專業/肯尼斯·肯德里克和花生

肯尼斯·肯德里克是 2009 年受汙染花生引起的沙門氏菌爆發的舉報人。肯德里克披露了美國花生公司工廠狀況的資訊，促使 FDA 召回了 3600 多種花生產品。

背景

從 2008 年 9 月到 2009 年 4 月，沙門氏菌 爆發遍及 46 個州，造成 714 人患病，9 人死亡。該疫情最初被追蹤到美國花生公司 (PCA) 在佐治亞州的一家工廠生產的花生醬。 在肯尼斯·肯德里克的舉報之後，疫情被與佐治亞州和德克薩斯州的 PCA 工廠的不衛生條件聯絡起來，導致召回了 3600 多種獨立的花生產品，包括像 奇寶 和 全食超市 這樣的大型製造商的產品。

2006 年，肯德里克在德克薩斯州普萊恩維尤的 PCA 工廠擔任助理經理。在他在那裡工作的四個月中，他使用德克薩斯州衛生部的匿名報告服務來報告老鼠和鳥類糞便汙染花生產品的情況，但他的擔憂被忽視了。2009 年，在聽說佐治亞州 PCA 工廠的報道後，肯德里克決定公開他的案件。與政府問責專案 (GAP) 和 停止食源性疾病 合作，肯德里克在《早安美國》上講述了他的故事。 由於肯德里克的努力，食品藥品監督管理局 (FDA) 的調查人員能夠將沙門氏菌病例與來自這兩個工廠的 PCA 產品聯絡起來，促使更多產品被召回。

案件結果

肯德里克報告了舉報帶來的許多個人後果，他說：“我站出來幾乎毀了我的生活。” 他的困難從職業方面，包括 2009 年被解僱，到個人方面，包括抑鬱症和因公眾審查的壓力而導致的婚姻破裂，不一而足。 肯德里克的經歷與其他舉報人相似，許多人，根據 GAP 的說法，儘管“將倫理付諸實踐”，但還是受到了負面影響。

除了肯德里克之外，該案件對 PCA 產生了影響。PCA 擁有約 300 名員工，於 2009 年 2 月破產。自疫情爆發以來，他們也成為多起民事訴訟的目標。

食品安全現代化法案

2011 年初，FDA 的 食品安全現代化法案 在一系列致命食源性疾病（包括 2009 年的沙門氏菌爆發）之後簽署成為法律。該法案旨在透過更輕鬆的召回和對農產品和加工食品的強制性安全標準，更好地促進預防與食品相關的疾病。 一個較小的條款透過為舉報人提供更多保護來進一步實現這一目標。根據新法，僱員不得因舉報不安全狀況而被解僱或拒絕晉升，並且在錯誤解僱案件中，舉證責任從舉報人轉移到僱主。批評者指出，該法律可能會導致一般投訴而不是可靠的違規報告；然而，這在 2014 年春季規則生效後還有待觀察。

訴訟

對 PCA 的調查導致 2013 年初對四名 PCA 官員提起訴訟。在 FDA 檢查了 PCA 的兩個工廠後發現不安全狀況後，聯邦調查局 加入調查。調查人員發現多起犯罪活動，包括妨礙司法公正、共謀和將欺詐性產品引入州際貿易。PCA 官員多次偽造安全證書，並在檢測出沙門氏菌陽性後繼續銷售產品。這些發現導致了 75 項起訴，包括重罪指控，這些指控可能會讓 PCA 官員入獄長達 20 年。

