印度的Lentis/抗生素

介紹

自1909年抗生素問世以來，抗生素耐藥性一直是研究的課題。 耐藥性是一個複雜的生物學過程，細菌透過基因改變來適應，以抵抗特定型別的抗生素。印度超級細菌NDM-1和VRSA已經蔓延，對全球造成影響。製藥公司、衛生監管機構、當地藥劑師、醫生和教育工作者都在競爭，以確定衛生監管措施。

起源和背景

抗生素的歷史

早期抗生素先驅保羅·埃爾利希提出了“神奇子彈”理論，這種子彈可以選擇性地靶向疾病並“對寄生在生物體內的寄生蟲發揮完全作用”。1909年，他發現了第一種抗生素，化合物606或薩爾瓦桑，拉開了抗生素時代的序幕。薩爾瓦桑用於治療梅毒，是直到1920年代使用最廣泛的抗生素。 薩爾瓦桑的流行被亞歷山大·弗萊明在1928年發現的青黴素所取代。 之後不久，拜耳製藥發現了普魯妥西，一種磺胺類藥物，被推銷為治療“所有疾病”的藥物。 1949年，發現細菌菌株對青黴素和磺胺類藥物產生了耐藥性。 製藥公司對日益嚴重的抗生素耐藥性問題做出反應，研製出了新的抗生素。

抗生素機制

抗生素透過抑制DNA複製和細菌複製來發揮作用。抗生素僅用於細菌，對病毒感染無效。耐藥性是透過基因突變或從其他細菌獲取耐藥基因來實現的。 細菌可以發生突變，使細菌複製機制不受抗生素影響，降解抗生素分子，或排出抗生素。過度使用抗生素會導致耐藥細菌比非耐藥細菌存活時間更長，不受限制地複製並傳播遺傳抗生素耐藥性。

印度超級細菌

印度在抗生素使用方面存在的問題導致了超級細菌的產生。超級細菌是具有多種抗生素耐藥性的細菌菌株，通常對最強效的抗生素也具有耐藥性。

2009年，一名瑞典國民在印度新德里感染了一種耐藥細菌，並因此病倒。 傳統的抗生素無法治療他感染的肺炎克雷伯菌。他的特定菌株含有被稱為新德里金屬-β-內醯胺酶-1 (NDM-1) 的基因。 到2015年，這種菌株已出現在70多個國家。

2006年，在一家印度醫院的水源中發現了耐萬古黴素金黃色葡萄球菌 (VRSA) 菌株。VRSA 是一種“死刑判決”，因為萬古黴素是最強效的抗生素之一。許多人死於感染的傷口敷料 [引文]。VRSA 已傳播到印度其他地區的其他城市中心。

環境因素

疾病負擔高

印度傳染病的死亡率為每10萬人416.75人。印度的衛生部負責處理公共衛生突發事件，但缺乏適當的公共衛生基礎設施。根據世衛組織的標準，結核病、內臟利什曼病和瘧疾的控制工作不足。印度發病率的增加導致抗生素的廣泛使用，加劇了抗生素耐藥性。

人類細菌傳播

細菌可以透過人際接觸傳播。人類體內會產生細菌，並在醫院、養老院或普通社群中傳播。印度的人口眾多，為13.3億，因此印度的人體細菌傳播率較高。^[13] 印度許多居民居住在孟買和加爾各答等城市——世界上人口密度最高的兩個城市。^[14] 細菌易於傳播，加上城市內人際接觸增加，導致耐藥細菌快速增殖。

生態細菌傳播

細菌可以透過動物、水和食物傳播。牲畜體內會產生細菌。含有細菌的動物糞便會被用作肥料，並洩漏到水源中，透過食物和飲料將耐藥性傳播給人類。^[15]

河流汙染也會傳播細菌。印度目前還沒有關於製藥工業汙染中抗生素殘留物的監測標準。在印度多條主要河流中發現了抗生素耐藥基因 (NDM-1)。為抗生素製造設施服務的汙水處理廠也透過飲用水傳播耐藥基因。^[16]

抗生素耐藥性上升的參與者

世界衛生組織

世衛組織的主要目標是在聯合國標準範圍內指導國際衛生工作。在印度，這意味著將製藥公司和實踐活動納入國際標準。^[17] 標準包括旨在確保符合良好生產規範 (GMP) 和良好臨床規範 (GCP) 的檢驗。^[18] 世衛組織還運營著東南亞監管網路 (SEARN)，旨在為包括印度在內的東南亞地區提供更多優質醫療產品。^[17]

中央藥物標準控制組織

隸屬於衛生與福利部的中央藥物標準控制組織 (CDSCO) 是由印度藥品控制總局領導的國家監管委員會。他們的使命是“透過確保藥品、化妝品和醫療器械的安全、有效性和質量來保護和增進公共健康”。^[19] 2014年，他們啟動了“印度製造”五年計劃，投入約2.73億美元加強印度的監管體系。此舉旨在部分提高印度作為國際製藥分銷商的地位。該計劃還試圖減輕國家許可機構的不誠實行為。^[20] 但是，與其他國家相比，CDSCO 人員嚴重不足，難以監管抗生素行業。

