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放射腫瘤學/中樞神經系統/腦膜瘤

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流行病學

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  • 最常見的良性腦腫瘤
    • 約 95%
  • 佔原發性顱內腫瘤的 20%。
  • 主要發生在 40-70 歲的年齡組，隨著年齡的增長髮病率增加，並在 70 歲達到峰值。
  • 女性>男性 2:1

危險因素

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  • 既往放射治療
    • 用放射治療頭癬是放射誘發腦膜瘤的典型情況。
    • PCI 使腦膜瘤的發病率比基線水平高 10 倍。
    • 放射治療後腦膜瘤發生的中位間隔約為 20 年。
  • Ⅱ型神經纖維瘤病
  • 女性激素替代療法


  • 梅奧診所；2008 年 (1993-2003) PMID 18182668 -- "腦膜瘤與激素替代療法之間是否存在關聯？" (Blitshteyn S, J Clin Oncol. 2008 年 1 月 10 日；26(2):279-82.)
    • 回顧性研究。1390 名腦膜瘤女性患者，11% 為現/既往 HRT 使用者
    • 結果：HRT 使用和腦膜瘤的 OR 為 2.2 (SS)
    • 結論：HRT 使用與腦膜瘤診斷之間存在正相關性

影像學

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  • MRI 上的良性腦膜瘤


  • CT
    • 定義良好的腦外腫塊，使正常腦組織移位。輪廓光滑，有時鈣化
    • 大約 60% 在不使用對比劑的情況下比正常腦組織密度高
    • 大約 70% 在使用對比劑後明顯且均勻地增強（惡性或囊性腦膜瘤中不太常見）
  • MRI
    • 首選成像，因為它可以顯示硬膜起源
    • 硬膜尾徵在約三分之二的患者中可見：沿著硬膜外周逐漸變細的特徵性邊緣增厚
    • T1 上等訊號，T2 上高訊號（通常均勻），靜脈注射對比劑後明顯增強
  • PET
    • 可能有助於預測腦膜瘤的侵襲性：更具侵襲性的腫瘤似乎具有明顯更高的平均葡萄糖利用率

WHO 分級

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  • 良性 (I 級) - (90%) - 腦膜型、纖維型、過渡型、砂粒型、血管型（最具侵襲性）
  • 非典型 (II 級) - (7%) - 脈絡叢型、透明細胞型、非典型型
  • 間變/惡性 (III 級) - (2%) - 乳頭狀型、橫紋肌型、間變型


  • 韓國；2007 年 (1986-2004) PMID 17766430 -- "非典型和間變腦膜瘤：臨床病理特徵的預後意義。" (Yang SY, J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007 年 8 月 31 日)
    • 回顧性研究。74 例高級別患者（33 例非典型，41 例間變）。根據 2000 年 WHO 重新分類。平均隨訪 4.8 年
    • 結果：非典型 OS 11.9 年 vs. 間變 3.3 年；非典型 RFS 11.5 年 vs. 間變 2.7 年
    • 如果為非典型，腦侵襲和 RT 不會改善生存；如果為間變，預後因素為腦侵襲、輔助 RT、p53 過表達、切除範圍
    • 結論：2000 年 WHO 分級優於之前的標準

治療概述

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  • 治療範圍從保守治療到根治性手術、輔助放療或根治性放療/放射手術。
  • 偶然發現的無症狀小腦膜瘤患者可以觀察，直到它們生長或出現症狀。
  • 輔助放療的適應症：切除不完整和高級別腫瘤。I 級腫瘤劑量為 54 Gy，II-III 級腫瘤劑量為 60 Gy。
  • 海綿竇腦膜瘤代表一個 SRS 特別有用的情況，因為該區域的手術切除可能會造成潛在的併發症。
  • UpToDate 推薦意見 (版本 15.2, 2007 年 4 月)
    • 小型無症狀腦膜瘤：密切觀察，3-6 個月後重新成像
      • 如果首次隨訪時沒有生長，則每年定期成像
      • 如果腫瘤生長，則積極治療
    • 無症狀腦膜瘤的年輕患者：考慮手術
    • 有症狀、大型、浸潤性或水腫性病灶應進行手術和/或 RT 治療
      • 如果解剖學上易於到達：嘗試手術切除
      • Simpson I 級：無輔助治療
      • Simpson II-III 級且為良性：無輔助治療
      • Simpson II-III 級且為非典型/惡性：輔助 RT
      • Simpson IV 級：輔助 RT
    • 對於無法切除、不適合手術或拒絕手術的患者，提供原發性 RT

