物質（包括藥物、非處方產品或非法藥物）與精神病表現之間存在可能的原因和結果關係，則應診斷為物質引起的物質誘發精神病障礙。精神方面的潛在病理包括嚴重的抑鬱症和雙相情感障礙，它們可能表現出與情緒一致的精神病特徵。如前所述，在壓力之下，一些人格障礙可能表現出短暫的精神病症狀。

不同原發性精神病的鑑別診斷應考慮症狀的型別和持續時間。精神分裂症、短暫性精神病和精神分裂症樣障礙在症狀上幾乎相同。症狀持續時間區分短暫性精神病（1 天至 <1 個月）與精神分裂症樣障礙（1 個月 <6 個月）和精神分裂症（>6 個月）。妄想症的區分在於精神分裂症主要以非奇異妄想為主，沒有其他相關症狀。當存在明顯的精神病發作但情感症狀佔臨床表現的主要部分時，應考慮精神分裂症情感障礙的診斷。

精神分裂症

概念史和診斷分類

• 1853 年：莫雷爾對早期痴呆的奇特案例：貝內迪克特·莫雷爾 提出早期痴呆的概念，字面意思是“早期痴呆”，描述了一種影響青少年和年輕人的獨特綜合徵。該綜合徵的特點是在青春期開始出現怪異的行為和精神功能、退縮和自我疏忽。

• 1868 年：卡爾鮑姆的緊張症：卡爾·路德維希·卡爾鮑姆 和 埃瓦爾德·赫克 出版了精神疾病分組（精神疾病分類）。透過考慮精神症狀的縱向過程以及臨床表現，卡爾鮑姆和赫克首次描述並命名了一些精神綜合徵，包括迴圈性情緒障礙、輕度抑鬱症、偏執症、緊張症和青春期精神分裂症。卡爾鮑姆的緊張症的特點是刻板的動作、興奮爆發和木僵。

• 1870 年：埃瓦爾德·赫克的青春期精神分裂症和迴圈性情緒障礙：赫克區分了青春期精神分裂症，這是一種在青春期開始出現不穩定行為，隨後所有精神功能迅速下降的疾病，以及迴圈性情緒障礙，這是一種迴圈性情緒障礙。

• 1891 年：阿諾德·皮克 報告了一個精神病案例，他稱之為早期痴呆。
• 1893 年：埃米爾·克雷佩林 的早期痴呆：克雷佩林對精神疾病的新分類將早期痴呆和情緒障礙（稱為躁鬱症，包括單極性和雙相情感障礙）區分開來。

• 早期痴呆：“在青春期出現的一種特殊簡單性精神虛弱的亞急性發展。”
• 與緊張症和偏執性痴呆不同。
• 克雷佩林的概念很大程度上依賴於過程（慢性與發作性）和預後。

• 1899 年：青春期精神分裂症、緊張症和偏執性痴呆作為早期痴呆的亞型。
• 1919 年：克雷佩林寫道，“越來越清楚的是，我們不能令人滿意地區分這兩種疾病，這使我們意識到，我們對問題的表述可能是錯誤的。”
• 1908 年：歐根·布洛伊勒 的精神分裂症希臘語 skhizein “分裂” + phren (gen. phrenos) “橫膈膜、心臟、思維”，其中“分裂的心智”是指與現實分離，無法區分什麼是真實的，什麼是虛假的。值得注意的是，布洛伊勒從未暗示精神分裂症患者有分裂人格；他提出精神分裂症這個詞來描述人格、思維、記憶和知覺之間功能分離。

• 布洛伊勒的四大症狀：情感遲鈍、孤獨症、聯想障礙和矛盾。
• 布洛伊勒提出一個新名稱的原因也是因為他對早期痴呆標籤的含義感到不滿。布洛伊勒指出，精神分裂症並非痴呆症，因為他的部分患者有所改善。

• 1887 年至 1967 年：庫爾特·施耐德 描述了首發症狀（FRS），被認為是精神分裂症精神病的特異性表現。他包括思維插入/廣播/提取、強加感覺/衝動/行動/軀體感覺（一種妄想）、第三人稱幻聽（持續評論或爭論）、妄想性知覺和思維回聲（echo de la pensee 或 gendankenlautwerden）——一種幻覺。只有 58% 診斷為精神分裂症的患者至少出現過一次 FRS，而 20% 的患者從未出現過 FRS。此外，10% 診斷為精神分裂症的患者出現過 FRS。

