放射腫瘤學/頭頸/喉/聲門

聲門喉

概述

• 解剖學 - 真聲帶，前聯合和後聯合一直延伸到聲帶遊離緣下方 5 毫米
• 美國最常見的喉癌。大多數發生在聲帶前 2/3
• 症狀 - 永續性聲音嘶啞，後期呼吸困難，慢性咳嗽，咯血，喘鳴
• 分期
  • T1 - 侷限於聲帶，活動度正常
    • T1a - 侷限於一條聲帶
    • T1b - 累及雙側聲帶
  • T2 - 擴充套件到聲門上區或聲門下區，並且/或者伴有聲帶活動度受限
  • T3 - 聲帶固定或侵犯聲門旁間隙或輕微甲狀軟骨侵蝕
  • T4 - 侵犯其他組織（甲狀軟骨，甲狀腺，氣管，咽部等）
    • T4a - 侵犯甲狀軟骨或喉部以外的組織
    • T4b - 侵犯椎前間隙，頸動脈，縱隔
• 淋巴引流 - 真聲帶沒有淋巴引流；腫瘤擴充套件到聲門上區或聲門下區導致淋巴轉移
  • LN+ 在 T1 中 <2%，在 T2 中 5%，在 T3 中 15-20%，在 T4 中 20-30%
• 治療
  • 沒有關於手術、RT 和雷射切除術比較的隨機試驗
  • 對於 T1-T2：雷射切除術、RT 和部分喉切除術後，區域性控制、喉部儲存和生存率相當。對於較小的病灶，雷射切除術和 RT 後，語音質量相當；對於較大的病灶，部分喉切除術後，語音質量較差。因此，建議 T1 和 T2 伴有聲帶活動度正常的患者接受 RT 或雷射切除術，以獲得更好的語音儲存效果。對於較大的 T2 和聲帶活動度受限的患者，接受 RT 或部分喉切除術。
  • T1-T2 中的頸部淋巴結清掃存在爭議
• RT 野
  • T1 和早期 T2 - 兩個小的對側野，以聲帶為中心，平行於氣管。從甲狀腺上切跡上緣到環狀軟骨下緣（C6 處）。前緣位於聲帶水平皮膚表面前方 1 釐米處。後緣包括後咽壁的前部。5 x 5 cm2 野通常效果良好。

結果

• 佛羅倫薩；2005 (1970-1999) PMID 16095847 -- “早期聲門癌的根治性放療：來自兩個義大利放射腫瘤中心的 1087 例患者的結果。I. T1N0 病例。” (Cellai E, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Dec 1;63(5):1378-86.)
  • 回顧性。兩個機構的 831 例聲門 T1 患者。RT：兩個側向平行對置或略微傾斜的光子束，使用或不使用楔形濾板，或直接前向電子束。
  • 結果：5 年 OS（10 年 OS）：77%（57%）；區域性控制 84%（83%），挽救率 95%（93%）
  • 區域性控制的預測因素：性別，腫瘤範圍，前聯合受累，射束型別，劑量 >65 Gy
  • 20 年第二腫瘤機率：23%（第二腫瘤死亡人數 > 喉癌死亡人數）
  • 結論：使用劑量 >65 Gy 和野大小 36-49 cm2

• 佛羅倫薩；2005 (1970-1999) PMID 16115737 -- “早期聲門癌的根治性放療：來自兩個義大利放射腫瘤中心的 1087 例患者的結果。II. T2N0 病例。” (Frata P, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Dec 1;63(5):1387-94.)
  • 回顧性。兩個機構的 256 例聲門 T2 患者。RT：兩個側向平行對置或略微傾斜的光子束，使用或不使用楔形濾板，或直接前向電子束。
  • 結果：5 年 OS（10 年 OS）：59%（37%）；區域性控制 73%（70%），挽救率 86%（85%）
  • 區域性控制的預測因素：腫瘤體積大，聲帶活動度受限
  • 20 年第二腫瘤機率：23%（喉癌死亡人數 > 第二腫瘤死亡人數）
  • 結論：將 RT 視為 T2 的標準治療方法。遲發性損傷不常見

