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神經病學與神經外科/不完全脊髓損傷/脊柱狹窄

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脊柱狹窄是一種醫學疾病，脊髓管變窄，壓迫脊髓和神經。這通常是由於隨著年齡增長而發生的脊柱退變的常見現象。它有時也可能由脊椎間盤突出、骨質疏鬆症或腫瘤引起。在頸部（頸部）和腰部（下背部）區域，它可能在不同程度上是一個先天性疾病。

脊柱狹窄可能影響頸椎、胸椎或腰椎。在某些情況下，它可能在同一患者的所有三個地方都存在。腰椎狹窄會導致腰痛，以及腿部、大腿、足部或臀部的疼痛或異常感覺，或膀胱和腸道控制能力下降。

狹窄的診斷

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顯示大型圓形脊髓管的正常腰椎。

脊柱狹窄在 1960 年代和 1970 年代開始被認為是一種損傷性疾病。波特等人發現，那些經歷背痛和其他症狀的人的脊髓管可能比那些無症狀的人更小。[1] Rothman 報告說，在患有椎間盤疾病或需要去頂術（椎板切除術）的人中，很少能遇到正常大小的腰椎管。[2] 椎間盤疾病和退變的自然演變導致椎間關節僵硬。這會導致骨贅形成 - 關節周圍的骨骼過度生長。此過程稱為脊柱骨質增生症，是脊柱正常老化的一個部分。這在正常和患病脊柱的研究中已經觀察到。退行性變化在 25-30 歲時就開始發生，沒有症狀。人們在 35 歲之前至少經歷一次嚴重的腰痛並不罕見。隨著個體在椎間盤周圍形成骨贅，這種情況可以預期會改善並變得不那麼普遍。[3]

顯示中央狹窄和椎間孔狹窄的腰椎。

一小部分患者會在 60 歲之前發展為脊柱狹窄。[4] 腰椎或頸椎的普通 X 光片可能顯示或不顯示脊柱狹窄。透過 CT（計算機斷層掃描）或MRI 掃描可以確定最終診斷。確定是否存在狹窄的椎管可以診斷脊柱狹窄。[5][6][7][8] 然而，診斷是基於臨床發現。一些患者可能存在狹窄的椎管但沒有症狀，並且不需要治療。狹窄可以發生在中央狹窄 - 整個椎管的狹窄，或椎間孔狹窄 - 神經根從椎管中穿出的孔的狹窄。椎管側部嚴重狹窄稱為“側隱窩狹窄”。黃韌帶（黃韌帶）是緊鄰硬膜囊（神經囊）後部的重要結構成分，它會變厚並導致狹窄。關節突位於骨性脊柱的後部，也會變厚和擴大，導致狹窄。這些變化通常在放射學報告中被稱為“營養變化”或“關節突營養不良”。當椎管變小並呈三角形時，它被稱為“三葉草”椎管。

正常的腰椎中央椎管的矢狀徑（前後）大於 13 毫米，面積為 1.45 平方釐米。當前後椎管直徑在 10 到 13 毫米之間時，據說存在相對狹窄。當前後測量值為 10 毫米或更小時，腰椎管的絕對狹窄在解剖學上存在。[9][10][11]

狹窄的第一個症狀是陣發性腰痛或頸痛。幾個月或幾年後，這可能會發展為被描述為間歇性跛行或跛行的疼痛。這是一種感覺，即手臂或腿部沒有足夠的血液供應。它更常發生在腿部。疼痛也可能呈根性，遵循經典的神經通路。當脊神經或脊髓在椎管內的空間越來越小而被困時，就會發生這種情況。很難確定老年人的疼痛是由於血液供應不足還是狹窄引起的。現代檢測通常可以區分它們。有時，患者既有腿部血管疾病，也有脊柱狹窄。[12][13][14][15]

van Gelderen 的腳踏車測試

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1977 年，Dyck 和 Boyd[16] 報告了 van Gelderen 的腳踏車測試。此測試自那時起間歇性地在不同地方被報道。這是一個簡單的程式，患者坐在固定腳踏車上，並被要求踩踏板。如果症狀是由周圍血管疾病引起的，患者在任何姿勢下踩踏腳踏車時都會經歷跛行（定義：跛行；體驗為腿部沒有足夠的血液供應）。如果症狀是由腰椎狹窄引起的，當患者在騎腳踏車時向前傾斜時，症狀會得到緩解。儘管在新的技術進步的幫助下，診斷已經取得了進步，但腳踏車測試仍然是一種廉價且簡便的方法，可以區分由血管疾病和脊柱狹窄引起的跛行。Dyck 和 Boyd 在他們 1977 年的文章中寫道：作者描述了對患有間歇性馬尾神經壓迫綜合徵的患者進行常規神經檢查的一種簡單臨床輔助方法。“腳踏車測試”有助於排除由血管功能不全引起的間歇性跛行，並經常證實姿勢與根性疼痛的關係。

MRI（磁共振成像）

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顯示腰椎狹窄的 MRI 影像。

MRI 發現的脊柱狹窄與患者步行距離的能力沒有相關性。[17] 儘管如此，MRI 仍然是診斷和評估所有脊柱區域（包括頸椎、胸椎和腰椎）脊柱狹窄的最佳方法。近年來，新興的增強型 MRI 技術被引入，可提高對頸椎椎管狹窄性脊髓病（頸椎退行性關節炎，伴隨脊髓損傷）的視覺化程度。[18][19][20][21][22][23][24][25][26] MRI 上發現頸椎脊髓退化可能預示著不祥。這種情況被稱為脊髓軟化或脊髓退化。在 MRI 上表現為訊號增強。在退行性改變導致的脊髓病中，這些發現通常是永久性的，減壓椎板切除術無法逆轉病理變化。手術可以阻止病情進展。在 MRI 改變是由於維生素 B-12 缺乏的情況下，可以預期恢復前景會更加光明。[27][28][29] 檢測頸椎、胸椎或腰椎的脊柱狹窄只能確認狹窄的解剖學存在。這可能與基於臨床發現的脊柱狹窄診斷相關，也可能不相關，這些臨床發現包括神經根病、神經性間歇性跛行、無力、腸道和膀胱功能障礙、痙攣、運動無力、腱反射亢進和肌肉萎縮。這些發現，來自患者病史和體格檢查，以及 MRI 或 CT 掃描對狹窄的解剖學示範，共同確立了診斷。

