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放射腫瘤學/肛管/概述

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肛門癌概述


流行病學

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  • 罕見的惡性腫瘤，<2% 的所有胃腸道癌症，4% 的肛門直腸癌
  • 美國發病率（2009 年）：5290；0.5-0.7/100,000（結腸癌的 1-2%）。過去 30 年發病率呈上升趨勢
  • 肛門癌在女性中更常見（2:1），女性往往在齒狀線上方患有癌症。
  • 平均年齡 55-65 歲
  • 在 HIV 感染者中，這不被認為是艾滋病診斷標準（與浸潤性宮頸癌不同），然而，艾滋病的免疫缺陷使肛門癌的風險增加 4-5 倍，這可能是由於免疫缺陷和 HPV 共同感染的組合。
  • 肛門癌和直腸癌之間沒有已知關聯。
  • 危險因素包括
    • >10 個性伴侶
    • 接受肛交
    • 免疫缺陷
    • 生殖器疣或其他性傳播疾病史（尤其是 HPV 16 和 18）
    • 吸菸

解剖學

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  • 肛管:
    • 從肛門直腸環（直腸進入恥骨直腸肌吊帶處）向近端延伸至肛門緣向遠端延伸
    • 從肛門直腸環到齒狀線的近端是直腸結腸粘膜（約 1-2 釐米）
    • 齒狀線周圍的中間部分是過渡粘膜
    • 從齒狀線到肛門緣的遠端部分是改性的（非角化，沒有皮膚附屬物）鱗狀上皮（約 2 釐米）
  • 肛門緣：肛管遠端的過渡區域，非角化鱗狀上皮與肛周皮膚的真皮交匯處（在肉眼檢查中不明顯）
  • 肛門緣：肛門緣周圍半徑約 5 釐米的肛周皮膚區域。此處發生的腫瘤被歸類為皮膚癌並進行治療
  • 肛門直腸連線處的癌變存在問題：如果中心點距離齒狀線>2 釐米，則歸類為直腸癌。如果<2 釐米，則歸類為肛門癌
  • 淋巴引流:
    • 1) 靠近直腸：透過直腸引流，沿著上痔靜脈，到下腸繫膜淋巴結
    • 2) 肛管近端（齒狀線以上）：沿著下痔靜脈和中痔靜脈到直腸周圍和髂內淋巴結
    • 3) 肛管遠端（齒狀線以下）和肛門緣：到淺腹股溝淋巴結

病理學

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  • PMID 6639856 - 1972-1981 年間洛杉磯縣的 970 名居民
    • 角化鱗狀細胞癌 63%
    • 非角化鱗狀細胞癌（過渡性、基底樣和洩殖腔樣術語現已由 WHO 廢棄）23%
    • 腺癌 7% - 預後更差
    • 佩吉特病、基底細胞癌、黑色素瘤各佔 2%


傳播

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  • 主要途徑是區域性和淋巴結
  • 在呈現時
    • 區域淋巴結受累的總體風險約為 25%
    • 一些系列中，APR 患者的盆腔淋巴結+ 30%
    • 腹股溝淋巴結+ 15-30%
      • 如果臨床陰性腹股溝淋巴結，則 10-15% 潛伏陽性
  • 盆腔外內臟轉移 5-10%

治療概述

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  • 歷史上，APR 是主要的治療方式
  • 1973 年的韋恩州立大學研究表明，新輔助化療放療在手術中具有病理完全緩解，從而引發了對化療放療以儲存肛門括約肌功能的興趣
  • 回顧性系列的比較表明，與手術相比，初始放療（+/- CT）的生存率相當或更好
  • UKCCCR 和 EORTC 試驗確定，化療放療（放療 + 5-FU + 氮芥）作為主要的治療策略優於單獨放療
  • RTOG 87-04 證明了氮芥作為方案的一部分的持續必要性
  • RTOG 98-11 表明，同步 5-FU/氮芥優於誘導 5-FU/順鉑，然後同步 5-FU/順鉑
  • ACR 適宜性標準，2007 PMID 17601586（Poggi MM, J Am Coll Radiol. 2007 年 7 月；4(7):448-56。）

結果

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  • 5 年總生存率（初始放療、5-FU、氮芥）
5 年結果
分期 OS 區域性控制 括約肌功能
T1 80% 90-100%
T2 70% 65-75%
T3-T4 50% 40-55%
總體 65-75% 60% 70%