• 現代基於陽性和陰性症狀的分類系統

• 陽性症狀包括正常功能的扭曲或過度，例如幻覺、妄想、思維和言語混亂以及不適當的情緒。幻覺通常是聽覺的；很少是視覺的、觸覺的或嗅覺的。妄想是儘管有負面證據，但仍然持有的固定錯誤信念，與文化規範不一致。型別包括迫害妄想、參照妄想、軀體妄想、誇大妄想等。陽性症狀通常比陰性症狀更容易治療。
• 陰性症狀包括正常行為的減少或缺失。它們包括情感遲鈍、言語和語言貧乏、意志缺乏、動機缺乏、興趣缺乏、快感缺失和社會孤立。

• 現代分類

• 安德烈森的陽性和陰性症狀型別
• 克勞的 I 型和 II 型

• I 型——陽性症狀，對治療反應良好，預後相對較好
• II 型——陰性症狀，對治療反應較差，預後相對較差，MRI 改變。

當前分類——ICD 10/DSM-IV-TR

常見的 ICD/DSM 型別：

• 偏執型精神分裂症

• 明顯的妄想，幻聽
• 通常思維障礙或陰性症狀很少見

• 緊張型精神分裂症的特點是明顯的精神運動症狀，例如暴力激動、擺姿勢、蠟樣屈曲、自動服從、固執、木僵。
• 殘留型精神分裂症或“缺陷狀態”，當陽性症狀讓位於陰性症狀時。
• 單純型精神分裂症是指在沒有陽性症狀的情況下，陰性症狀的潛行性發展

僅DSM IV：

• 混亂型精神分裂症：主要表現為思維障礙和陰性症狀，沒有明顯的陽性或情感症狀。

僅ICD 10

• 青春型精神分裂症：情感異常、思維障礙、怪異行為。可能具有慢性病程。

流行病學和危險因素

精神分裂症的終生患病率在普通人群中為0.5%-1.5%，是全球十大殘疾原因之一。值得注意的是，這個千分之一的患病率在不同的歷史時期和不同的文化中都保持著顯著的穩定。據報道，精神分裂症的年發病率在每10,000人中為0.5至5人。精神分裂症的發病時間通常在20-45歲之間。大多數情況下，這種疾病的病程是慢性的，其特徵是逐漸的、進行性的惡化。然而，據報道，大約30%-60%的患者在首次出現精神分裂症後，可以部分或完全康復。* 大約20%-40%的精神分裂症患者在其一生中至少嘗試過一次自殺，大約10%-15%的精神分裂症患者死於自殺。男性和女性的患病率是相等的。

以下危險因素與精神分裂症有關

• 男性比女性更容易被診斷出患有精神分裂症（男性為15-25歲，女性為25-35歲）。
• 季節性：冬季出生過多
• 精神分裂症和精神分裂症人格障礙
• 精神分裂症或重大情感障礙家族史
• 家庭成員表達情感（EE）水平較高
• 精神分裂症在城市地區和發達國家更為常見
• 較低的社會經濟地位
• 精神分裂症在最近的移民中更為常見（剝奪、移民壓力可能會增加風險）

遺傳因素

患有精神分裂症的家庭成員，患精神分裂症的比率會增加。傳播方式尚不清楚，可能與多因素有關，可能是多基因的。精神分裂症的遺傳率為70%。收養研究表明，精神分裂症父母的收養子女患精神分裂症譜系障礙的發生率增加。當一方父母患有精神分裂症時，患這種疾病的風險增加12倍；當一方兄弟姐妹患有精神分裂症時，患病風險增加9倍；對於單卵雙胞胎，一致率約為50%。工作記憶似乎是可遺傳的，並且與精神分裂症中DISC1、reelin和AKT1呈顯著關聯。

病理學

雖然沒有發現精神分裂症或其他精神病特異性的結構或功能性腦部變化，但有報道稱存在一些異常。精神分裂症研究使用結構性腦成像（CT、結構和彌散感測器MRI研究）或屍檢觀察發現，腦室擴大、皮質深溝、灰質和白質瀰漫性損失、神經元密度增加、突觸密度降低以及腦體積總體下降。精神分裂症患者的額葉和顳葉較小，海馬體、丘腦、胼胝體和前扣帶回的體積較小，而尾狀核和殼核較大。

