遺傳諮詢手冊/遺傳性乳腺癌 - BRCA1 和 BRCA2

遺傳性乳腺癌 - BRCA1 和 BRCA2

介紹和簽約

• 自我介紹，我是一名遺傳諮詢師
• 徵求任何問題或疑慮
• 瞭解她最初如何發現自己患有癌症
• 評估她對遺傳性乳腺癌的瞭解程度
• 瞭解她對檢測的感受
• 解決任何直接的疑慮
• 概述訪問期間將進行的操作
  • 其他疑慮將在更詳細的情況下得到解答
  • 回顧病史和家族史
  • 遺傳性癌症與非遺傳性癌症
  • 與乳腺癌/卵巢癌相關的基因
  • 總體風險和您及您家人的風險

家族史和病史

• 回顧她的病史
• 解釋家譜（尋找可能具有遺傳成分的任何情況，但重點詳細瞭解家族中的癌症）
• 獲取有關家族的資訊
• 受影響的成員
  • 當前年齡
  • 發病年齡
  • 原發性癌症的型別和部位（單側/雙側）
    • 癌症分期
    • 0期為非侵入性腫瘤
    • I期為小的區域性浸潤性腫瘤，無淋巴結受累
    • II期為中等大小的腫瘤，有或沒有淋巴結受累
    • III期為區域性晚期癌症，通常伴有腋窩淋巴結轉移
    • IV期已轉移至遠處部位
  • 其他癌症
  • 環境暴露
  • 任何其他健康問題
• 未受影響的成員
  • 當前年齡
  • 健康史
  • 如果已故 - 年齡和原因

遺傳性癌症與散發性癌症

• 每個人都有患癌風險，非遺傳和遺傳風險因素都可能增加一個人患乳腺癌的風險（* 是主要需要提及的）
  • 性別（99% 的乳腺癌發生在女性身上）
  • 年齡（77% 發生在 50 歲以後）
  • 9 歲前初潮（RR 1.2）
  • 50-52 歲後絕經（RR 2.0）
  • 未育（RR 2.0），但對於 BRCA 突變攜帶者來說，它們更有可能在 40 歲之前患上乳腺癌，而不是未育的攜帶者
  • 先前有乳房活檢史
  • 乳房活檢診斷出的非典型增生
  • 肥胖
  • 如果使用超過 5-10 年，激素替代療法會增加患乳腺癌的風險。然而，HRT 似乎可以降低患卵巢癌的風險
  • 口服避孕藥可能會略微增加風險，但這取決於孕激素和雌激素的劑量。（使用較低劑量雌激素和孕激素的人似乎沒有增加風險，而使用早期避孕藥（劑量較高）的人則略微增加了風險。）
  • 主要的癌症易感基因可能佔乳腺癌的 5-10%
  • 不到 1% 與 Cowden、Bloom、Peutz-Jeghers 和 Werner 綜合徵等遺傳綜合徵有關。
• 女性終生患乳腺癌的風險為 11-12%
• 通常，當一個人患上乳腺癌時，它是散發性的，這意味著該個人沒有遺傳乳腺癌的遺傳易感性
• 一小部分人患有遺傳性癌症（遺傳性癌症）
  • 5-10% 的乳腺癌是遺傳性的（其中 2/3（66%）與 BRCA1/2 相關）
  • 5-10% 的卵巢癌是遺傳性的（90% 為 BRCA1/2）
• 我們用來確定癌症是否是遺傳性的線索
  • 家族中同側的 2 位近親患癌
  • 超過一代人受影響
  • 確診年齡較早（乳腺癌在 45-50 歲以下）
  • 雙側/多原發性腫瘤
  • 罕見/不尋常的癌症（例如男性乳腺癌）
  • 與特定癌症綜合徵一致的腫瘤組合（例如，乳腺癌和卵巢癌患者）
• 15-20% 的乳腺癌患者不太可能單基因易感乳腺癌和卵巢癌，但他們家族中患乳腺癌的人數比我們單純根據機率預期的人數多。這些個體患有家族性癌症。這些家族中癌症患病率較高的原因尚不清楚，但可能是幾個易感基因與環境因素相結合的結果。
• 解釋我們認為他們的家庭是否有患遺傳性癌症風險的原因

