理解噴氣時代航空安全 / 空中佛羅里達 90 號航班
在華盛頓一個寒冷的夜晚,74 人死於飛行員的簡單錯誤。1982 年 1 月 13 日,空中佛羅里達 90 號航班計劃從華盛頓國家機場(現為羅納德·里根華盛頓國家機場)起飛,前往勞德代爾堡-好萊塢國際機場,並在坦帕國際機場中途停留。這架波音 737-222 離開跑道不到兩分鐘,就墜毀在波托馬克河上的 14 街大橋,造成大橋上四名駕駛員死亡,然後墜入河中,淹死了大部分倖存者。出了什麼問題?像所有航空事故一樣,多項因素導致了事故結果,但根本原因是忘記了外面很冷 - 儘管下著雪。
撞擊大橋,大橋連線華盛頓特區和弗吉尼亞州阿靈頓縣之間的州際 395 號公路,撞毀了七輛載人車輛,毀壞了近 100 英尺的護欄,然後穿過冰面墜入波托馬克河。這架飛機載有 74 名乘客和 5 名機組人員。只有 4 名乘客和 1 名機組人員(一名空姐)從墜機事故中獲救並倖存下來。另一名乘客,阿蘭德·D·威廉姆斯,Jr.,幫助營救了倖存者,但在他被營救之前溺水身亡。大橋上的四名駕駛員遇難。倖存者被平民和專業人士從冰冷的河水中救出。幾天後,總統羅納德·里根在國情諮文中稱讚了這些行為。
國家運輸安全委員會 (NTSB) 認定事故原因為飛行員錯誤。飛行員沒有打開發動機內部防冰系統,在雪暴中起飛前使用反推力,試圖利用前面飛機的噴氣發動機排氣來融化冰雪,並且在滑行時檢測到動力問題並且機翼上積冰積雪後,仍沒有中止起飛。
涉事飛機是一架波音 737-222,註冊號為 N62AF,製造於 1969 年,之前由聯合航空公司運營,註冊號為 N9050U。它於 1980 年出售給空中佛羅里達航空公司。這架飛機由兩臺普惠 JT8D-9A 渦扇發動機提供動力,在墜毀前累計飛行時間超過 27000 小時。
機長拉里·M·惠頓,34 歲,於 1978 年 10 月被空中佛羅里達航空公司聘為副駕駛。他於 1980 年 8 月晉升為機長。事故發生時,他總飛行時間約為 8300 小時,其中商業噴氣機飛行時間為 2322 小時,所有這些都在空中佛羅里達航空公司記錄。他在波音 737 上的飛行時間為 1752 小時,其中 1100 小時是作為機長。
惠頓被同僚描述為一個安靜的人,擁有良好的操作技能和知識,並且在高工作量飛行情況下表現良好。他的領導風格被描述為與其他飛行員相似。然而,1980 年 5 月 8 日,他因未透過波音 737 公司線路檢查而被停職,並且被發現在這幾個方面不合格:遵守法規、使用檢查單、飛行程式(例如起飛和巡航控制)、進近和著陸。在 1980 年 8 月 27 日透過複試後,他恢復了職責。1981 年 4 月 24 日,他在公司定期熟練度檢查中獲得不合格評級,因為他表現出記憶專案、飛機系統知識和飛機限制方面的不足。三天後,他順利通過了熟練度複查。
副駕駛羅傑·A·佩蒂特,31 歲,於 1980 年 10 月 3 日被空中佛羅里達航空公司聘為波音 737 的副駕駛。事故發生時,他大約有 3353 個飛行小時,其中 992 個在空中佛羅里達航空公司,所有這些都在 737 上。從 1977 年 10 月到 1980 年 10 月,他一直是美國空軍的戰鬥機飛行員,積累了 669 小時的飛行檢查員、教官飛行員和地面教官經驗,在一個 F-15 部隊中。
