遺傳諮詢手冊/囊性纖維化 - 產前診斷-2
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囊性纖維化 - 產前診斷
- 確認之前的任何聯絡
- 詢問他們希望從本次諮詢中獲得什麼
- 您有什麼特別想討論的問題嗎？
- 解決任何立即的疑慮，或指出這些疑慮將在之後的討論中解決
- 首先，我將收集更多關於病史和家族史的資訊
- 然後，我們將回顧囊性纖維化，並討論家庭計劃選項，包括產前檢測和 PGD
- 請您描述一下您女兒被診斷出患有囊性纖維化的經歷
- 您的女兒接受了什麼型別的檢測來確認診斷？
- 突變是否被鑑定出來了？
- 懷孕期間是否有任何併發症？
- 您以前有其他妊娠嗎？
- 我將收集一些家族病史。我將問的一些問題將幫助我們確定是否還有其他遺傳性疾病需要討論。
- 您對囊性纖維化似乎有豐富的經驗，您對生下另一個患有囊性纖維化的孩子的可能性有什麼看法？
- 讓他們解釋他們對自身風險的理解
- 常染色體隱性遺傳（患有囊性纖維化的機率為 1/4，成為攜帶者的機率為 1/2 或 50%）
- 您對囊性纖維化的遺傳學或生物學原因有任何問題嗎？
（我認為沒有必要回顧所有這些資訊，因為他們可能比我更瞭解囊性纖維化，但這對我來說是必要的）
- 囊性纖維化是最常見的遺傳性疾病之一（在美國，每 3300 個活產嬰兒中約有 1 個患有囊性纖維化）
- 在白種人中最為常見
- 多系統疾病，會影響呼吸道、胰腺、腸道、生殖道和肝膽系統
- 會導致身體產生濃厚的粘液，導致肺炎、腹瀉、生長不良和不育
- 這是由於某些器官內襯細胞中鈉和氯的異常轉運造成的
- 智力正常
- 特徵可能包括
- 慢性鼻竇肺部疾病：咳嗽、咳痰、喘息、阻塞性肺病、慢性胸部 X 光片異常、杵狀指
- 胃腸道/營養異常：吸收不良/胰腺功能不全（臭味、大量、脂肪便）遠端腸道阻塞綜合徵、直腸脫垂、反覆胰腺炎、慢性肝膽疾病、生長遲緩、低蛋白血癥、脂溶性維生素缺乏
- 不育：98% 的囊性纖維化男性由於輸精管單側或雙側發育不全而導致不育
女性生育力下降，因為異常的宮頸粘液會導致不育
- 診斷的中位年齡為 6-8 個月（三分之二的患者在 1 歲之前被診斷出來）
- 診斷建立在以下一項或多項表型特徵和以下一項的基礎上
- 在 CFTR（囊性纖維化跨膜調節器）基因中存在 2 個致病突變
- 兩次異常的定量汗液氯化物值（“金標準”）
- 無痛、相對廉價、明確的結果
- 跨上皮鼻電位差（NPD）異常值
- 在沒有表型特徵的情況下，診斷建立在以下情況下
- 兄弟姐妹被確認患有囊性纖維化，並且汗液氯化物值異常，或者存在與兄弟姐妹相同的 2 個突變
- 生存期從 1976 年的 18 年增加到 1995 年的 30.1 年，目前估計約為 33 年（geneclinics）
- 肺部疾病是發病率和死亡率的主要原因
- 患有胰腺功能正常的患者（<10%）病程較輕，生存期更長（1995 年 CFF 患者登記處資料為 56 年）
- 疾病表達存在很大差異
- 白種人 1/2,500
- 非裔美國人 1/18,000
- 亞裔美國人 1/90,000
- 美國有 30,000 人患病，8,000,000 人是攜帶者
- 攜帶者比率，請檢視視覺輔助材料中的圖表
- 位於 7q 上
- 250,000 bp，27 個外顯子和 1,480 個氨基酸
- 在上皮細胞中充當調節性氯離子通道
- 已知超過 900 種突變（大多數為點突變或小缺失）
- 基因型/表型相關性（包括嚴重和輕微突變）
- ΔF508 最常見（佔突變的 30-80%）
- 稍後，我們將討論可用於家庭計劃和囊性纖維化檢測的檢測方法。這些相同的產前檢測也可以檢測到一些出生缺陷和染色體異常。
