精神病學教科書/躁動/暴力患者

納爾遜·曼德拉在談到暴力時說：“這種痛苦……是一種自我複製的遺產，因為新一代從過去幾代人的暴力中吸取教訓，因為受害者從施暴者那裡吸取教訓，因為滋生暴力的社會條件被允許繼續存在。沒有哪個國家、城市或社群能夠倖免。但我們也並非對它無能為力。”（世衛組織，2002 年）。

很少有人沒有受到某種形式暴力的影響，無論是直接針對個人，還是針對與個人有某種聯絡的人。它塑造了我們做出的決定和我們行動的衝動。那些受到暴力更直接影響的人可能會成為長期的受害者或施虐者，儘管那些從遠處經歷暴力的人也可能會以改變人生的方式做出反應，例如那些沒有在 9/11 世貿大廈災難中，但透過收音機或新聞得知此事並發展成創傷後應激障礙或廣場恐懼症的人。

用世界衛生組織（世衛組織）總幹事格羅·哈萊姆·布倫特蘭的話來說，“暴力充斥著世界各地許多人的生活，並以某種方式影響著我們所有人。對許多人來說，避開危險是一件關上房門和窗戶並避開危險地方的事。對其他人來說，逃避是不可能的。暴力威脅就在那些門後面——隱藏在公眾視野之外。而對於那些生活在戰爭和衝突中的人來說，暴力滲透到生活的方方面面。”（世衛組織，2002 年）。

現象學

在文獻中，暴力和相關詞語的定義可互換使用，導致了一些混亂。暴力和侵略都是用來表示對某人或某物的施加力量的術語。Merriam-Webster 線上詞典將暴力的一個定義列為“施加身體力量以致傷害或虐待”，而侵略的類似定義為“強迫性的行為或程式（如無端的攻擊），尤其是在旨在支配或控制時。”Citrome 和 Volavka（2003 年）討論了侵略、暴力和敵意，並將侵略定義為人類和動物的“涉及有意向另一個生物體傳遞有害刺激或對無生命物體表現出破壞性行為的公開行為”。他們將暴力定義為專門針對人類，僅包括一個人類對另一個人的身體攻擊。

流行病學

2002 年，世衛組織的報告估計，2000 年有 160 萬人死於暴力。死亡人數中有一半是自殺，三分之一是兇殺，五分之一是衝突傷亡（世衛組織，2002 年）。男性的兇殺死亡率高於女性，15-29 歲年齡組的男性人口死亡率最高（世衛組織，2002 年）。死亡率往往隨著年齡的增長而下降。暴力死亡率也因國家而異。與高收入國家相比，中低收入國家的暴力死亡率更高（世衛組織，2002 年）。

臨床症狀和分類

根據世衛組織 2002 年的報告修改。

另一個也在使用的分類系統是由 K. E. Moyer 開發的。它包括：掠奪性侵略、男性間侵略、恐懼誘導的侵略、易怒的侵略、母性侵略、性相關的侵略。

評估

暴力風險評估不是一門精確的科學。精神科醫生只能以中等準確性評估暴力（Woods 和 Ashley，2007 年）。從統計學上講，暴力的最大風險因素是過去的暴力。準確的風險評估必須同時考慮統計風險因素，例如過去的暴力，以及個人因素（Woods 和 Ashley，2007 年）。

人口統計學和個人因素與更高的暴力風險相關。男性的暴力率是女性的 10 倍（Scott 等人）。過去的暴力是未來暴力的單一最佳預測指標，使用暴力武器可能會預測未來使用武器（Scott 等人）。

藥物使用與暴力高度相關，酒精、安非他明、可卡因和其他導致抑制或欣快感的藥物可能會阻止暴力（Scott 等人）。在精神疾病人群中，藥物濫用與暴力密切相關（Scott 等人）。