HIV+

  • 多國；2008（1988-2006 年）PMID 18427149 -- “肛管鱗狀細胞癌患者的 HIV 特異性結果差異：接受高效抗逆轉錄病毒治療的 HIV 陽性患者的多中心佇列研究。”（Oehler-Janne C, J Clin Oncol. 2008 年 5 月 20 日；26(15):2550-7. Epub 2008 年 4 月 21 日。）
    • 回顧性。40 名 HIV+ 患者和 81 名 HIV- 患者，接受放療或 CRT 治療，使用 5-FU/氮芥或順鉑。CD4 中位數 358。HIV+ 更年輕（48 歲 vs. 62 歲），男性（93% vs. 25%），早期分期，大細胞組織學。
    • 結果：CR HIV+ 92% vs. HIV- 96%；5 年 OS HIV+ 61% vs. HIV- 65%（NS）；5 年 LC 38% vs. 87%（SS）
    • 毒性：3-4 級皮膚 HIV+ 35% vs. HIV- 17%（SS），血液學 33% vs. 12%（NS）
    • 結論：長期 LC 和急性毒性是 HIV+ 患者的臨床挑戰

單獨手術

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  • 區域性切除
    • 單獨區域性切除被認為是一種研究方法
    • 梅奧，1984 PMID 6326995 -- “肛管癌。188 例病例的臨床和病理學研究。”（Boman BM, Cancer. 1984 年 7 月 1 日；54(1):114-25。）
      • 188 名肛管 CA 患者。鱗狀細胞癌：20% 區域淋巴結+，2% 遠處轉移。過渡性：30% 區域淋巴結+，20% 遠處轉移
      • 區域性切除：13 名患有小（<=2 釐米）和淺表浸潤性病變的患者透過區域性切除治療。一名患者因區域性復發需要接受 APR，其他患者治癒
      • APR：114/118 名患者接受了初始 APR 治療，40% 出現複發性疾病，但 71% 的患者存活期>5 年
  • 腹會陰切除術
    • 歷史上（直到 1970 年代）是標準治療方法
    • 5 年 OS 40-60%；區域性復發常見
    • 目前作為對放療失敗或接受過盆腔放療的患者的挽救治療保留


手術 vs. 初始放療

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  • 沒有與初始化療放療進行隨機比較
  • 從手術轉向初始放療，這是基於生活質量的改善（括約肌儲存，無造口生存）和相當的/改善的總生存率
  • 斯德哥爾摩，1989（1978-1984）PMID 2614221 -- "肛門鱗狀細胞癌的管理 - 兩個基於人群系列的治療結果評估。"（Goldman S，Int J Colorectal Dis. 1989 Dec;4(4):234-43。）
    • 回顧性比較兩個人群：1) 回顧性斯德哥爾摩組，90 例患者，透過單獨手術或聯合放療 +/- 化療 +/- 手術治療，2) 前瞻性烏普薩拉放療 +/- 化療試驗。
    • 5 年總生存率：斯德哥爾摩 43% 對比 烏普薩拉 55%，如果無初始播散，則為 75% 對比 48%。
    • 結論：肛門 CA 的初始治療應為放療 (+/- 化療)

單獨放療

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  • 控制率取決於原發灶的大小。
    • 腫瘤 <4 釐米，cN0 具有極佳的 10 年區域性控制率 (85-90%) 和總體生存率 (~80%)
    • 較大腫瘤的區域性控制率僅為 ~60%，總體生存率為 ~50%。


