放射腫瘤學/肛管/隨機

肛門癌隨機證據
(正在交叉連結)

主要放療 vs 化療放療

• EORTC (1987-1994) -- 放療 vs 化療放療
  • 隨機化。110 名患者，肛管或肛緣鱗狀細胞癌。T3-4N0-3 或 T1-2N1-3。治療方法為：第 1 組）放療 45/25，如果為 CR/PR，則在 6 周後進行放療增強 15-20 Gy；第 2 組）放療 45/25 + CI 5-FU 750 mg/m2 + 米託黴素 15 mg/m2 單次推注
  • 1997 PMID 9164216 -- “聯合放療和化療優於單獨放療治療區域性晚期肛門癌：歐洲腫瘤放射治療和胃腸道合作組 III 期隨機試驗結果。”（Bartelink H, J Clin Oncol. 1997 年 5 月；15(5):2040-9。）
    • 結果：區域性控制放療 50% vs 化療放療 68%（SS）；無造口生存放療 40% vs 化療放療 72%（SS）；5 年 OS：56%（NS）
    • 毒性：嚴重副作用無差異，但化療放療組肛門潰瘍更常見
    • 結論：化療放療可改善區域性控制和無造口生存，對總生存率無影響，毒性相當

• UKCCCR (1987-1994) -- 放療 vs 化療放療
  • 隨機化。585 名患者。40% 為大型 T3 或 T4，20% 為 N+。治療方法為：1) 放療 45/20 或 45/25，具體取決於機構偏好；2) 相同放療 + CI 5-FU 1000 mg/m2 + 米託黴素 12 mg 推注。6 周後的臨床反應，反應者放療 15 Gy 增強或透過 Ir-192 BT 增強 25 Gy，無反應者進行挽救性手術。主要終點為區域性失敗
  • 1996 PMID 8874455 -- “鱗狀細胞肛門癌：來自 UKCCCR 單獨放療與放療、5-氟尿嘧啶和米託黴素隨機試驗的結果。UKCCCR 肛門癌試驗工作組。英國癌症研究協調委員會。”（無作者，Lancet. 1996 年 10 月 19 日；348(9034):1049-54。）中位 F/U 3.5 年
    • 結果：單獨放療區域性控制率為 41% vs 化療放療為 64%（SS），降低風險 46%。3 年 CSS 為 72% vs 61%（SS）；3 年 OS 為 58% vs 65%（NS）。65% 死於區域性區域疾病，40% 死於轉移
    • 毒性：化療放療組急性毒性更強，但晚期毒性相似
    • 結論：聯合化療放療應成為標準治療方法
  • 2010 PMID 20354531 -- “鱗狀細胞肛門癌的化療放療：第一次 UKCCCR 肛門癌試驗（ACT I）的 13 年隨訪。”（Northover J, British Journal of Cancer. 2010 年 3 月 30 日；102(7):1123-8。Epub 2010 年 3 月 16 日。）
    • 結果：LRR 絕對降低 25%（SS）。肛門癌死亡率降低 12.5%（SS）。在化療放療的頭 5 年，非肛門癌死亡率增加了 9.1%，但在 10 年後消失。
    • 結論：化療放療的明顯益處超過了非肛門癌死亡率早期過高的風險，並且在治療後 12 年仍可觀察到。

主要化療放療：化療比較

• UK ACT II (2001-2008) -- 2x2：放療 + 5-FU + 米託黴素 vs 順鉑；觀察 vs 維持順鉑 + 5-FU
  • 隨機化，2x2。940 名患者，15% 為肛緣，LN+ 30%。第 1 組）放療 50.4/28 + 5-FU 1000 mg/m2 D1-4 和 D29-32 + 順鉑 60 mg/m2 D1 和 D29 vs 第 2 組）相同放療和 5-FU + 米託黴素 12 mg/m2 D1。然後隨機進行維持化療第 1 組）順鉑 + 5-FU x2 個療程 vs 第 2 組）觀察
  • 2009 ASCO 摘要 -- “米託黴素或順鉑化療放療的隨機試驗，伴隨或不伴隨維持順鉑/5FU 治療鱗狀細胞肛門癌（ACT II）。”（James R, J Clin Oncol 27:18s, 2009（suppl；abstr LBA4009））中位 F/U 3 年
    • 結果：米託黴素 vs 順鉑隨機化：造口率無差異。維持隨機化：RFS（3 年 75%）或 OS 無差異
    • 毒性：急性 3-4 級血液學 MMC 25% vs 順鉑 13%（SS）；非血液學無差異
    • 結論：無差異。放療聯合 5-FU 和 MMC 仍然是標準護理方法