精神病症狀的存在已在暴力風險中得到廣泛研究，但研究結果尚無定論。在進行暴力風險評估時，重要的是詢問關於妄想症和妄想症的問題，這些問題可能會導致一個人感到不愉快，因為這些問題可能會導致暴力（Scott 等人）。

訪談本身應該在一個對訪談者和受訪者都安全的環境中進行。情感狀態或思維障礙異常可能會使訪談者面臨更高的風險，並且可能需要在正式訪談之前進行處理。對具有暴力想法的患者，應詢問其是否有任何具體計劃，暴力型別（傷害與殺死），以及是否可能對潛在受害者實施計劃（即是否可以獲得槍支，受害者是否住在同一個城鎮等）。

主要暴力風險因素
先前逮捕	人口統計
嚴重程度	年齡 (-)
頻率	男性
	失業
虐待兒童	診斷
嚴重程度	反社會型人格障礙
頻率	精神分裂症 (-)
父親	其他臨床
使用毒品	藥物濫用
在家直到 15 歲 (-)	憤怒控制
	暴力幻想
	意識喪失
	非自願狀態

改編自：http://macarthur.virginia.edu/risk.html

發病機制

“大多數攻擊行為（犯罪或其他）的 perpetraor 並不患有精神疾病，攻擊行為也不能僅僅用生物因素來解釋。事實上，在每日電視新聞報道中觀察到的大多數攻擊行為都是由恐怖分子和其他可能沒有任何可辨別的暴力生物學傾向的罪犯 perpetraor 的。”（Citrome 和 Volavka，2003 年）。

生物因素

非精神科診斷

在尋求精神科診斷以治療攻擊性和暴力行為之前，應排除軀體症狀。這些將包括潛在的代謝、毒素或感染性疾病。為威脅生命的攻擊行為原因開發的一個方便的記憶術語是為 Wise（1987 年）改編的。它是 **WWHHHHIMPS**，代表 **W**ithdrawal from barbiturates and other sedative-hypnotics（巴比妥類藥物和其他鎮靜催眠藥的戒斷症狀），**W**ernicke’s encephalopathy（韋尼克腦病），**H**ypoxia（缺氧），**H**ypoperfusion of the brain（腦灌注不足），**H**ypertensive crisis（高血壓危象），**H**ypoglycemia（低血糖），**H**yper/hypothermia（體溫過高/過低），**I**ntracranial bleed/infection（顱內出血/感染），**M**eningitis/encephalitis（腦膜炎/腦炎），**P**oisoning（中毒），**S**tatus epilepticus（癲癇持續狀態）。測試可能包括常規化學檢查、氧合測量、血細胞計數、血清和/或尿液毒理學檢查、痴呆症的有機檢查、神經影像學檢查、腦電圖 (EEG) 或其他放射學檢查，視情況而定。

精神科診斷

如上所述，暴力和侵略與隨後的情緒和焦慮症狀的發生，以及完全的抑鬱症和創傷後應激障礙有關。然而，情緒障礙也被確定為侵略發作的前兆。情緒障礙的存在增加了個人成為暴力受害者（Brunstein Klomek 等人，2007 年；Lehrer 等人，2006 年）和暴力施虐者（Brunstein Klomek 等人，2007 年）的可能性。

青少年抑鬱症是攻擊或暴力（暴力是攻擊的更極端形式）的主要預測因素之一（Teicher 等人，2006；Blitstein 等人，2005），或對抗和違法行為（Rowe 等人，2006）。重度抑鬱症和雙相情感障礙都與易怒、攻擊性以及對他人和自我的潛在暴力增加有關（Najt 等人，2007；Grunebaum 等人，2006；Schuepbach 等人，2006；Knox 等人，2000；North 等人，1994）。特別是，雙相情感障礙可能與攻擊性有關，因為其核心症狀包括易怒、情緒不穩定、誇大妄想和偏執（Feldman，2001；Swann，1999）。