• 阿維亞諾；2003 PMID 12910521 -- “早期聲門鱗狀細胞癌患者的放療：對一組連續的、未選擇的患者進行的單變數和多變數分析。” (Franchin G, Cancer. 2003 Aug 15;98(4):765-72.)
  • 回顧性。1986 年至 2001 年間，410 例接受 T1-T2 SCC 治療的患者
  • 10 年 OS（5 年）：64%（83%）；復發中位時間 7 個月
  • 區域性控制的預測因素：持續性聲音嘶啞，RT 年份
  • 22% 的第二原發腫瘤發生率 -> 主要死亡原因；只有 2 人死於喉癌

• 佛羅里達大學；2001 PMID 11600604 -- “接受放療治療的 T1-T2N0 聲門喉鱗狀細胞癌。” (Mendenhall WM, J Clin Oncol. 2001 Oct 15;19(20):4029-36.)
  • 回顧性。519 例 T1-T2 患者
  • 5 年區域性控制率：T1 93-94%，T2 72-80%；併發症低
  • 區域性控制的預測因素：總治療時間，T 分期，分級

原位癌

RT 用於治療聲門喉原位癌

• 佛羅里達大學；2002 (1967-1998) PMID 11933181 -- “真聲帶原位癌的放療。” (Garcia-Serra A, Head Neck. 2002 Apr;24(4):390-4.)
  • 30 例患者；轉診患者中有 2/3 在至少一次剝脫術後復發。
  • 5 年 LC，LC 伴儲存，最終 LC（包括挽救手術）：88%，88%，100%
  • 10% 的治療患者出現區域性失敗，伴有浸潤性鱗狀細胞癌（14 個月，34 個月和 48 個月後）
  • 結論：“大約 60 Gy 的 RT，以 2.25 Gy/次的分次劑量，使用小的（5 x 5 cm）野，對 TVC 的 CIS 產生極好的結果。”

• 佛羅里達大學；1993 (1964-1990) PMID 8407413 -- “聲門喉原位癌：放療的作用。” (Fein DA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993 Sep 30;27(2):379-84.)
  • 19 例患者；最短隨訪時間為 2 年。之前的治療：4 例僅活檢，11 例接受 1 次剝脫術，4 例接受 2-5 次剝脫術。RT 劑量 5625 cGy - 6300 cGy（中位數：5625 cGy）。
  • 5 年 LC，最終 LC，以及 LC 伴有語音儲存：93%，100%，93%。
  • 文獻回顧：用 RT，雷射切除術和聲帶剝脫術作為主要治療後的區域性控制率分別為 84%，68% 和 66%。
  • 結論：“對於聲帶剝脫術後復發或不能在治療後進行密切隨訪的真聲帶原位癌患者，應強烈考慮以放療作為主要治療。”

分次

隨機

• 大阪 (日本)(1993-2001) -- RT 2 Gy/次 (60-66 Gy) 與 RT 2.25 Gy/次 (56.25-63 Gy) 相比
  • 隨機。180 例聲門 T1N0 患者。組 1) RT 60/30（小腫瘤）或 66/33（大腫瘤）@ 2 Gy/次，約 46 天完成；組 2) RT 56.25/25（小腫瘤）或 63/28（大腫瘤）@ 2.25 Gy/次，約 39 天完成。平行對置野，採用個性化的楔形濾板技術，大多數為 5x5 cm
  • 5 年；2006 PMID 16169681 -- “早期聲門癌 (T1N0M0) 的放療：關於放療分次劑量和總治療時間的前瞻性隨機研究結果。” (Yamazaki H, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Jan 1;64(1):77-82. Epub 2005 Sep 19.)
    • 結果：5 年 LC 2 Gy/次 77% 對比 2.25 Gy/次 92% (SS)；CSS 97% 對比 100% (NS)
    • 遲發性毒性：沒有嚴重的遲發性毒性，早期/輕度遲發性毒性沒有差異
    • 結論：與傳統的 2 Gy/次相比，使用 2.25 Gy/次並縮短總治療時間，顯示出更好的區域性控制效果，且毒性沒有增加。