觀察

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  • 大多數 (約 2/3) 無症狀、偶然發現的腦膜瘤在影像學上是穩定的。如果它們進展，生長速度往往為每年 2-4 毫米，腫瘤倍增時間平均為 20 年
  • T2 上鈣化且低訊號的腦膜瘤似乎不太可能進展；老年患者似乎有較慢的生長速度
  • 對於無症狀的腦膜瘤，尤其是老年患者或顱底 (手術風險高) 腫瘤患者，可以考慮觀察。如果是這種情況，3 個月後進行 MRI，然後 6 個月後再次進行，然後每年進行一次是合理的
  • 對於年輕患者和非鈣化腫瘤患者，由於預期的生長速度更快，請考慮治療


  • 特拉維夫；2004 年 (以色列) (1989-1999) PMID 15452322 -- "保守治療的腦膜瘤的自然病程。" (Herscovici Z, Neurology. 2004 年 9 月 28 日；63(6):1133-4.)
    • 回顧性研究。43 名患者，51 例腦膜瘤
    • 結果：63% 沒有生長，37% 生長（平均生長速度為每年 4 毫米）
    • 預測因素：年輕、蝶鞍脊部位、非鈣化、MRI T2 上高訊號預測生長
  • 漢諾威；2003 年 PMID 12823874 -- "偶然發現的腦膜瘤的自然病程。" (Nakamura M, Neurosurgery. 2003 年 7 月；53(1):62-70；討論 70-1.)
    • 回顧性研究。對 47 例無症狀患者進行了回顧。41 例 (87%) 進行保守治療，6 例進行手術
    • 結果：體積生長平均為每年 0.8 立方厘米，66% 的生長速度小於每年 1 立方厘米；腫瘤倍增時間平均為 22 年 (1.3-143 年)。年輕患者的生長速度更快。初始大小與倍增時間之間沒有相關性。如果鈣化，則不太可能進展
    • 結論：大多數偶然發現的腦膜瘤生長緩慢；可以進行保守治療
  • 梅奧；1998 年 PMID 9855530 -- "明尼蘇達州奧爾姆斯泰德縣無症狀腦膜瘤的自然病程。" (Go RS, Neurology. 1998 年 12 月；51(6):1718-20.)
    • 回顧性研究。35 例偶然發現的無症狀患者。平均隨訪 6.2 年
    • 結果：88% 穩定，12% 進展，3% (1 名患者) 出現症狀。如果鈣化，則不太可能進展
  • 西北大學；1997 年 PMID 9153494 -- "腦膜瘤：不進行手術的決定。" (Braunstein JB, Neurology. 1997 年 5 月；48(5):1459-62.)
    • 回顧性研究。12 名患者在 100 例連續性腦膜瘤中接受保守治療，要麼沒有症狀，要麼手術風險高。平均隨訪 8.8 年
    • 結果：12 名患者中有 1 名患者生長
  • 伊利諾伊州；1995 年 PMID 7616265 -- "無症狀腦膜瘤的自然病程和生長速度：60 例患者回顧。" (Olivero WC, J Neurosurg. 1995 年 8 月；83(2):222-4.)
    • 回顧性研究。60 例診斷為無症狀腦膜瘤的患者。45 名患者在 3 個月、9 個月後進行隨訪掃描，然後每年進行一次。平均隨訪 2.7 年 (0.5-15)。
    • 結果：67% 沒有生長 (平均隨訪 2.4 年，最長 6 年)；22% 腫瘤生長 (每年 2.4 毫米，範圍為 2 毫米 - 1 釐米)
    • 結論：需要密切隨訪以排除快速增長的腫瘤