被非自願送往住院部的雙相情感障礙患者更可能合併有物質濫用，並且在入院後出現攻擊性的可能性是正常患者的三倍（Schuepbach 等人，2006；Barlow 等人，2000）。一項對 576 例連續躁狂症入院患者的分析表明，急性躁狂症可能表現出四種不同的現象學亞型；這些包括純粹躁狂、攻擊性躁狂、精神病性躁狂和抑鬱性（混合性）躁狂（Sato 等人，2003）。當患者的疾病復發時，症狀特徵，包括攻擊性，會保持相對一致（Cassidy 等人，2002），支援了臨床上的觀點，即過去和未來暴力之間存在高度關聯。與躁狂症相關的攻擊性增加與法律問題增加有關。雖然患有精神分裂症或精神分裂情感障礙的患者更有可能被逮捕（Grossman 等人，1995），但與單相抑鬱症患者相比，雙相情感障礙患者更有可能遇到法律問題（Calabrese 等人，2006）。在被捕時，許多雙相情感障礙患者處於躁狂狀態（研究的 66 名受試者中 74.2%）或精神病狀態（59%）（Quanbeck 等人，2004）。這些患者中許多已經引起了醫療保健系統的關注，最近剛剛從住院部出院，但沒有參加門診隨訪（Quanbeck 等人，2004）。這可能解釋了為什麼雙相情感障礙患者在性犯罪者中所佔比例過高，大約 35% 的性犯罪者患有雙相情感障礙（通常伴隨有反社會人格障礙或物質濫用）（McElroy 等人，1999；Dunsieth 等人，2004）。

然而，攻擊性也可能在抑鬱發作期間發生。在雙相情感障礙患者中，攻擊性可能是躁狂性抑鬱症的常見表現（Maj 等人，2003）。攻擊性在單相抑鬱症中也很常見（Posternak 和 Zimmerman，2002）。單相抑鬱症患者的高易怒和其他輕躁狂症狀綜合徵被稱為混合型抑鬱症（Sato 等人，2005），這可能與嚴重的攻擊性有關（Sato 等人，2005）。

其他需要考慮的精神疾病包括物質使用（特別要考慮酒精、精神興奮劑、致幻劑、鎮靜催眠藥、阿片類藥物、抗膽鹼能藥和類固醇等處方藥）、精神分裂症——特別是伴有物質濫用、間歇性爆發性障礙、注意力缺陷多動障礙、反社會人格障礙或邊緣型人格障礙、偏執型人格障礙以及智力障礙或痴呆症患者（DSM-IV TR）。

分子水平發現

神經化學

血清素

在分子水平上，血清素系統與自殘和暴力人群研究有關。情緒症狀與攻擊或暴力之間存在許多生物學關聯。這些包括細胞因子活性增加（Zalcman 和 Siegel，2006）、兒茶酚胺代謝（Volavka 等人，2004）、睪酮（Pope 等人，2000）以及下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙（Shea 等人，2005；Malkesman 等人，2005）。然而，最一致的發現與血清素能系統有關。在與血清素能功能障礙相關的攻擊性發現中，血小板血清素 2A 受體 (5-HT2A) 結合在具有特質攻擊性的受試者中增加（Lauterbach 等人，2006）。前額葉皮層 5-HT2A 結合在攻擊性自殺患者中也增加（Oquendo 等人，2006）。類似地，血漿色氨酸水平（血清素的前體）的相對增加與攻擊性和敵意增加有關（Lauterbach 等人，2006；Suarez 和 Krishnan，2006）。腦脊液 5-HIAA 濃度降低與終生攻擊性嚴重程度和自殺未遂致死率歷史有關，並且可能是這些行為易感性的部分原因。多巴胺和去甲腎上腺素系統似乎與自殺行為、攻擊性或抑鬱症的關係並不那麼密切（Placidi 等人，2002）。然而，關於血清素在情緒障礙和暴力中作用的最令人信服的發現是在血清素轉運蛋白多型性中發現的。

