放射腫瘤學/食管/綜述
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食管癌綜述
- 2009 年美國資料：發病率約 16,500；死亡率：約 14,500（88% 的死亡率）
- 全球高發病率：亞洲、南部/東部非洲、法國南部
- 危險因素：年齡、男性、普萊默-文森綜合徵、腐蝕性損傷
- 鱗狀細胞癌：吸菸、菸草；戒菸後風險降低
- 腺癌：GERD、巴雷特食管（40 倍）、吸菸、菸草；戒菸後風險不降低
- 臨床表現：吞嚥困難、體重減輕、呃逆（膈神經）、反流（提示食管胃連線處腫瘤）、飽腹感（提示浸潤胃壁）
- 胃鏡：從門齒到腫瘤的距離、病變的範圍/粘膜變化
- CT 掃描：通常沒有幫助，因為巴雷特食管顯示壁增厚；漏診 50% 的淋巴結
- 內鏡超聲：T 分期、淋巴結評估/活檢
- PET/CT
- 支氣管鏡檢查：如果腫瘤位於氣管分叉以上，則排除瘻管
- 手術可切除
- 頸段食管：通常不進行手術治療，以保留喉部，需要距環嚥肌大於 5 釐米
- 只有 30-40% 的患者表現為可切除的疾病，其中只有 50% 接受了根治性（R0）切除術
- 技術：經胸腔（Ivor Lewis）或經食管
- 淋巴結清掃：根據 SEER 資料，切除超過 10 個淋巴結的患者生存率更高
- 單一手術
- 5 年 OS 20-25%；中位 OS 約 1.5 年
- 區域性控制？
- 手術 vs 放療
- 兩項較早的試驗顯示手術治療有生存益處；最近的一項中國試驗顯示 5 年 OS 差異不顯著（約 35%）
- 術前放療
- 6 項較早的 RCT。沒有生存益處。使用個體患者資料的薈萃分析顯示放療沒有確切的生存益處
- 術前化療
- 9 項 RCT。兩項（MRC 和荷蘭）顯示顯著的生存益處。薈萃分析表明 2 年 OS 益處為 7%，5 年 OS 益處為 4%
- 術前化療放療
- 10 項 RCT。兩項（Walsh、Tepper）顯示顯著的生存益處。薈萃分析表明 2 年 OS 益處為 13%，即使排除 Walsh 試驗，這種益處也持續存在
- 都柏林（Walsh）：中位 OS 16 個月 vs 11 個月（SS）；3 年 OS 32% vs 6%（SS）。批評手術組的預後不佳
- CALGB 9781（Teper）：中位 OS 4.5 年 vs 1.8 年（SS）；5 年 OS 39% vs 16%。pCR 40%；3 級及以上毒性 40%
- 術後化療
- 3 項 RCT。薈萃分析顯示沒有顯著益處
- 術後化療放療
- 胃/食管胃連線處試驗（INT 0116，MacDonald）：3 年 OS 益處 41% vs 50%（SS）；3 年區域性復發 29% vs 19%；4 級毒性 32%
- 術前化療放療 + 手術 vs 單獨化療放療
- 2 項 RCT，大多數為鱗狀細胞癌。非劣效性 10-15%，兩項試驗均未顯示 OS 差異。
- 德國（Stahl）：隨機化 upfront，沒有下食管。2 年 OS 40% vs 35%（NS）。2 年區域性控制 64% vs 41%（SS）。圍手術期死亡率 13% vs 4%
- 法國 FFCD-9102（Bedenne）：只有對 CRT 有反應的患者被隨機化。2 年 OS 34% vs 40%（NS）。2 年區域性控制 66% vs 57%（SS）。圍手術期死亡率 12% vs 0%
- 同步化療
- CALGB 9781：5-FU 1000 mg/m2 + 順鉑 100 mg/m2
- RTOG 0436（正在進行）：紫杉醇 50 mg/m2 + 順鉑 25 mg/m2 QW
- 德國（Stahl）：順鉑 + 依託泊苷
- 結論
- 如果要進行手術，術前化療放療可以改善 2 年生存率
- 對於存在手術併發症/死亡風險的 SCC 患者，原發性化療放療可能相當或優於手術
- NCCN 指南（v1.2010）
- T1a：食管切除術或內鏡黏膜切除術
- T1b：非頸段食管切除術，頸段原發灶化療放療
- T2-T4N0-N1：術前化療（僅限腺癌）、術前化療放療或根治性化療放療
- T2-T4N0-N1：如果先進行手術，則術後化療放療（MacDonald）用於遠端/食管胃連線處腫瘤或 R1/R2 切除術
- 放療 vs 化療放療
- RTOG 8501（Herskovic）
- 同步化療：順鉑 75 mg/m2 + 5-FU 1000 mg/m2（第 1、5、8、11 周）
- 生存益處：3 年 OS 10% vs 40%（SS）；5 年 OS 0% vs 26%（SS）；中位 OS 9 個月 vs 14 個月（SS）
- 區域性區域控制益處：53% vs 38%（SS）
- 更嚴重的毒性：急性 4-5 級 2% vs 10%（包括 2% 的死亡）
- RTOG 8501（Herskovic）
- 化療放療：劑量升級
- RTOG 9207（Gaspar）近距離放射治療增強
- EBRT 50/25 + HDR 15/3 或 LDR 20/1，同步順鉑 75 mg/m2 + 5-FU 1000 mg/m2
- 4 級毒性 24%（瘻管 18%），死亡 10%
- RTOG 9405（Minsky）3DCRT 增強
- EBRT 50.4 Gy vs 64.8 Gy，同步順鉑 75 mg/m2 + 5-FU 1000 mg/m2
- 生存率沒有差異，2 年 40% vs 31%
- 區域性失敗沒有差異：56% vs 52%
- 毒性：高劑量組 11 人死亡
- RTOG 9207（Gaspar）近距離放射治療增強
- 化療放療：不同的化療方案
- RTOG 0113：誘導化療 -> 化療放療，比較順鉑/紫杉醇 vs 5-FU/紫杉醇
- 兩個組都沒有成功
- RTOG 0113：誘導化療 -> 化療放療，比較順鉑/紫杉醇 vs 5-FU/紫杉醇
- 區域性控制：約 50%，儘管劑量升級或化療方案改變
- 生存率：中位 OS 約 1.5 年，5 年 OS 約 25%