• RTOG 95-12 / EORTC 22992 -- 70/35 對比 79.2/66 @ 1.2 Gy BID
  • 隨機。250 例患者。T2a-bN0 聲帶。修改後的 AJCC 分期：T2a - 腫瘤延伸至會厭上區和/或會厭下區結構，但活動度不受影響；T2b - 腫瘤導致活動度受損。隨機 SFX 70 Gy（2 Gy/fx）與 HFX 79.2 Gy（1.2 Gy BID）進行比較。在 50 Gy（標準 fx）或 60 Gy（BID）後進行追加照射。主要照射野：（最小）6x6 cm 照射野，以甲狀軟骨中部為中心。上緣在甲狀軟骨切跡上方 0.5-1 cm，後緣在甲狀軟骨後方 1 cm，下緣在環狀軟骨底部，前方 1 cm 衰減。可能需要更大的照射野才能在原發腫瘤周圍獲得 2 cm 範圍。不進行選擇性淋巴結照射。追加照射包括腫瘤加上 1 cm 範圍。如果聲帶後 1/3 沒有腫瘤侵犯，追加照射可向後減少延伸至杓狀軟骨。對於前部腫瘤，可以在喉部前部使用厚片（2-5 毫米）。
  • 2006 ASTRO 摘要 “聲帶 T2 型鱗狀細胞癌的高分割照射與標準分割照射的隨機試驗”（Trotti A，IJRBOP 第 66 卷，第 3 期，增刊 1，2006 年 11 月 1 日，第 S15 頁）
    • 5 年預後：LC HFX 79% 與 SFX 70%（NS）；DFS 51% 與 37%（NS）；OS 73% 與 62%（NS）
    • 毒性：HFX 的急性皮膚、黏膜和喉部毒性略高；高等級遲發性副作用不常見
    • 結論：區域性控制略微提高，但只有 58 次失敗，因此沒有足夠的效力
  • 評論：SFX 相對較低

回顧性

• 紐西蘭；2006（1986-1998）PMID 16635034 -- “TN/TN 聲門癌：兩種分割方案的比較。”（Short S，Australas Radiol. 2006 年 4 月；50（2）：152-7。）
  • 回顧性。145 例聲門 T1-T2 患者。RT 6 MeV 射束，標準分割照射（SFX）60-66 Gy，30-33 次 fx（2 Gy/fx），6-6.5 周（1986-1992）與加速/高分割照射方案（AHFX）52.5-55 Gy，20 次 fx（2.75 Gy/fx），4 周。中位隨訪時間 4.9 年
  • 5 年 OS：78%，毒性相當
  • T1N0：區域性區域控制 AHFX 95% 與 SFX 75%（SS），5 年無喉切除術生存率 AHFX 95% 與 SFX 75%（SS）
  • T2N0：區域性區域控制 AHFX 81% 與 SFX 80%（NS），5 年無喉切除術生存率 AHFX 92% 與 SFX 80%（NS）
  • 結論：加速高分割照射對 T1 更好，對 T2 相同。毒性相當。

• MD 安德森；2003 PMID 12527044 -- “T2N0 聲門癌放射治療結果：“2”代表每天兩次治療嗎？”（Garden AS，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 年 2 月 1 日；55（2）：322-8。）
  • 回顧性。230 例 T2 患者，於 1997-1998 年接受治療。中位隨訪時間 82 個月
  • RT：180 例患者接受平行對置野治療。89 例患者接受 2 Gy/fx 到 32-75 Gy 的治療，57 例患者接受 2-2.2 Gy 到 66-70 Gy 的治療，81 例患者接受 BID fx 到 74-80 Gy 的治療
  • 5 年區域性控制率：72%（挽救治療後 91%）；BID fx 79% 與 QD fx 67%（p=0.06）
  • 區域性控制的預測因素：會厭下區延伸，每天劑量 <=2 Gy/fx
  • 結論：對於 T2N0，BID 到 77 Gy 比 QD 到 70 在 2 Gy/fx 更好