  • Tenon 醫院，巴黎；1994（1972-1991）PMID 8156483 -- "肛管鱗狀細胞癌。270 例患者的根治性放療結果。"（Touboul E，Cancer. 1994 Mar 15;73(6):1569-79。）
    • 回顧性。270 例患者，肛管鱗狀細胞癌。T1 8%，T2 51%，T3 30%，T4 10%。根治性放療 40-45 Gy，休息 4-6 周，15-20 Gy 會陰部電子束增強或 30 Gy Ir-192 增強。4 例患者僅接受近距離放療治療（平均劑量 62.5 Gy）
    • 結果：總體區域性控制率 80%，肛門保留率 67%。5 年和 10 年總生存率：T1 86% 和 86%，T2 86% 和 82%，T3 60% 和 57%，T4 45% 和 45%；N0 76% 和 74%，cN+ 53% 和 53%。
    • 腫瘤大小：10 年區域性控制率 <4 釐米 90% 對比 >4 釐米 65%
    • 毒性：10% 需要手術治療。
    • 結論：<4 釐米的腫瘤預後良好，較大腫瘤或 cN+ 需要更強烈的治療。
  • 不列顛哥倫比亞省；1992（1971-1988）PMID 1470696 -- "外照射放療治療肛管癌的管理，1971-1988 年溫哥華的經驗。"（Newman G，Radiother Oncol. 1992 Nov;25(3):196-202。）
    • 回顧性。72 例患者，肛管。接受 EBRT 50/20 治療。
    • 結果：5 年區域性控制率 T1 100%，T2 86%，T3 92% 和 T4 63%。肛門保留率 74%。6 年無疾病生存率 78%，總生存率 66%。如果 cN0，5 年無疾病生存率 78% 對比 cN+ 75%。17 例患者區域性復發，APR 挽救手術成功率為 41%。
    • 毒性：嚴重的遲發併發症為 8%。
    • 結論：單獨放療是一種合理的方法，尤其適用於早期腫瘤。

原發性放療 vs 化療放療

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  • UKCCCR 和 EORTC 試驗均表明，與單獨放療相比，化療放療可提高區域性控制率和無造口生存率。兩項試驗均未顯示總生存率有差異。
  • 化療放療的急性毒性更嚴重，遲發毒性相似，但可以忍受。


  • EORTC（1987-1994）-- 放療 vs 化療放療
    • 隨機化。110 例患者，肛管或肛門緣鱗狀細胞癌。T3-4N0-3 或 T1-2N1-3。接受 1) 放療 45/25 治療，如果出現完全緩解/部分緩解，則在 6 周後進行放療增強 15-20 Gy 或 2) 放療 45/25 + CI 5-FU 750 mg/m2 + 米託蒽醌 15 mg/m2 單次推注治療。
    • 1997PMID 9164216 -- "同步放療和化療優於單獨放療治療區域性晚期肛門癌：歐洲腫瘤研究和治療組織放療和胃腸道合作組 III 期隨機試驗的結果。"（Bartelink H，J Clin Oncol. 1997 May;15(5):2040-9。）
      • 結果：區域性控制率：放療 50% 對比 化療放療 68%（有統計學意義）；無造口生存率：放療 40% 對比 化療放療 72%（有統計學意義）；5 年總生存率：56%（無統計學意義）。
      • 毒性：嚴重副作用無差異，但化療放療中肛門潰瘍更常見。
      • 結論：化療放療可提高區域性控制率和無造口生存率，對總生存率沒有影響，毒性相當。
  • UKCCCR ACT I（1987-1994）-- 放療 vs 化療放療
    • 隨機化。585 例患者。40% 患者為大型 T3 或 T4，20% 患者為 N+，排除 T1N0。接受 1) 放療 45/20 或 45/25 治療（具體取決於機構偏好）或 2) 相同放療 + CI 5-FU 1000 mg/m2 + 米託蒽醌 12 mg 推注治療。6 周時進行臨床反應評估，對有反應者進行放療 15 Gy 增強或透過 Ir-192 近距離放療進行 25 Gy 增強治療，對無反應者進行挽救手術。主要終點為區域性失敗。
    • 3 年；1996PMID 8874455 -- "鱗狀細胞肛門癌：來自 UKCCCR 放療單獨 vs 放療、5-氟尿嘧啶和米託蒽醌隨機試驗的結果。UKCCCR 肛門癌試驗工作組。英國癌症研究協調委員會。"（無作者，Lancet. 1996 Oct 19;348(9034):1049-54。）中位隨訪時間 3.5 年。
      • 結果：區域性控制率：單獨放療 41% 對比 化療放療 64%（有統計學意義）；風險降低 46%。3 年無癌症生存率 72% 對比 61%（有統計學意義）；3 年總生存率 58% 對比 65%（無統計學意義）。65% 的患者死於區域性區域性疾病，40% 死於轉移。
      • 毒性：化療放療的急性毒性更嚴重，但遲發毒性相似。
      • 結論：聯合化療放療應作為標準治療方案。
    • 13 年；2010PMID 20354531 -- "化療放療治療鱗狀細胞肛門癌：第一次隨機化 UKCCCR 肛門癌試驗 (ACT I) 的 13 年隨訪。"（Northover J，Br J Cancer. 2010 Mar 30;102(7):1123-8. Epub 2010 Mar 16。）
      • 結果：12 年區域性區域控制率：放療 41% 對比 化療放療 66%（有統計學意義）；5 年後僅有少量變化。12 年無造口生存率 20%（如果存活，則 73% 無造口）對比 30%（如果存活，則 89% 無造口）；12 年總生存率 27% 對比 33%（無統計學意義）。早期 9% 的非肛門癌死亡超額現象在 10 年後消失。84% 的復發發生在最初的 2 年內。
      • 毒性：放療 6% 對比 化療放療 12% 的第二癌症超額現象（~50% 為肺癌）。
      • 結論：即使在 12 年後仍能觀察到化療放療的明顯益處，即使在 5 年後，也很少有患者出現 LRR 作為首要情況。大多數失敗是區域性區域性的。

