Lentis/藥物超負荷

顯示美國隨著時間推移的新的分子實體

簡介

‌藥物超負荷是指使用多種對患者來說危害大於益處的藥物。對於多少藥物才算有害並沒有嚴格的界限，但一個人服用的藥物越多，他們經歷藥物危害（包括嚴重的藥物不良反應）的可能性就越大。這個術語與 多藥治療 非常相似，多藥治療是一個描述服用多種藥物的狀況的科學術語。通常，多藥治療 的閾值為五種或更多種藥物，儘管由於沒有一個統一的定義，這個界限有所不同。
‌每天，在美國有 750 位 65 歲及以上的老年人因一種或多種藥物的嚴重副作用而住院。在過去十年中，老年人因藥物不良反應而尋求醫療救治或前往急診室超過 3500 萬次，並且有超過 200 萬次因嚴重的藥物不良反應而住院 。與普通人群相比，老年人因藥物不良反應住院的比例更高，甚至超過了因服用阿片類藥物住院的人數 。藥物超負荷問題一直隱藏著，主要是因為過度處方行為已經深深根植於美國的醫療保健系統。

商業藥物的歷史

受管制藥物的開始（1820 年代 - 1940 年代）

‌在過去的 200 年裡，治療方法不斷發展和改變。1820 年，11 位醫生創立了 美國藥典，並記錄了第一個標準藥物清單。 1848 年，國會通過了《藥物進口法》，要求美國海關服務進行檢查，以幫助阻止來自海外的汙染或低質量藥物的進入。1905 年，美國醫學會 開始了藥物審批的自願計劃，製藥公司必須證明藥物能治療其宣稱要治療的疾病。 1906 年 6 月 30 日，《純食品和藥物法》的透過，標誌著 美國食品藥品監督管理局 的早期形式誕生。後來在 1938 年，對《純食品和藥物法》進行了修訂，將非麻醉類藥物的濫用納入 FDA 的責任範圍。

世紀中葉的發展（1950 年代 - 1970 年代）

‌二戰後，出現了令人驚歎的新藥發展：鎮靜劑、新型安非他明、巴比妥類藥物和阿片類藥物。這些藥物的全國性營銷增加了它們的用量。戰後時代帶來了繁榮、社會變革以及藥物和藥品的大量使用。現代 緝毒局 的前身以及其他政府和私人組織開始建立教育專案，以阻止濫用和成癮的趨勢。 後來，1970 年全面藥物濫用預防和控制法 作為美國聯邦法律頒佈，要求製藥行業為某些型別的藥物維護實物安全和嚴格的記錄儲存。受管制藥物將根據其濫用潛力、接受的醫療用途以及在醫療監督下的接受安全性被分為五個類別（或等級）。然後在 1972 年，對非處方藥進行了審查，以審查非處方藥中使用的非處方藥成分、劑量、配方和標籤的安全性與有效性。

現代藥房（1980 年代 - 至今）

‌在 1980 年代，藥物帶來的問題繼續升級。1988 年反毒品濫用法 的透過旨在幫助協調美國政府控制藥物濫用和藥物轉移的努力。在白宮設立了一個職位——國家毒品控制政策局局長，通常被稱為“毒品沙皇”。1989 年，FDA 釋出了指導方針，要求製藥商確定一種藥物是否可能對老年人有用，並在適用的情況下將老年人納入研究。1999 年，對患者包裝說明書進行了更新，要求製藥公司為所有非處方產品上的藥物說明書訂閱一種標準且易於閱讀的格式。一年後的 2000 年，網際網路的興起造成了一個日益嚴重的問題，因為人們正在訪問非法的網站，在沒有處方的情況下填寫藥物訂單。DEA 建立了專門的部門來監控和關閉此類非法“藥房”。 2005 年成立了藥物安全委員會，為 FDA 提供有關藥物安全問題的建議，並與 FDA 合作將安全資訊分享給醫療保健專業人員和患者。如今，超過 40% 的老年人每天服用五種或更多種處方藥，這一數字在過去二十年中增長了 300%。 近 20% 的人服用 10 種或更多種藥物。如果包括非處方藥和補充劑，服用五種或更多種藥物的老年人比例上升到 67%。 藥物問題比以往任何時候都更加嚴重。

