Lentis/醫學與厭惡

本章考察了醫療療法的社會介面，在該介面中，厭惡感可能會削弱技術有效性。

案例研究：糞便微生物群移植

艱難梭菌感染

艱難梭菌 (C. 艱難梭菌) 是一種病原體，最常引起抗生素相關性腹瀉，這是由於患者在使用抗生素後結腸菌群含量被破壞所致。感染的流行率在醫院很高，每 1000 例出院中，發病率範圍為 0.5 到 30 例。受感染患者周圍的直接區域會受到C. 艱難梭菌孢子的嚴重汙染，這可能會傳播感染。^[1] 2010 年，C. 艱難梭菌的發病率估計為每年 50 萬例，死亡率高達每年 2 萬例。^[2]

C. 艱難梭菌的症狀包括輕度腹瀉到危及生命的結腸炎。其主要治療方法是進一步的抗生素治療，但感染的發生率一直在上升，並獲得了抗生素耐藥性，變得越來越難以治療。^[3]

糞便微生物群移植，一種替代療法

糞便微生物群移植 (FMT) 是一種將供體糞便樣本注入患有C. 艱難梭菌的患者體內的方法，以補充患者的菌群含量並消除感染。FMT 沒有明確的方法，但一般準備是在醫院完成的。採集供體糞便樣本，與液體（如水或生理鹽水溶液）混合，然後輕輕攪拌以形成均勻的液體混合物。混合液體的量和攪拌時間取決於供體糞便樣本的一致性，並根據具體情況決定。攪拌糞便通常會釋放出難聞的氣味，這加劇了處理他人糞便的“噁心”性質。然後過濾混合物，並將其分成合適的體積進行輸送。^[4] 目前還沒有關於最合適的 FMT 輸送形式的共識，但目前的方法包括：結腸鏡插入 FMT 到近端結腸，使用直腸灌腸將 FMT 輸送到遠端下消化道，以及透過使用鼻胃管將 FMT 輸送到上消化道。^[2]

糞便作為治療的歷史

糞便微生物群移植是一組更大的治療方法的子集，這些治療方法被歸類為腸道菌群重新定植。^[5] 現代歷史上首次記錄的腸道菌群重新定植療法的例子是發現枯草芽孢桿菌是治療痢疾的良藥。^[6] 在第二次世界大戰期間，與英國軍隊在非洲作戰的納粹德國軍隊正在經歷著高死亡率的痢疾。德國人知道這種疾病是由受汙染的食物和水造成的，但他們沒有治療症狀的方法。^[6] 觀察到當地貝都因人的死亡率不像德國士兵那麼高，他們意識到當地貝都因人也會感染痢疾。然而，貝都因人會繼續食用新鮮的駱駝糞便，隨後便痊癒了。德國人推斷，糞便中肯定存在某種物質可以緩解痢疾的症狀。^[7] 只有當糞便新鮮時，糞便的食用才會起作用，因為糞便中的活性成分被確定為枯草芽孢桿菌，這是一種微生物，它會壓倒腸道中幾乎所有有害的微生物。

德國人在實驗室中生產了枯草芽孢桿菌，並將其運往非洲的軍隊，從而阻止了痢疾的流行。痢疾的治療方法在全世界範圍內以藥物產品的形式銷售，並且一直是直到 1960 年代治療痢疾的主要方法。

FMT 的治療有效性

檔案：FMTeffectiveness.png

FMT 的有效性。摘自 Van Nood 等人 2013 年發表的《複發性艱難梭菌十二指腸灌注供體糞便》^[8]

在 2013 年之前，許多醫生甚至沒有考慮過 FMT，因為只有軼事證據透過案例研究和患者成功案例以及大多數醫院的程式被視為令人厭惡。^[9][10] 案例研究表明，FMT 的治癒率在 85% 到 92% 之間。^[11]

由於 FMT 最近才開始流行，直到 2013 年 1 月才發表了首個關於糞便移植治療複發性C. 艱難梭菌感染的隨機對照試驗。^[8] 這項研究直接比較了 FMT 和萬古黴素治療在治癒患者且無復發方面的有效性。萬古黴素是一種抗生素治療，其理論基礎是，復發可能是由於存在存活的耐藥孢子。萬古黴素比 FMT 更昂貴，而萬古黴素耐藥腸球菌的出現和復發都是令人擔憂的問題。研究表明，供體糞便輸注對複發性C. 艱難梭菌的總體治癒率為 93.8%，而萬古黴素的治癒率為 30.8%。^[8] 已經證明，抗生素的有效性會隨著感染復發的次數而下降，並且由於大多數患者在研究之前經歷了多次復發，因此萬古黴素的有效性低於預期。此外，研究表明，供體糞便輸注能夠將患者的菌群含量恢復到健康狀態。相反，治療中使用的抗生素會消除健康和不健康的細菌，以消除感染。^[8]

採納的障礙

厭惡

人類對糞便有著進化上的本能厭惡，這在不同文化中普遍存在，被厭惡研究人員視為核心厭惡引發因素。人們認為這種反應源於糞便帶來的健康風險，因為糞便已被證明是超過 20 種已知細菌、病毒和原生動物引起腸道感染的來源。 因此，我們本能地避開這種物質，這自然而然地阻礙了糞便移植作為治療艱難梭菌以及其他可能發生的腸道感染的常見療法的普及。