頸椎狹窄

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頸椎 C4 至 C6 的前、後融合，帶有金屬植入物（右）。儘管這是為了治療 C5 骨折（左）而進行的，但狹窄融合的形態相似。

兒童上頸椎的發育解剖學和生物力學是獨一無二的。該區域的先天性骨骼異常可能與不穩定性和/或脊髓受壓導致後續神經功能障礙的風險增加相關。Holsalker 在 1988 年至 2003 年間對其機構所有上頸椎異常兒童的病歷和影像學研究進行回顧，發現 79% 的患者存在多種骨骼和神經異常。其中許多被診斷為患有命名綜合徵。最常見的發現是骨性頸椎管狹窄、節段性不穩定和中樞神經系統異常。建議對這些患者進行徹底的檢查和頸椎 MRI 檢查。[30]

頸椎管矢狀徑（前後徑）在創傷性、退行性炎症性疾病中具有臨床意義。狹小的椎管徑與損傷風險增加相關。對克利夫蘭自然歷史博物館漢蒙-託德收藏中的 400 多個標本進行了檢查。從 C3 到 C7，椎管的平均直徑為 14.1 ± 1.6 毫米。狹窄被定義為小於 12 毫米。在所有水平上，男性的頸椎管明顯大於女性。來自 60 歲以上捐贈者的標本的椎管明顯比年輕患者狹窄。在黑人組和白人組之間未觀察到差異。作者得出結論，頸椎狹窄很常見，通常在生活中未被診斷。[31]

在一項對 108 例接受前路減壓和椎體融合術（融合）治療的頸椎椎管狹窄性脊髓病患者的回顧研究中，發現前路頸椎融合在緩解頸椎症狀方面相當可靠。手術治療包括前路椎間盤切除術、部分椎體切除術（切除部分頸椎椎體）或亞全椎體切除術，在一個或多個水平進行，然後置入自體骨移植，取自髂骨嵴或腓骨。在 87 例術前存在運動障礙的患者中，54 例完全恢復。16 例患者發生假關節（融合失敗）。脊髓病復發很少見，但如果發生，則與融合失敗和另一水平的狹窄復發有關。[32]

病例 1：未診斷的頸椎狹窄

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患者是一名 46 歲的男性，因過去 10 個月出現的腰痛被轉診到物理治療。神經系統檢查發現明顯異常，包括雙側上下肢腱反射亢進，以及Romberg 測試、Lhermitte 徵和Hoffmann 徵陽性。由於強烈懷疑脊髓受累，物理治療師聯絡了轉診醫生並建議儘快進行頸椎磁共振成像，結果顯示 C3-4 和 C5-6 存在嚴重中央管狹窄，繼發於椎管狹窄性改變，以及與脊髓軟化（頸椎脊髓永久性損傷）一致的脊髓強度改變。儘管神經外科醫生建議進行手術干預，但患者拒絕了手術。建議物理治療師在患者訪談中使用篩查問題詢問感覺、力量、步態以及腸道和膀胱功能的變化。如果對這些問題中的任何一個回答為肯定，則應進行徹底的神經系統檢查，包括對病理反射的評估和解釋。[33]

Klippel-Feil 綜合徵

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Klippel-Feil 綜合徵與頸椎狹窄相關。同源異型基因的突變可能是頸椎先天性骨骼異常的原因。Klippel-Feil 綜合徵的發現與冬季運動參與者的中央脊髓綜合徵相關。[34] 頸椎先天性骨骼異常可能預示著其他器官系統的先天性畸形，例如腎臟和心臟的畸形。大多數頸椎先天性異常是無害的，可能終生未被發現。先天性狹窄的頸椎管中相鄰椎體之間的平移不穩定具有嚴重的影響。現有的預後分類系統無法預測哪些患有頸椎先天性骨骼異常的患者有未來神經損傷的風險。[35]

脖子疼和頸椎狹窄

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“脖子疼”是在美式橄欖球運動員中出現的一種創傷性疾病。它通常在比賽中受到頭部或頸部嚴重撞擊後發生。球員會立即出現疼痛、麻木和上肢無力。大多數情況下不是永久性的，將在幾天或幾周內消失。一項研究前瞻性地觀察了美國大學橄欖球運動員，以確定在考慮頸椎管狹窄、每個球員的位置、比賽時間和體型的情況下，初始脖子疼的風險。資料顯示，該組中初始脖子疼的發生率為 7.7%。在這些球員中，第七頸椎水平最窄。從解剖學角度來看，脊柱狹窄的存在不能預測誰會經歷脖子疼。初始脖子疼取決於體型和位置。經歷過多次脖子疼的球員頸椎狹窄的發生率更高。[36]

病例 2：脖子疼運動員

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一名18歲的男性高中生因其運動能力有望獲得大學獎學金。在他高中的最後一年，在為學校橄欖球隊擔任線衛期間，他頭部遭受了猛烈撞擊。他立即注意到右臂疼痛明顯，隨後出現麻木。他繼續比賽，但疼痛變得非常劇烈，以至於在下半場就被換下了。兩週後，他的疼痛消退到可以再次比賽的程度。此後沒有復發。當他第二年上大學時，這種刺痛感又回來了，而且更嚴重了。他被轉診給脊柱外科醫生，外科醫生要求他進行頸椎 MRI 檢查。結果顯示他在 C4 和 C7 之間有一個狹窄的椎管。建議他不要從事橄欖球職業，也不應該繼續打大學橄欖球。[37]