關鍵參與者的角色

美國花生公司

成立於 1977 年的 美國花生公司 為大型零食經銷商提供花生、花生醬、花生粉和花生醬，包括 家樂氏、莎拉·李、小黛比 等，以及政府，用於學校、救災和軍隊。 PCA 透過購買“他們能找到的最便宜的花生”，依靠最低工資的勞動力，並儘可能地降低成本，維持了強勁的利潤。PCA 的執行長兼所有者斯圖爾特·帕內爾在低成本花生行業長大，他從弗吉尼亞州林奇堡家中旁邊的一間改裝車庫裡管理著 PCA 在德克薩斯州普萊恩維尤、弗吉尼亞州薩福克和佐治亞州布萊克利的三個加工廠。該公司有食品質量問題的歷史，反覆未能透過潛在買家的檢驗，並在 1990 年被起訴，原因是監管機構在運往 美國糖果公司 的一批貨物中發現了不可接受的高水平的黃麴黴毒素（一種有毒黴菌）。 PCA 官員反覆在等待沙門氏菌實驗室結果確認之前就發貨，偽造分析證書，並對客戶和監管機構撒謊，隱瞞他們的測試結果和質量協議，即使在全國範圍內爆發沙門氏菌疫情後也是如此。 他們也沒有在國家和州監管機構註冊德克薩斯州工廠，從而避免了例行健康檢查，並躲避了政府審查的雷達。

食品藥品監督管理局

1990 年，美國食品藥品監督管理局（FDA）的檢查發現，一批 PCA 的花生產品被黃麴黴毒素汙染，黃麴黴毒素是一種有毒的黴菌。這次事件導致了產品召回和訴訟。11 年後，2001 年 11 月 15 日，FDA 再次在 PCA 的花生產品中檢測出黃麴黴毒素，並指出該工廠存在“裝置維修不善”和其他問題。> FDA 在 2008 年 6 月再次前往布萊克利工廠進行檢查，此前一家加拿大經銷商拒絕了一批含有金屬顆粒的 PCA 花生產品。然而，所有問題都在現場得到解決。 2009 年 1 月，在沙門氏菌疫情爆發四個月後，疾病控制與預防中心（CDC）發現來自佐治亞州布萊克利 PCA 工廠的一批 King Nut 品牌花生醬受到汙染，FDA 隨即展開調查。調查最終擴大到 PCA 的所有三個工廠，並揭露了 PCA 非法和不道德的行為。

州監管機構

批評者認為，PCA 沙門氏菌疫情暴發暴露了州監管機構的失職。這些機構在食品生產商註冊和設施檢查方面發揮著重要作用。 來自佐治亞州和德克薩斯州工廠的受沙門氏菌汙染的產品成功進入市場，這表明州監管機構在檢查嚴格程度和追蹤食品生產商的能力方面都存在問題。

佐治亞州農業部

佐治亞州農業部 (GDA) 在 2006 年至 2008 年期間 (受汙染產品加工期間) 對布萊克利工廠進行了檢查，未發現任何重大問題。實際上，前僱員描述該工廠“骯髒不堪”，但 GDA 一再將該設施評為“超出預期/優秀”和“優異”。 在州監管機構的批准下，PCA 一直不受阻礙地運營，直到 FDA 的調查迫使他們停止運營。

德克薩斯州衛生部和農業部

肯德里克曾在德克薩斯州的工廠短暫工作，該工廠完全在州監管機構的視線之外。普萊恩維尤工廠獲得了德克薩斯州農業部的認證，但從未向德克薩斯州衛生部 (TDOH) 註冊為食品生產商。因此，該工廠四年沒有接受監管檢查。 PCA 事件發生後，TDOH 在全州範圍內進行調查，發現 355 家食品生產商在德克薩斯州未經適當許可就運營。

道德考慮

PCA 沙門氏菌疫情暴發是整個系統失靈的結果。美國的食品安全體系是一個由眾多參與者組成的複雜網路，旨在保護消費者免受受汙染食品的侵害。一些認知偏差和其他因素導致了該系統的失靈。儘管可能存在許多因素，但這個案例體現了風險補償、旁觀者效應和習慣性忽略效應。