最近幾項研究調查了血清素再攝取泵或血清素轉運蛋白基因 (5HTTLPR) 多型性的作用。該基因的一個常見多型性是在基因中調節其轉錄成信使 RNA 的區域的缺失，最終翻譯成表達的蛋白質，即啟動子區域。具有這種缺失的個體，稱為短或“s”等位基因，表達的血清素轉運蛋白更少。具有“s”等位基因純合子（ss）的個體更有可能發展為抑鬱症（OR 1.5-179）（Cervilla 等人，2006）以及在創傷事件後出現抑鬱症（Kaufman 等人，2004；Caspi 等人，2003）。因此，觀察到的早期生活逆境或後期生活創傷與隨後抑鬱症之間的聯絡至少部分與具有 ss 基因型有關（Kaufman 等人，2004；Caspi 等人，2000）。雖然壓力性生活事件或極度逆境顯然與隨後抑鬱症有關，但逆境在誘發具有 ss 基因型的受試者抑鬱症方面非常有效；因此，導致抑鬱症的逆境劑量在 5HTTLPR 短型純合子的個體中要低得多（Cervilla 等人，2007）。幾項研究也發現，ss 基因型還與無抑鬱症個體的亞臨床抑鬱症狀有關（Gonda 等人，2005, 2006；Gonda 和 Bagdy，2006）。

5HTTLPR 的 ss 基因型也與攻擊性有關。在一項針對有無攻擊性的行為障礙病例對照研究中，發現 ss 基因型與攻擊性密切相關，但與無攻擊性的行為障礙無關（Sakai 等人，2006）。一項對 5HRRLPR 密度進行的正電子發射斷層掃描 (PET) 研究發現，轉運蛋白密度降低與衝動性攻擊性有關（Frankle 等人，2005）。雖然這項研究沒有檢查研究物件的基因型，但發現預計具有 ss 基因型的表型與攻擊性有關（Frankle 等人，2005）。在試圖自殺的精神分裂症患者中，5HTTLPR 的 ss 基因型與暴力性自殺未遂有關，但與非暴力性自殺未遂或非自殺者無關（Bayle 等人，2003）。

神經解剖學

大腦中沒有被識別為與攻擊性相關的中心，但是有一些區域在動物中被識別為在攻擊性行為過程中以興奮或抑制的方式被啟用。這些包括下丘腦、邊緣系統和前額葉皮層。與這些人類大腦區域相關的疾病更容易與暴力行為有關。

心理因素

被動接觸暴力

目睹家庭暴力

早期生活經歷會影響個人的生物學和行為。例如，對年輕人的虐待或忽視會影響其在以後的生活中發展情緒障礙和問題行為。Miller (2005) 報道，兒童遭受虐待和接觸創傷可能與皮質醇和腎上腺素的產生和分泌增加有關，而皮質醇和腎上腺素與抑鬱症和焦慮症有關。研究還表明，暴露於父母之間家庭暴力的嬰兒可能會表現出創傷跡象和一些行為問題，例如攻擊性（Bogat 等人，2006；Whitaker 等人，2006）。然而，Bogat 等人 (2006) 認為，被動接觸父母暴力不會改變嬰兒的氣質。