• RTOG 98-11 / 組間 (1998-2005) -- 同時 5-FU/米託黴素 C vs 誘導/同時順鉑/5-FU
  • 隨機化。644 名患者。肛管（鱗狀、基底或閉肛），T2-T4，任何 N（透過臨床、影像或活檢）。排除艾滋病患者。第 1 組）同時 5-FU 1000 mg/m2 + 米託黴素 C 10 mg/m2 + 放療 vs 第 2 組）誘導順鉑 75 mg/m2 + 5-FU C.I. 1000 mg/m2 x2 個療程，隨後進行同時順鉑/5-FU（相同劑量）+ 放療
  • 放療：大盆腔野（上緣在 L5/S1）至 30.6 Gy，然後減少野至骶髂關節底部，額外照射 14.4 Gy（至 45 Gy）。對於 T3、T4 或 N+，或 45 Gy 後殘留腫瘤，增強腫瘤 + LN，或額外照射 10-14 Gy（2 Gy/fx），總劑量為 55-59 Gy。使用 2-2.5 cm 邊緣進行增強。下野包括肛門和腫瘤，邊緣為 2.5 cm。AP/PA 或 4 野箱。AP 野包括腹股溝。PA 野向外延伸至坐骨大切跡外 2 cm。腹股溝野：電子束至 PA 野發散；如果為 N0 則照射 36 Gy，如果為 N+ 則照射 45 Gy；深度由 CT 測量，但至少為 3 cm 深度。腹股溝增強用電子束。如有需要，可以休息 10 天。98-11 協議（PDF）
  • 5 年；2008 年： PMID 18430910 — “氟尿嘧啶、米託黴素和放療與氟尿嘧啶、順鉑和放療治療肛管癌。”（Ajani JA 等，JAMA。2008 年 4 月 23 日；299(16):1914-1921。）中位 F/U 2.5 年
    • 結果：5 年 DFS MMC 60% vs 順鉑 54%（NS）；5 年 OS 75% vs 70%（p=0.10）；LRR 25% vs 33%，DM 15% vs 19%。造口率更差：MMC 10% vs 順鉑 19%（SS）。
    • 毒性：嚴重長期毒性相似（11% vs 10%），MMC 組嚴重血液學毒性更高。
    • 結論：試驗結果不支援使用順鉑替代米託黴素

• RTOG 87-04 (1988-1991) -- 放療 + 5-FU +/- 米託黴素
  • 隨機化。291/310 名患者。治療方法為：1) 放療 45-50.4 Gy + 5-FU + 米託黴素；2) 放療 + 5-FU。治療後活檢中殘留腫瘤進行盆腔放療 9 Gy + 5-FU + 順鉑挽救治療
  • 1996 PMID 8823332 -- “米託黴素聯合氟尿嘧啶和放療的作用，以及挽救性化療放療在鱗狀細胞肛管癌的非手術根治治療中的作用：III 期隨機組間研究結果。”（Flam M, J Clin Oncol. 1996 年 9 月；14(9):2527-39。）
    • 區域性控制：治療後活檢放療/5-FU 15% vs 放療/5-FU/MMC 8%（NS），4 年造口率 22% vs 9%（SS），DFS 51% vs 73%（SS）
    • 毒性：MMC 組 23% vs 7%（SS）
    • 結論：儘管毒性更大，但使用米託黴素是合理的