風險補償

銷售受沙門氏菌汙染的花生醬的潛在後果或風險是顯而易見的：人們可能會受到傷害，公司將損失銷售額，甚至可能破產。監管的目的是提高這些後果，例如 FDA 的監管可能會透過對風險承擔行為處以更重的處罰來增加這些後果。這促使公司承擔更少的風險。然而，風險補償的更負面影響可能是存在的。風險補償是一個得到廣泛認可的理論，即當冒險行為的後果降低時，冒險行為就會增加。人們會根據變數的變化調整其內部風險評估。在 PCA 的案例中，因為受監管的公司知道他們有監管機構的安全保障，所以他們不再像以前那樣嚴格自律。公眾接觸到受汙染食品的風險幾乎回到了最初的水平，而系統中監管機構的效力卻降低了。可以說，當肯德里克得知雀巢拒絕了 PCA 的花生時，他表現出風險補償的行為。 他認為其他公司會效仿雀巢，所以即使他離開 PCA，公眾也會是安全的。

旁觀者效應

當一個系統有多個參與者時，每個參與者有時會比預期投入更少的精力。這就是所謂的旁觀者效應，也稱為責任分散。在 PCA 的案例中，大量的監管機構 (德克薩斯州衛生部、德克薩斯州農業部和 FDA) 導致每個機構都扮演著旁觀者的角色。每個監管機構可能都認為其他機構會彌補不足。這種情況並非責任分散，而是責任混亂。這兩種情況都會導致系統缺陷。

習慣性忽略效應

有時，人們會傾向於對越頻繁的警示訊號越不注意。當風險警示發出得越多時，其效力就會下降，這就是習慣性忽略效應。該效應與偏差正常化的趨勢類似，後者是指隨著時間的推移，偏差行為變得越來越被接受。這種效應類似於人們很少將汽車警報視為真正的汽車盜竊事件。誤報對警示系統的有效性尤其有害。然而，在 PCA 的案例中，真陽性 (實際健康問題的警示) 被視為誤報，並被忽略。隨著時間的推移，監管機構和其他機構可能已經習慣性忽略了來自 PCA 的警告，包括肯德里克的警告。在 20 世紀 80 年代中期，一些公司對 PCA 工廠的評級很低，並拒絕與他們合作。在 20 世紀 90 年代初，人們起訴 PCA，指控他們的產品中含有毒素，FDA 也瞭解情況。 一位工廠老闆在檢查後表示：“這簡直是一顆隨時可能爆炸的定時炸彈，佐治亞州、弗吉尼亞州和德克薩斯州的花生行業所有人都知道。” 習慣性忽略效應部分解釋了為什麼儘管監管機構和 PCA 知道這些風險，但他們卻置之不理，即使在肯德里克第一次報告違規行為時 (2006 年) 也是如此。

同樣的效應也發生在其他道德案例研究中，例如挑戰者號事故。人們反覆提出過對 O 形環的擔憂，但每次成功發射都讓高管們放下心來。 到第十次發射時，這些擔憂都被置若罔聞；高管們已經習慣性忽略了它們。同樣，人們過去也對 PCA 提出過擔憂，但迄今為止還沒有人死於沙門氏菌感染。當肯德里克出現時，監管機構已經厭倦了聽到這些風險的警告。肯德里克的擔憂已經變成了背景噪音。在這些案例中，不幸的是，擔憂被提出的次數越多，它們就被忽略的次數就越多，其產生的影響也越小。

結論

一些認知偏差可能在 PCA 和肯·肯德里克的案例中發揮了作用。從大型系統失靈的案例中，我們可以得出什麼普遍結論呢？

在大型系統中，影響可能是遙遠或間接的。一個玩家的小決定可能導致其他人面臨重大後果，許多玩家參與了傳播過程。斯圖爾特·帕內爾決定無視一些沙門氏菌檢測，結果導致他並不認識的人死亡。認知偏差在允許這一決定傳播方面發揮了作用。在這些大型系統中，潛意識的認知偏差可能會累積成更大的問題，直到災難發生才被意識到。當從個人決策擴充套件到大型社會結構時，這些偏差需要格外關注。