隨著孩子長大，被動接觸父母之間的暴力會產生更嚴重的影響。多達 10% 到 24% 的兒童可能暴露於父母之間或其他家庭暴力（親密伴侶暴力，IPV）（Martin 等人，2006；Silverstein 等人，2006）。Martin 等人（2006）指出，在 80% 有 IPV 的家庭中，孩子在 11 歲之前就暴露於暴力。如果包括社群暴力，目睹暴力的青少年比例可能高達 40%（Hanson 等人，2006）。被動暴露於 IPV 的青少年和年輕人（13 至 21 歲）的抑鬱症和焦慮症患病率有所提高（Hindin 和 Gultiano，2006；Martin 等人，2006）。年輕女性可能比年輕男性更容易受到影響（Hindin 和 Gultiano，2006）。此外，Hazen 等人（2006）報告說，在家中被動接觸 IPV 的 4 到 14 歲的兒童問題行為有所增加。行為問題包括內化問題（抑鬱、自卑等）和外化問題（攻擊性、行為失控等）（Hazen 等人，2006）。這些影響與母親抑鬱症無關（Hazen 等人，2006；Martin 等人，2006）。這是一個重要的觀察結果，因為母親抑鬱症與青少年抑鬱症和學校功能障礙增加有關，但與問題行為增加無關（Peiponen 等人，2006；Silverstein 等人，2006）。Sternberg 等人（2006）發現，10 到 16 歲的年齡較大的兒童接觸家庭暴力也會增加隨後的抑鬱症和行為問題；這種影響對女孩的影響大於男孩。

父母吸毒

父母吸毒會給孩子帶來直接和間接問題。至少，吸毒父母的孩子會受到忽視。然而，更常見的是，吸毒與各種因素有關，這些因素可以單獨或組合在一起，造成相當大的傷害。這些因素包括家庭暴力和多種形式的虐待，包括言語虐待、情感虐待、身體虐待和性虐待。父母吸毒與兒童抑鬱症、攻擊性、行為問題和吸毒風險增加有關（Edwards 等人，2006；Hanson 等人，2006；Peiponen 等人，2006；Whitaker 等人，2006；Sher 等人，2005）。

社會和文化因素

直接虐待或忽視

兒童虐待和忽視與隨後抑鬱症和適應不良行為風險顯著增加密切相關（Cukor 和 McGinn，2006；Reigstad 等人，2006；Widom 等人，2007），成人虐待和忽視也是如此。在所有研究過這種現象的文化中，情況都是如此（Afifi，2006）。

言語和情感虐待。童年時期遭受言語虐待（例如，“你很愚蠢”）會增加年輕人患抑鬱症、憤怒和敵意的風險（Teicher 等人，2006；Sachs-Ericsson 等人，2006）。言語和情感虐待會影響自我概念的發展，並導致自我批判的認知處理方式，從而導致自尊心低下（Cukor 和 McGinn，2006；Sachs-Ericsson 等人，2006）。這種受損的自我形象可能是增加成年後遭受性侵犯風險的潛在現象之一（Rich 等人，2005）。

身體虐待。身體虐待可能是晚年暴力發展的主要促成因素（Huizinga 等人，2006）。身體虐待也是青少年和成年後抑鬱症發展的重要因素（Widon 等人，2007；Cukor 和 McGinn，2006；Reigstad 等人，2006；Wright 等人，2004）。身體虐待可能發生在家庭環境或學校。欺凌是一種言語和身體暴力形式，會對發展產生重大影響。與非受害者相比，欺凌受害者出現社會問題、伴有自殺念頭的抑鬱症和自殺企圖的機率高出 3.9 倍（Brunstein Klomek 等人，2007；Kim 等人，2006）。此外，欺凌行為與情緒障礙有關。與非欺凌者相比，欺凌者出現社會問題、抑鬱症和自殺傾向的機率高出 1.8 倍，而既是欺凌者又是其他欺凌者目標的欺凌者出現社會問題的機率高出 4.9 倍（Brustein Klomek 等人，2007；Kim 等人，2006）。轟動一時的校園槍擊案，如科倫拜恩高中或弗吉尼亞理工大學，都曾發生過學生被同學欺凌的事件。