胸椎

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胸椎管狹窄

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Dimar 等人發表了一份關於 7 名患者（4 男 3 女，平均年齡 49 歲）手術治療結果的報告，這些患者的髓鞘病僅由原發性胸椎管狹窄引起，主要發生在下胸椎部位。[38]（排除伴隨上升性腰骶部退行性疾病的患者）。所有患者在轉診到他們的中心之前都接受了廣泛的非手術治療。手術治療包括廣泛的椎板切除術和內固定融合（5 例）、前方椎體切除術和融合（1 例），以及前方椎體切除術和自體骨移植支撐物，隨後進行廣泛的椎板切除術和內固定融合（1 例）。5 名患者的髓鞘病症狀明顯改善，能夠正常行走，1 名患者行走能力略有改善，1 名患者仍然需要坐輪椅。所有患者都實現了堅實的影像學融合。對於出現孤立的下肢髓鞘病的患者，特別是當在頸椎或腰骶部沒有發現明顯病理發現時，應考慮原發性胸椎管狹窄。建議儘快進行廣泛的減壓術和伴隨的內固定融合，以防止脊柱不穩定和胸椎管狹窄復發。

胸椎間盤突出

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腰椎間盤突出的示意圖，會導致區域性狹窄。胸椎間盤突出雖然罕見，但與腰椎間盤突出類似。

胸椎間盤突出比較罕見，而頸椎和腰椎間盤突出比較常見。雖然大多數頸椎和腰椎間盤可以安全觀察，但真正引起症狀的胸椎間盤突出是神經外科急症。必須儘快進行椎板切除術，清除突出的椎間盤組織。對受累椎節進行融合仍然存在爭議。胸椎間盤疾病可能伴有腰椎和胸椎的關節炎症狀。椎間盤突出會導致肋間神經痛，或表現為霍納綜合徵。真正的椎間盤突出也可能表現為雙腿突然癱瘓或大小便失禁。透過CT 或 MRI 檢查受累的脊柱部位可以確診。通常，椎間盤突出是在尋找其他病理時偶然發現的。如果椎間盤沒有引起任何神經系統症狀，可以觀察，不需要治療。[39][40][41][42][43]

案例 3：胸椎間盤突出，大學生

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一名 18 歲的男性大學生在當地酒吧打檯球時突然出現癱瘓。他身高 6 英尺 3 英寸，體重 320 磅。他正在大學獲得橄欖球獎學金。大學的執業護士不確定他怎麼了。他無法行走，只能坐在輪椅上移動。他回到了自己的公寓，在那裡住了三天。之後，他被轉診給神經外科醫生。MRI 檢查顯示中胸椎管阻塞。診斷並不明確，但似乎可能是脊柱腫瘤。他被送往手術室，脊柱管被開啟，發現大量腫脹。活檢被送去做冷凍切片，病理學家報告最可能是膠質母細胞瘤或星形細胞瘤。傷口被縫合。此時，T6 以下的癱瘓是完全的。患者被轉診到腫瘤中心。在那裡，在癱瘓發作兩週後，進行了第二次 MRI 檢查。現在診斷為胸椎間盤突出。他第二次被送往手術室，在第一次手術的上方一個椎節處切除了椎間盤。患者一直處於 T6 以下的癱瘓狀態。[44][45][46][47][48]

案例 4：胸椎間盤突出，律師

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一名 38 歲的律師幾個月來一直感到胸部中部疼痛，腿部有一些麻木。起初她認為是壓力和長時間工作造成的。這種情況越來越嚴重。她的家庭醫生認為可能是糖尿病，但檢查結果沒有發現這種疾病。她試圖忽視這個問題。她不肥胖，雖然她超重了大約 20 磅。她認為她的症狀是由於這種情況造成的，所以她加入了一家健身房，試圖減肥。她的症狀加重了。有一天早上醒來，她發現雙腿完全麻木。她的醫生將她轉診給脊柱外科醫生，在進行胸椎 MRI 檢查後，診斷為 T6 椎間盤突出。他建議進行椎間盤切除術和伴隨的融合術。她決定先等等看她的症狀是否會好轉，她的症狀確實有所好轉。兩個月後，在一次陪審團審判中，她發現雙腿、會陰部完全麻木，並完全失去了膀胱功能。此時，她被緊急送往手術室，切除了受累的椎間盤，並完成了金屬棒融合術。她在兩週內完全恢復了神經功能。[49][50][51][52][53]

退行性脊椎滑脫伴椎管狹窄

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L5 S1 脊椎滑脫 II 級，L5 向 S1 滑脫<50%。

椎體向前移位，相對於相鄰椎體，伴有完整的椎弓，以及退行性病變，稱為退行性 脊椎滑脫。[54][55] 該術語源於希臘語 spondylous，意為椎骨，和 olisthesis，意為滑脫或沿滑坡下滑。退行性脊椎滑脫會使脊柱管變窄，並常出現脊柱管狹窄的症狀。其中最常見的是神經性跛行。任何一個椎體向前滑脫到另一個椎體上都會導致脊柱管狹窄，從而使管腔變窄。如果這種向前滑脫使管腔變窄到足以壓迫脊柱管內的內容物，則根據定義屬於脊柱管狹窄。如果伴有狹窄相關的症狀，則確診為脊柱管狹窄。隨著年齡的增長，退行性脊椎滑脫的發病率越來越高。最常見的脊椎滑脫是 L4 椎體在 L5 椎體上的滑脫。Frymoyer 發現，患有脊柱管狹窄的脊椎滑脫在接受過 卵巢切除術（切除卵巢）的糖尿病女性中更為常見。腿部症狀的原因可能難以確定。糖尿病繼發性周圍神經病變可能與脊柱管狹窄具有相同的症狀。[56]

