專業精神/瓦萊羅煉油廠火災
瓦萊羅煉油廠火災指的是2007年2月16日發生的麥基煉油廠丙烷火災。該煉油廠建於1933年，由沙姆洛克石油和天然氣公司建造，於2002年被瓦萊羅收購。此後，該煉油廠經歷了重大升級，擴大了其加工活動，並將生產能力提高到每天170,000桶。[1]該煉油廠位於德克薩斯州桑雷（圖1），僱用了450多名員工。
麥基煉油廠在1956年就曾發生過一起悲慘的事故，導致19名消防員死亡。在2007年的事故中，一條丙烷管道發生洩漏，導致火災蔓延，原因是多處機械故障（圖2）。火災爆發15分鐘後，管理層疏散了煉油廠，避免了人員傷亡。然而，三名工人嚴重燒傷。火災規模和強勁多變的風勢阻礙了消防員的滅火工作。他們花了26個多小時才完全撲滅大火。火災使煉油廠停產了兩個月。恢復生產後，煉油廠以減產狀態運行了一年多。[1]
事故發生兩天後，美國化工安全與事故調查委員會 (CSB) 啟動了獨立調查，以確定事故原因。在對工人進行採訪並審查了公司的檔案和資料表後，CSB於2008年7月釋出了一份完整報告，確定了事故原因。CSB總共釋出了12項建議，以防止此類事件再次發生。這些建議針對美國石油學會 (API)、美國鋼鐵工人聯合會 (USWA)、瓦萊羅能源公司和麥基煉油廠。API是美國石油和天然氣行業的貿易協會，參與了此次調查。API的行業標準未能識別出凍結風險，而凍結風險被確定為此次事故的根本原因。[1]FM Global 指出“從 1991 年到 2000 年，工業界發生過 151 起凍結事件，平均估計的總損失約為每起事件 115,000 美元”。[2]
煉油廠一個裝置中的一段管道被停用；所有閥門都被關閉，形成了一個死角，即沒有流動的一段管道。[3]一塊廢金屬卡在閥門門板下，阻擋了一個閥門正常關閉。這塊金屬為水流過閥門並積聚在死角創造了一條通道。2007年2月15日，德克薩斯州桑雷的溫度降至6°F。管道中積聚的水結冰膨脹。[3]這種膨脹導致管道彎頭出現裂縫（圖3）。當2月16日溫度升至冰點以上時，管道中的冰融化了。[3]
然後，高壓液態丙烷從破裂的管道中逸出，易燃蒸氣到達鍋爐房。附近的管道點燃，引發了第二起火災。[3]二次火災蔓延到一個未經防火處理的支撐結構，該結構倒塌。該結構支撐的管道失效，釋放出大量易燃蒸氣。[3]煉油廠經理立即下令全面撤離現場。
此外還發生了兩起險些發生事故。三個一噸重的氯氣罐距離該裝置100英尺。[3]一個容器因高溫破裂，三個容器的塞子都融化了。[3]如果操作員沒有撤離，釋放的氯氣可能造成人員死亡。此外，該裝置附近還有四個丁烷儲罐。一個儲罐因火災開始過熱。[3]如果當天風力更強，大火可能蔓延到這些儲罐，導致它們爆炸並釋放高壓丁烷蒸氣。
1956年7月29日，麥基煉油廠（當時由沙姆洛克石油和天然氣公司擁有）發生了類似的爆炸事故。在此次事故中，易燃的戊烷和己烷蒸氣從一個球形罐中釋放出來，類似於2007年事故中的丁烷儲罐。[3]雖然此次蒸氣釋放的根本原因尚不清楚，但有推測認為管道破裂或泵洩漏導致了事故。[4]當天風力很輕，將蒸氣吹向一個下方有小火的罐體。[4]蒸氣著火，大火蔓延到儲罐，儲罐過熱並爆炸。[4]由於大火，19名消防員死亡，30人受傷。[5]桑雷市政廳前的雕像紀念了在此次事故中犧牲的消防員。[5]據麥基煉油廠的消防隊長邁克·羅伯茨說，“當時人們對[沸騰液體膨脹蒸汽爆炸]知之甚少，或者肯定是不夠了解的。”[4]