手術治療

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  • 通常考慮用於有症狀的患者、年輕患者和腫瘤擴張/浸潤的患者
  • 併發症：根據位置和型別，範圍為 2%-30%
  • 死亡率：範圍為 1%-14%；老年人更嚴重
  • 切除率起著重要作用
    • 切除的完整性 - Simpson 分級 PMID 13406590 - 預示著區域性復發的可能性
    • 大約 80% 的患者進行大體積全切除 (I-III 級)，導致 10 年 PFS 約為 80%
    • 部分切除通常在海綿竇、巖斜區、後上矢狀竇和視神經鞘腫瘤中進行；與全切除相比，死亡風險高 4.2 倍
Simpson 分級 切除的完整性 10 年複發率
I 級 完全切除，包括切除潛在的骨骼和相關的硬腦膜 9%
II 級 完全切除 + 硬腦膜附著點的凝固 19%
III 級 完全切除，不切除硬腦膜或凝固 29%
IV 級 部分切除 40%
  • 級別也很重要：15 年 OS 良性 80% 對非典型/間變性 51%，死亡風險 4.6 倍


  • 赫爾辛基；1992 （芬蘭）（1953-1980） PMID 1641106 -- “影響 935 例顱內腦膜瘤手術和超長期死亡率的因素。”（Kallio M，神經外科。1992 年 7 月；31（1）：2-12。）
    • 回顧性。935 例接受手術治療的患者。
    • 結局：1 年 DSS 91%，15 年 DSS 78%；亞全切除術死亡風險 4.2 倍；惡性組織學死亡風險 4.6 倍