案例 5：脊椎滑脫中的狹窄

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一位 47 歲的銷售員在工作中每天開車超過 200 英里。在一週中的幾天裡，他開始注意到一種感覺，他認為這與腿部血液供應不足有關。在症狀加重 6 個月後，他被轉診到脊柱外科醫生，診斷為 L5 S1 椎體上的 II 級脊椎滑脫。他的症狀已發展到無法工作的程度。他接受了減壓椎板切除術、脊椎滑脫復位術以及融合和金屬固定術。6 個月後，他能夠恢復銷售員的工作。兩年後，他不再能夠進行長途駕車旅行，並在辦公室找到了一份工作。他申請了工傷賠償，經過長時間的訴訟，他的脊椎滑脫被認定為由其工作引起或加重。保險公司辯稱，脊柱管狹窄和脊椎滑脫是先前的病症，因此不予賠償。法官判定該公司必須“接受索賠工人目前的狀況”。[57][58][59]

強直性脊柱炎中的脊柱管狹窄

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腰椎顯示強直性脊柱炎晚期，可導致脊柱管狹窄。

一項針對 強直性脊柱炎患者椎體骨折的回顧性分析表明，74% 的患者經歷了某種形式的創傷。其中，超過 60% 的患者出現椎體骨折，伴有神經系統症狀。在這些患者中，相當一部分人繼續發展為脊柱管狹窄。椎旁血腫（血凝塊）伴隨著其他併發症發生率的增加。女性死於併發症的風險更高。[60]

案例 6：強直性脊柱炎中的狹窄

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一位 32 歲的強直性脊柱炎患者在分娩後出現間歇性腿部疼痛和麻木。起初，她忽略了這個問題，認為這是分娩期間施用硬膜外麻醉的副作用。在接下來的幾年裡，這個問題持續惡化。脊柱外科醫生檢查了她，並從舊的醫療記錄中發現她對 HLA-B27 抗原呈陽性。在過去的一年中，她的病情反覆發作， 沉降率 為 80 mm/小時， C 反應蛋白 滴度升高。 類風溼因子 (RF) 和 抗核抗體 (ANA) 呈陰性。血糖正常，沒有糖尿病的跡象。大約 6 個月前，她開始接受抗 腫瘤壞死因子-α（抗 TNF-α）治療，包括 英夫利昔單抗 和 依那西普，症狀總體有所減輕。最近，她的腿部問題再次出現。骨盆 X 光片顯示骶髂關節（SI 關節）融合。檢查顯示腿部和會陰部位廣泛性斑塊狀感覺喪失。感覺喪失沒有根性分佈。她在檢查過程中一直摩擦腿，說沒有足夠的血液流向腿部。多普勒檢查顯示良好的周圍脈搏。腰椎 MRI 顯示 L2-3 和 L5-S1 椎體明顯狹窄。她接受了減壓椎板切除術，症狀得到緩解。[61][62][63][64][65][66][67]

手術治療

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大多數情況下，手術治療與非手術治療所有脊柱疾病的爭議仍然存在。關於大多數脊柱疾病領域，已經形成了某些獨特的 學派，各自擁有自己的研究、文獻和論證。脊柱管狹窄的治療不像其他脊柱疾病那麼有爭議。頸椎或腰椎嚴重、致殘性狹窄應該進行手術治療，儘管對於那些不願接受手術治療的人來說，往往有相當大的空間進行期待性治療和觀察性治療。手術治療圍繞著受累部位的 椎板切除術。這種手術有時被稱為“去頂術”，因為脊柱管的覆蓋椎板（“頂”）被切除，從而緩解了狹窄。其理念是為脊柱管內的內容物和硬膜囊提供更多空間，從而緩解狹窄。[68][69][70][71] 手術失敗最常發生在瘢痕組織長入椎板切除術區域，導致“硬膜瘢痕”或“狹窄性瘢痕”，從而再次引起與原始狹窄相同的問題。手術的另一個併發症是脊柱“不穩定”。換句話說，脊柱變得不穩定，因為在治療潛在的狹窄過程中，手術切除了某些支援韌帶。為了解決這個問題，人們嘗試了許多不同的融合手術。這些手術包括

  • 前路融合
  • 後路融合
  • 後外側融合
  • 前路和後路融合的組合
  • 金屬植入物，包括鋼板、螺釘、鈦合金籠等

所有這些都是旨在恢復穩定脊柱的主題變體。

治療結果

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非手術治療使用鮭魚降鈣素

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一些研究人員研究了在非手術治療脊柱狹窄中使用鮭魚降鈣素的情況。[72][73][74][75][76][77][78][79][80][81][82] 在這種模式中遇到了許多問題。鼻腔噴霧劑遞送的降鈣素的生物利用度一直難以測試，而且變異性很大。如果鼻腔降鈣素不能充分地輸送到體內，它往往會強化普遍的結論，即降鈣素似乎在腰椎管狹窄的保守治療中沒有作用。

據觀察，研究降鈣素治療狹窄的試驗存在方法學缺陷。[83] Podichetty建議，需要研究透過不同給藥途徑（皮下或鼻內）以及更長時間隨訪後的療效變化。隨機對照試驗缺乏，有必要對降鈣素在脊柱狹窄中的療效進行適當評估。[84]

抑鬱症和手術

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芬蘭的一項研究發現，患有脊柱狹窄和抑鬱症的患者術後成功率和改善感知度明顯低於沒有抑鬱症的患者。[85]

案例 7：抑鬱症

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一名 37 歲的男性，有幾次重度抑鬱發作史，需要住院治療自殺企圖，長期以來一直抱怨背部和腿部疼痛。他曾見過幾位脊柱外科醫生，他們診斷為脊柱狹窄，但沒有一位推薦手術干預。他變得痴迷於如果他接受手術，他的問題就會被治癒。最後，一名外科醫生為他進行了減壓椎板切除術和融合術，包括骨移植和金屬植入物。手術並沒有緩解他的症狀，反而使他變得更糟。他在術後出現了另一段重度抑鬱症。他的抑鬱症變得吞噬一切，他在手術後六個月因過量服用麻醉劑而死亡。[86]

