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放射腫瘤學/中樞神經系統/垂體腺瘤

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垂體腺瘤

流行病學

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  • 佔顱內腫瘤的 ~10%
  • 在屍檢中發現 5-25%
  • 男性：女性 1:1
  • 大多數出現在 30 至 50 歲之間
  • 在MEN-1 中存在遺傳易感性
  • 組織學上良性
    • 非分泌型 ~25%
    • 分泌型（激素活性）~75%
  • 通常生長緩慢，症狀發病隱匿

解剖學

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  • 垂體位於蝶骨的一部分——蝶鞍內。
    • 它的大小約為 ~1.5 釐米
  • 分割槽
    • 垂體前葉（來自拉特克囊）：催乳素、生長激素、促腎上腺皮質激素、促甲狀腺激素、促卵泡激素、促黃體激素和β-內啡肽
    • 垂體中間葉（來自拉特克囊）：促黑色素細胞激素
    • 垂體後葉（來自第三腦室）：催產素、抗利尿激素
  • 由於蝶鞍的骨性包繞，垂體腫瘤的生長方向是向上的

臨床表現

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  • 影像學檢查意外發現
  • 區域性壓迫
    • 垂體柄：下丘腦對催乳素的抑制中斷，導致催乳素過度產生
    • 視交叉：視覺症狀，包括雙顳側偏盲和色覺辨別能力下降
    • 海綿竇：顱神經麻痺，特別是眼球麻痺
    • 第三腦室：腦積水
    • 頭痛
  • 功能性分泌症狀
    • 催乳素（~50%）
      • 女性：溢乳和雌激素低下，包括月經減少、無排卵性不孕、性慾下降、陰道乾澀
      • 男性：性慾下降、勃起功能障礙、不育
    • 生長激素（~25%）
      • 肢端肥大症：手/腳/顱骨增大，下巴突出，心肌肥大，耐熱性差，體重增加
    • 促腎上腺皮質激素（~20%）
      • 庫欣病：中心性肥胖（滿月臉，水牛背），皮膚薄弱，有萎縮紋，多毛
      • 尼爾森綜合徵：色素沉著和肌肉無力
    • 促甲狀腺激素（<1%）
    • 其他激素腫瘤罕見

診斷

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  • MRI
  • 內分泌評估
    • 催乳素水平（>100 ng/ml）
    • 基礎 GH 水平（>10 ng/ml），IGF-1 水平，葡萄糖抑制
    • 血清促腎上腺皮質激素，遊離皮質醇，地塞米松抑制（8 小時後 >10 ug/ml）
    • 促甲狀腺激素，T3，T4
    • 促卵泡激素，促黃體激素，血漿雌二醇，睪酮
  • 肢端肥大症的骨骼X線檢查

分期

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  • 按腫瘤大小
    • 微腺瘤（<1 釐米）
    • 巨腺瘤（>1 釐米）
  • 按蝶鞍的擴張或侵蝕 (PMID 945663)，未被普遍接受
    • 0 級：垂體內的微腺瘤，蝶鞍外觀正常
    • I 級：蝶鞍大小正常（15 × 12 毫米），底部不對稱
    • II 級：蝶鞍擴大，底部完整
    • III 級：蝶鞍底部區域性侵蝕或破壞
    • IV 級：蝶鞍底部瀰漫性侵蝕或破壞

治療概述

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  • 觀察某些非分泌型微腺瘤和小催乳素瘤
  • 微腺瘤，不分泌催乳素：手術
  • 微腺瘤，分泌催乳素：溴隱亭
  • 巨腺瘤：多模式方法，通常是手術，如果生化抑制失敗，則輔助/挽救放射治療

藥物治療

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  • 催乳素瘤的主要治療方法
    • 多巴胺激動劑 - 溴隱亭，卡麥角林
  • 肢端肥大症的挽救治療，如果手術後控制不佳
    • 生長抑素類似物 - 奧曲肽，蘭瑞肽
  • 庫欣病的症狀治療
    • 酮康唑抑制腎上腺皮質分泌皮質醇

手術

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  • 目標
    • 減輕區域性症狀
    • 使分泌型腫瘤的內分泌功能正常化
  • 標準手術方法是經蝶切除術，可以是顯微手術或經蝶切除術
  • 對於區域性分泌型腫瘤，手術治癒率為 80-90%
  • 生化失敗後，再次手術時，通常會發現腫瘤已經穿透硬腦膜進入海綿竇。再次手術的成功率往往較低
  • 死亡率 0.5%，嚴重併發症約為 ~1.5%