副駕駛被個人朋友和飛行員描述為一個風趣、聰明、外向的人,在飛機駕駛方面擁有出色的身體和心理技能。那些在壓力飛行操作期間和他一起飛過的人說,在那些時刻,他仍然是那個風趣、敏銳的人,“他知道自己的侷限性”。一些人說,他是一個不會猶豫說出自己的想法的飛行員,如果他知道飛行操作中有什麼特定的問題。
在商業航空運營中,機長(PIC)、機長和副駕駛(SIC)、副駕駛輪流擔任“主要飛行員”的角色,飛行員在每一段飛行結束後輪換角色。一名飛行員被指定為駕駛飛行員 (PF),另一名飛行員被指定為非駕駛飛行員 (PNF);但是,PIC 保留所有飛機操作和安全的最終權力。副駕駛在空中佛羅里達 90 號航班事故期間是駕駛 PF 的飛行員。
1982 年 1 月 13 日星期三,華盛頓國家機場 (DCA) 被一場大雪暴關閉,這場雪暴帶來了 6.5 英寸(16.5 釐米)的降雪。雪開始減弱後,它在中午重新開放,條件較為惡劣。
那天下午,飛機要返回佛羅里達州丹尼亞的勞德代爾堡-好萊塢國際機場,並在坦帕國際機場中途停留。由於華盛頓國家機場暫時關閉導致進出港航班積壓,計劃起飛時間延遲了大約 1 小時 45 分鐘。飛機準備從 DCA 出發時,中度降雪仍在繼續,氣溫遠低於冰點。
波音 737 採用加熱水和單丙二醇混合物進行除冰,由美國航空公司根據與空中佛羅里達航空公司的地面服務協議進行。該協議規定必須使用皮托管、靜壓孔和發動機進氣口的蓋子,但美國航空公司的員工沒有遵守這些規定。一輛除冰車被兩個不同的操作員使用,他們選擇不同的混合物比例來對飛機的左右兩側進行除冰。隨後對除冰車的測試表明,“分配的混合物與選擇的混合物大不相同”(實際為 18% 而不是選定的 30%)。混合物不準確是由於更換了標準噴嘴,“…該噴嘴經過特殊改裝和校準,被替換為非改裝的商用噴嘴”。操作員沒有辦法確定比例閥是否工作正常,因為噴嘴上沒有安裝“混合物監控器”。
飛機在離開登機口時遇到了麻煩,因為地面服務拖車無法在冰面上獲得牽引力。機組人員大約嘗試了 30 到 90 秒,使用發動機的反推力(反推)來試圖從登機口後退,但這證明是徒勞的。波音操作公告已經警告不要在那種情況下使用反推力。
最終,一輛配備了防滑鏈的牽引車被用來將飛機從登機口推出。離開登機口後,飛機在一條與許多其他飛機一起的滑行道上等待了 49 分鐘,然後才到達起飛跑道。據悉,飛行員決定不返回登機口重新除冰,因為他擔心航班的起飛將被進一步延誤。在此期間,機翼上又積聚了更多的雪和冰,機組人員在決定起飛時意識到了這一事實。下午 3:59 EST,他們在起飛滑跑時遇到了大雪。
儘管外部溫度遠低於冰點,並且正在下雪,但機組人員沒有啟動發動機防冰系統。該系統利用發動機產生的熱量防止感測器結冰,確保讀數準確。
在執行起飛檢查表時,發生了以下對話片段(CAM-1 是機長,CAM-2 是副駕駛)
{{quote|CAM-2 皮托管加熱?
CAM-1 開著。
CAM-2 發動機防冰?