放療 + 各種化療方案

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隨機化

  • UK ACT II（2001-2008）-- 2x2：放療 + 5-FU + 米託蒽醌 vs 順鉑；觀察 vs 維持順鉑 + 5-FU
    • 隨機化，2x2。940 例患者，15% 患者為肛門緣，LN+ 30%。1) 放療 50.4/28 + 5-FU 1000 mg/m2 D1-4 和 D29-32 + 順鉑 60 mg/m2 D1 和 D29 對比 2) 相同放療和 5-FU + 米託蒽醌 12 mg/m2 D1。隨後進行維持化療隨機化：1) 順鉑 + 5-FU x2 個療程對比 2) 觀察。
    • 2009ASCO 摘要 -- "米託蒽醌或順鉑化療放療，伴或不伴維持順鉑/5-FU 治療鱗狀細胞肛門癌 (ACT II) 的隨機試驗。"（James R，J Clin Oncol 27:18s，2009（suppl; abstr LBA4009））中位隨訪時間 3 年。
      • 結果：米託蒽醌 vs 順鉑隨機化：造口率無差異。維持隨機化：無疾病生存率（3 年 75%）或總生存率無差異。
      • 毒性：急性 3-4 級血液學毒性：MMC 25% 對比 順鉑 13%（有統計學意義）；非血液學毒性無差異。
      • 結論：無差異。放療聯合 5-FU 和 MMC 仍為標準治療方案。
    • 2013 -- PMID 23578724 "伴或不伴維持化療的米託蒽醌或順鉑化療放療治療鱗狀細胞肛門癌 (ACT II)：一項隨機化 III 期開放標籤 2× 2 析因試驗。"（James，Roger D.，等。Lancet Oncology 2013）。中位隨訪時間 5.1 年。
      • 結果：四個組之間無差異。
        • 3 年無造口生存率：米託蒽醌組，維持組 73%，順鉑組，維持組 75%，米託蒽醌組，無維持組 75%，順鉑組，無維持組 72%（無統計學意義）。
        • 3 年無造口生存率：T1/T2 疾病為 84%，T3/T4 疾病為 61%。
        • 完全緩解率：米託蒽醌組 90.5% 的患者和順鉑組 89.6% 的患者在 26 周時出現完全緩解（p=0.64）。
      • 毒性：急性 3-4 級血液學毒性：MMC 26% 對比 順鉑 16%（有統計學意義）；非血液學毒性無差異。112 例患者接受了術後造口術，原因是肛門癌 (n=98) 和治療相關毒性 (n=14：壞死/潰瘍 3 例，瘻管 5 例，大便失禁 4 例，其他 1 例)。由於治療併發症而導致的造口術在所有組之間均勻分佈（見附錄）。
      • 結論：伴隨放療的 MMC 與順鉑之間無差異。化療放療後維持化療沒有益處。作者得出結論，放療聯合 5-FU 和 MMC 仍為標準治療方案。
      • 討論："3-4 級血液學毒性在 5FU + 順鉑組中不太常見（26% 對比 16%），但這些幾乎完全與白細胞計數低有關，不足以增加中性粒細胞減少症性敗血症。這種微弱的益處可能被使用順鉑的額外資源（2 個療程的整天或過夜靜脈輸液治療，需水化）對比米託蒽醌的單次劑量（在 10 分鐘內輸注）所抵消。"。
  • ACCORD 03（1999-2005）-- 2x2：5FU/順鉑 vs 不用，化療放療，標準 vs 高劑量放療增強。
    • 隨機化。2x2 設計。306 例患者，腫瘤 >= 4 釐米和/或 LN+。誘導化療 (ICT)（5FU/順鉑 x2）vs 不用，隨後進行放療 45/25 伴 5FU/順鉑 (CRT)，然後進行 "標準" 劑量 (SD) 增強 (15 Gy) vs 高劑量 (HD) 增強 (20-25 Gy)，使用外照射或近距離放療。1 組：ICT+CRT+SD，2 組：ICT+CRT+HD，3 組：CRT+SD，4 組：CRT+HD。
    • 2008PMID 18191265 -- "區域性晚期肛管癌的放療化療：對生活質量早期影響的前瞻性評估（隨機試驗 ACCORD 03）"。（Tournier-Rangeard L，Radiother Oncol. 2008 Jan 10 [Epub ahead of print]）
      • 亞組分析，119 例患者。治療前生活質量 (69%) 和治療後 2 個月生活質量 (47%)，兩者 (40%)
      • 結果：情緒功能、整體健康狀況、失眠、便秘、食慾和疼痛均有顯著改善。各組之間無差異。
      • 結論：治療後 2 個月，生活質量得到改善；誘導化療和/或更高劑量的放療沒有對生活質量產生負面影響。
    • 2012PMID 22529257 -- "區域性晚期肛管癌的誘導化療和放療增強劑量的強化：UNICANCER ACCORD 03 隨機試驗的最終分析。"（Peiffert D，J Clin Oncol. 2012 Jun 1;30(16):1941-8）。