與癌症相關的基因

• 遺傳性癌症是由特定基因的變化引起的
• 解釋基因和染色體
• 解釋已知易感乳腺癌和卵巢癌的基因的定位
  • BRCA1：17q 染色體（攜帶該基因的女性終生患乳腺癌的風險為 56-87%，是普通人群風險的 5-8 倍）
  • BRCA2：13q 染色體（終生患乳腺癌的風險為 37-85%，患卵巢癌的風險為 10-20%，而其他女性的風險為 1.5%，男性患乳腺癌的終生風險為 6%，是男性普通人群風險的 100 倍以上）
• 它們都是腫瘤抑制基因，控制著我們細胞是否可以分裂
• 當基因發生變化時，它就會被關閉或無法正常運作
• 由於環境因素以及細胞分裂時可能出現的錯誤，我們的基因一直在發生變化
• 當基因的兩個複製都被失活時，細胞不知道何時可以分裂，因此它會不受控制地分裂。
• 這會導致癌症
• 在散發性癌症的情況下，同一個細胞中基因的兩個複製都必須發生改變
• 在遺傳性癌症中，如果您遺傳了一個改變的非功能性基因，您只需要在同一個細胞中基因的另一個複製中發生一次變化即可患癌。因此，您實際上離患癌更近一步，這可能解釋了為什麼我們看到遺傳性癌症的發生率較早以及風險較高。

風險評估

• 背景風險
  • 阿什肯納齊猶太人 - 攜帶 3 個特定 BRCA1 或 BRCA2 突變之一的風險為 1/40
  • 非阿什肯納齊：攜帶任何 BRCA1 或 BRCA2 突變的風險為 1/400
• 可以根據家族史估計風險
• 使用各種模型來估計家族中攜帶這些基因之一的風險
• 對您的家庭進行分析後發現，您攜帶 BRCA1 或 BRCA2 的風險為 _______________
• 僅僅因為某人攜帶這些基因之一的突變並不意味著他們會患癌，但他們患某些型別癌症的風險會增加
• 有些攜帶癌症易感基因的個體會活到老年，而不患癌
• 在患癌的人群中，發病年齡各不相同
• 尚不清楚為什麼有些個體會在 50 歲之前患有多種原發性癌症，而其他攜帶相同易感基因的人可能要到 70 歲才會患癌
• 女性在普通人群中患乳腺癌的終生機率約為 11-12%。
• 攜帶突變的女性患癌風險顯著增加（BRCA1/2 均為 50-85%）
• 攜帶突變的女性患非復發的第二種乳腺癌的機率也很高（BRCA1 為 40-60%）。
• 患卵巢癌的機率也顯著增加，從普通人群中的約 1-2% 上升到 BRCA1 攜帶者中的約 15-45% 和 BRCA 2 攜帶者中的 10-20%
• 男性也可能是突變攜帶者並患上乳腺癌（攜帶 BRCA2 突變的男性患癌的機率約為 6%，是普通人群的 100 倍）
• BRCA1 基因突變可能增加其他癌症的風險（前列腺 RR=3.3，結腸 RR=4.0）。
• BRCA2 基因突變與前列腺癌、喉癌和胰腺癌風險增加有關（風險增加的程度未知）。

檢測選項

• 如果風險計算結果為 10% 或更高，則提供 BRCA1/BRCA2 檢測。
• 檢測通常從受影響的家庭成員開始，因為如果發現他們沒有突變，那麼它比不受影響的成員沒有在這兩個基因中的任何一箇中發生突變能提供更多資訊。
• 如果在該家庭成員中發現突變，那麼檢測不受影響的家庭成員的費用較低，因為他們會尋找相同的突變。
• 檢測型別
  • 全面 BRACAnalysis
    • 對 BRCA1 和 BRCA2 進行測序。
    • Myriad 費用為 3100 美元。
  • 快速 BRACAnalysis
    • 與 BRACAnalysis 相同，但結果會在 7-10 天內出來。
    • Myriad 費用為 3680 美元。
  • 單點 BRACAnalysis
    • 針對家族中已知有 BRCA1 或 BRCA2 突變的個體進行單個突變分析。
    • Myriad 費用為 440 美元。
  • 多點 3 BRACAnalysis（檢測此人群中約 83% 的突變，17% 為其他突變的攜帶者）。
    • 針對阿什肯納齊人進行的三點突變分析。
    • Myriad 費用為 535 美元。
    • 如果結果為陰性，可以進行全測序。