CAM-1 關著。
儘管當時氣溫約為 24 °F(-4 °C),存在結冰條件,但機組人員未能啟動發動機防冰系統,導致發動機壓力比 (EPR) 推力指示器提供錯誤讀數。當時華盛頓國家機場的溫度和機場高度的正確發動機功率設定值為 2.04 EPR,但後來透過分析駕駛艙語音記錄器中記錄的發動機噪音,確定實際功率輸出對應於僅為 1.70 的發動機壓力比。
兩名飛行員都沒有太多在雪天和寒冷天氣中飛行的經驗。機長在 737 上只進行過 8 次在雪天條件下的起飛或降落,副駕駛只在雪天飛行過兩次。

加劇飛機困境的是飛行員的決定,他們在起飛前緊貼著前方的一架 DC-9 滑行,因為他們錯誤地認為 DC-9 發動機產生的熱量會融化積聚在 90 號航班機翼上的雪和冰。這種行為違反了結冰情況下的飛行手冊建議,實際上加劇了 737 的結冰。其他飛機的排氣氣體融化了機翼上的雪,但在起飛過程中,這種泥漿混合物沒有掉落飛機,而是在機翼前緣和發動機進氣口鼻錐上凍結了。
當起飛滑跑開始時,副駕駛多次向機長指出,他看到的儀表盤讀數似乎不反映實際情況(他指的是,儘管儀表顯示飛機已獲得足夠起飛的動力,但飛機似乎沒有產生足夠的動力)。機長駁回了這些擔憂,並讓起飛繼續進行。調查人員認定,機長有足夠的時間和空間在跑道上中止起飛,並批評他拒絕聽從副駕駛的意見,副駕駛正確地指出儀表盤讀數是錯誤的。飛行員被告知不要延誤,因為另一架飛機距離同一跑道的最終進近點 2.5 英里(4 公里)。以下是 90 號航班飛機在跑道上加速期間駕駛艙語音記錄器記錄的對話。
{{quote|15:59:32 CAM-1 好了,你的油門。
15:59:35 [發動機加速聲]
15:59:49 CAM-1 如果你需要雨刷就喊。
15:59:51 CAM-1 已經加速了。這裡真的很冷,非常冷。
15:59:58 CAM-2 天啊,看看那個東西。看起來不對勁,是不是?啊,不對勁。
16:00:09 CAM-1 是的,那裡有八十。
16:00:10 CAM-2 不,我不認為是對的。啊,也許是對的。
16:00:21 CAM-1 一百二十。
16:00:23 CAM-2 我不知道。
16:00:31 CAM-1 V1。輕點,V2.|Transcript|美國航空 90 號航班駕駛艙語音記錄器
當飛機短暫升空時,語音記錄器從駕駛艙中捕捉到以下聲音,背景中傳來“抖杆”(一種警告飛機即將失速的裝置)的聲音
16:00:39 [抖杆聲開始,一直持續到撞擊]16:00:41 TWR 棕櫚 90 號聯絡離開管制。
16:00:45 CAM-1 前進,前進,輕點。我們只需要五百。
16:00:48 CAM-1 加油前進....前進,僅僅爬升。
16:00:59 CAM-1 失速了,我們正在下降!
16:01:00 CAM-2 拉里,我們正在墜落,拉里....
16:01:01 CAM-1 我知道!
16:01:01 [撞擊聲]
—Transcript, 美國航空 90 號航班駕駛艙語音記錄器
飛機在起飛前比通常情況下多滑行了將近半英里(800 米)。墜機倖存者表示,他們經過跑道的旅程非常顛簸,倖存者喬·斯蒂利(一位商人兼私人飛行員)說,他認為他們無法升空,並且會“從跑道末端墜落”。當飛機升空時,斯蒂利告訴他的同事(也是倖存者)妮基·費爾奇採取墜機姿勢,附近的一些乘客也效仿。