      • 結果：5 年無造口生存率：析因比較 1+2 組 76.5% 對比 3+4 組 75.0%（ICT 效應，無統計學意義），1+3 組 73.7% 對比 2+4 組 77.8%（放療劑量效應，P=.067）。
      • 單組比較（探索性）：5 年無造口生存率分別為 69.6%、82.4%、77.1% 和 72.7%。
      • 結論：無法證明 ICT 或 HD 增強對無造口生存率或區域性控制率有益；增強程度最高的 2 組中，區域性控制率最高，值得進一步研究。
  • RTOG 98-11 / 協作組（1998-2005）-- 同步 5-FU/米託蒽醌 C vs 誘導/同步順鉑/5-FU
    • 隨機化。644 例患者。肛管（鱗狀、基底樣或膀胱直腸癌），T2-T4，任何 N（透過臨床、影像學或活檢）。排除艾滋病患者。1) 同步 5-FU 1000 mg/m2 + 米託蒽醌 C 10 mg/m2 + 放療 vs 2) 誘導順鉑 75 mg/m2 + 5-FU C.I. 1000 mg/m2 x2 個療程，隨後進行同步順鉑/5-FU（相同劑量）+ 放療治療。
    • RT：大骨盆野（上邊界為 L5/S1）至 30.6 Gy，野縮小至骶髂關節底部，額外照射 14.4 Gy（至 45 Gy）。腫瘤 + LN 加量照射 T3、T4 或 N+，或 45 Gy 後殘留腫瘤額外照射 10-14 Gy（2 Gy/次），總劑量 55-59 Gy。加量照射使用 2-2.5 cm 邊緣。下野包含肛門和腫瘤，邊緣為 2.5 cm。AP/PA 或 4 野箱式照射。AP 野包含腹股溝。PA 野向外擴充套件至坐骨切跡外 2 cm。腹股溝野：電子束至 PA 野發散方向；N0 為 36 Gy，N+ 為 45 Gy；深度透過 CT 測量，至少 3 cm 深度。腹股溝加量照射使用電子束。必要時可休息 10 天。方案（PDF）
    • 5 年；2008 年：PMID 18430910 — “5-氟尿嘧啶、絲裂黴素和放射治療與 5-氟尿嘧啶、順鉑和放射治療用於肛門管癌。”（Ajani JA 等人，JAMA。2008 年 4 月 23 日；299（16）：1914-1921。）中位隨訪 2.5 年
      • 結果：5 年 DFS MMC 60% vs 順鉑 54%（NS）；5 年 OS 75% vs 70%（p=0.10）；LRR 25% vs 33%，DM 15% vs 19%。結腸造口率更差：MMC 10% vs 順鉑 19%（SS）。
      • 毒性：嚴重長期毒性相似（11% vs. 10%），MMC 組嚴重血液學毒性較高。
      • 結論：試驗結果不支援用順鉑代替絲裂黴素
    • 結腸造口：2009 年PMID 19139424 — “美國肛門癌間組試驗：腫瘤直徑可預測結腸造口。”（Ajani JA，J Clin Oncol。2009 年 3 月 1 日；27（7）：1116-21。）
      • 結論：腫瘤直徑（與淋巴結狀態無關）是預測肛門癌患者 TTC 和 5 年結腸造口率的唯一獨立治療前變數。
    • 評論PMID 18519948（Glynne-Jones R，芒特維農）：問題可能是方案中的新輔助化療（NACT）而不是順鉑無效。沒有比較同期 5-FU 與同期 5-FU/順鉑加 RT
    • 作者回復PMID 19047300（Ajani JA，MDACC）：討論了癌症幹細胞的作用，以及該概念如何影響治療順序
    • 進一步交流PMID 19398570（Ajani JA，回覆 Glynne-Jones R）。
  • RTOG 87-04（1988-1991） — RT + 5-FU +/- 絲裂黴素
    • 隨機分組。291/310 例患者。接受 1) RT 45-50.4 Gy + 5-FU（1000 mg/m2 D1-4 & D29-32）+ 絲裂黴素（10 mg/m2 於 D1 & D29）或 2) RT + 5-FU。治療後活檢殘留腫瘤經盆腔 RT 9 Gy + 5-FU + 順鉑挽救
    • 1996 年PMID 8823332 — “絲裂黴素聯合 5-氟尿嘧啶和放射治療以及挽救化療放射治療在肛門管鱗狀細胞癌非手術治療中的作用：III 期隨機間組研究結果。”（Flam M，J Clin Oncol。1996 年 9 月；14（9）：2527-39。）
      • 結果：治療後活檢 + RT/5-FU 15% vs. RT/5-FU/MMC 8%（NS）；4 年 LR 34% vs. 16%（SS）；4 年結腸造口率 22% vs. 9%（SS）；4 年 DFS 51% vs. 73%（SS）；4 年 OS 67% vs. 76%（NS）
      • 毒性：Gr 4-5：26% vs. 7.7%（SS）（表格 10 的統計資料與摘要不同）
      • 結論：儘管毒性更大，但絲裂黴素的使用透過改善 CR、LR、DFS 和結腸造口率是合理的


