診斷放射學/骨骼肌肉影像學/創傷/ACL重建
為了進行 ACL 重建，您首先需要發生 ACL 撕裂。ACL 撕裂的症狀包括：樞紐移位發作、疼痛和感覺“砰”的一聲。在體格檢查中，醫生通常會發現積液、陽性前抽屜徵、陽性 Lachman 試驗和/或陽性樞紐移位試驗。MRI 對檢測 ACL 撕裂的敏感性和特異性超過 90% (3)。撕裂在 T2 MRI 序列上表現最為明顯。ACL 損傷的特徵如下：
- 不完全性斷裂：T2 訊號增高、增厚、正常走行；
- ACL 斷裂：無完整纖維，T2 訊號高；
- 慢性撕裂：ACL 萎縮、鬆弛、訊號強度正常或中等、增厚。
關節間隙發現也可以提供關於 ACL 撕裂的線索。這些包括積液、後交叉韌帶 (PCL) 角度、前脫位、骨挫傷、Segond 骨折、未覆蓋的內側半月板、股骨內側深窩、MCL 撕裂和半月板撕裂 (2-3)。
如今，重建通常在不進行開放式膝關節手術的情況下進行。它是透過關節鏡輔助進行的，將移植體穿過脛骨和股骨中鑽好的隧道。移植體通常在兩端固定。移植材料更常從患者身上採集，但屍體移植體仍在某些患者中使用。在放置移植體之前，必須透過關節鏡徹底清除膝關節中現有的 ACL 撕裂。
一種常見的重建方法是使用中間三分之一的髕腱自體移植。中間三分之一的同側髕腱連同髕骨和脛骨粗隆的骨塞一起被採集。移植體被插入股骨和脛骨隧道。它通常用兩個金屬或可吸收干擾螺釘固定。此手術過程的動畫演示可以在這裡找到。請點選連結檢視此重建在正位和側位普通 X 光片上的外觀示例 (15)。
另一種重建方法，目前在華盛頓大學比較流行，使用的是半腱肌和股薄肌肌腱的雙環移植體。在這個手術中，將部分膕繩肌肌腱從其肌肉附著處切除。它們骨性附著處保持完整。然後將移植體拉過隧道，並在股骨上的一個 Endobutton 上繞回，形成雙環。下部用螺釘固定在脛骨上。EndoButton 是一種金屬扁平墊圈（我們在 X 光片上看到的），連線到一個聚酯帶環，移植體穿過它。此手術過程的動畫演示可以在這裡找到，除了使用一個 EndoButton 來固定股骨上的環，而不是螺釘。
移植體失敗的原因可以分為三類：技術性、生物性和外部因素 (5)。技術性原因包括非解剖學隧道放置、硬體失效、骨塞骨折、髁間切開術不足、張力不足、移植體固定和移植體材料不足。普通 X 光片可用於評估移植體骨質部分的骨折、金屬螺釘的完整性和位置、移植體骨質部分的癒合、隧道放置和螺釘隧道的大小。MRI 還可用於評估隧道定位、移植體完整性、膝關節的其他軟組織。股骨隧道應位於 Blumensaat 線（髁間頂線）和從股骨後皮質延伸的線的交點。脛骨隧道放置應在 Blumensaat 線的脛骨交點後方且平行於該交點。隧道中最常見的問題之一是放置位置過於靠前 (15)。隧道可能會隨著時間的推移而擴大，但這似乎不會影響結果 (1)。螺釘放置並不一定與隧道線相關。在大多數情況下，髕腱移植體的骨性整合會在一年內完成 (1, 11)。在 MRI 上，完整的未受壓迫的移植體應具有均勻的低訊號。它應位於髁間頂後方，且不與髁間頂接觸 (14)。壓迫在頂或側壁的移植體將具有不規則的訊號增高 (6)。由於 T2 影像上的金屬偽影，T1 可能更有助於評估技術性失敗 (2)。
生物性失敗原因包括：韌帶化失敗（對於那些最初不是韌帶的移植體）、感染、關節纖維化和髕下攣縮綜合徵。關節纖維化是指伸展度減少超過 10 度或屈曲度大於或等於 15 度。它可能是由環狀病變引起的。這是一種位於脛骨隧道前外側的纖維結節，當膝關節伸展時會壓迫髁間切跡。它會導致伸展的突然終點，並伴有彈響聲。環狀病變可能是由鑽屑、ACL 殘端、斷裂的移植體纖維或移植體反覆壓迫切跡造成的 (4)。需要進行充分的切開術（脛骨隧道的前外側清除），以降低環狀病變形成的發生率，該病變可能發生在多達 5-10% 的患者中 (12)。環狀病變在 MRI 上表現為由液體包圍的低訊號強度結節。
外部因素失敗原因包括：創傷性斷裂、膝關節繼發性不穩定和恢復不當 (5)。移植體斷裂，類似於原生 ACL 斷裂，在 MRI 上表現最為明顯，如前所述 (4)。使用 ACL 斷裂的繼發性徵象時要謹慎，因為其中一些在術後狀態下是正常的，例如積液 (1)。
骨關節炎 (OA) 是 ACL 重建的常見併發症，可以透過普通 X 光片進行成像。術後 7 年通常可以觀察到這些變化 (8-9, 12)。最近的一項研究表明，術後平均 7 年，髕股關節 OA 比脛股關節 OA 更常見 (47% 對 14-18%) (7)。在這項研究中，髕股關節 OA 的嚴重程度與髕腱縮短的程度相對應。對於 ACL 損傷在手術前為慢性（> 12 周）且需要進行半月板切除術的患者，OA 更為嚴重 (8-9, 12)。
後續手術是 ACL 重建的常見併發症。在少數患者中，可能需要進行半月板切除術 (9, 12)。還可能需要在多達 10% 的患者中進行螺釘取出 (9)。這可能是由於患者疼痛或隨著骨骼癒合螺釘鬆動並影響美觀而造成的。可能需要進行粘連、關節纖維化或環狀病變的清除術。
其他膝關節損傷可能會使 ACL 修復複雜化。這些包括伴隨的肌腱損傷、需要手術的半月板損傷、髕腱炎、髕腱斷裂和髕骨骨折。後三種情況會出現在髕腱移植體中。可以透過普通 X 光片檢測到髕骨骨折。軟組織結構紊亂可以在 MRI 上觀察到。
ACL 重建的短期成功率通常很高。目前所採用的許多手術程式的長期成功率資料有限。隨著許多手術的技術問題得到解決，再次受傷似乎是再次手術最常見的原因。對於髕腱移植體，大約 4-10% 的患者在 5-7 年內發生創傷性斷裂 (9, 12)。
在髕腱移植體的情況下，髕腱的中間三分之一在 12-18 個月後會重建，正如 MRI 所證實的 (12)。髕腱的厚度可能仍然增加。可吸收干擾螺釘通常在 1 年內被吸收 (1)，並且可以在 MRI 上看到。
- ACL 重建，作者 Dawn Hastreiter，醫學博士，哲學博士，華盛頓大學放射學系。
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