雖然 737 確實設法升空,但它只達到了 350 英尺的最大高度,然後開始下降。記錄儀後來顯示,飛機僅在空中停留了 30 秒。下午 4:01 EST,它撞上了波托馬克河上的 14 街大橋,距離跑道末端不到一英里。飛機撞上了橋上的六輛汽車和一輛卡車,並撞掉了橋上的護欄和牆壁。然後,飛機墜入了冰冷的波托馬克河中。它墜落在橋的三跨中兩跨之間,在 I-395 北行跨(羅尚博大橋)和 HOV 北行和南行跨之間,距離岸邊約 200 英尺。除了尾部部分之外,所有部分都迅速沉入水中。
機上人員中
- 機組人員中的 4 人(包括兩名飛行員)遇難。
- 一名機組人員嚴重受傷。
- 74 名乘客中的 70 人遇難。
- 據信有 19 人在撞擊中倖存,但他們的傷勢使他們無法逃生。
涉及橋上駕駛員中
- 4 人受致命傷
- 1 人受重傷
- 3 人受輕傷
空乘人員凱利·鄧肯和 4 名乘客緊緊抓住破碎的飛機的尾部部分,他們分別是帕特里夏 “妮基” 費爾奇、喬·斯蒂利、阿蘭德·D·威廉姆斯二世(被綁在座位上,並且被困住了)和普麗西拉·蒂拉多。鄧肯充氣了他們找到的唯一一個救生裝置,並把它遞給了重傷的費爾奇。乘客伯特·漢密爾頓在附近的水中漂浮,他是第一個被拉出水的人。
事故響應
[edit | edit source]當天,華盛頓市中心的許多聯邦辦公室因暴風雪迅速發展而提前下班。因此,幾乎所有城市道路上都出現了大量交通擁堵,救護車到達墜機現場變得非常困難。海岸警衛隊的港口拖船 "Capstan" (WYTL 65601) 及其船員駐紮在附近;他們的職責包括破冰和進行水上救援。"Capstan" 距離墜機地點較遠,正在執行另一項搜救任務。由於道路結冰和交通擁堵,地面緊急救援工作嚴重受阻,下午 4:07 派出的救護車花了 20 分鐘才到達墜機現場。試圖到達墜機現場的救護車甚至在白宮前的人行道上行駛。到達現場的救援人員無法幫助水中的倖存者,因為他們沒有足夠的裝置來接觸他們。零度以下的水溫和大塊冰塊使得游泳救人變得不可能。多次嘗試向倖存者投擲簡易救生繩(用皮帶和其他可以綁在一起的可用物品製成)都失敗了。緊急救援人員和目擊者的救援嘗試被地區新聞記者記錄並現場直播,由於事故發生在首都,現場有大量媒體人員,他們提供了快速而廣泛的報道。
羅傑·奧利安是聖伊麗莎白醫院(一家華盛頓精神病院)的鈑金工主管,他開車回家,途經 14 街大橋時,聽到有人喊叫飛機墜入水中。他是第一個跳入水中試圖營救倖存者的人。與此同時,來自五角大樓的幾名軍人——史蒂夫·雷恩斯、阿爾多·德拉庫魯茲和史蒂夫·貝爾——跑到水邊幫助奧利安。
他只走了幾碼就回來了,身上沾滿了冰。我們要求他不要再嘗試了,但他堅持要救人。有人拿來一些短繩和電線,他再次下水,也許只走了 30 英尺。我們把他拉了回來。有人把他們的吉普車倒退了,我們把他抱起來放進吉普車裡。所有人都能做的就是告訴倖存者要堅持住,不要放棄希望。岸上有一些冒著煙的飛機殘骸,你可以聽到倖存者的尖叫聲。從橋上更多的人來到岸邊,但沒有人能做任何事情。冰塊破碎了,無法走過去。這太詭異了,一架完整的飛機消失了,除了尾部部分、倖存者和一些飛機碎片。到處都瀰漫著噴氣燃料的味道,你可以在你的衣服上聞到這種味道。岸邊的積雪足足有兩英尺高,每當你從水中移動時,你的腿和腳都會深深地陷入其中。
此時,飛行管制員只知道飛機從雷達上消失了,並且沒有回應無線電呼叫,但他們不知道發生了什麼,也不知道飛機的位置。