功能性腦成像（fMRI和PET）研究還發現，背外側前額葉皮層（在工作記憶任務期間）的啟用降低，而顳上回（在聽覺幻覺期間）的啟用增加。

病因學理論

神經發育理論

胎兒或新生兒腦部發育受損可能為以後出現精神病症狀埋下伏筆。精神分裂症患者的智商低於平均水平，並且經常出現輕微/輕度的神經系統體徵。有報道稱，許多父母的危險因素包括多胎妊娠、妊娠期間的母體出血、胎兒出生時體重過輕、父親年齡較大以及母親在孕早期受到嚴重壓力。此外，以下環境危險因素與以後出現精神病性疾病的風險增加相關：冬季出生晚、產前暴露於饑荒、宮內暴露於鎮痛藥以及大麻使用。

生物因素

電生理學

• P50感覺門控缺陷：在接受聽覺刺激後，精神分裂症患者無法門控隨後緊隨其後的刺激（在正常的50毫秒抑制範圍內）。
• P300誘發事件相關電位（ERP）降低[奇異球缺陷正規化]：精神分裂症患者無法對在一系列其他完全相同的刺激中施加的奇異球刺激做出反應。
• 前脈衝抑制（PPI）正規化。

神經遞質

多巴胺（DA）

• 假設：中腦邊緣系統和皮質腦區的DA活性過高。精神分裂症是多巴胺能超顯著狀態的結果
• 支援性證據

• 屍檢研究：精神分裂症患者的DA受體增加
• 血漿、腦脊液中的HVA（多巴胺代謝物）以及精神病的嚴重程度/對神經阻滯劑的反應
• DA激動劑

• 安非他明在突觸中釋放DA並引起陽性症狀（在沒有精神分裂症的人群中）
• 左旋多巴增加中樞DA濃度並引起陽性症狀
• DA拮抗劑：所有有效的抗精神病藥物都是D2受體拮抗劑；療效與D2佔用率相關

• 侷限性

• 安非他明和左旋多巴不會引起陰性症狀
• 抗精神病藥物對30%的患者無效
• 抗精神病藥物立即阻斷D2受體，但抗精神病效果幾天後才會顯現

血清素

• 假設：血清素過量
• LSD和裸蓋菇鹼是強效的5HT受體激動劑，會在沒有精神分裂症的人群中引起精神分裂症的陽性症狀。
• 非典型抗精神病藥物是強效的5HT2受體拮抗劑
• 侷限性：LSD會導致視覺幻覺，這在精神分裂症中並不常見

興奮性氨基酸（EAAs）：穀氨酸和天冬氨酸

• 假設：EAAs缺乏
• 苯環己哌啶（PCP）是EAAs受體的拮抗劑，可以在沒有精神分裂症的人群中引起陽性和陰性症狀。
• 穀氨酸激動劑（例如，甘氨酸）可能對精神分裂症有一定治療作用。

心理因素

• 弗洛伊德：妄想是理解混亂的內心世界的一種方式（“我需要用攻擊性來回應以保護自己，因為每個人都在攻擊我”）。
• 克萊因：未能解決偏執/精神分裂症的位置
• 卡梅倫：概念邊界喪失
• 戈爾德斯坦：具體思維
• 過濾感官輸入的困難（另請參閱電生理學發現）

家族/社會因素

• 在引發精神分裂症方面可能比引起精神分裂症更為重要
• 利茲的婚姻分裂/婚姻傾斜
• 貝特森的雙重束縛理論
• 高表達情感

社會因素

• 兒童期和胎兒期的社會逆境與後來患精神分裂症和其他精神病的風險相關
• 晚年精神病的危險因素（在發達國家）

• 領取社會福利金的家庭
• 失業
• 單親家庭
• 低社會經濟地位
• 租用公寓

臨床診斷

根據 DSM-IV，當患者出現陽性症狀（妄想和幻覺）和陰性症狀的組合，並且這些症狀持續至少 6 個月，並導致明顯的功能障礙時，即可診斷為精神分裂症。也認為，當與其他陽性或陰性症狀相結合時，言語/行為紊亂和/或緊張症症狀可以被計入精神分裂症的診斷。精神分裂症是一種排除性診斷；換句話說，需要排除其他可能比精神分裂症更能解釋患者診斷的醫學、精神科或物質誘導的疾病。