藥物超負荷的原因

漫畫說明藥物超負荷

‌沒有一個單一的原因可以解釋老年人服用藥物數量急劇增加的原因。相反，一系列力量在起作用，其中美國醫療保健系統的四個主要方面導致了這種流行病。

文化

‌處方文化使患者和臨床醫生相信，每種疾病都有“藥丸”可以治療。服用大量藥物在當今社會可能被視為一種常態。大型製藥公司直接向消費者進行營銷，美國是除紐西蘭之外允許這樣做僅有的兩個國家之一。大型製藥公司不僅推動消費者購買其產品，還對醫生施加壓力，要求他們開具自己的藥物處方。

能力不足

‌臨床醫生和患者缺乏評估證據和就藥物做出明智決策所需的必要資訊和技能。醫生被訓練去治療症狀，而這樣做會導致一系列處方，最終導致藥物過量。每種疾病都被單獨治療，往往會給患者每天的用藥量增加一種藥丸。

系統碎片化

‌碎片化的醫療保健系統加劇了這個問題，它有多種醫療保健專業人員在各種環境中工作，導致更多的——而且更加不恰當的——處方。醫生可能難以協調彼此之間的溝通，瞭解患者服用藥物的歷史。資訊沒有在所有人員之間得到妥善共享，這會導致藥物混合不相容。

缺乏監管

‌與這個問題相關的唯一監管是 FDA 的藥物標籤指南，要求消費類產品標籤包括產品識別資訊、企業識別資訊和產品內容。這旨在成為提高人們對藥物用途和副作用的認識的一種手段。然而，低健康素養率，尤其是在老年人中，意味著這些標籤對於幫助使用者瞭解自身情況收效甚微。
‌現行法規確實可以打擊藥物過度使用，但這是作為成癮問題的一部分。由於成癮導致的藥物過度使用與由於多藥治療導致的藥物過度使用在本質上是不同的。由於個人想要繼續使用，因此渴望、要求、處方和獲取藥物。在多藥治療中，醫生開具藥物來對抗特定的症狀，從而導致由於所開藥物的副作用而導致藥物雪球效應。

目前解決這個問題的方法

‌困擾數百萬老年人的藥物過量是一個複雜的問題，有多種原因和因素，而且沒有簡單的解決方法。一系列全面的、多管齊下的政策、法規和支付模式的組合，以及對醫療保健專業人員的培訓和實踐習慣的改變，已被證明可以有效地對抗多藥治療的趨勢。一套全面的解決方案包括幫助防止過度處方的干預措施，以及促進適度停止不適當、潛在有害或不再必要的藥物的干預措施。干預措施針對前面描述的三個主要驅動因素：處方文化、資訊和知識差距以及我們碎片化的醫療保健系統。

改變處方文化

‌已經啟動了多個運動來解決與同時服用多種藥物相關的風險。這些運動旨在讓患者瞭解這些風險，並鼓勵他們與醫療保健提供者討論減少用藥量的可能性。由蒙特利爾大學的研究人員進行的 EMPOWER 運動向老年患者郵寄了資訊手冊，希望減少不必要的苯二氮卓類藥物處方劑量。6 個月後，該運動將 65 歲及以上患者的苯二氮卓類藥物使用量與對照組相比減少了 27%。 但是，患者教育只是藥物過量干預的一部分。共享決策是指醫療保健提供者瞭解患者的目標和價值觀，以便雙方可以決定最佳的治療方案。良好的共享決策取決於患者對其當前狀況以及治療風險和選擇的瞭解。因此，患者-提供者溝通技巧在這個過程中至關重要。加州大學聖地亞哥分校教授明泰-西爾（Ming Tai-Seale）斷言，“患者-提供者溝通和共享決策對於初級保健提供至關重要，對於患者體驗和健康結果至關重要。”

提供資訊和提高知識

‌關於停藥和藥物檢查，幾乎沒有法規和指南。停藥被定義為“計劃和監督的藥物劑量減少或停止過程，這些藥物可能造成傷害或不再有益”。 有一些疾病指南介紹瞭如何將藥物新增到處方中，但很少提及何時或如何停止用藥。Bruyère 研究所在開發循證停藥指南。他們每個指南都包含一個資訊圖、患者手冊和一個決策演算法，說明停用藥物的最佳方法。
‌除了指南和法規之外，一些大學和健康認證機構正在努力在其課程中解決藥物過量問題。例如，“加拿大溫哥華的英屬哥倫比亞大學將處方風險和停藥納入了醫學院一年級學生和藥學博士二年級學生的課程”。