回顧性

  • 斯德哥爾摩；2005 年（瑞典）（1985-2000）PMID 15629599 — “鱗狀細胞肛門癌：對 308 例連續患者進行的基於人群的系列回顧，這些患者根據前瞻性方案進行治療。”（Nilsson PJ，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2005 年 1 月 1 日；61（1）：92-102。）
    • 回顧性。308 例患者接受治療：1) 單獨 RT，2) RT + 氮芥，或 3) 新輔助順鉑，然後單獨 RT
    • 5 年 OS：68%
    • 新輔助鉑 + RT：與單獨 RT +/- 氮芥相比，區域性晚期腫瘤的 CR 更高（92% vs. 76%），5 年 OS 更高（63% vs. 44%）
  • RTOG 83-14；1989 年（1983-87）PMID 2724350 — ““肛門癌管理中放射增敏劑的決定性照射和化療：放射治療腫瘤學組研究 8314 的中期報告。””（Sischy B，J Natl Cancer Inst。1989 年 6 月 7 日；81（11）：850-6。）
    • II 期。79 例患者，任何肛門管原發灶。EBRT 40.8/24 + 絲裂黴素 10 mg/m2 + 5-FU 1000 mg/m2 C.I. 腹股溝淋巴結在 3 cm 處照射。治療後 6-8 周進行活檢。活檢陽性則行 APR。
    • 結果：10% 的活檢陽性。3 年 OS 73%，DFS 61%
    • 結論：聯合治療有效，可以保留括約肌和性功能
  • 韋恩州立大學（原始 CRT 研究）
    • 1985 年PMID 3918441 — Leichman 等人。“肛門管癌。術前輔助聯合模式治療模型。”Am J Med。1985 年 2 月；78（2）：211-5。
      • >2 cm 腫瘤（T2 或更大）。5-FU（1000 mg/m2）x 96 小時 CI x 2 個週期（第 1-4 天，第 29-32 天）；絲裂黴素 C（15 mg/m2）一次劑量，第 1 天。XRT：3000 cGy（200 cGy/次，3 周）。野：AP/PA 照射骨盆和腹股溝。治療後 4-6 周進行活檢。
      • 最初要求在該術前治療後進行 APR。然而，前 6 例患者中的前 5 例接受 APR 後有病理完全緩解。對於其餘患者，僅要求對治療後活檢陽性的患者進行 APR。
      • 結果：45 例患者活檢陰性：84%。活檢陰性的患者沒有出現癌症復發。活檢陰性的患者 89% 生存（50 個月）。7 例活檢陽性的患者均出現復發並死於癌症。
      • 結論：化療/XRT 後完全緩解的患者不需要進行 APR。化療/XRT 是決定性治療，而不是新輔助或輔助治療。
    • 1983 年PMID 6831348 — “肛門管鱗狀細胞癌術前聯合放療和化療。”（Nigro ND，Cancer。1983 年 5 月 15 日；51（10）：1826-9。）
      • 28 例患者。接受新輔助 RT 30 Gy（腫瘤 + 邊緣、盆腔 LN、腹股溝 LN）+ 化療（5-FU/絲裂黴素），然後在 4-6 周後進行手術
      • 12 例 APR：7 例無殘留腫瘤，1 例僅有微觀腫瘤，5 例殘留腫瘤（均 > 7 cm 直徑）。14 例治療後活檢臨床完全消失。2 例臨床無腫瘤，但未進行活檢或手術
      • 副作用：暫時性直腸炎、白細胞減少、血小板減少
    • 1973 年PMID 4830803 — “肛門管癌聯合治療：初步報告。”（Nigro ND，Dis Colon Rectum。1974 年 5-6 月；17（3）：354-6。）
      • 首次報道了 3 例患者在接受新輔助 RT 30 Gy + 同期 5-FU/絲裂黴素後，在手術時顯示出病理完全緩解