下午約 4:20 EST,一架美國公園警察所屬的貝爾 206L-1 長程型直升機(登記號 N22PP),該機駐紮在華盛頓阿納科斯蒂亞公園的“鷹巢”,由飛行員唐納德·W·厄舍和醫護人員梅爾文·E·溫莎駕駛,抵達現場,開始試圖將倖存者空運到岸邊。機組人員冒著極大的風險,在接近水面的地方工作,有一次甚至靠近冰封的河流,直升機的滑橇都浸入了水中。
直升機機組人員向倖存者放下繩索,將他們拖到岸邊。第一個接到繩索的是伯特·漢密爾頓,當時他正在飛機漂浮的尾部約 10 英尺(3 米)處踩水。飛行員將他從冰面上拉到岸邊,同時避開橋樑兩側。到那時,一些消防/救援人員已經趕到,加入了軍隊人員和平民,將漢密爾頓(以及接下來/最後的三個倖存者)從水邊拉到等候的救護車旁。直升機返回飛機尾部,這次阿蘭德·D·威廉姆斯 Jr.(有時被稱為“第六位乘客”)接住了繩索。威廉姆斯無法從殘骸中解開安全帶,於是將繩索傳遞給了空乘人員凱利·鄧肯,後者被拖到了岸邊。在第三次回到殘骸處時,直升機放下了兩條生命繩,擔心剩下的倖存者只剩下幾分鐘的時間了,否則就會因體溫過低而死亡。威廉姆斯仍然綁在殘骸中,將一條繩索傳遞給了喬·斯蒂利,他正在緊緊抓住驚慌失措且眼睛被噴氣燃料灼傷的普里西拉·蒂拉多,她失去了丈夫和孩子。斯蒂利的同事妮基·費爾奇接過了第二條繩索。當直升機將三人從水中和冰塊中拉向岸邊時,蒂拉多和費爾奇都失去了抓握,掉回了水中。
當直升機再次返回時,普里西拉·蒂拉多太虛弱了,無法抓住繩索。一位旁觀者,國會預算辦公室助理萊尼·斯庫特尼克脫下了外套和靴子,穿著短袖,跳入冰冷的水中,游出去成功地將她拉到了岸邊。然後,直升機飛到了費爾奇掉入水中的地方,醫護人員吉恩·溫莎從直升機滑橇上跨出,抓住她的衣服,將她和她一起抬到了滑橇上,帶她上了岸。當直升機機組人員回來尋找威廉姆斯時,他綁在上面的殘骸已經略微翻滾,將他淹沒了;驗屍官稱威廉姆斯是唯一溺水身亡的乘客。他的遺體和其他乘客的遺體後來都被找到了。
雖然天氣導致華盛頓的交通早早開始擁堵,延誤了緊急救援隊的反應時間,但早早的交通高峰也意味著華盛頓地鐵上的列車在 90 號航班墜毀後僅僅 30 分鐘就擠滿了乘客,地鐵在聯邦三角站遭遇了首次致命事故。這意味著華盛頓最近的機場、進出城市的主要橋樑之一和最繁忙的地鐵線路之一同時關閉,使整個大都市癱瘓。
這架 737 在撞擊時分裂成幾塊大型碎片 - 鼻子和駕駛艙部分、機艙到機翼連線點部分、機翼後部到後部樓梯部分以及尾部。雖然實際撞擊速度很低,並且在生存極限範圍內,但機身結構破裂和暴露在冰水中仍然導致飛機上除坐在尾部部分的人以外的所有人員死亡。國家運輸安全委員會得出結論,這起事故是不可避免的。由於撞擊造成的損壞以及大部分飛行控制系統被毀,無法確定方向舵、襟翼、升降舵和副翼的位置。
國家運輸安全委員會確定,事故的可能原因包括飛行機組人員在最後的飛行前檢查程式中未能執行無干擾駕駛艙。發動機防冰加熱器在地面執行和起飛期間沒有啟動。決定在飛機機翼表面有雪/冰的情況下起飛,以及機長在早期階段注意到發動機儀表讀數異常時未能拒絕起飛,也是錯誤的。
NTSB 進一步宣告
"導致事故的原因包括除冰後到收到 ATC 起飛許可之間延長的地面延誤,在此期間飛機暴露在持續的降水中,B-737 飛機在機翼前緣沾染少量雪或冰時固有的俯仰向上特性,以及飛行機組人員在噴氣式運輸機冬季執行方面的經驗有限。"