醫生和機構

FMT 目前並未得到醫生或專業協會的廣泛認可和推薦。截至 2011 年，只有大約十幾位美國醫生在醫學期刊上發表了病例，承認他們在自己的患者身上使用了 FMT，儘管據稱這個數字正在上升。 此外，機構必須容忍醫生進行這種非正式的實驗性程式，因為其不受監管的性質可能在醫療事故訴訟中造成不利影響。

監管障礙

目前，一些監管障礙阻礙了這種療法的進一步研究和標準化。2013 年 5 月，FDA 宣佈 FMT 尚未被批准用於任何治療目的，其使用將需要醫生提交研究性新藥 (IND) 申請，這是一個耗時且昂貴的申請，通常與臨床試驗的開始有關。 在 FMT 倡導者的反對下，2013 年 6 月，FDA 決定對該療法行使“行政酌處權”，儘管醫生仍然“強烈建議”遵守 FDA 的 IND 規定。 對於 FMT 來說，療法的實際療效受到不同捐贈者糞便樣本高度可變性質以及監管機構由此產生的安全擔憂的影響。

經濟因素

治療艱難梭菌的主流方案包括服用抗生素，如替硝唑和萬古黴素。替硝唑 10 天療程的費用為 2800 美元。萬古黴素（萬古黴素的口服形式）的最低劑量，10 到 14 天的療程費用為 1000 到 1500 美元。 另一方面，糞便來源豐富，免費且無法獲得專利，但 FMT 捐贈者的測試和篩選費用可能高達 1500 美元。雖然 FMT 的成本相當，但它在初始治療後艱難梭菌復發的發生率遠低於抗生素，使其更具經濟效益。然而，保險公司通常不承擔 FMT 的篩選費用，扭曲了患者的這種經濟優勢。

抗生素是製藥公司的主要收入來源。因此，作為美國生物醫學研究的主要資助者，製藥公司不太可能支援研究標準化和驗證 FMT 作為抗生素治療的替代方案。

參與者

採用FMT 受制於將受到治療管理標準變化影響的各種參與者。主要群體包括醫生、研究人員、患者、護士、監管機構和製藥公司。

胃腸病學家（專門從事胃腸病學的醫生）是一個有組織的群體。 美國胃腸病學協會 (ACG) 是一個由超過 12000 名胃腸病學家組成的專業協會。ACG 的使命是“推動胃腸病學發展，改善患者護理”。 ACG 出版了一本名為《美國胃腸病學雜誌》 的期刊，其中刊登了關於FMT 的期刊論文。

胃腸病學研究人員在美國胃腸病學協會 (AGA) 中有組織。AGA 的宗旨是“推動胃腸病學科學和實踐”， 擁有 17000 名科學家和醫生的會員。AGA 出版了兩本期刊，即《胃腸病學》 和《臨床胃腸病學與肝病學》。

一個關於醫院感染的部落格製作的按鈕，宣傳糞便移植作為一種治療方法

胃腸病學患者是一個沒有組織的群體。患者倡導組織，例如國際患者協會組織， 旨在為患者提供一個全球性的聲音，併為患者提供最佳的治療方案。一些小型組織，例如“糞便的力量”， 由前患者、前患者的家人和朋友組成，他們試圖透過線上網路宣傳 FMT。 “糞便的力量”的使命是“為所有需要的人推廣安全、可獲得的糞便微生物移植”。

護士和其他專門從事胃腸病學的醫院工作人員在胃腸病學護士和助理協會 (SGNA) 中有組織。 SGNA“致力於安全有效地進行胃腸病學和內鏡護理”。

諸如美國的監管機構 食品藥品監督管理局 和加拿大的加拿大衛生部 負責確保治療方案的安全。

諸如製藥公司 在美國製藥研究與製造商協會 和生物技術產業組織 中有組織。 這兩個組織都代表製藥行業遊說，從 1997 年到 2004 年為 1600 項國會法案花費了 8 億美元。

厭惡的力量

厭惡感在人類進化過程中是一種有用的防禦機制，它阻止了可能帶來危害的行為，例如亂倫、同類相食和食糞。這就是我們避免腐爛食物或糞便的原因，因為它們有攜帶有害細菌或寄生蟲的風險。然而，科學家們對於這種本能脫離其發展環境後是否仍具有價值存在爭議。有些人認為，這種本能會讓我們排斥挑戰人類本質的技術（例如人類生殖克隆），而另一些人則認為，這種本能被用來為迫害正名（例如種族主義、反猶太主義、性別歧視和同性戀恐懼症）。

諷刺再生水專案的平面設計，將再生水稱為“瓷器泉”水

2006 年，生物倫理學家阿瑟·卡普蘭創造了“反感因素”一詞來描述我們對新技術的本能反應。 對於糞菌移植來說，在不否認其他經濟和制度因素的情況下，反感因素可以幫助解釋糞菌移植的有效性與使用率之間的差距。目前，這種療法被用作治療慢性複發性艱難梭菌感染患者的最後手段。 許多患者願意克服這種反感因素。然而，這種療法的倡導者認為，糞菌移植應該作為一線治療方法，這將要求更多患者和醫生都能夠接受這種療法。

在醫學領域之外，反感因素已經阻礙了乾旱地區廢水回收專案的實施，反對者將這種技術稱為“馬桶到水龍頭”，目的是激發人們的厭惡情緒。由於公眾的接受度和支援對於這種技術的成功實施至關重要，經過處理的廢水通常會經過額外的、不必要的處理過程來緩解公眾的擔憂。