手術結果

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腰椎管狹窄是老年人根性腿痛和神經性跛行的常見原因。在美國的一項多中心研究中，研究人員比較了至少 12 周出現症狀性腰椎管狹窄且沒有退行性脊椎滑脫的患者的手術治療和非手術治療。該研究的佇列是隨機的，包括 289 名患者，他們被隨機分配到手術組或非手術組。在被分配到手術組的患者中，只有 67% 最終接受了手術。其他人拒絕了。43% 的非手術組選擇交叉進入手術類別。在兩年的時間裡，兩組都報告了疼痛減輕。手術組報告的整體疼痛更少。兩組的體能和殘疾評分沒有顯著差異。其他研究也得到了類似的結果。這些研究的結果並不明確，但表明手術可以為一些患者提供更多緩解。[87]


手術可能並不適合所有脊柱狹窄患者。[88] 華盛頓大學醫學院副教授 Sohail K. Mirza 博士評論道，在一項瑞典研究中，腰椎融合術的併發症發生率為 17%，失敗率為 14%，這一點在下載的影片中第 12-14 分鐘有提到。[89]

在一項針對椎間盤突出（滑脫椎間盤）、慢性腰痛和脊柱狹窄的手術治療研究中發現，狹窄患者的治療效果最好。椎間盤突出症的椎間盤手術效果一般。對於沒有明確可識別的病理的慢性腰痛，手術效果最多隻能說是馬馬虎虎。與其他型別的擇期骨科手術相比，脊柱狹窄、脊椎滑脫和不穩定性脊柱手術在改善手術物件健康相關的生活質量方面具有顯著的優勢。[90]

減壓不融合

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L4-5 脊椎滑脫 I 級，L4 向前滑動至 L5 <25%。新的椎板切除術技術保留了後部結構，不會導致進一步的進展。

文獻報道的狹窄減壓手術成功率差異很大。在手術後立即到手術後大約六個月期間，手術結果都很好。這些結果在術後大約一年後往往會惡化。[91][92][93][94][95][96]

在一份關於 1984 年至 1995 年間透過脊柱減壓術而不進行融合術治療的 50 名退行性腰椎管狹窄患者的預後報告中發現，術前症狀持續時間可以預測患者術後的滿意度。術前症狀持續時間越長，手術的總體效果越差。手術時平均年齡為 59.9 歲（45-77 歲），平均隨訪時間為 11.6 年（6.1-17.2 年）。5 名患者伴有脊柱融合。結果評定為優異的 23 名患者，良好的 13 名患者，一般的 9 名患者和差的 5 名患者。伴有融合的患者術後效果良好，滿意度較高，而術前症狀持續時間較長的患者術後效果較差，滿意度較低。[97]

1992 年，Turner 等人[98] 發表了一項關於 74 篇關於狹窄減壓術後結果的文章的調查。平均而言，64% 的患者報告了良好到優異的結果。然而，報告的結果存在很大差異。患有退行性脊椎滑脫的患者的治療效果更好。Mardjekto 等人[99] 進行了一項類似設計的試驗，發現伴隨脊柱關節融合術（融合術）的成功率更高。Herron 和 Trippi[100] 評估了 24 名患者，所有患者均患有退行性脊椎滑脫，僅接受了椎板切除術治療。術後隨訪時間從 18 個月到 71 個月不等，24 名患者中有 20 名（83%）報告了良好的結果。Epstein[101] 報告了 25 年間治療的 290 名患者。優異的結果獲得了 69%，良好的結果獲得了 13%。

Johnsson 等人[102] 研究了腰椎減壓術後不進行融合術的滑脫情況。在患有退行性脊椎滑脫的組別中，65% 的患者滑脫進展。但是，這種進展似乎並未影響手術結果。當時，廣泛減壓術，包括去除關節突（關節突切除術）是比較常見的。最近的研究表明，在大多數情況下，保留脊柱後部結構不會導致脊椎滑脫進一步進展。[103][104][105][106] 目前，關於狹窄患者的治療方法還沒有達成共識。[107][108]

案例 8：多次手術

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一名 34 歲的女性遭遇了機動車事故，導致腰部和腿部疼痛。經 MRI 檢查，她被診斷為腰椎管狹窄。經過 9 個月的預期治療，她的病情沒有改善。她接受了減壓椎板切除術，效果很好，持續了大約兩年。此後，她的腿部和背部疼痛症狀又出現了。在她第一次手術後 3 年，她接受了第二次手術，以去除之前椎板切除術區域形成的瘢痕組織，並進行了融合。第二次手術併發症為未發現的硬膜撕裂。這需要第三次手術來修復洩漏。當她從第二次和第三次手術中出院時，她每天服用 80 毫克嗎啡硫酸鹽。她在術後一個月出現症狀復發，並且嚴重受損，無法恢復工作。[109][110][111]

減壓與側方融合

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患有脊柱管狹窄和退行性脊柱病（退行性椎間盤病）或退行性脊柱滑脫（退行性椎間盤病伴有一塊椎骨向前或向後滑動）的患者可能是減壓和側方融合的候選者。該技術代表著一種獨立的思想流派，並擁有大量的外科文獻。它涉及將骨移植放置在側方椎骨突起（橫突）上，並且可能包含某種使用金屬植入物的內固定。[112][113][114][115][116][117] 一般來說，任何患有脊柱管狹窄的患者都可以進行融合。大多數患有腰椎管狹窄的患者沒有脊柱不穩定的跡象。側方融合可以與椎弓根螺釘或金屬棒等器械相結合。金屬裝置內固定已被發現可以提高融合率。[118][119][120][121]

減壓與側方融合被認為是一種安全的程式，併發症率很低。單獨減壓或融合可能會出現硬膜撕裂、運動或感覺喪失和感染併發症。[122][123][124]

案例 9：狹窄和血管疾病

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一名 72 歲的男性發現自己無法打 9 洞高爾夫球，因為腿部會感到劇烈疼痛。大約一年後，他無法打球，即使是在高爾夫球車裡也無法打。體檢時發現，他的腿部有明顯加重的動脈粥樣硬化性血管疾病，以及嚴重的 L4-5 腰椎管狹窄。決定進行減壓椎板切除術。他的症狀有所改善，持續了大約 6 個月。然後他的腿部疼痛又出現了。此時，確定他的血管狀況已經惡化。他接受了左腿血管搭橋手術。這成功地緩解了他的症狀，持續了大約 3 年，儘管他右腿仍然有一些疼痛。此案例表明，同一患者同時出現狹窄和外周血管疾病的情況。