鑑別診斷

在疾病過程的早期，應排除其他精神病的病因。這些病因包括可治療的疾病，如三期梅毒、維生素缺乏、腦腫瘤、藥物和藥物中毒、慢性感染和情緒障礙。雖然神經影像學研究（CT 和 MRI）沒有顯示出精神分裂症或相關疾病的單一特定模式，並且在疾病過程的早期可能正常，但建議對初次發生原發性精神病的患者進行篩查性 CT，特別是對於晚期或急性發作的患者。如果情感症狀先於精神病症狀或在出現時占主導地位，則應排除情感性精神病（躁狂或抑鬱伴有精神病症狀）。如果病程歷史上以情感症狀為主，並且至少有一些“純”精神病發作，即獨立於情感背景，則診斷為精神分裂情感障礙是合適的。症狀持續時間將區分短暫性精神障礙（<1 個月）、精神分裂症樣障礙（<6 個月）和精神分裂症（>6 個月）。

治療

如果急性精神病症狀導致對自身或他人造成危險或嚴重損害，建議住院治療。

生物學

傳統上，多巴胺 2 (D2) 拮抗劑（阻滯劑），通常被稱為第一代（典型）神經安定劑，一直是精神分裂症治療的支柱。

• D2 阻滯劑透過降低可能過度的中腦邊緣多巴胺，對陽性精神病症狀具有確立的療效；然而，由於伴隨阻斷額葉紋狀體多巴胺通路（多巴胺可能在精神分裂症中始終減少），它們不能改善（在某些情況下甚至會加重）陰性、認知症狀和/或功能/社會結局。
• 由於基底神經節中生理性多巴胺/乙醯膽鹼比率的改變，這些藥物還具有許多錐體外系不良反應（EPSE），包括短期（急性肌張力障礙、運動障礙、靜坐不能）和長期（帕金森病和遲發性運動障礙）。
• 最後，在丘腦下垂體系統中多巴胺被阻斷後，會導致催乳素升高，並伴有常見的性副作用，包括性興趣下降、性功能障礙、泌乳和（男性）乳房發育。
• 典型神經安定劑的副作用可能具有汙名化作用，是患者不遵守治療的主要原因。

隨著第二代抗精神病藥（SGA）或非典型神經安定劑的出現，上述一些問題已得到解決，這類藥物傾向於共享 D2 和 5HT2（血清素）拮抗機制。我們說“傾向於共享”而不是“共享特徵”，因為第二代藥物在受體譜和親和力方面都存在許多差異。舉例來說，典型的非典型神經安定劑是氯氮平，該藥物對 D4 和 5HT2A 具有強烈的拮抗作用，但對 D2 只有部分拮抗作用。

• SGA 的 EPSE 更少，並且比典型藥物更能改善陰性症狀（不會加重陰性症狀）。
• 一些非典型藥物（例如，奧氮平、氯氮平）會增加代謝不良反應的風險，包括體重明顯增加、糖尿病和血脂異常。
• 氯氮平推薦用於治療抵抗性精神分裂症。
• 一般來說，除奧氮平和氯氮平外，SGA 是一線治療藥物。這種偏好更多地基於更好的耐受性（更少的 EPSE 和認知不良反應），而不是更高的療效。在個案基礎上，第一代抗精神病藥 (FGA) 可能是一個合理的替代方案。 帕羅西汀和莫林多酮的療效和總體耐受性與 SGA 相似。

一般處方原則

• 初始管理可能包括使用鎮靜藥物，如勞拉西泮。
• 對於極度躁動、非自願的患者，可能需要肌內注射藥物。
• 當患者難以遵守治療時，應使用長效（長效）神經安定劑。
• 多藥治療很常見，但沒有證據支援。
• 治療的目標是單藥治療穩定，並且劑量儘可能低。