在沙姆洛克事件發生的前九年，附近發生了另一場重大火災。1947 年 4 月 16 日至 17 日，德克薩斯州德克薩斯城發生了兩次重大爆炸。[6]。一艘法國船，名為“大坎普”號，於 4 月 16 日起火，由於硝酸銨肥料爆炸。[7][8] 大約 16 小時後，另一艘裝載硝酸銨的船“高飛者”號爆炸。[6] 爆炸摧毀了 孟山都化學公司的一家工廠，糧倉以及附近煉油廠的儲油罐。 [7][6] 根據斯蒂芬斯（1997 年）的說法，“大坎普”號的爆炸代表了美國曆史上最嚴重的工業災難。[8] 事件造成 468 人死亡，100 人失蹤，3500 人受傷。[8] 總計價值 5 億美元的石油產品被毀。此外，被毀的孟山都工廠在 1947 年價值 2000 萬美元。[8]
CSB 的大部分建議都是針對 API 修改其行業標準而提出的。[1] 這些建議包括以下內容：
• 釋出 API 推薦的煉油廠防凍實踐，以頻繁檢查死角和其他防凍風險
• 增加高度易燃化學品周圍需要防火的半徑
• 審查煉油廠的防火措施，以確保安全快速地隔離含有高壓易燃氣體的工藝裝置
• 審查儲存設施的標準，以在附近設施包含有效的緊急淋浴系統
其他針對瓦萊羅能源公司的建議包括以下內容：
• 在所有包含易燃材料的管道上安裝遠端操作截止閥 (ROSOV)
• 制定防凍書面方案，其中包括識別、緩解和審計要求
• 要求對含有易燃氣體的裝置的管道支架鋼進行防火處理
• 在所有煉油廠用更安全的化學品替代冷卻水處理裝置中使用的氯
CSB 建議瓦萊羅和 USWA 共同努力改進防火標準，並要求在所有工藝危險分析報告中討論這一方面。[1]
從 2007 年的災難中得出的一個普遍的教訓是，跨代知識傳遞的重要性。對以往事件的充分危險分析本可以減輕 2007 年事件的風險和後果。以往的事件，例如 1956 年的火災，可以納入培訓模組，以強調安全預防措施的重要性。如果類似的災難在兩代人之間發生，可能會出現知識斷層。機構應透過確保廣泛的年齡分佈，舉辦由經驗豐富的員工主持的培訓課程，以及建立指導計劃和跟崗機會來鼓勵知識傳遞。
根據阿戈特和英格拉姆（2000 年）的說法，基於績效的經驗方法可以有效地評估組織內部的知識傳遞。[9] 土著群體是跨代成功傳遞知識的典範。[9] 西利托（1998 年）認為，土著社群通常透過傳統和經驗傳遞知識，而不是口頭傳遞。[10] 土著群體依靠傳統知識對動植物進行分類並提取寶貴的資源。根據波西（2000 年）和西利托（1998 年）的說法，土著人民鼓勵基層參與，而不是採用自上而下的管理模式，並且天生關心後代的福祉。[11][10] 經常進行基於績效的評估以及公司鼓勵員工參與，可以提高化工業的代際知識傳遞。
瓦萊羅有一項政策，要求在秋季每年檢查管道。[1] 2 月份，德克薩斯州桑雷的溫度會降到冰點以下。死角中結冰的水是火災的根源。如果在整個冬季定期檢查管道，操作人員就會發現凍結的管道，從而可以避免火災。瓦萊羅在 2007 年事件發生前 15 年就認識到破裂的管道是一個死角。[1] 如果一個管道沒有在系統中使用，應將其完全拆除。此外，未進行防火處理的支撐結構的失效反映了設計、施工和維護的不足。
2007 年，煉油廠有 300 多名員工。瓦萊羅的管理團隊在爆發後 15 分鐘內成功疏散了整個煉油廠。[1] 緊急策略很重要，特別是在煉油廠。由於瓦萊羅的警覺性和準備，火災沒有造成人員傷亡，與 1956 年的火災相比有很大進步。