前路椎間盤融合

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日本外科文獻積累了關於前路椎間盤融合的最廣泛經驗。前路椎間盤融合涉及將骨移植從腹膜後途徑放置到椎間盤的前部。這需要從腹部前面或側腹部進行手術。腹膜粘連是相對禁忌症。據報道，患者在 65 歲左右可以預期獲得滿意的結果。[125][126][127] 前路椎間盤融合應保留給較年輕的患者（50 歲以下）。[128][129][130] 患有骨質疏鬆症的患者結果較差。鄰近節段的退化可能導致手術後退化加重。（這是所有融合術中都觀察到的現象。）[131] 對於多節段受累的患者，不建議進行前路融合。單節段受累的患者是最佳候選者。[132][133] 據報道，根據隨訪時間，滿意的結果範圍為 76% 到 60%。建議嚴格的術後治療，包括臥床休息長達 3 周。[134]

案例 10：前路椎間盤融合

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一名 40 歲的日本商人腿部有嚴重的疼痛和麻木。他被診斷為腰椎管狹窄。在保守治療失敗後，他接受了 L4-5 和 L5-S1 的前路脊柱融合術，並結合減壓術。他嚴格臥床休息了 3 周，然後允許緩慢恢復行走。術後兩年，他報告說他的症狀改善了 95%。他繼續從事商業生涯。[135][136][137]

減壓與器械固定

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脊柱器械固定可以提高融合率。

可以說，融合手術與減壓手術的結合已成為公認的做法。金屬器械的使用一直存在爭議。同樣，關於透過復位椎弓峽部滑脫來糾正滑脫的爭議也很多。這種復位只能在某種金屬固定裝置的輔助下才能完成。一些作者建議在狹窄症手術失敗後，在再次手術時進行金屬植入。[138] 器械的應用無疑提高了融合手術的成功率，但尚無確鑿證據表明它能改善臨床療效。一些研究比較了器械在提高融合率方面的作用。其中一些研究發現，內固定能提高融合率。[139][140] 一般來說，融合率較高的研究也報告了術後更大的功能恢復。減壓和椎弓根螺釘固定的潛在併發症包括傷口感染、硬膜撕裂和螺釘位置錯誤。據報道，約 42% 接受減壓和融合治療的腰椎融合患者出現了鄰近椎節狹窄。[141] Whitecloud 發現類似的高鄰近椎節狹窄率，這也與假關節（融合失敗）相關。金屬固定的應用降低了融合失敗的發生率。[142] Patel 發現，使用器械固定的患者更容易出現鄰近椎節狹窄，而且出現的時間也更早。[143] 在進行或未進行融合手術的患者中，約 88% 的病例會發生椎板切除術周圍的骨質再生。這會導致手術失敗和狹窄症狀復發。[144]

達特茅斯研究

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由達特茅斯醫學院主持的一項大型研究發現，狹窄症手術有效，但從成本角度來看可能不合理。

脊柱患者結局研究試驗（SPORT），由達特茅斯醫學院主持，但也涉及其他機構，報告了在患有狹窄症且無退行性椎弓峽部滑脫的患者中，手術在兩年內取得了良好的結果。這些手術的經濟價值尚不確定。在 634 名患有狹窄症的患者中，394 人（62%）接受了手術。最常見的手術是減壓椎板切除術，不進行融合。狹窄症手術改善健康狀況的程度大於非手術治療。在 601 名患有退行性椎弓峽部滑脫的患者中，368 人（61%）接受了手術。在這些人中，大多數患者進行了減壓與融合手術（93%）。大多數患者使用了器械（78%）。退行性椎弓峽部滑脫手術與非手術治療相比，顯著改善了患者的健康狀況。減壓椎板切除術（平均 77,600 美元；範圍 49,600 美元至 120,000 美元）和椎板切除術與融合手術（平均 115,600 美元；範圍 90,800 美元至 144,900 美元）的成本被認為是狹窄症患者全面治療的障礙。儘管手術明顯改善了狹窄症患者的狀況，但每位患者的支出可能難以證明其合理性。換句話說，這些手術的經濟價值尚不確定。[145][146]

在另一項密切相關的研究中，289 名狹窄症患者被納入隨機佇列，365 名患者被納入觀察佇列。兩年後，隨機佇列中 67% 的患者接受了手術，而隨機分配接受非手術治療的患者中，43% 的患者也接受了手術。在合併組中，接受手術的患者在所有主要結局指標方面均比接受非手術治療的患者有顯著改善。[147]

在上述研究的初步報告中，作者指出，退行性椎弓峽部滑脫伴脊柱狹窄的治療存在爭議。手術應用廣泛，但其與非手術治療相比的有效性尚未在對照試驗中得到證實。來自美國 11 個州 13 箇中心的，症狀持續至少 12 周且影像學確診為退行性椎弓峽部滑脫的手術候選者，被邀請參加隨機佇列或觀察佇列。治療方法為標準減壓椎板切除術，進行或不進行融合手術，或進行常規非手術治療。隨機佇列納入了 304 名患者，觀察佇列納入了 303 名患者。他們得出結論，在仔細控制潛在混雜基線因素的非隨機化治療後對比中，接受手術治療的退行性椎弓峽部滑脫伴脊柱狹窄患者在兩年內疼痛和功能方面比接受非手術治療的患者有明顯改善。[148]

在 SPORT/達特茅斯研究的四年隨訪中，接受腰椎間盤突出症手術治療的患者在所有主要和次要結局指標方面均比接受非手術治療的患者取得了更大的改善，除了工作狀態。[149]