檢測結果

• 3 種可能的結果
• 陰性 - 這兩個基因都沒有發生變化。如果是這種情況，它不會排除家族患有遺傳性乳腺癌的懷疑。然而，如果沒有任何卵巢癌史，這可能會讓他們放心，因為可以假設他們患卵巢癌的風險可能不會高於人群風險。
• 意義不明確的變異 - 發生了變化，但我們不確定它的含義以及它是否會導致癌症風險增加（估計約佔 10% 的時間）。
• 陽性 - 在基因中發現了變化，會導致基因無法產生功能性蛋白質，因此會導致癌症風險增加。
• 檢測結果將在約 4-6 周內出來。
• 實驗室將在即將傳送結果時打電話，我們將安排後續預約，以討論結果的含義以及可選擇的方案。

檢測優點

• 更準確地瞭解你的風險。
• 瞭解你的孩子攜帶該基因的風險。
• 減輕由於不知道而帶來的焦慮。
• 根據結果選擇預防方案。

檢測缺點

• 程式費用。
• 保險問題（即他們是否希望他們的保險公司支付檢測費用，但這可能更多地是那些尚未患癌症的人的問題）。
• 害怕基因歧視，儘管沒有證據表明這是一個問題（如果屬於團體健康保險計劃，由於 HIPAA 法案，這應該不是問題）。
• 不利的心理影響。
  • 傳遞者內疚。
  • 倖存者內疚。
  • 抑鬱。
  • 焦慮。
• 其他家庭成員可能不想知道。
• 如果發現意義不明確的變異，結果可能沒有資訊量，這可能會引起更多的焦慮和不確定性。

篩查選項

• 如果患乳腺癌或卵巢癌的風險增加，可以考慮更積極的篩查。
  • 乳腺篩查
    • 突變攜帶者從 25-35 歲開始每年進行乳腺X光檢查。
    • 從 20 歲開始每 6 個月進行一次臨床乳房檢查。
    • 從 18 歲開始每月進行一次自我乳房檢查。
  • 卵巢篩查
    • 在大型臨床試驗中尚未證明有效。
    • 從 25-35 歲開始每 6-12 個月進行一次經陰道超聲檢查（帶彩色多普勒成像）、CA-125 和盆腔檢查。

可能的預防方案

• 預防性手術
• 預防性乳房切除術
• 將乳腺癌風險降低 90%，將死亡風險降低 81%（梅奧診所 1960-1993 年期間進行的回顧性研究，未包括突變狀況，但許多可能是突變攜帶者）。
• 重建（TRAM 腹部直肌瓣，矽膠或鹽水植入物）。
• 大多數女性對乳房切除術感到滿意，但可能會導致體像和自尊問題，她們也會失去乳頭敏感度。
• 在有突變的個體中，如果乳房組織保留，到 70 歲時患第二種癌症的風險估計為 60%。
• 預防性卵巢切除術
• 降低患卵巢癌的風險（但不能保證，因為卵巢癌可能發生在腹膜中，所以風險降低到約 2-5%）。
• 如果在 40 歲之前切除，患乳腺癌的風險降低高達 70%，如果在 40-49 歲之間切除，患乳腺癌的風險降低 40%，如果在 50 歲之後切除，患乳腺癌的風險變化不大。
• 建議在完成生育後進行。
• 化學預防
• 他莫昔芬可將高危女性患乳腺癌的風險降低 45%（但尚不清楚 BRCA 攜帶者是否具有相同的益處），資料表明，在突變攜帶者中，它在降低長期存活者的第二原發性癌症風險方面有效，並將對側乳腺癌風險降低 50-75%。
• 拉洛昔芬可能降低患乳腺癌的風險。
• 總計使用 6 年或更長時間的避孕藥可將 BRCA 突變攜帶者患卵巢癌的風險降低 60%，使用 3 年後可將風險降低 40-50%，但可能會略微增加患乳腺癌的風險。

心理社會評估

• 還有其他問題或疑慮嗎？
• 確定對選項的興趣？
• 這個人為什麼想要或不想要檢測？
• 客戶將如何處理結果（陽性和陰性結果）？
• 她會改變醫療管理嗎？
• 她會與誰分享結果？
• 如果決定進行檢測，請確定他們是否希望在收到結果時帶人一起回來。

參考文獻

• Olopade OI 和 Fackenthal JD。乳腺癌遺傳學：對臨床實踐的影響。血液病學/腫瘤學北美臨床。2000 年。
• 識別和管理乳腺癌和卵巢癌的遺傳風險。美國醫學會。2001 年。
• 遺傳諮詢：遺傳性乳腺癌和卵巢癌：背景和實用策略。Karen Huelsman 的講座。2002 年春季。

筆記

本大綱中的資訊最後更新於 2002 年。