這起事件體現了三個社會學概念。煉油廠一直在儲存有毒的氯氣用於冷卻水處理裝置，儘管有更安全的替代方案。這些氯罐僅出於方便的原因而儲存在易燃化學品附近。由於公司多年來一直以這種方式運作，沒有發生過重大事故，管理層對這種安全風險的容忍度越來越高。因此，偏差的正常化概念解釋了瓦萊羅的行為。
雖然瓦萊羅的管理層已經意識到了死角 15 年，但公司沒有制定嚴格的檢查死角的政策，也沒有采取任何行動將死角從裝置中移除。瓦萊羅每年秋季都會進行一次檢查，但在冬季不會進行，而冬季是防凍的主要問題。瓦萊羅對解決這些問題的消極態度體現了現狀偏見和旁觀者效應。
儘管瓦萊羅對多個安全問題漠不關心，但管理層在事件發生當天做出了迅速反應。瓦萊羅的管理層表現出專業的判斷，將工人的生命置於煉油廠的生產能力之上。透過疏散設施，麥基煉油廠的管理人員避免了重蹈覆轍，沒有造成任何人員傷亡。
- ↑ a b c d e f g h [美國化學品安全與危害調查委員會。（2008）。調查報告：瓦萊羅-麥基煉油廠液化石油氣火災。http://www.csb.gov/assets/1/19/CSBFinalReportValeroSunray.pdf]
- ↑ FM Global. 評估危險：凍結。FM Global，諾伍德，馬薩諸塞州，2002 年。
- ↑ a b c d e f g h i [美國化學品安全與危害調查委員會。（2008）。“瓦萊羅煉油廠丙烷火災”。http://www.csb.gov/valero-refinery-propane-fire/]
- ↑ a b c d [Riecher, A. (2006). Sunray，1956 年：德克薩斯州一個小鎮紀念逝者。工業火災世界。https://fireworld.com/portals/0/pdfs/NovDec2006.pdf]
- ↑ a b [Holley, J. (2013 年 7 月 13 日)。1956 年平原地區消防員死亡事件令人難忘。休斯敦紀事報。http://www.houstonchronicle.com/news/columnists/native-texan/article/Panhandle-firefighter-deaths-in-1956-not-forgotten-4663951.php]
- ↑ a b c [德克薩斯州消防與工程局和全國防火協會。（無日期）。德克薩斯城災難。http://www.local1259iaff.org/report.htm]
- ↑ a b [德克薩斯州歷史協會。（2010）。德克薩斯城災難。https://tshaonline.org/handbook/online/articles/lyt01]
- ↑ a b c d [Stephens，H. W.（1997）。1947 年德克薩斯城災難。德克薩斯州奧斯汀：德克薩斯大學出版社。]
- ↑ a b [Argote，L. 和 Ingram，P.（2000）。知識轉移：企業競爭優勢的基礎。組織行為與人類決策過程，82(1)，150-169。]
- ↑ a b [Sillitoe，P.（1998）。土著知識的發展。當代人類學，39(2)，223-252。]
- ↑ Posey，D. A.（2000）。民族生物學和民族生態學在影響土著和地方知識、傳統資源和智慧財產權的國家法律和國際協議中的背景。在 R. Ellen，P. Parkes 和 A. Bicker（編輯）中，土著環境知識及其轉型：批判性人類學視角（第 35-55 頁）。荷蘭阿姆斯特丹：海外出版商協會。