硬膜外皮質類固醇注射

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在關於硬膜外皮質類固醇注射的研究中，作者指出，脊柱狹窄是導致腰痛和腿部症狀的三大常見診斷之一，另外兩個是椎間盤突出和退行性椎弓峽部滑脫。脊柱狹窄是指脊柱管狹窄，周圍的骨骼和軟組織壓迫神經結構。在美國，硬膜外注射是最常見的治療慢性腰痛的干預措施之一，包括用於治療脊柱狹窄。然而，目前還沒有隨機對照試驗，而且關於硬膜外注射治療因腰椎脊柱狹窄引起的慢性功能受限性腰痛和下肢疼痛的有效性的證據十分有限。這項研究發現，在約 60% 的慢性功能受限性腰痛和腿部疼痛伴有脊柱狹窄的患者中，使用或不使用皮質類固醇的尾部硬膜外注射可能是有效的。[150]

病例 11：硬膜外皮質類固醇注射

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一名 42 歲的脊柱狹窄患者在工作中受傷。他在一家商店整理庫存時搬運箱子。每個箱子重約 30 磅。他感到腰痛，然後發展為腿部瀰漫性麻木。這種症狀持續了兩個月。他被轉診給脊柱外科醫生，診斷為 L2 到 S1 之間的多節段狹窄。他在三個月內接受了一系列硬膜外皮質類固醇注射。這些注射能緩解症狀大約六個月，但之後症狀再次出現，於是決定對他進行 L2 到 S1 的廣泛減壓手術。[151]

病例 12：失敗性背痛綜合徵中的皮質類固醇注射

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一名 38 歲的男性卡車司機在卡車意外駛過一個約兩英尺深的巨坑時受傷。他感到背部一陣劇烈震動。這種震動發展為全身腿部疼痛。他被診斷為 L3-4 椎節狹窄。六個月後，他接受了減壓手術。手術緩解了他的症狀大約六個月。他重返卡車駕駛工作，但症狀再次出現。他接受了另一項手術，包括切除之前椎板切除術的疤痕和後路融合手術，並進行了金屬植入。他再也沒有能夠重返工作崗位，並發展為慢性疼痛綜合徵，每天需要服用大量處方類阿片類藥物。術後三年，他被診斷為腰椎蛛網膜炎。他接受了一系列硬膜外皮質類固醇注射，但沒有持久的效果。最後，他進行了第三次手術，植入了脊髓刺激器。這將他的疼痛感知程度降低了約 25%，但他仍像手術前一樣繼續服用阿片類藥物。他現在被診斷為失敗性背痛綜合徵。[152][153][154]

手術失敗

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（參見主條目：失敗性背痛綜合徵 或 WikiBooks 神經病學與神經外科/不完全脊髓損傷/失敗性背痛綜合徵）

無法重返工作崗位

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在一項具有里程碑意義的加拿大研究中，Waddell 等人發現，在工傷賠償制度中，一旦達到兩次主要脊柱手術的閾值，絕大多數工人都將永遠無法重返任何形式的報酬性工作。超過兩次脊柱手術後，任何額外的脊柱手術都可能使患者的病情惡化，而不是改善。在全球範圍內的手術文獻中，很少有研究真正記錄了脊柱手術後重返工作崗位的情況或未重返工作崗位的情況。[155]

無法緩解症狀

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脊柱管狹窄手術最大的風險是它可能無法有效緩解症狀。與椎間盤突出和根性神經病變的手術相比，脊柱管狹窄手術的有效性更高。手術減壓帶來的有利結果可能會隨著時間的推移而惡化。這可能導致症狀復發或出現新的症狀。在最常見的退行性狹窄型別中，病理特徵是關節突關節的退行性肥大、椎體邊緣的肥大、黃韌帶增厚以及椎間盤變窄並形成骨贅。[156] 這些變化的綜合作用導致管腔狹窄，出現腿痛、感覺異常、不同程度的背痛和行走距離受限，但外周迴圈良好。前屈時下肢疼痛加劇。腰椎管狹窄手術後出現不滿意結果的發生率未知。儘管一些研究描述了“良好”或“優秀”的結果，但不同研究的引數並不相同。許多研究依賴於第三方填寫問卷。一些患者失訪。大多數研究從未關注過諸如“返回到以前的工作”、“使用麻醉劑”或“重返競爭性工作崗位的能力”等重要因素。因此，報告的結果與重返工作崗位的能力之間沒有相關性。[157]

術後感染

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硬膜囊周圍部位的術後感染相對少見，外科文獻報道的發生率為 1% 到不到 12%。[158][159][160][161][162][163][164][165][166][167][168][169][170][171][172][173] 手術時間越長，越複雜，感染風險就越大。如果發生感染，通常會導致嚴重的併發症，特別是當硬膜囊周圍的空間受到感染時，患者會留下嚴重的永久性損傷。以前的手術部位感染應被視為任何進一步脊柱手術的禁忌症，因為透過更多手術來改善這些患者的可能性很小。[174][175][176][177][178][179] 抗菌預防 (在感染開始之前，在手術期間或手術後服用抗生素) 可以降低腰椎手術術後感染的發生率，但其使用存在很大差異。在一項日本研究中，利用 疾病控制中心 的抗生素預防建議，觀察到總體感染率為 0.7%，單劑量抗生素組的感染率為 0.4%，多劑量抗生素感染率為 0.8%。作者先前在術後 5 到 7 天內使用了預防性抗生素。根據疾病控制中心指南，他們的抗生素預防措施僅更改為手術當天。結論是，兩種不同的抗生素方案之間的感染率沒有統計學差異。根據 CDC 指南，證明單劑量預防性抗生素對預防腰椎手術感染有效。[180]

病例 13：術後感染

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MRI 顯示 L2-3、L3-4 和 L4-5 處有局灶性狹窄。

