放射腫瘤學/GIST
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罕見。所有胃腸道腫瘤的 0.1-3%。但佔小腸腫瘤的 20%。發病率為每年每 100 萬人 20 例。主要影響 5-7 十年的患者。
位置：60% 來自胃，30% 來自小腸
胃腸道出血最常見。腹痛，腸梗阻。
10% 的患者出現轉移性疾病。最常見的轉移部位是肝臟。可能會擴散到腹膜表面。
GIST 這個術語是由 Mazur 和 Clark 在 1983 年創造的 (PMID 6625048)。GIST 在 1990 年代初被認為是獨特的腫瘤，但直到 2000 年左右，這些腫瘤的正確診斷才成為問題。
起源於 Cajal 間質細胞，一種腸道起搏細胞。
由於其在組織學上的外觀相似，以前被歸類為內臟平滑肌肉瘤。因此，由於混合的組織學，胃腸道肉瘤的大部分舊資料價值不大。
免疫組織化學：KIT（CD-117）陽性，CD34 陽性，平滑肌肌動蛋白可變陽性。脫敏蛋白陰性。通常 S100 陰性（與神經鞘瘤區分）。
從 AJCC 分期手冊第 7 版開始，作為單獨的分類新增。GIST 以前沒有被 AJCC 分類。
AJCC 第 7 版 (2009)
原發腫瘤
- T1 - 小於等於 2 釐米
- T2 - 大於 2 釐米和小於等於 5 釐米
- T3 - 大於 5 釐米和小於等於 10 釐米
- T4 - 大於 10 釐米
區域淋巴結
- N0 - 無
- N1 - 有（注意：GIST 中很少見）
遠處轉移
- M0 - 無
- M1 - 有
有絲分裂率
- 低 - 小於等於 5/50 HPF
- 高 - 大於 5/50 HPF
分期分組
- 對於胃 GIST
- （包括網膜）
- IA - T1-T2 N0，低有絲分裂率
- IB - T3 N0，低有絲分裂率
- II - T1-T2 N0，高有絲分裂率；T4 N0，低有絲分裂率
- IIIA - T3 N0，高有絲分裂率
- IIIB - T4 N0，高有絲分裂率
- IV - N1 或 M1
- 對於小腸 GIST
- （包括食道、結直腸、腸繫膜和腹膜）
- I - T1-T2 N0，低有絲分裂率
- II - T3 N0，低有絲分裂率
- IIIA - T1 N0，高有絲分裂率；T4 N0，低有絲分裂率
- IIIB - T2-4 N0，高有絲分裂率
- IV - N1 或 M1
惡性潛能取決於大小和有絲分裂的數量，但在某些情況下可能難以預測。在大約 10-30% 的病例中是惡性的。
NIH 量表：（根據大小和有絲分裂計數） - PMID 12094370
- 極低風險 - 小於 2 釐米，小於 5/50 HPF
- 低風險 - 2-5 釐米，小於 5/50 HPF
- 中度風險 - 小於 5 釐米，6-10/50 HPF，或 5-10 釐米，小於 5/50 HPF
- 高風險 - 任何大小，大於 10/50 HPF，或大於 10 釐米，任何有絲分裂計數，或大於 5 釐米，大於 5/50 HPF
主要和次要標準： - Bucher 等人 - PMID 15191872
- 次要標準：大小大於 5 釐米，有絲分裂指數大於 5 個有絲分裂/50 HPF，壞死，浸潤鄰近結構，MiB1 指數大於 10%
- 主要標準：淋巴結侵犯，轉移
- 低風險 - 少於 4 個次要標準 - 5 年生存率為 95%
- 高風險 - 1 個主要標準或 4 個或更多次要標準 - 5 年生存率小於 20%
大約 90% 的患者含有 c-kit 原癌基因的突變，該基因編碼 KIT 受體酪氨酸激酶。KIT 的配體被稱為幹細胞因子、Steel 因子或 KIT 配體。c-kit 突變是一種功能獲得突變，它在沒有正常配體結合的情況下為細胞生長提供持續訊號，併產生抗凋亡訊號。