- 隨著女性年齡的增長，她們生下患有染色體數量改變的嬰兒的風險會增加。並沒有一個神奇的年齡，女性的風險會從無風險轉變為高風險。但是，在 35 歲時，風險被認為高到足以提供一些標準的檢測選項，我們將在今天討論這些選項。
- 解釋染色體和基因
- 解釋非整倍體
- 簡要描述常見的三體綜合徵（21（唐氏綜合症）、18、13、47XXY）
- 生下患有這些染色體變化的嬰兒的機率會隨著孕婦年齡的增長而增加
(這些細節我不會過多贅述，以免重複)
- 解釋非整倍體
- 這種發生在細胞分裂過程中的錯誤是一個隨機事件，不會遺傳
- 雖然它是一個隨機事件，但隨著女性年齡的增長，發生率會更高
- 當存在額外的染色體副本時，我們稱之為三體，因為存在三個副本而不是通常的兩個副本
- 任何時候存在額外的遺傳物質，都會改變胎兒的生長發育方式
- 最常見的染色體三體型別被稱為唐氏綜合徵或21三體，因為它是由21號染色體額外副本引起的
- 您提到一位遠房表親患有唐氏綜合徵——您對這種情況瞭解多少？
- 唐氏綜合徵兒童各有不同，但通常具有可以辨認的物理特徵，您可以辨認出來。
- 他們都存在智力障礙，通常是輕度到中度
- 他們也經常患有心臟缺陷，並且患某些特定醫療問題的風險增加
- 另外兩種常見的染色體三體型別是18三體和13三體。
- 患有這些疾病的兒童比唐氏綜合徵兒童受到更嚴重的影響。
- 他們通常患有各種出生缺陷，並且存在嚴重智力障礙。
- 許多人會流產，而那些出生的人往往活不過一歲
- 您可能存在更高風險的其他染色體異常涉及性染色體
- 嬰兒可能存在性染色體的額外副本，有時你甚至無法辨別
- 他們可能存在學習障礙。
- 他們患嚴重醫療併發症的風險並不增加，但可能不育。
- 與年齡相關的風險（請參考視覺輔助材料中的圖表）
- 38歲時的風險
- 唐氏綜合徵活產嬰兒 1/189 或 0.53%
- 染色體異常活產嬰兒 1/103 或 0.97%
- 擁有染色體正常的活產嬰兒的可能性為 99.03%
- 2種是診斷性檢查（絨毛膜絨毛取樣和羊膜穿刺），可以以近 99.7% 的確定性告訴您胎兒是否患有上述染色體變化，並且幾乎 100% 確定胎兒是否患有 CF
- 超聲波有助於確定主要器官的整體發育，並且可以顯示一些出生缺陷（可能顯示胎兒回聲腸和/或擴張腸，這可能是 CF 的徵兆）
- 通常簡稱為 CVS
- CVS 是一種從胎盤組織中獲取樣本的技術
- 取樣的胎盤的小指狀突起稱為絨毛膜絨毛
- 絨毛膜絨毛源自與胎兒相同的原始細胞，因此這些細胞應該與胎兒具有相同的基因和染色體，我們可以觀察這些細胞中的染色體，並檢測到前面提到的染色體異常
- CVS 在妊娠 10 到 12 周之間進行
- CVS 自 1983 年在美國應用
- 您聽說過羊膜穿刺嗎？
- 這是一種簡單的醫療程式，通常在妊娠 15 周後進行，用於排除許多染色體異常，包括我們剛剛提到的您存在更高風險的染色體異常
- 獲取圍繞嬰兒的羊水的少量樣本
- 羊水中含有嬰兒脫落的皮膚細胞。
- 這些細胞可以在實驗室中培養，然後可以觀察染色體
- 回顧比較這兩種程式的時間安排、風險、準確性等的視覺輔助材料。
- 以超過 99% 的準確率確定胎兒是否患有我們提到的染色體異常（羊膜穿刺為 98-99%）
- 從樣本中獲取的 DNA 也可以用於檢測 CF，準確率接近 100%
- 如果您想了解，可以確定嬰兒的性別。
- 羊膜穿刺過程中獲取的羊水還用於檢測無腦畸形和脊柱裂等開放性神經管缺陷，但 CVS 無法檢測（應進行血液檢查）
- 脊柱裂是指脊髓沒有正常形成，神經組織暴露在外
- 它會導致運動障礙以及其他健康問題