輔助放療

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  • 德國 （1985-2009） -- 非典型和惡性腦膜瘤
    • 62 例非典型腦膜瘤患者和 23 例惡性腦膜瘤患者，術後接受放療（60% 在手術切除後，19% 在疾病進展時，8% 作為主要治療）。平均劑量 57.6 Gy，分 1.8-3 Gy 次。
    • 2012 PMID 22137023 -- “非典型和惡性腦膜瘤患者放療後的長期結局 -- 單一機構 85 例患者的臨床結果，為早期放療制定了最佳化指南。”（Adeberg S，國際放射腫瘤學生物物理學雜誌。2012 年 7 月 1 日；83（3）：859-64。）
      • 5 年 OS：非典型 81%，惡性 53%。PFS：非典型在 2 年和 5 年時分別為 95% 和 50%，惡性分別為 63% 和 13%。
    • 結論：“RT 導致先前存在的臨床症狀改善；結果與文獻報道的其他系列相當。”
  • 法國 （1999-2006） -- 非典型和惡性腦膜瘤
    • 19 例非典型腦膜瘤患者和 5 例惡性腦膜瘤患者，術後接受放療。在奧賽質子治療中心（CPO）進行治療。中位總 RT 劑量為 68 CGE（34 Gy 光子 + 34 CGE 質子）。
    • 2009 PMID 19203844 -- “顱內非典型和惡性腦膜瘤的適形質子和光子聯合放療。”（Boskos C，國際放射腫瘤學生物物理學雜誌。2009 年 10 月 1 日；75（2）：399-406。）
      • 劑量 > 60 Gy 與生存相關。
      • 結論：“非典型和惡性腦膜瘤術後適形質子和光子聯合放療是一種耐受性良好的治療方法，可以長期穩定腫瘤。”
  • 加州大學舊金山分校
    • 非典型腦膜瘤；2009 （1993-2004） PMID 19145156 -- “非典型腦膜瘤行全切除術後，伴或不伴術後輔助放療的長期複發率。”（Aghi MK，神經外科。2009 年 1 月；64（1）：56-60；討論 60。）
      • 回顧性。108 例非典型腦膜瘤，行全切除術。8 例患者接受輔助放療。
      • 結局：複發率 28%，復發中位時間為 3 年。接受輔助 RT 的 8 例患者沒有復發。復發的患者接受 RT，平均每位患者接受 2.7 次開顱術。復發後腫瘤相關死亡率為 30%
      • 結論：行 GTR 但不進行輔助放療的非典型腦膜瘤，複發率很高；導致多次再手術和生存期縮短
    • 亞全切除術；1994 （1967-90） PMID 8283256 -- “亞全切除腦膜瘤術後放療。對 1967 年至 1990 年間治療的 140 例患者進行回顧性分析。”（Goldsmith BJ，神經外科雜誌。1994 年 2 月；80（2）：195-201。）
      • 回顧性。140 例患者（117 例良性，23 例惡性）接受輔助 RT 治療。RT 中位劑量為 54 Gy，良性邊緣為 1-2 cm，惡性邊緣為 1-3 cm。中位隨訪時間為 3.3 年
      • 結局：5 年 OS 良性 85% 對惡性 58%（SS）；10 年良性 PFS 和 OS 77%（惡性沒有 10 年結果）
      • RT 劑量：10 年 PFS <52 Gy 65% 對 >52 Gy 93%（SS）；惡性 5 年 PFS <53 Gy 17% 對 >53 Gy 63%（SS）
      • 毒性：沒有繼發性 CNS 腫瘤；4% 失明，1%（2 例患者）腦壞死，1 例導致死亡
      • 結論：亞全切除腦膜瘤的 RT 有效且安全。建議良性腦膜瘤 54 Gy，惡性腦膜瘤 60 Gy
    • 亞全切除術；1987 （1968-78） PMID 3587542 -- “部分切除腦膜瘤的放療。”（Barbaro NM，神經外科。1987 年 4 月；20（4）：525-8。）
      • 回顧性。51 例 GTR 患者未接受 xrt，30 例 STR 患者未接受 xrt，54 例 STR + xrt 患者。
      • 複發率：GTR 4%，STR 單獨 60%，STR + 輔助 RT 32%
      • 結論：輔助 RT 可降低複發率
  • 蓋恩斯維爾 （1964-85） PMID 3403313 -- Taylor WB 等人。“腦膜瘤爭議：術後放療。”國際放射腫瘤學生物物理學雜誌。1988 年 8 月；15（2）：299-304。
    • 132 例顱內良性腦膜瘤患者，隨訪時間至少 2 年。
    • 10 年區域性控制率：STR 單獨（18%），STR + xrt（82%），GRT（77%）
  • 瑪格麗特公主醫院 （1966-90） PMID 8598358 -- Milosevic MF 等人。“非典型或惡性顱內腦膜瘤的放療。”國際放射腫瘤學生物物理學雜誌。1996 年 3 月 1 日；34（4）：817-22。
    • 59 例非典型或惡性腦膜瘤患者。17 例行 GTR，35 例行 STR，其他例行 bx 或其他。所有患者均接受 xrt（中位劑量為 50 Gy）。
    • 5 年 OS 為 28%，5 年 CSS 為 34%
    • 多變數分析顯示，年齡 < 58 歲、xrt 劑量 > 50 Gy 是 CSS 較高的獨立預測因素。
  • 克利夫蘭診所 （1979-95） PMID 10656373 -- Goyal LK 等人。“非典型腦膜瘤的區域性控制和總生存率：回顧性研究。”國際放射腫瘤學生物物理學雜誌。2000 年 1 月 1 日；46（1）：57-61。
    • 22 例非典型腦膜瘤，8 例接受 54 Gy 範圍內的 xrt（35-59.4），15 例行 GTR
    • 行 GTR 的患者 5 年和 10 年 OS 分別為 87% 和 87%；行 STR 的患者 5 年和 10 年 OS 分別為 100% 和 75%
  • 麻省總醫院 （1981-96） PMID 11121635 -- Wenkel E 等人。“良性腦膜瘤：部分切除、活檢和複發性顱內腫瘤，接受質子和光子聯合放療。”國際放射腫瘤學生物物理學雜誌。2000 年 12 月 1 日；48（5）：1363-70。
    • 46 例接受亞全切除術、活檢或手術後復發的腦膜瘤患者接受光子/質子聯合 xrt 治療（9 例行 STR，8 例僅行活檢，29 例手術後復發）。中位劑量為 59 CGE。
    • 5 年 OS 為 93%，10 年 OS 為 77%
    • 8 例患者出現嚴重長期毒性，1 例患者死於腦幹壞死。毒性似乎與劑量相關。