一名 41 歲的焊工在施工現場工作時從約 8 英尺高處墜落到混凝土表面。他背部和臀部著地。他立即感到背痛和腿痛。他忽略了疼痛，繼續工作了一整天。他試圖繼續工作，但在接下來的兩週內，他的背部疼痛加劇，腿部開始出現麻木，每次持續數小時。他提交了工傷索賠，被公司醫生轉診到脊柱外科醫生。在那裡，他被診斷為 L2-3、L3-4 和 L4-5 脊柱管狹窄。醫生認為這是一種以前未被診斷出的無症狀狀況，在跌倒後加重了。由於他的症狀在幾個月後沒有改善，醫生建議進行減壓椎板切除術。他接受了手術。術後第四天，他的體溫升至 102 華氏度。他的白細胞計數為 13,500。他看起來很痛苦。他的血沉速率為 110 毫米/小時。他腰椎手術部位的傷口發紅並有膿液流出。傷口散發出難聞的糞便氣味。醫生診斷為傷口感染，將他送回手術室，開啟傷口，引流並沖洗。培養結果顯示為 甲氧西林 敏感性 金黃色葡萄球菌 和 鏈球菌肽鏈球菌。他需要再進行兩次手術，並接受了為期兩個月的靜脈注射抗生素治療。他在兩個月後治癒了感染。他繼續感到背部劇烈且持續的疼痛，並放射到腿部。由於疼痛嚴重，兩年後他仍失業，並服用口服麻醉劑 嗎啡硫酸鹽，每天 80 毫克，輔以 鴉片 和 佩爾科塞 來緩解突破性疼痛。他現在被診斷為 失敗的背部綜合徵。[181][182][183][184][185][186][187][188]

狹窄復發

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減壓椎板切除術後腰椎椎骨的示意圖，顯示覆蓋硬膜囊的瘢痕組織，可能會導致新的狹窄。

多年來，人們已經認識到，脊柱手術會因最初提供手術指徵的相同症狀復發而變得複雜。無論是合併融合還是不合並融合，減壓椎板切除術仍然是脊柱狹窄手術治療的主要方法。融合失敗會導致一種稱為假關節的病症。幾十年來，外科文獻中已經記錄了修復假關節的再次手術是徒勞的。儘管如此，仍然有一些觀點繼續建議對失敗的融合進行再次手術。[189][190] 從未在假關節和背痛復發之間建立聯絡。[191] 瘢痕組織經常填充椎板切除的區域，形成新的狹窄狀況。神經根可能會被包埋在瘢痕組織中，導致新的疼痛症狀。人們早就認識到神經鬆解術（一種從硬膜和神經根去除瘢痕組織的手術）是徒勞的，只會導致更多的瘢痕組織。[192][193][194][195][196][197]

腰椎的再次手術或多次手術會導致結果逐漸惡化。當在工傷賠償制度下進行手術時，情況會更加糟糕。[198] 蛛網膜炎的發生，一種硬膜外腔的慢性且通常非特異性的炎症，可能會讓治療醫生感到特別困擾。

最近的研究表明，如果手術的目的是減輕疼痛和損傷，吸菸者會經常接受所有脊柱手術失敗。許多外科醫生認為吸菸是脊柱手術的絕對禁忌。[199][200][201][202][203][204][205]

尼古丁似乎透過誘導降鈣素抵抗和成骨細胞功能下降來干擾骨代謝。它也可能限制小血管直徑，導致瘢痕形成增加。[206][207][208][209][210][211][212][213]

大多數接受過兩次或以上手術的失敗的背部綜合徵患者將成為慢性疼痛患者，對重度麻醉劑上癮或習慣成性，失業並經歷有限的社會生活。[214][215][216][217][218]

神經調節技術

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一項西班牙研究指出，在腰椎間盤手術或腰椎手術後，腰部或下肢可能會出現幾種慢性疼痛綜合徵。目前脊柱手術的適應症是緩解退行性脊柱（退行性椎間盤病和腰椎狹窄）引起的慢性疼痛，這些疼痛會導致腿部疼痛症狀。對循證醫學方法的回顧表明，儘管有超過 20 年的經驗，使用脊柱融合、器械固定和減壓椎板切除術並沒有解決慢性疼痛問題。神經調節技術被描述為脊柱電子刺激技術或硬膜囊注射。這些技術可能對慢性疼痛患者有益，作為在手術失敗的情況下進行更多手術的替代方案。[219] 一旦患者被認為需要植入神經刺激器或經皮神經刺激器（TENS），其病情就會非常糟糕，而且嚴重受損。這些患者的預後通常非常謹慎。[220] 植入神經刺激的成功率報道為 25% 到 55%。成功是指疼痛相對減少。[221]

社會保險殘疾

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根據美國社會保障法案第二章和第十六章頒佈的規則，脊柱狹窄被列入清單 1.04 C 中的殘疾狀況。清單中指出：“腰椎假性跛行，透過適當的醫學上可接受的影像檢查確診，表現為慢性非神經根性疼痛和無力，導致無法有效行走，如 1.00B2b 中所定義。” 1.00B2b 中規定：“b. 我們對無法有效行走的理解。（1）定義。無法有效行走是指行走能力的極度限制；即，干擾個人獨立開始、維持或完成活動的殘疾。無效行走通常定義為下肢功能不足（見 1.00J），無法獨立行走，不使用限制雙上肢功能的手持輔助裝置。 （2）為了有效行走，個人必須能夠以合理的步行速度行走足夠的距離，以便能夠進行日常生活活動。他們必須能夠在沒有同伴協助的情況下往返工作場所或學校。因此，無效行走的例子包括但不限於，無法在不使用助行器、雙柺或雙杖的情況下行走，無法以合理的步速在崎嶇或不平坦的地面上行走一整條街，無法進行常規的行走活動，如購物和銀行業務，以及無法以合理的步速使用單扶手上下幾層樓梯。能夠在不使用輔助裝置的情況下獨立在家中行走，本身並不構成有效行走。”

請注意，該條例是專門針對腰椎狹窄而寫的。包含頸椎狹窄需要根據聯邦殘疾聽證會中的事實認定者的特質，滿足符合或等同條件。[222][223]

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另見

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  • "疾病和病症：脊柱狹窄". 梅奧診所. 2008-03-11. 檢索於 2008-11-12.
檢索自 "https://wikibook.tw/wiki/Neurology_and_Neurosurgery/Incomplete_Spinal_Cord_Injuries/Spinal_Stenosis"
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