- 這些疾病的風險不會隨著年齡的增長而增加，但它們是在同一時間進行檢測的，並且該檢測可以檢測到 99% 的 ONTD（如果測量 AFP 和乙醯膽鹼酯酶）
- CVS 不會檢測 NTD，因此建議女性在懷孕 16 周左右進行血液檢查，以確定胎兒是否患有神經管缺陷的風險增加
- 大多數出生缺陷無法透過羊膜穿刺或 CVS 檢測到。（羊膜穿刺可以檢測到大約 10% 的出生缺陷，包括我們討論過的那些缺陷）。
- 例如，唇裂、顎裂、先天性心臟病、小的染色體異常以及許多型別的智力障礙無法檢測到。
- 除非專門要求，否則不會定期檢測其他遺傳性疾病
- 大多數接受檢查的女性會收到孩子沒有染色體異常的訊息，但這並不能保證孩子健康。（每百個嬰兒中有 3-5 個存在出生缺陷）。
- 羊膜穿刺使妊娠丟失風險增加 0.5%（每 200 名接受羊膜穿刺的女性中，有 1 名會因該程式直接導致流產）CVS 為 1%。這些風險高於所有女性都存在的流產基線風險。
- 對母親而言，危及生命的風險極其罕見
- 感染可能發生，但非常罕見（不到 1000 人中有 1 人）
- 血型致敏（Rh 陰性母親在程式後將接受 RhoGam）
- 常規羊膜穿刺與胎兒出生缺陷的風險增加無關
- 嬰兒可能出現瘢痕，但據認為非常罕見
- 子宮感染的風險極低
- 一些研究報告說 CVS 可能存在肢體缺陷風險，而其他研究則沒有發現。如果在 10 周前進行該程式，大多數缺陷會被注意到，因為肢體在 4-10 周之間發育。如果存在風險增加，大約是 3000 人中有 1 人。
- 如果醫生經驗豐富，風險會更低
- 實驗室錯誤的可能性很小，可能需要重複該程式
- CVS 存在更高的錯誤風險，為 1-2%
(這是一個個人決定，每個女性對重要事項的重視程度不同)
- 允許在更早的妊娠期進行終止
- 第一孕期，人們通常不知道她懷孕了
- 據報道，早期終止在情緒上和身體上更容易
- 允許對患有21-羥化酶缺乏症 (CAH) 的胎兒進行治療，這是一種常染色體隱性遺傳病，可以透過注射地塞米松來治療。
- 他們希望得到保證，胎兒沒有染色體異常。
- 流產風險更低，為 0.5% 而不是 1%
- 結果更準確，>99% 與 98-99% 相比
- 可以檢測到開放性神經管缺陷 (90-96%)
- 然而，可以在妊娠後期 (14-22 周) 進行母體血清檢測 (MSAFP)，它可以檢測到 85% 的開放性 NTD
- 該手術更簡單，更多醫院可以做
- CVS 會更容易需要進一步的測試，因為
- 實驗室失敗
- 母體細胞汙染
- 頻率為 1.9%
- 對細胞遺傳學沒有問題，但對 DNA 或生化檢測會有問題
- 可以使用母體血樣進行 DNA 分析來檢測
- 嵌合或模糊結果
- 存在兩個或多個染色體組成不同的細胞群
- 發生在 1-2% 的 CVS 樣本中
- 在 CVS 中比在羊膜穿刺術中更不令人擔憂，因為胎盤細胞與胚胎細胞的關係更遠，它們很早就從胚胎細胞中分離出來，因此胎兒可能不會有相同的基因構成。
- 樣本不足
- 他們希望得到保證，胎兒沒有染色體異常。
- 她們不想承擔額外的流產風險
- 她們對手術比對生下一個有染色體異常的孩子更焦慮
- 她們覺得在分娩孩子之前不知道是否會出現這些問題很舒服
- 她們覺得沒有必要得到保證，無論結果如何都不會墮胎
- 道德或宗教觀念
(我不會詳細說明)
- 如果她感興趣或需要做出明智的決定，則花更多時間講解手術細節
- 從您到達到您離開，整個過程大約需要 20-45 分鐘，您可以在完成後回家。
- 有些醫生要求您保持膀胱充盈。
- 清潔並消毒腹部。
- 通常會使用區域性麻醉劑來麻醉皮膚外層 (這類似於您的牙醫使用的注射劑)。
- 在手術前後使用超聲波來視覺化胎兒的位置並找到一個羊水池。