性虐待。對兒童的性虐待與多種身體和心理後遺症有關，其中許多是終生的。早期的性虐待與男性和女性抑鬱症風險顯著增加有關（Peleikis 等人，2005；Conway 等人，2004；Gladstone 等人，2004；Martin 等人，2004）。與未受虐待的男孩相比，遭受早期性虐待的男孩隨後自殺企圖的風險高出 15 倍（Martin 等人，2004）；在女性中，自殺念頭的風險高出 4.5 倍（Masho 等人，2005）。童年性虐待的後果包括 50 歲以上成年患者抑鬱症的嚴重程度更高（Gamble 等人，2006；McGuigan 和 Middlemiss，2005）。遭受過童年性虐待的成年女性更有可能成為暴力（Gladstone 等人，2004）和其他形式創傷的受害者，包括性侵犯（Rich 等人，2005；Banyard 等人，2002）。由成年女性實施的性虐待與由男性實施的性虐待一樣有害（Denov，2004）。

成人攻擊。在人格發展完成後，成人攻擊（性或身體）會增加出現情緒障礙的可能性（Johansen 等人，2006）。成為攻擊受害者的後果包括抑鬱症、焦慮症和吸毒；這些問題可能會持續數十年（Acierno 等人，2007）。

藥物使用。酒精和非法藥物與大量虐待情況有關。Kyriacou 等人（1999）報告說，51.6% 在男性伴侶的攻擊中受傷的女性報告說，伴侶在攻擊時喝了酒。在美國被捕的男性中，據報告大多數男性的尿液檢測結果對非法藥物呈陽性（Pastore 和 Maguire，2000）。

親密伴侶暴力。親密伴侶暴力（IPV），可能是我們社會中最常見的暴力形式，在多個社會經濟階層和種族群體中普遍存在。在一家大型公立醫院就診的 30% 非裔美國女性報告了嚴重的 IPV（Paranjape 等人，2007），而在一家農村家庭醫療診所就診的 54% 女性報告了 IPV（Coker 等人，2005）。研究人員估計，在兒童代表性樣本中，有 10% 到 24% 的兒童可能暴露於 IPV（Martin 等人，2006；Silverstein 等人，2006）。此外，13% 的中產階級女性也經歷過 IPV（Anderson 等人，2002）。暴露於 IPV 與抑鬱症和 PTSD 風險顯著增加有關（Paranjape 等人，2007；Avdibegovic 和 Sinanovic，2006；Bonomi 等人，2006；Houry 等人，2006；Varma 等人，2006；Lipsky 等人，2005），以及更大的醫療問題、功能降低和醫療殘疾增加（Bonomi 等人，2006；Coker 等人，2006）。與未遭受 IPV 的女性相比，遭受 IPV 的女性患抑鬱症的風險幾乎高出 6 倍，患 PTSD 的風險高出 9.4 倍（Houry 等人，2006）。性 IPV 與抑鬱症和自殺念頭的增加特別相關（Pico-Alfonso 等人，2006）；Houry 等人（2006）觀察到，經歷過 IPV 的女性的自殺念頭比未經歷過 IPV 的女性高出 17.5 倍。然而，抑鬱症經常先於 IPV 事件發生，而年輕女性患有抑鬱症實際上會增加她們遭受約會暴力的可能性（Rivera-Rivera 等人，2006；Foshee 等人，2004）。非裔美國女性可能特別容易出現情緒障礙，因為她們遭受 IPV 的比例很高；18% 的非裔美國女性還酗酒，這會加重預後（Paranjape 等人，2007）。處於虐待關係中的女性非常需要情感支援（Theran 等人，2006），非裔美國女性似乎透過精神信仰和與宗教機構的聯絡獲得了大量支援（Mitchell 等人，2006；Watlington 和 Murphy，2006）。

