放射腫瘤學/中樞神經系統/室管膜瘤

流行病學

• 兒童腦腫瘤的 5-10%
• 主要發生在嬰兒和 5 歲以下的兒童
• 美國每年約有 200 例兒童病例

位置

• 起源於腦室系統室管膜襯裡的神經膠質瘤
• 可能發生在腦室系統或脊髓管的任何部位
• 90% 發生在腦部
  • 1/3 位於幕上
  • 2/3 位於幕下，許多起源於第四腦室
  • 高達 50% 可能浸潤到腦幹
• 10% 發生在脊柱
  • 粘液乳頭狀室管膜瘤幾乎完全發生在圓錐和終絲，是該位置最常見的脊髓腫瘤。
• 位置隨年齡而異
  • 在年幼兒童中：90% 發生在顱內，通常是第四腦室頂
  • 在青少年/成年人中：75% 發生在脊髓管

擴散模式

• 擴散主要侷限在區域性
  • 在 50% 的後顱窩腫瘤患者中，腫瘤的“舌狀”部分可能透過枕骨大孔延伸到頸部區域
• 腦脊液播散的風險為 5-10%

表現

• 由於大多數發生在第四腦室，症狀與梗阻和隨後顱內壓升高有關
• 在脊髓室管膜瘤中，表現通常是感覺缺陷（與星形細胞瘤相比，星形細胞瘤傾向於表現出疼痛和運動症狀）

評估

• 腦和脊髓 MRI：通常界限清晰，表現出腦實質的移位而不是浸潤
• 腦脊液細胞學檢查

病理學

• 粘液乳頭狀室管膜瘤（WHO I 級）
• 室管膜下瘤（WHO I 級）
• 室管膜瘤（WHO II 級）
  • 細胞型
  • 乳頭型
  • 透明細胞型
  • 束狀型
• 間變性室管膜瘤（WHO III 級）

治療概述

• 無隨機研究
• 手術是主要治療方法
• 術後放療被認為是標準治療，儘管高度選擇的系列報告顯示僅手術即可獲得良好的預後
• 由於復發往往侷限在區域性，放療通常是 GTV 加 1-1.5 釐米的邊緣（根據 Perez 第四版）
• 5 年 OS 為 50-65%，PFS 為 25-45%
• 復發通常為區域性；中位無進展生存期為 1-2 年。大約 20% 為孤立的遠處復發

手術

• 手術範圍是預後最重要的預測因素
  • 5 年 OS（GTR）：70-80%
  • 5 年 OS（STR）：25-45%
• 完全切除（GTR）的實現取決於位置，總體為 30-50%
  • 幕上病變：GTR 約 80%
  • 幕下病變：GTR “較低” 的比例（根據 Perez 第四版），BNI 的比例為 70%
  • 脊柱病變：GTR 接近 100%

• 巴羅神經外科研究所；2005 年（1983-2002 年）PMID 15871504 --“對後顱窩室管膜瘤而言，完全切除是否足以作為治療？" (Rogers L, J Neurosurg. 2005 Apr;102(4):629-36.)
  • 回顧性研究。後顱窩室管膜瘤，不包括室管膜下瘤或 CNS 播散。GTR 為 71%。32 例 GTR 中有 13 例進行放療，13 例 STR 中有 12 例進行放療。放療範圍為 CSI + 增量（n=6），其餘為後顱窩或區域性範圍。中位隨訪時間為 5.5 年
  • 區域性控制：中位 LC：僅 GTR 為 6.6 年，而 GTR+RT 尚未達到；10 年 LC：僅 GTR 為 50%，而 GTR+RT 為 100% (SS)，STR+RT 為 36% (SS)，僅 GTR 與 STR+RT 相當
  • 10 年 OS：僅 GTR 為 67%，而 GTR+RT 為 83%，STR+RT 為 43%（均無統計學意義）
  • 結論：術後放療可顯著改善 GTR 後的控制

• 紐約 BI 醫療中心；1998 年PMID 9755311 --“僅手術治療顱內室管膜瘤。”(Hukin J, Pediatr Neurosurg. 1998 Jul;29(1):40-5.)
  • 前瞻性研究。10 名患者。3 歲以上的兒童，接受 GTR 後
  • 結果：7 人無病，3 人復發（2 人透過手術和放療挽救）。無死亡病例。總體中位 PFS 為 4 年，OS 為 4.2 年
  • 結論：在 GTR 後延遲幕上室管膜瘤的放療是安全的；復發是可以挽救的