建立集中式護理

‌像整合醫療系統和團隊模式的醫療保健提供正變得越來越普遍，並在停藥過程中發揮著不可或缺的作用。整合醫療系統可以加強患者醫療保健的不同部分之間的護理協調和溝通。凱撒醫療保健（KP）醫療系統“將醫院、醫生和健康保險整合到同一個系統範圍內的 EMR 和全球預算下”。這三個系統的整合使臨床醫生能夠訪問相同的記錄，並與患者進行更好的溝通。臨床醫生之間的協調也得到了改善，以便決定最佳的治療方案。改善溝通可以透過確保不處方過量的藥物來減少藥物過量。

參與者

‌是參與者之間的互動維持了負面迴圈，導致處方數量不斷增加。這種互動網路促使每個群體都尋求針對每種症狀的藥物。重要的是，人們要意識到決策背後的壓力，以及這些決策是否最終有益。

醫生

‌醫生是開具藥物的人。然而，許多醫生（如卡雷布·亞歷山大博士）意識到了這個問題：“心血管病專家為某人的心臟開具了好的、循證的藥物……內分泌專家為他的骨骼開具了同樣的藥物……很快，你就會發現一個 82 歲的老人正在服用 14 種藥物。” 據迪瑪·卡託博士說，儘管醫生知道患者正在服用許多藥物，但他們仍然可能會開具額外的藥物，因為他們“沒有關注多種藥物的相互作用和安全性”，從而導致“重大的健康問題”。 一旦醫生意識到這個問題，很少有人反對停藥。
‌很多時候，醫生並不知道他們的患者正在服用哪些藥物或補充劑。JAMA 內科醫學雜誌的一項研究指出，至少 42% 的患者沒有告訴他們的醫生他們最常用的補充劑或其他藥物。這通常是由於患者認為醫生不需要知道，而且醫生沒有詢問。
‌醫生從多個方面受到壓力，要求他們繼續開具藥物。一些患者認為，每種疾病都有相應的藥物，並給醫生施加壓力。製藥公司還鼓勵醫院和診所開具藥物。

患者/消費者

‌2000年，美國一半的成年人至少服用一種處方藥；到2012年，這個數字已經增長到近60%。 不僅服用處方藥的人數在增加，而且服用藥物的數量也在增加。處方藥的大幅增長對消費者的健康產生了負面影響，譫妄、跌倒和死亡的案例有所增加。對於老年人來說，服用6到9種藥物與不服用任何藥物相比，死亡的可能性高出59%。服用10種或更多藥物與不服用任何藥物相比，死亡的可能性高出96%。
‌患者可以分為兩類。一些患者認為醫生在隱瞞藥物，並尋求額外的治療。這部分患者往往受到製藥公司廣告的影響，廣告宣傳他們的產品具有巨大的益處。 但是，許多患者開始對多藥治療感到沮喪。據卡拉·摩爾說：“每次她因為新的健康問題就診，包括服用藥物的副作用，她都說她的醫生開了新的處方。” 許多患者知道存在問題，但不知道該向誰諮詢。

製藥公司

‌製藥公司尋求利潤。儘管他們受到政府監管，但作為擁有數十億美元的大型行業，這意味著他們有很高的動力來不斷推銷產品。“製藥行業在影響護理從業人員和政策指南方面發揮了過大的作用，因此對藥物過度強調”存在。 美國也是為數不多的允許製藥公司直接向消費者和患者推銷產品的國家之一。這直接影響了藥物的處方數量，因為要求特定藥物的患者更有可能獲得處方，而那些只是等待醫生診斷的患者則不太可能獲得處方。 製藥公司還透過向診所和醫院提供激勵措施，對醫生施加最大的處方壓力。這種情況似乎沒有止境的跡象。

結論

‌如果不採取措施改變目前的做法，藥物過量在未來十年內會導致美國至少15萬老年人過早死亡。醫療保健行業不同部門之間需要採取強有力、協調一致和立即的行動，才能阻止這場流行病的蔓延。看不見的壓力關係推動醫療保健行業形成了過度處方藥物的文化。結果，不同藥物數量增加的趨勢一直在增加。製藥行業、醫療保健提供者和患者之間的合作對於有效減少藥物處方至關重要，因為“每種疾病一種藥丸”的治療模式並非最佳選擇——正如亞伯拉罕·維爾吉斯所說，“治療患者，而不是治療CT掃描”。需要進一步分析經歷類似問題的國家以及他們如何克服這些問題，以研究更有效地應對藥物過量問題的辦法。

另見

• 減少藥物處方
• 不良反應
• 藥物治療轉診分類
• 依從性
• 多藥治療

進一步閱讀

Lown Institute，2019年4月，藥物過量：美國另一個藥物問題 https://lowninstitute.org/wp-content/uploads/2019/04/medication-overload-lown-web.pdf