社群暴力/戰爭/恐怖主義

儘管個人層面的暴力是情緒障礙發展的主要因素，但社群層面的暴力也會導致隨後的抑鬱、自殺意念和自殺企圖。例如，社群暴力會增加青少年，尤其是女孩患抑鬱症狀的風險（Goldstein 等人，2007 年；Hammack 等人，2004 年）。恐怖分子依靠間接暴力的心理影響來實現他們的目標。在 2001 年 9 月 11 日紐約和華盛頓特區的襲擊事件和 2004 年 3 月 11 日西班牙馬德里的襲擊事件之後，重度抑鬱症的患病率上升（紐約市為 9.4%，馬德里為 8%，而基於人群的調查中為 6.4% [Kessler 等人，2006 年]），以及在較小程度上，創傷後應激障礙 (PTSD)（Person 等人，2006 年；Miguel-Tobal 等人，2006 年）。這種增加也與 9 月 11 日襲擊事件後美國東海岸自殺企圖增加 49% 有關（Starkman，2006 年）。Gaylord（2006 年）估計，10%-17% 的作戰老兵將經歷精神問題，包括創傷後應激障礙和抑鬱症。這些疾病可能在敵對行動結束後持續很長時間（Fiedler 等人，2006 年）。然而，在被困在戰區或直接成為襲擊或虐待目標的平民中，創傷後應激障礙的發生率估計為近 33%，而抑鬱症的發生率約為 41%（Hashemian 等人，2006 年；Loncar 等人，2006 年）。

治療

治療受害者

藥物治療：對受害者進行藥物治療的方法旨在治療與過去或現在遭受暴力相關的抑鬱症和創傷後應激障礙。

心理治療：研究人員已經調查了各種心理治療形式在治療因暴力暴露而導致的抑鬱症和創傷後應激障礙中的有效性；這些包括支援性治療、認知行為療法 (CBT) 和寬恕療法（Deblinger 等人，2006 年；Reed 和 Enright，2006 年）。集中療法，如 CBT 或寬恕療法，似乎比非集中的支援性治療更有效（Deblinger 等人，2006 年；Reed 和 Enright，2006 年）。寬恕療法一直是國家試圖治癒過去虐待的核心，例如南非真相與和解委員會（Potter，2006 年）。針對兒童虐待的成年人治療可以有效減少症狀和功能障礙（Martsolf 和 Draucker，2005 年）。對於參與 IPV 的女性，其方法取決於虐待的時間。目前處於虐待關係中的女性從情感支援中受益更多，而經歷過過去虐待的女性則需要實際支援（Theran 等人，2006 年）。

對於成年人，在多年遭受暴力後開始接受抑鬱症和創傷後應激障礙的治療表明，治療可能是在疾病軌跡上開始得太晚。預防對於那些有發展暴力相關情緒障礙風險的人來說至關重要。識別因家庭暴力或藥物濫用而處於最大風險中的兒童，並提供適當的支援以預防抑鬱、攻擊性、藥物濫用和未來的受害，將是理想的方法（Sternberg 等人，2006 年）。過去的虐待預示著未來的虐待；政策制定者可以利用這些知識將適當的資源用於預防處於風險中的群體的未來虐待。

治療攻擊者

藥物治療：抗抑鬱藥物治療攻擊性的效果尚不清楚。抗抑鬱治療已被報道會增加和減少攻擊性（Goedhard 等人，2006 年；Healy 等人，2006 年；Bond，2005 年；Mitchell，2005 年）。如果抗抑鬱藥具有抗攻擊作用，那麼這種作用很弱（Goedhard 等人，2006 年）。與抗抑鬱藥使用相關的攻擊性增加可能僅發生在雙相情感障礙或潛在雙相情感障礙的個體中，即那些尚未發生躁狂發作的個體中。

抗精神病藥物或情緒穩定劑通常用於治療攻擊性（Barzman 等人，2006 年；Afaq 等人，2002 年）。丙戊酸可能是研究得最好的藥物之一，發現它優於其他抗癲癇藥，如託吡酯（Gobbi 等人，2006 年）或奧卡西平（MacMillan 等人，2006 年）。對對照試驗的薈萃分析表明，這些干預措施的效果通常很小（Goedhard 等人，2006 年）。多巴胺拮抗劑抗精神病藥物可能比血清素-多巴胺拮抗劑藥物略好（Goedhard 等人，2006 年）。迫切需要有效的藥物治療方法來減少情緒障礙患者的攻擊性和暴力行為。