淋巴結管理

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選擇性 RT

  • 接受對直腸旁和內側髂內淋巴結進行選擇性照射
  • 腹股溝 LN RT 產生的發病率很低，並將 LN 失敗的風險從 25% 降至 5%（Perez 第 4 版）。但是，里昂的經驗（PMID 11443612）表明可能不需要進行選擇性腹股溝 RT

腹股溝淋巴結（+）

  • 手術方法從根治性切除到區域性切除不等
  • 手術通常在 RT 或 CRT 後進行
  • 區域性控制良好（約 80%），除非 LN 潰瘍或固定（Perez 第 4 版）

盆腔淋巴結（+）

  • CRT 作為首選治療方法，或進行新輔助 CRT，然後進行 APR

HIV 病

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  • 英國 (1989-2010)
    • 60 例 HIV+ 患者接受化療/RT 治療。
    • 2012 年PMID 21444358 — “HIV 患者肛門癌的化療放射治療導致 CD4 細胞計數持續抑制。”（Alfa-Wali M，Ann Oncol。2012 年 1 月；23（1）：141-7。）
      • CD4 計數的中位數從 CRT 前的 289 mm^3 降至 CRT 後 3 個月的 132 mm^3，以及 CRT 後 1 年的 189 mm^3。
      • 結論：“用 CRT 治療肛門癌取得的結果與普通人群相似。CRT 與 CD4 細胞計數的顯著持續抑制有關，這可能導致緩解患者的晚期死亡。”
  • 加州大學舊金山分校 (1991-97)
    • 17 例 HIV+ 患者接受化療/RT 或單獨 RT 治療
    • 1999 年PMID 10219805 — “治療前 CD4 計數對 HIV 陽性肛門癌患者預後和耐受治療的影響。”（Hoffman R，Int J Radiat Oncol Biol Phys。1999 年 4 月 1 日；44（1）：127-31。）
      • 結論：“CD4 >= 200 的患者疾病控制良好，併發症可接受。CD4 < 200 的患者併發症顯著增加；然而，疾病最終在 8 例患者中的 7 例得到控制。”

回顧

  • 2012 年PMID 22811803 — “HIV 陽性肛門癌：臨床醫生更新。”（Dandapani SV，J Gastrointest Oncol。2010 年 9 月；1（1）：34-44。）