放射治療

術後放療的作用

• 歷史上，室管膜瘤被認為會擴散到整個神經軸，CSI 成為標準治療方法
• 然而，最近的回顧性研究表明，失敗主要侷限在區域性，超過 90%
• 術後放療的益處基於回顧性研究。5 年 EFS 為 45% 對 0%，51-70% 對 13% PFS。

劑量反應
有證據表明，在 45-50 Gy 以上存在劑量反應。

放療範圍
沒有證據表明需要擴充套件野或顱脊髓照射。
切除腔周圍的 CTV 邊緣通常為 1 釐米。

超分割
在一項研究（POG 9132）中，HF 放療對部分切除患者的無事件生存期有改善。劑量為 69.6 Gy，1.2 Gy BID。

室管膜下瘤

• 室管膜瘤的一種罕見的變異
• 組織學上表現為星形細胞基質中的室管膜細胞簇
• 臨床上生長緩慢，Ki-67 極低
• 許多是在屍檢時偶然發現的
• 臨床上有症狀的腫瘤表現為腦脊液梗阻
• 僅完全切除通常會導致治癒，但圍手術期死亡率可能很高
• 術後放療的作用尚不清楚

間變性室管膜瘤

• HIT-SKK87 和 HIT-SKK92 (1987-1992, 1992-1997)
  • HIT-SKK87：低風險（完全切除，M0）和年齡小於 2.5 歲的患者僅接受維持化療，直到 3 年或進展時進行放療。高風險（部分切除，M+）和年齡為 2.5-3 歲的患者接受誘導化療/維持化療，直到 3 年或進展時進行放療
  • HIT-SKK92：先進行 3 個週期的術後化療，如果達到完全緩解（CR）則無需放療。如果達到部分緩解（PR）且病程小於 18 個月，則進行更多化療；如果達到部分緩解（PR）且病程大於 18 個月，則進行放療。
  • 放療劑量為 CSI 35.2/22 Gy + 20/10 Gy 增量；如果無殘留病灶，則降至 CSI 24 Gy + PF 增量至 55 Gy
  • 2005 PMID 16300848 -- "兒童 3 歲以下間變性室管膜瘤放療作用：德國腦腫瘤前瞻性試驗 HIT-SKK 87 和 92 的結果。"（Timmermann B，Radiother Oncol. 2005 年 12 月；77(3):278-85。）
    • 共招募 34 名兒童。13 名兒童未接受放療，9 名兒童接受預防性放療，12 名兒童接受挽救性放療
    • 3 年隨訪結果：無進展生存率 27%，總生存率 56%。陽性預測因素：年齡較大、M0、腫瘤全切、放療。未接受放療者僅 3/13 生存
  • 結論：延遲放療會危及生存。主要失敗部位為原發腫瘤部位；對於侷限性疾病，應省略神經軸放療

脊髓室管膜瘤

• 罕見腫瘤
• 腫瘤全切（約 50%）可導致 90% 以上的長期控制
• 腫瘤次全切術後，不進行輔助治療複發率為 50-70%；進行輔助放療後，區域性控制率為 60-100%
• 放療劑量似乎存在閾值效應，小於 45 Gy 控制效果較差。然而，放射性脊髓病變在大於 55 Gy 時會引起擔憂，對於兒童患者，甚至可能低至 40 Gy
• 照射範圍尚不清楚，但通常為正負 2 個椎體。骶骨區域需要覆蓋神經根，因此下緣位於 S4/S5，側緣位於骶髂關節

• Kaiser Permanente; 2007（美國）PMID 17689025 -- "硬脊膜內脊髓室管膜瘤治療結果。"（Volpp PB，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 11 月 15 日；69(4):1199-204. Epub 2007 年 8 月 6 日。）
  • 回顧性研究。23 例患者（17 例僅手術治療，5 例手術 + 放療，手術 + 放療 + 化療）。平均放療劑量為 45 Gy
  • 結果：9 年總生存率 64%，區域性控制率 96%
  • 復發：僅手術治療：12% 復發（1/17 區域性復發，1/17 遠處復發）。CMT 複發率 33%（均為野外復發）
  • 結論：腫瘤全切術為首選治療方案，放療保留用於不利特徵（殘留腫瘤、間變性特徵、分塊切除）

綜述

• PMID 15049020，2004 年 - "顱內室管膜瘤放射治療劑量和體積的綜述。"Taylor RE. Pediatr Blood Cancer. 2004 年 5 月；42(5):457-60。