心理（個人和家庭干預）

• 有充分的證據

• 對患者和照護者的教育
• 降低高表達情緒：已證明會影響複發率
• 支援性、以解決方案為導向的心理治療

• 益處尚不清楚

• 認知行為療法
• 認知和功能康復
• 自助措施尚不清楚

社會

• 有充分的證據

• 定期密集的個案管理

• 益處尚不清楚

• 按需個案管理
• 以消費者為基礎的組織

預後

15-25% 診斷為精神分裂症的患者經歷一次發作，且無殘留損害。25-40% 患者出現反覆發作，且無殘留損害。5-10% 患者出現反覆發作，並發展為明顯的非進行性損害。30-40% 患者出現反覆發作，並發展為明顯的進行性損害。因此，大多數患者不能完全康復，但病程並非持續性的。幾乎沒有證據表明抗精神病藥改變了大多數患者的疾病病程。然而，有證據表明，未經治療的長期精神病預後不良。自殺率高達 15%。

良好的預後因素

• 女性
• 發病年齡較大
• 已婚
• 較高的社會經濟地位
• 居住在發展中國家（而不是發達國家）
• 良好的發病前人格
• 沒有精神病史
• 良好的教育和就業記錄
• 急性發作、情感症狀、良好服藥依從性。

預測自殺風險

• 精神病急性加重
• 抑鬱症狀
• 自殺未遂史
• 男性
• 命令性幻聽

精神分裂症樣障礙

臨床表現和診斷注意事項

臨床表現與精神分裂症相同，但功能障礙不是診斷要求。症狀的持續時間要求至少一個月，但不到 6 個月。如果症狀持續超過 6 個月，則應將診斷更改為精神分裂症。 在診斷為精神分裂症樣障礙之前，需要排除可能導致臨床表現的其他病症（例如，醫學和藥物使用）。目前尚不清楚精神分裂症樣障礙是一種不同的疾病，還是隻是精神分裂症的一種更急性、預後更好的型別。

亞型/說明符

有良好的預後特徵:

• 良好發病前功能水平
• 突然發作
• 意識混亂
• 無情感平淡

沒有良好的預後特徵: 當上述特徵中少於 2 個出現時

流行病學

總體患病率很低。發達國家（估計約為 0.2%）和發展中國家（估計約為 1%）之間可能存在差異。

治療注意事項

• 如果急性精神病症狀導致對自身或他人造成危險或嚴重損害，建議住院治療。
• 急性精神病應使用抗精神病藥物治療。除奧氮平以外的第二代抗精神病藥物優先作為一線治療。
• 治療應持續一年，之後重新評估。
• 支援性、以解決問題為導向的心理治療有益。

預後

大約三分之一的患者康復。其餘最初被診斷為精神分裂症樣障礙的患者進展為精神分裂症或精神分裂情感障礙。

短暫性精神病障礙

臨床表現和診斷注意事項

從現象學上看，短暫性精神病障礙 (BPD)、精神分裂症樣障礙和精神分裂症之間沒有區別。這三種診斷的區別在於症狀持續時間。正如其名稱所示，BPD 中的症狀持續時間很短：超過 1 天但少於 1 個月。當症狀持續超過一個月但少於六個月時，診斷更改為精神分裂症樣障礙。精神病症狀不應是預先存在的醫學、藥物誘導或主要精神疾病（包括其他精神病或情緒障礙）的一部分。

亞型/說明符

DSM-IV-TR 說明符包括

• 有明顯壓力源（短暫性反應性精神病）
• 沒有明顯壓力源
• 產後發作：當症狀發作在產後 4 周內

流行病學

總體罕見，但在發展中國家比發達國家更常見。

治療注意事項

如果急性精神病症狀導致自我或他人危險或嚴重損害，建議住院治療。應根據個案情況考慮短期使用神經安定劑。

預後

根據定義，預計症狀完全緩解並恢復到先前的功能水平將在一個月內完成。

精神分裂情感障礙

臨床表現和診斷考慮

患者表現出精神分裂症、躁狂、抑鬱或情緒和精神病症狀的組合。病史中至少有一次明顯的精神病發作，不與情緒症狀重疊，並且情緒症狀在時間上相對占主導地位。

鑑別診斷應包括藥物誘導和伴有繼發性精神病症狀的醫學狀況。雖然精神分裂症患者可能會經歷情緒症狀，但它們的持續時間相對於疾病的總持續時間來說是比較短的。當精神病症狀代表嚴重情緒發作的頂峰時，也應將情緒障礙（即雙相情感障礙和重度抑鬱症）伴有精神病特徵的診斷納入鑑別診斷。