挽救

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  • CRT 後區域性失敗率約為 30%
    • 約 50% 的持續性疾病
    • 約 50% 的複發性疾病（有點任意地定義為 DFS > 6 個月）
  • 根據 RTOG 87-04，APR 似乎具有治癒潛力；進一步的化療-RT 是基於 RTOG 87-04 的良好一線選擇
    • APR 後 5 年 OS 為 25-60%
  • MD 安德森，2007 年（1990-2002）PMID 17103253 — “肛門管鱗狀細胞癌化療放射治療失敗後手術挽救的結果。”（Mullen JR，Ann Surg Oncol。2007 年 2 月；14（2）：478-83。）
    • 回顧性。31 例患者接受根治性挽救（11 例持續性疾病和 20 例複發性疾病），在括約肌保留治療失敗後。中位隨訪 2.4 年
    • 5 年 OS：64%
    • 挽救失敗的預測因素：初始 RT 劑量 < 55 Gy（37% vs. 75%），初始 LN+
    • 結論：挽救後可以獲得長期生存
  • RTOG 87-04（1988-1991）RT + 5-FU +/- 絲裂黴素
    • 1996 年PMID 8823332 — “絲裂黴素聯合 5-氟尿嘧啶和放射治療以及挽救化療放射治療在肛門管鱗狀細胞癌非手術治療中的作用：III 期隨機間組研究結果。”（Flam M，J Clin Oncol。1996 年 9 月；14（9）：2527-39。）
      • 請參閱以上主要研究結果。本試驗中所有挽救治療均採用化療+放療（額外 9 Gy，透過縮小的 10x10 野或 9 Gy 照射腹股溝淋巴結；配合 5-FU 1000 mg/m2/d 和 100 mg/m2 順鉑），僅對挽救治療後殘留病灶進行 APR 手術。25 例患者接受挽救治療，22 例進行挽救治療後活檢。
      • 4 年挽救治療結果：22 例患者中 12 例（55%）活檢陰性；4 例無病生存，4 例隨後進行 APR 並無病生存，1 例死於非疾病原因，3 例死於疾病。總體 22 例中 7 例（32%）無造口。
      • 挽救治療失敗者中，9 例患者中 9 例（90%）接受 APR 手術；3 例無病生存，1 例死於非疾病原因，6 例死於疾病。
      • 結論：不建議立即進行 APR 手術；5-FU/順鉑/放療是良好的挽救治療一線方案。
  • 退伍軍人事務部，1994 年（1987-1991）PMID 8024357 -- "肛管鱗狀細胞癌復發：初始治療失敗的預測因素和挽救治療結果"（Longo WE，Ann Surg. 1994 Jul;220(1):40-9。）
    • 回顧性研究。所有患者均在退伍軍人事務部系統接受治療。共識別 405 例患者，164 例可評估的鱗狀細胞癌患者。84% 採用括約肌保留手術，16% 採用根治性手術。83% 採用多模式治療（手術 + 化療和放療，平均 42 Gy）。43/149（30%）可能治癒的患者出現復發。
    • 復發的預測因素：診斷時的分期和治療方法。
    • 挽救治療：APR 手術組 53% 存活，化療 +/- 放療組 19% 存活。
    • 結論：挽救治療 APR 具有治癒潛力，化療和放療挽救治療效果令人失望。


腺癌

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  • 罕見癌症網路：（1974-2000） - PMID 12873671 — "原發性肛管腺癌的管理：來自罕見癌症網路的大型回顧性研究" Belkacémi Y 等人，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2003 年 8 月 1 日；56(5):1274-83。
    • 多中心，回顧性研究。82 例患者接受手術+放療（45 例）、化療/放療（31 例）和單獨 APR 手術（6 例）治療。
    • 接受化療/放療的患者存活率更高。建議僅將 APR 用於挽救治療。
  • MD 安德森癌症中心；2003 年（1976-1988）PMID 12573754 -- "肛門腺癌的化療放療"（Papagikos M，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2003 年 3 月 1 日；55(3):669-78。）
    • 回顧性研究。16 例患者，肛管侷限性腺癌。接受放療（n=9）、切除活檢+放療（n=5）或 APR 手術後輔助放療（n=2）治療。11/16 例患者同時接受 5-FU 治療。與接受化療放療的鱗狀細胞癌組（n=92）進行比較。中位隨訪時間 3.7 年。
    • 結果：5 年區域性控制率 54%（對比鱗狀細胞癌組 18%，SS）。盆腔轉移率 66%（對比 10%，SS）。5 年無病生存率 19%（對比 77%，SS）。5 年總生存率 64%（對比 85%，SS）。
    • 結論：與鱗狀細胞癌病理型別相比，肛門侷限性腺癌患者盆腔失敗和盆腔轉移率更高。建議進行 APR 手術，並考慮輔助化療。


其他資源

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摘自 "https://wikibook.tw/w/index.php?title=Radiation_Oncology/Anal_canal/Overview&oldid=4104435"
華夏公益教科書