製藥公司

印度是全球第三大製藥市場（按銷量計算），71% 的市場份額集中在仿製藥。^[21] 最低的專利法允許大型製藥公司快速複製仿製抗生素。魯賓有限公司是全球第三大藥品製造商，其使命宣言是“實現成為跨國公司的願景”；輝瑞是全球最大的製藥公司之一，其使命宣言是“為更健康的世界攜手合作”。^[22][23] 主要而言，這些公司的目標是最大程度地服務於自身利益。這一點在 CDSCO 的各種違規行為和抗生素召回案例中得以體現。

印度商會與工業聯合會

印度商會與工業聯合會 (ASSOCHAM) 是印度大型製藥公司組成的遊說團體。他們的使命宣言是“印度企業的知識架構師”。^[24] 他們目前正在推動加強藥品市場監管。這透過允許印度製藥企業在國際舞臺上創造收入來推動企業的長期目標。

當地藥店

全印度化學家和藥劑師組織

全印度化學家和藥劑師組織(AIOCD) 是一個擁有超過 100,000 名當地化學家和藥劑師的組織，服務於印度各省。^[25] 這是印度製藥行業的相對無序和無監管的一面。AIOCD 尋求減少監管並抵制標準化立法。他們將“接受和贈送捐款給... 政府”列為策略。最近，泰米爾納德邦的一個地方分部阻止了線上藥店的部署。^[26] 當地藥劑師繼續獲利，並向印度缺乏教育和處於較低階層的民眾供應質量低劣的抗生素。

個體當地藥劑師

當地藥劑師還會透過宣傳宗教或精神信仰來進一步推動自己的利益，以說服消費者購買他們的產品而不是經過監管的抗生素。^[27] 超過 97% 的印度人有宗教信仰。^[28]

普遍免疫計劃

印度兒童接種率低是抗生素過度使用的一個直接原因。^[29] 接種疫苗可以使兒童免受許多需要抗生素治療的疾病。衛生和家庭福利部建立了普遍免疫計劃 (UIP) 來解決印度只有 44% 的兒童接種疫苗這一問題。^[30] UIP 向為孩子接種疫苗的農村家庭提供現金獎勵。^[31]

宗教反疫苗

許多印度人出於宗教原因反對接種疫苗。印度 80% 的印度教人口由於對牛的起源的觀念而反對接種疫苗。印度教徒認為牛是神聖的，並希望“政府調查來自植物來源的替代方案。” 此外，15% 的穆斯林人口認為疫苗接種是 ''haram''，或被禁止。 伊斯蘭醫學協會主席阿卜杜勒·卡特梅博士表示，“所有疫苗都來自動物和人體組織，這使得它們成為禁忌。”

當地醫生

印度的許多醫生根據他們看過的病人數量獲得佣金。因此，醫生們有動力盡可能多地看病人，導致抗生素過度處方。普加尼博士說，“[印度] 醫生認為多開抗生素不會有害。” 2015 年，哈里亞納邦的藥店員工接受了有關其醫療專業知識的採訪。一位參與者解釋說，“如果有人按名字要藥，我會給他們的。[即使沒有處方？] 是的。”這位員工受過高中教育，沒有醫學專業。

醫院

政府醫院對耐藥性預防的重視程度不足。印度很少有醫院擁有傳染病和感染控制專家。大多數私立和公司醫院要麼是有意地否認，要麼是由於無知。加富爾博士說，他“遇到過許多印度的醫院管理人員聲稱他們醫院零感染。令人悲哀的是，這些醫院中很多沒有必要的微生物學實驗室支援或經過培訓的感染控制專家來尋找耐藥性。零感染的說法實際上是缺乏必要的感染控制基礎設施的無辜廣告。”

病人

病人已被醫生訓練成總是要求抗生素治療任何疾病，無論病毒感染還是細菌感染。一位當地醫生說，“病人進來抱怨咳嗽、鼻竇壓力或耳痛，然後失望地離開，因為我沒有開抗生素。但抗生素不能治癒所有疾病。” 有時，病人會在沒有抗生素處方的情況下離開醫生的辦公室，這可能是遵循社會信任的社會現象。拉克斯米納拉揚博士說，“病人服用抗生素會感到更安全、精神更好，即使它沒有效果。” 平均收入的增加也有助於增加病人的預期。

金奈宣言

阿卜杜勒·加富爾博士於 2012 年創立了金奈宣言，以制定一項為期五年的抗生素耐藥性鬥爭計劃。主要行動是將特定的抗生素歸類為“限制性”以最大限度地減少過度處方。 金奈宣言還制定了多種營銷策略來防止過度使用抗生素。他們的“紅線”倡議表明，特定的抗生素只能憑處方服用。 透過教育，他們希望改變公眾對抗生素的看法和過度使用抗生素的行為。

結論

自抗生素問世以來，耐藥性一直是一個緊迫的問題。這個問題在印度的抗生素監管中得到了淋漓盡致的體現。在美國，常見的處方抗生素阿莫西林的售價為每片 0.40 美元，而在印度，類似的仿製藥洛沃辛的售價僅為每片 0.09 美元。 兩種國家之間的價格差異是由兩國的監管程度決定的。在印度，許多社會群體競爭著推動不同的監管議程。抗生素經常被濫用，導致致命性的國際超級細菌。 對新型抗生素菌株的未來研究可以阻止耐藥性暴發，社會運動可以教育印度人口，將暴發情況降到最低。真正瞭解印度的抗生素危機對國際細菌耐藥性至關重要。