β-腎上腺素受體阻滯劑，最常見的是普萘洛爾，已被用於治療腦損傷患者的攻擊性（Yudofsky 等人，1981 年）。苯二氮卓類藥物，尤其是氯硝西泮和勞拉西泮，已被用於長期管理攻擊性。兩者在生理耐受性和錯過劑量時的戒斷方面都存在問題。

心理治療：心理治療已被證明對某些型別的非精神病患者的暴力行為有所幫助。最有效的干預措施是認知行為療法和辯證行為療法（Meichenbaum 和 Goodman，1971 年；Linehan，1987 年）。

案例研究

H 女士 H 女士是一位 47 歲的已婚母親，有兩個上大學的孩子，在家裡從樓梯上摔下來後，她來到急診室。她抱怨胳膊、肩膀和肋骨疼痛。X 光片顯示她的肱骨骨折，沒有移位，還斷了肋骨。她被打上了夾板，並安排在第二天去骨科診所進行隨訪。她的丈夫在評估過程中一直陪在她身邊，拒絕離開。他看起來很體貼，很關心。當他去取車時，H 女士告訴護士：“我害怕下次他會殺了我。” H 女士在 17 歲懷孕時嫁給了她的丈夫，並輟學。他們多年來一直在經濟上掙扎，直到他被提升為建築公司的工頭。她待在家裡照顧孩子，很少與人交往。她的丈夫經常下班後和同事去酒吧，她形容他是一個“憤怒的酒鬼”。

H 女士從未去看過精神科醫生。當她向急診室護士描述事件時變得淚流滿面時，她被要求進行精神科會診。在精神狀態檢查中，她承認有社交孤立、情緒低落、睡眠不好、愛哭和感到絕望的症狀。她報告說，她已經“很長時間”感覺這樣了。 H 女士的丈夫在回到急診室看到她跟精神科醫生說話時勃然大怒。他對她說：“要麼你現在跟我走，要麼我就不讓你回屋。”她決定留在醫院，被轉到婦女收容所。她參加了個人和團體治療，並開始服用氟西汀治療抑鬱症狀。她決定起訴她的丈夫，最終申請離婚。

1. H 女士的哪些表現跡象應該引起對家庭暴力的懷疑？

2. 為這位患者制定全面治療方案的要素有哪些？

M 先生 M 先生是一位 33 歲的離婚男子，沒有精神病史，在與同事發生爭執並導致襲擊指控後被法院強制接受精神治療。他報告說，自從他十幾歲後期開始嘗試吸食大麻以來，“情緒波動”。他承認偶爾在週末吸食可卡因，並飲酒以“放鬆”。在審查精神症狀時，M 先生符合 DSM IV 對雙相情感障礙的標準。在進一步詢問後，精神科醫生髮現，他經歷過多次持續數天的時期，在這期間他整夜不睡覺，沉迷於更多的聚會行為，最終導致“崩潰”。

M 先生是由他母親撫養長大的。他的父親是一個虐待狂的酒鬼，在他四歲時離開了。M 先生在學校表現不佳，最終在 11 年級輟學，因為他厭倦了被人欺負，被人稱為“笨蛋”。M 先生的精神科醫生為他開了丙戊酸，一種情緒穩定劑，並建議每週進行心理治療，目的是培養應對憤怒情緒的技能。經過 12 周的治療，M 先生的情緒波動減少了，感覺自己能夠以更健康的方式處理挫折。

1. M 先生有哪些發展暴力行為的風險因素？

2. 為這位患者制定全面治療方案可以包括哪些額外的治療或療法？

參考文獻

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