立體定向放射外科

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  • 布拉格；2007 （1992-1999） PMID 17695387 -- “伽瑪刀治療良性腦膜瘤。”（Kollova A，神經外科雜誌。2007 年 8 月；107（2）：325-36。）
    • 回顧性。368 例患者，400 例腦膜瘤。在 50% 等劑量線（6.5-24 Gy）處的邊緣劑量中位數為 12.5 Gy。中位隨訪時間為 5 年
    • 5 年結果：體積減少 70%，穩定 28%，增加 2%；實際區域性控制率為 98%；男性和 RT 劑量 <12 Gy 時效果更差
    • 毒性：暫時性 10%，永久性 6%；腫瘤周圍水腫 15%，劑量 >16 Gy 時更嚴重
    • 結論：SRS 安全有效，治療視窗為腫瘤邊緣 50% 等劑量線處的 12-16 Gy
  • 馬里蘭大學，2005 （1992-2000） PMID 15590183 -- DiBiase SJ 等人。“預測伽瑪刀立體定向放射外科治療顱內良性腦膜瘤後區域性腫瘤控制的因素。”國際放射腫瘤學生物物理學雜誌。2004 年 12 月 1 日；60（5）：1515-9。
    • 137 例良性腦膜瘤患者；62% 接受明確治療，其餘接受過手術切除。中位數為 50% 等劑量線處的 14 Gy。
    • 與預後較差相關的預後因素包括一致性指數 < 1.4，男性，大小 >10 cc。
  • 梅奧診所，2003 （1990-97） PMID 12605979 -- Pollock BE 等人。“立體定向放射外科在控制小到中型腦膜瘤方面與 Simpson I 級切除術相當。”國際放射腫瘤學生物物理學雜誌。2003 年 3 月 15 日；55（4）：1000-5。
    • 198 例成人腦膜瘤 <3.5 cm，接受手術（136 例）或 SRS（62 例）治療；對於 SRS，邊緣劑量平均值為 17.7 Gy，最大劑量平均值為 34.9 Gy。
    • Simpson I 級切除術和 SRS 治療患者在 PFS 方面沒有統計學上的顯著差異（分別為 100% 對 96%）。
  • 匹茲堡，1999 （1987-92） PMID 10389879 -- “腦膜瘤放射外科治療後的長期結局：醫生和患者的視角。”（Kondziolka D，神經外科雜誌。1999 年 7 月；91（1）：44-50。）
    • 回顧性。99 例連續 SRS 患者（57% 接受過手術切除，5 例接受過先前的 xrt）。89% 為顱底腫瘤。在 50% 等劑量線處的邊緣劑量中位數為 16 Gy（9-25 Gy）
    • 結局：3 年時減少 59%，5 年時減少 69%，7 年時減少 73%，9 年時減少 88%；區域性控制率為 95%，進展與先前的手術切除和多發性腦膜瘤有關
    • 毒性：新症狀或症狀加重 9%
    • 患者調查滿意度：79% 的回覆率，96% 的人認為它是“成功”

質子治療

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  • PSI；2004 （1997-2002） PMID 15172139 -- “復發、殘留或未經治療的顱內腦膜瘤的點掃描質子放療。”（Weber DC，放射治療腫瘤學。2004 年 6 月；71（3）：251-8。）
    • 回顧性。16 例患者（8 例顱底）。13 例患者在手術復發後接受輔助 RT 或挽救性 RT；3 例患者接受根治性 RT。良性腦膜瘤 52.2-56 CGE，根據預後因素，非典型腦膜瘤 64 CGE，每次 1.8-2.0 CGE。中位隨訪時間為 2.8 年
    • 結局：3 年 LC 92%，DFS 92%，OS 93%。沒有因復發死亡的病例。
    • 毒性：3 年毒性為 24%（1 例患者出現 3 級放射性誘發的視神經病變，1 例患者出現 2 級視網膜病變，1 例患者在治療後 7.2 個月出現 4 級症狀性腦壞死）。沒有出現下丘腦/垂體功能障礙
    • 結論：點掃描 PT 有效；眼部毒性與劑量相關