- 一根針，其寬度與用於抽血的針相同，但更長 (3 英寸)，透過腹部插入子宮和羊膜囊。
- 針可能看起來很長，但感覺起來是寬度。
- 在抽取羊水時，針只插入一到兩分鐘。
- 大多數女性報告說，針刺並不像她們預期的那麼疼，但確實有一些不適。
- 有些人報告說針剛刺入皮膚時有灼痛感。
- 有些人報告說，當針刺入子宮時，她們感到一陣劇痛或宮縮。
- 其他人將其描述為類似於抽血的感覺。
- 有些人會在抽取羊水時感到下腹部有壓迫感。
- 在手術期間和/或之後，女性也常報告輕微的子宮痙攣 (類似於月經痙攣)。
- 通常會丟棄第一部分羊水，因為它可能混入您的部分細胞。
- 樣本大約為 20 毫升或 1-2 湯匙。這種液體會被嬰兒迅速補充。
- 手術後，透過 U/S 監測嬰兒的心臟。
- 輕微痙攣很常見
- 一小部分女性會出現少量出血
- 測試後，請避免劇烈運動 24 小時
- 如果您遇到以下任何情況，請立即聯絡醫生
- 嚴重且持續的腹痛和痙攣
- 陰道出血
- 陰道羊水洩漏
- 任何看起來不尋常的情況
- 結果將在大約 1.5 到 2 周後出來。
- 該手術有兩種方法：經宮頸和經腹。
- 兩種型別手術的禁忌症包括：
- 活動性陰道出血 (必須停止至少 1 周)
- Rh 感染 (如果已經感染)。如果未感染，則應向 Rh 陰性女性注射 Rhogam 以預防感染。
- 母體出血障礙
- 子宮肌瘤不可避免
- 多胎妊娠？(通常不嘗試)
- 經宮頸
- 手術過程類似於巴氏塗片
- 清潔陰道和宮頸
- 在超聲波的視覺引導下，一根細管 (導管) 穿過陰道、宮頸，進入胎盤。
- 導管到位後，連線一根注射器。
- 在拔出導管的同時，使用抽吸器抽取絨毛。
- 獲得樣本後，在顯微鏡下觀察，確保大小和質量足夠，無需再次取樣。
- 將樣本放入組織培養液管中，送往實驗室進行檢測。
- 大多數女性報告說手術過程中的不適感很小，儘管不適感會有所不同。
- 實際的手術只需要大約 5 分鐘。
- 會監測胎兒的心跳。
- 高達 10% 的女性會出現出血。
- (最適合胎盤位於後方並靠近宮頸時進行)
- (經宮頸 CVS 的禁忌症包括：宮頸息肉、過度彎曲的取樣路徑、活動性生殖器皰疹或其他感染)
- (獲得大量樣本，包括完整絨毛)
- 經腹
- 清潔腹部，並注射利多卡因使上層麻木 (類似於牙醫注射的注射劑)。
- 在超聲波的視覺引導下，將脊柱針穿過腹壁、子宮壁，進入胎盤。
- 到位後，連線一根注射器用於提供吸力。
- 在提供吸力的同時，將針在胎盤中前後移動。
- 獲得樣本後，觀察以確保樣本量足夠，不需要再次取樣。
- 然後將樣本放入組織培養液管中，送往實驗室進行檢測。
- 女性對手術感覺的描述差異很大。當插入針頭時，可能會灼痛幾秒鐘。女性報告說，她們的感覺從輕微的痙攣到疼痛的劇烈痙攣不等。
- 實際的手術只需要大約 5 分鐘。
- 會監測胎兒的心跳。
- 出血很少見。
- 經腹 CVS 的禁忌症包括：腸道穿插、胎盤距離母體腹壁過遠 (肥胖)。
- (最適合胎盤位於前方或頂端時進行)
- (獲得較小的樣本量 (絨毛碎片))
- (可以在 12 周後進行，但通常只有在羊水量不足無法進行羊膜穿刺術時才進行)
- 24 小時內不要運動或進行劇烈活動。
- 72 小時內不要進行性行為、沖洗、盆浴或使用衛生棉條。
- 如果出現以下任何情況，請通知產科醫生。
- 體溫高於 100.4 華氏度
- 大量出血或痙攣
- 羊水洩漏
- 複查超聲 (如果這是標準做法)
- 在 16-18 周進行母體血清檢測 (MSAFP) 以檢查 NTD。
- 建議在 18-20 周進行超聲檢查。
- 結果將在 1-2 周內提供，具體取決於傳送到的實驗室（Genzyme 7 天，CHMC 大約 2 周）。