STI-571 或伊馬替尼（格列衛）是 ABL、BCR-ABL、KIT 和 PDGF 受體酪氨酸激酶的選擇性抑制劑。通常口服劑量為每天 400-600 毫克。
主要治療是手術切除。
用於轉移性疾病。沒有 c-kit 突變的患者不太可能反應。
試驗
- （待定 - 試驗於 2002 年結束）北美肉瘤聯合組研究 S0033 - 測試 800 毫克/天的格列衛（每天兩次）與 400 毫克/天的格列衛（每天一次）用於轉移性 GIST
- EORTC 試驗 - 與聯合組 S0033 類似
治療持續時間
- 法國肉瘤組 BFR14 (2002-)
- 轉移性 GIST 患者。在進行 3 年的伊馬替尼治療後，患者被隨機分配到繼續治療 (C) 與中斷治療 (I) 伊馬替尼組。如果檢測到疾病進展，中斷組的患者可以恢復伊馬替尼治療。
- 2007 ASCO 摘要 #10005 — “持續與中斷伊馬替尼 (IM) 在接受 3 年治療後對晚期 GIST 患者有反應：法國肉瘤組的前瞻性隨機 III 期試驗。”
- 招募了 35 名患者（19 名中斷組 vs 16 名持續組）。中位隨訪時間為 5.3 個月。
- I 組患者疾病進展率更高。在疾病進展後重新引入伊馬替尼治療，所有患者的腫瘤反應（穩定疾病或總體反應）均得到了緩解。
- 結論：中斷治療後，迅速進展的風險很高。
- 多中心；2012 PMID 22453568 全文 -- “可手術的胃腸道間質瘤的輔助伊馬替尼治療 1 年與 3 年：一項隨機試驗。”（Joensuu，JAMA。2012 年 3 月 28 日；307(12):1265-72。）
- 400 例高危患者，定義為至少符合 1 個修改後的 NIH 共識標準
- 最長的腫瘤直徑大於 10.0 釐米
- 每 50 個高倍視野 (HPF) 中有超過 10 個有絲分裂
- 腫瘤直徑大於 5.0 釐米，有絲分裂次數超過 5 次
- 術前或術中腫瘤破裂
- 中位隨訪時間為 54 個月。
- 5 年無復發生存率：36 個月組為 65.6%，12 個月組為 47.9%
- 危險比為 0.46；95% 置信區間為 0.32-0.65；p < .001
- 5 年總生存率：36 個月組為 92.0%，12 個月組為 81.7%
- 危險比為 0.45；95% 置信區間為 0.22-0.89；p = .02
- 伊馬替尼總體耐受性良好，但分別分配到 12 個月組和 36 個月組的患者中，有 12.6% 和 25.8% 的患者因非 GIST 復發的原因停止使用伊馬替尼。
- 結論：與 12 個月輔助伊馬替尼治療相比，36 個月伊馬替尼治療提高了 GIST 患者的無復發生存率和總生存率，這些患者具有高 GIST 復發風險。
- 400 例高危患者，定義為至少符合 1 個修改後的 NIH 共識標準
- ACOSOG - 術後輔助治療，每天 400 毫克，持續 1 年，針對高危患者（腫瘤大小 10 釐米，腫瘤破裂或多灶性）。與歷史對照組相比。
- ACOSOG - 三期臨床試驗，高危和中危患者（>3 釐米）。隨機分配到安慰劑組或伊馬替尼組，持續 1 年。
新輔助治療
[edit | edit source]- RTOG / 美國放射腫瘤學會影像網路（ACRIN） - 連續 PET 掃描。
放射治療
[edit | edit source]對放療的反應率較低。文獻中只有極少的報道。有病例報告表明放療被用作陽性邊緣的輔助治療，以及與化療和免疫治療聯合使用的主要治療方法。
放療的作用可能僅限於姑息治療：用於控制出血和緩解疼痛。
綜述
[edit | edit source]- 2007 PMID 17512858 -- “胃腸道間質瘤”。（Rubin BP，柳葉刀。2007 年 5 月 19 日；369(9574):1731-41。）
- 2002 PMID 12094371 - Dematteo RP 等人 - 胃腸道間質瘤的臨床管理：STI-571 之前和之後。2002 年。