特殊部位

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海綿竇腦膜瘤

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  • 義大利維羅納，2002 (1992-2002) PMID 12383360 -- Nicolato A 等人。 "海綿竇腦膜瘤的放射外科治療: 122 例患者的經驗," 神經外科。 2002 年 11 月; 51(5): 1153-9; 討論 1159-61。
    • 156 例患有海綿竇腦膜瘤的患者，這些患者要麼無法手術，要麼有症狀，要麼病情進展。所有腫瘤均小於 2 釐米，但大於 2 毫米，與視路距離。
    • 5 年 PFS 為 96.5%；如果隨訪超過 30 個月，則 80% 的患者出現消退，但如果隨訪少於 30 個月，則僅為 43.5%。放射外科併發症的永久性發生率為 1%。
  • 匹茲堡，2002 PMID 12134934 -- Lee JY 等人。 "立體定向放射外科為海綿竇腦膜瘤提供長期腫瘤控制," 神經外科雜誌。 2002 年 7 月; 97(1): 65-72。
    • 159 例患有海綿竇腦膜瘤的患者接受 SRS 治療。52% 的患者接受了最終 SRS 治療，48% 的患者在嘗試切除手術一次或多次後接受了治療。腫瘤邊緣的中位劑量為 13 Gy。
    • 29% 的患者神經狀態改善，62% 的患者神經狀態穩定，9% 的患者神經狀態惡化。
    • 腫瘤控制的實際率為 93%。
  • 法國馬賽，2000 (1992-1998) PMID 11143266 -- Roche PH 等人。 "伽瑪刀放射外科在海綿竇腦膜瘤治療中的作用," 神經外科雜誌。 2000 年 12 月; 93 附錄 3: 68-73。
    • 80 例患有海綿竇腦膜瘤的患者，其中伽瑪刀用作最終治療（50 例）或顯微外科手術的輔助治療（30 例）
    • 5 年 PFS 為 92.8%
    • 在 54 例患有動眼神經麻痺的患者中，有 15 例患者有所改善，8 例患者恢復，1 例患者惡化。報告了一例暫時的視神經病變。


視神經鞘

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  • Brower; 2012 (1990-2006) (佛羅里達大學) PMID 24674368 -- "視神經鞘腦膜瘤的放射治療。" (Brower J, PRO。2013 年第 3 卷，第 3 期，第 223-228 頁)
    • 回顧性研究。15 例患者。中位年齡為 52 歲。對大體殘留腫瘤進行 RT 治療，1/3 的患者在手術後 1 年內腫瘤復發後接受了放射治療，最短隨訪時間為 5 年，中位隨訪時間為 12 年，目標定義為 GTV= MRI 掃描可見的腫瘤，CTV= GTV+5 毫米沿 ON 方向，PTV= CTV+ 2 到 5 毫米邊緣
    • 結果: 沒有患者出現腫瘤進展，LC/RC/RFF 均為 100%，放射治療後的視力狀況: 穩定 60%，改善 27%，下降 13%，2 例患者出現中度視網膜病變
    • 結論: 每次治療 1.8Gy 的 50.4Gy RT 可以阻止腫瘤生長和視力下降
  • 圖賓根; 2006 (1981-2002) (德國) PMID 16191463 -- "手術在涉及視神經鞘的腦膜瘤中的作用。" (Roser F, Clin Neurol Neurosurg. 2006 年 7 月; 108(5): 470-6.)
    • 回顧性研究。24 例患者。女性 7:1 男性，平均年齡 44 歲。手術翼點開顱術，硬膜內/外部分切除術，骨性減壓術
    • 結果: 患病率低，50% 的患者視力儲存/改善。20% 的患者因復發而出現長期視力喪失
    • 結論: RT 應該是主要的治療選擇，因為它可以延長功能性喪失的時間；顱內擴充套件手術，令人畸形的突眼和快速視力下降
摘自 "https://wikibook.tw/w/index.php?title=Radiation_Oncology/CNS/Meningioma&oldid=4090995"
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