常規外束

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  • 控制激素分泌過度（Perez & Brady）
    • 肢端肥大症 ~80%
    • 庫欣病 50-80%
    • 高催乳素血癥 ~30%

立體定向放射手術 (SRS)

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  • 多中心；2005 PMID 15871511 -- "立體定向放射手術治療垂體腺瘤：其安全性和有效性以及在神經外科治療武器庫中的作用的中間回顧。" (Sheehan JP, J Neurosurg. 2005 Apr;102(4):678-91.)
    • 系統文獻回顧。35 項研究，1621 例接受 SRS 治療的患者。
    • 結果：腫瘤大小控制 ~90%；內分泌控制存在較大差異
    • 毒性：垂體功能減退、繼發腫瘤和腦血管病的風險似乎低於分次放射治療
    • 結論：SRS 為複發性或殘留性垂體腺瘤提供安全有效的治療方法；在極少數情況下，它可能是最佳的初始治療方法

質子治療

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  • 哈佛
    • GH；1968 (1963–1967) PMID 4966299 -- "質子束治療肢端肥大症。" (Kjellberg RN, N Engl J Med. 1968 Mar 28;278(13):689-95.)
      • 回顧性研究。22 例肢端肥大症患者中的 14 例。從發病到治療的中位時間為 11.8 年。5 例接受過放射治療（36-40 雷德）。質子劑量通常為 100-120 Gy（60-140 Gy），用 12 個野照射。
      • 結果：12 例患者中 7 例臨床改善，3 例不變，2 例惡化。
      • 併發症：短暫性複視、頭痛、垂體前葉功能減退
    • GH；2007 (1992–2003) PMID 18194929 -- "質子立體定向放射手術治療持續性肢端肥大症。" (Petit JH, Endocr Pract. 2007 Nov-Dec;13(7):726-34.)
      • 回顧性研究。22 例患者，持續性肢端肥大症，至少接受過 1 次經蝶切除術但未獲得生化治癒。中位劑量 20/1 CGE（15-24）。中位隨訪時間 6.3 年
      • 結果：完全緩解（≥ 3 個月內 IGF-1 正常化，無需藥物抑制）發生在 59% 的患者中；完全緩解的中位時間為 3.5 年。
      • 毒性：新的垂體功能減退發生在 38% 的患者中；沒有發生視力併發症、癲癇發作、腦損傷或繼發性腫瘤
      • 結論：質子 SRS 治療持續性肢端肥大症有效，且併發症少
    • ACTH；2008 (1992–2005) PMID 18029460 -- "質子立體定向放射治療持續性促腎上腺皮質激素分泌腺瘤。" (Petit JH, J Clin Endocrinol Metab. 2008 Feb;93(2):393-9. Epub 2007 Nov 20.)
      • 回顧性研究。38 例患者（33 例庫欣病和 5 例尼爾森綜合徵），所有患者均接受過經蝶切除術但未獲得生化治癒，接受了質子 SRS 治療。NS 患者在 SRS 治療前平均 40 個月接受了雙側腎上腺切除術。中位隨訪時間 5.2 年
      • 結果：完全緩解（≥ 3 個月內尿遊離皮質醇正常化，無需藥物治療）發生在庫欣病患者的 52% 和尼爾森綜合徵患者的 100% 中。完全緩解的中位時間為 1.5 年
      • 毒性：新的垂體功能減退發生在 52% 的患者中；沒有發生視神經損傷、癲癇發作或腦損傷
      • 結論：質子SRS對持續性ACTH分泌腺瘤有效，併發症低
  • 洛瑪琳達；2006（1991-2001）PMID 16257131 -- "垂體腺瘤的分次質子束照射。"（Ronson BB，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 年 2 月 1 日；64(2):425-34. Epub 2005 年 10 月 27 日。）
    • 回顧性研究。47例垂體腺瘤患者。42例術後，5例原發性放療。功能性腺瘤49%（n=23）。中位劑量54 CGE，分30次照射，平均靶體積8 cm3
    • 結果：100%可見腫瘤穩定，消退24%，消退29%，穩定46%。若為功能性腺瘤，生物學控制率86%，正常化率38%。總生存率89%，因疾病進展導致死亡2例（庫欣病）
    • 毒性：顳葉壞死伴頭痛1例（2%），新視覺障礙3例（23%），垂體功能減退11例（30%），全垂體功能減退2例（5%）
    • 結論：分次質子放療可有效地控制腫瘤的影像學、內分泌學和症狀，嚴重併發症罕見
  • 聖彼得堡，俄羅斯
    • 1988 PMID 2848234 -- "[質子照射垂體對患有泌乳素瘤患者的促性腺激素和促甲狀腺激素功能的影響][俄文文章]"（伊薩科夫 AV，Probl Endokrinol (Mosk). 1988 年 7-8 月；34(4):28-32。）
      • 回顧性研究。16例女性，泌乳素分泌腺瘤。窄束質子治療（1000 MeV）40-120 Gy。使用IV TRH和LH-RH進行測試，時間跨度為2個月到2年
      • 結果：生殖功能恢復率低，垂體促甲狀腺激素和促性腺激素的功能儲備較低
      • 結論：對輻射照射的抵抗力，以及卵巢功能調節紊亂的丘腦下部水平
    • 1993 PMID 7801584 -- "[質子治療治療垂體泌乳素分泌腺瘤的結果][俄文文章]"（Konnov BA，Vestn Rentgenol Radiol. 1993 年 9-10 月；(5):46-9。）
      • 回顧性研究。75例女性患者，泌乳素分泌垂體腺瘤。窄束質子治療（1000 MeV）
      • 結果：腺瘤I-IIIa期的應答率為96%
      • 結論：結果優於其他治療方法
  • 勞倫斯伯克利國家實驗室
    • 1991 PMID 1808652 -- "垂體重帶電粒子放射外科治療：840例患者的臨床結果。"（Levy RP，Stereotact Funct Neurosurg. 1991；57(1-2):22-35。）
      • 回顧性研究。840例患者，30例接受質子治療，810例接受氦離子治療。垂體腫瘤n=475（59%），透過誘導垂體功能減退來治療全身性疾病n=365（41%）。
      • 結果：絕大多數患者表現出顯著和持續的生化和臨床改善
      • 毒性：垂體功能減退約30%，局灶性顳葉壞死約1%
    • 1980（1957-1978）PMID 7415170 全文 -- "肢端肥大症、庫欣病和尼爾森綜合徵的治療。"（Lawrence JH，West J Med. 1980 年 9 月；133(3):197-202。）
      • 回顧性研究。429例患者（肢端肥大症72%，庫欣病13%，嗜酸性垂體腺瘤8%，泌乳素分泌腺瘤4%，尼爾森綜合徵 4%）。用α粒子或質子治療。劑量約60 Gy
      • 已報告結果
  • ITEP，俄羅斯；1983 PMID 6314085 -- "[垂體腺瘤的質子治療][俄文文章]"（Minakova EI，Med Radiol (Mosk). 1983 年 10 月；28(10):7-14。）
    • 回顧性研究。59例患者。束流能量200 MeV，束流直徑7-15mm
    • 結果：已報告結果。泌乳素瘤的結果最差
    • 毒性：無明顯放射反應、神經系統併發症或垂體功能減退