流行病學

尚不清楚，但可能比精神分裂症更少見。

治療注意事項

如果急性精神病症狀導致對自身或他人造成危險或嚴重損害，建議住院治療。

對於急性精神病症狀，建議使用抗精神病藥物。第二代抗精神病藥物 (SGA)，除奧氮平外，應被視為一線治療。鋰、丙戊酸和卡馬西平等情緒穩定劑，或 SGA 建議用於急性躁狂症狀。神經安定劑-情緒穩定劑聯合治療可能比單獨使用任何一種藥物效果更好，在對神經安定劑單藥治療反應不良的情況下，應考慮將神經安定劑與鋰或丙戊酸聯合使用作為增強策略。對於抑鬱症狀應謹慎使用抗抑鬱藥。需要密切監測，因為抗抑鬱藥可能會在精神分裂情感障礙患者中誘發躁狂轉變。

預後

比精神分裂症好，但不如情緒障礙。

妄想症

臨床表現和診斷考慮

患者表現出非荒謬的妄想信念，但大多數情況下精神狀態檢查結果在其他方面相當正常。妄想觀念侷限於特定主題，不會汙染其他精神過程。其他精神病症狀可能包括嗅覺/味覺幻覺，這些幻覺可能很突出，並且與主要的妄想主題密切相關。如果突出的聽覺/視覺幻覺存在，則診斷為精神分裂症而不是妄想症可能更合適。伴隨症狀很少見，但可能包括情緒或焦慮症狀。如果存在，這些症狀通常是妄想信念的次要症狀（例如，“當然，我擔心國家安全域性整天跟蹤我”）。其他狀況（醫學、藥物誘導、其他主要精神疾病，包括其他精神病或情緒障礙）不能更好地解釋臨床表現。

亞型/說明符

• 愛戀型：患者錯誤地認為另一個人愛上了他/她
• 誇大型：患者錯誤地認為自己擁有鉅額財富、權力、權威、知識，或者與神靈或名人有特殊關係
• 嫉妒型：患者錯誤地認為自己的伴侶不忠
• 被害妄想型：患者錯誤地認為自己被針對懲罰或報復
• 軀體型：患者錯誤地認為自己患有某種醫學狀況或身體畸形，被忽視或誤診
• 混合型：妄想特徵屬於上述多個型別，但沒有一個主題占主導地位
• 未指明型

流行病學

罕見。根據 DSM-IV-TR 的估計，在一般人群中約為 0.03%；所有住院精神科患者的 1-2%。最常見的亞型是被害妄想型。^[1]

治療注意事項

如果急性精神病症狀導致對自身或他人造成危險或嚴重損害，建議住院治療。

預後

變化：嫉妒妄想型可能時好時壞或緩解；被害妄想型通常是慢性的。^[1]

共同精神病障礙（folie à Deux）

臨床表現和診斷考慮

精神狀態檢查顯示非奇特妄想，但在其他方面都正常。幾乎沒有相關的抑鬱或焦慮症狀；如果存在這些症狀，則似乎是由於頑固的妄想信念造成的。病史顯示與另一個具有類似妄想信念並符合精神病障礙診斷標準的人有密切關係。首先出現妄想症狀的患者被稱為“主要患者”，而“次要患者”則隨其後。此外，通常情況下，主要患者在與次要患者的關係中占主導地位，而次要患者則充當更被動的接受者。例如，一個患有精神分裂症並長期存在關於聯邦調查局監視的妄想症的父母可能是“主要患者”，而他/她的孩子可能只是最近才開始相信他們的財產上確實有隱藏的聯邦調查局攝像頭，他/她則是“次要患者”。如果要診斷為 folie à deux，則應排除其他診斷，包括軀體疾病或藥物引起的疾病，以及其他精神病或情緒障礙。^[1]

流行病學

總體而言，這種疾病較為罕見，但由於報告不足，統計資料可能具有誤導性。初步資料表明，女性患病率較高。^[1]

治療注意事項

如果急性精神病症狀導致對自身或他人造成危險或嚴重損害，則建議住院治療。通常將次要患者從主要患者的環境中分離出來就足以促進症狀完全緩解。此外，應根據情況對主要患者的病情進行治療。有趣的是，主要患者症狀的緩解會導致次要患者的妄想信念的緩解。

預後

當次要患者與主要患者分離時，預後良好。^[1]