- 超過 95% 的女性會收到令人放心的訊息。
- 提醒她們，有時需要進一步的隨訪測試。
- 詢問她們希望如何接收結果，以及是否想知道胎兒的性別。
- 僅在美國少數幾個中心進行。
- 最近的是芝加哥的區域遺傳研究所。
- 1989 年首次嘗試。
- 可用於檢測任何有足夠序列資訊的遺傳疾病。
- 可以檢測常見的非整倍體和易位。
- 在 17 個國家建立了多達 40 個 PGD 中心。
- 到目前為止，這些中心已經完成了大約 3000 個臨床週期，導致了超過 500 次妊娠（妊娠率超過 20%），以及將近 300 名健康兒童的出生。
- 超過三分之二的臨床週期在美國完成，其中數量最多（1200 個週期）來自 RGI。這導致了 250 次妊娠和大約 200 名健康兒童的出生。
- 目前，RGI（芝加哥）是世界上唯一一個透過取樣第一和第二極體來提供植入前診斷的中心。
- 第一極體在卵母細胞成熟過程中，在受精之前被丟棄，包含一組複製的染色體。
- 第二極體在受精後被丟棄，包含一組染色單體。
- 測試極體以檢測遺傳疾病，以確定卵子是否具有突變。
- 提供給已知是透過 DNA 分析可檢測到的遺傳疾病攜帶者的夫婦。
- RGI 醫生已經完成了超過 100 個臨床週期，包括植入前診斷，包括囊性纖維化在內的許多遺傳疾病。
- 唐氏綜合徵和其他常見非整倍體的診斷。
- 透過 FISH 分析第一和第二極體中染色體數量（13、16、18、21）。
- 只有來自具有這些特定正常數量的卵子受精的胚胎被移植。
- 患者可以選擇他們希望移植或冷凍的胚胎。該程式已經提供給超過 600 對進行 IVF 的夫婦。
- 導致 131 名健康兒童出生，以及數十例正在進行的妊娠，已透過 CVS 或羊膜穿刺證實不受影響。
- 也透過胚胎生物活檢進行植入前診斷，以檢測其他涉及父系基因的特定疾病，或進行 X 連鎖疾病的性別選擇，以及如果在其他地方進行 IVF 週期。
- 成本（探針開發 1000 美元，一個週期的 PGD 3000 美元，一個週期的 IVF 7500 美元，IVF 藥物 2000-4000 美元，將胚胎學家送到您的 IVF 中心 2000 美元，總計 13500-17500 美元，每個週期）。
- 評估整個會議期間是否有任何問題或其他疑慮。
- 再次評估她對測試選擇的感受。
- 提供患者資料（根據圖表記錄已傳送）。
- Bianchi, D.W., Crombleholme T.M., D'alton, M.E. 胎兒學：胎兒患者的診斷和管理。McGraw Hill，紐約，2000 年。
- http://www.modimes.org/HealthLibrary2/FactSheets/ChorionicVillusSampling.htm
- www.geneclinics.org
- Bianchi, D.W., Crombleholme T.M., D'alton, M.E. 胎兒學：胎兒患者的診斷和管理。McGraw Hill，紐約，2000 年。
- http://www.noah-health.org/english/pregnancy/march_of_dimes/testing/amniocen.html#Amniocentesis
- Kuller, J.A., Chescher, N.C., Cefalo, R.C. 產前診斷和生殖遺傳學。Mosby Year Book Inc. 1996 年。
- http://www.reproductivegenetics.com/preimplantation.shtml
本大綱中的資訊最後更新於 2000 年。