放療與觀察

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  • 荷蘭（1979-98）PMID 17197121 -- "殘留無功能垂體腺瘤的術後立即放療：對區域性控制的有利影響，不會對垂體功能和預期壽命產生額外的負面影響。"（van den Bergh AC，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 3 月 1 日；67(3):863-9。）
    • 佇列研究。122例無功能腺瘤患者。1）第1組（放療）/殘留疾病 - 76例（62%），術後立即放療，中位時間為5.8個月。2）第2組（觀察）/殘留疾病 - 28例（23%）。3）第3組（無殘留） - 18例（15%）。第3組中有3例患者接受術後立即放療。
    • 中位隨訪時間為93個月（第1組），71個月（第2組）。
    • 第1組（放療）：76例患者中有3例（4%）進展。5年和10年的區域性控制率分別為95%。
    • 第2組（觀察）：28例患者中有16例（57%）進展。5年和10年的區域性控制率分別為49%和22%。16例患者中有14例接受挽救性放療（6例僅接受放療，8例接受放療+手術）。挽救性放療後的控制率為95%。
    • 第3組（無殘留）：18例患者中有1例（6%）進展。
    • 內分泌功能：第1組和第2組之間沒有差異。
    • 結論："與單獨手術相比，術後立即放療可顯著提高殘留無功能垂體腺瘤患者的區域性控制，且不會對垂體功能和預期壽命產生額外的有害影響。"
取自 "https://wikibook.tw/wiki/Radiation_Oncology/CNS/Pituitary_adenoma"
華夏公益教科書