• 波蘭；1999 PMID 9989520 -- “聲門 T1 型鱗狀細胞癌的臨床放射生物學。”（Skladowski K，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 年 1 月 1 日；43（1）：101-6。）
  • 回顧性。235 例 T1N0 患者僅透過 RT 治療。RT 常規 5 天方案，劑量 51-70 Gy，劑量/fx 1.5-3.0 Gy/fx，治療時間 24-79 天。中位隨訪時間 4 年
  • 預後：5 年 LC 84%
  • 控制的預測因素：如果劑量 <61 Gy 則預後較差，治療時間增加 45 到 55 天導致 TCP 降低 13%。潛在的倍增時間：5.5 天。血紅蛋白：下降 1g/dl 導致 TCP 降低 6%
  • 結論：對於 T1 聲門癌，已發現總劑量、總治療時間、血紅蛋白濃度和腫瘤控制機率之間存在顯著相關性

• 阿姆斯特丹；1998（1965-92）PMID 9788401 -- “治療時間和吸菸對 T1 聲門癌區域性控制和併發症的影響。”（van der Voet JC，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998 年 9 月 1 日；42（2）：247-55。）
  • 回顧性，383 例 T1N0 患者接受 6 種不同的分割照射。65 Gy（20 x 3.25 Gy），62 Gy（20 x 3.1 Gy），61.6 Gy（22 x 2.8 Gy），60 Gy（25 x 2.4 Gy），66 Gy（33 x 2 Gy）和 60 Gy（30 x 2 Gy），所有這些都是每週 5 次 fx。
  • 5 年 LRC 89%。喉部保留率在 10 年時為 90%。隨著治療時間的增加，區域性控制率下降：5 年 LC 22-29 天（即 20 次分割）為 95% 與 >= 40 天（即 28 次或更多分割）為 79%。根據治療對喉部保留率進行分類：20 x 3.25 Gy：97%；20 x 3.1 Gy：96%；22 x 2.8 Gy：92%；25 x 2.4 Gy：89%；33 x 2 Gy：78%；和 30 x 2 Gy：80%。
  • 併發症：所有等級，15%，沒有隨治療因素而變化，但隨吸菸、頸部直徑和腫瘤延伸而變化。
  • 結論：總治療時間是區域性控制的一個重要因素

• 加州大學舊金山分校；1997（1956-1995）PMID 9300746 -- “分割大小、總劑量和總時間對 T1-T2 聲門癌區域性控制的影響。”（Le QT，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 年 8 月 1 日；39（1）：115-26。）
  • 回顧性。398 例 T1-T2 聲門癌患者，每天進行 RT。腫瘤劑量 46.6 - 77.6 Gy（中位數 63 Gy）。中位隨訪時間 9.7 年
  • 預後：5 年 LC T1 85%，T2 70%。
  • T1 子集：大小/方案沒有影響。前聯合部受累 80% 與無受累 88%。如果在 1981-1995 年接受治療，則為 91%
  • T2 子集：治療時間 <=43 天 100% 與 >43 天 84%；分割大小 <1.8 Gy 44% 與 >=2.25 Gy 100%；總劑量 <=65 Gy 60% 與 >65 Gy 78%；正常聲帶活動度 79% 與聲帶活動度受損 45%；會厭下區延伸 58% 與無會厭下區延伸 77%
  • 毒性：嚴重 1.8%
  • 結論：評估了 T1 和 T2 聲門癌的風險因素

• 羅伯特伍德約翰遜；1988 PMID 3343152 -- “分割大小對早期聲門癌控制的影響。”（Schwaibold F，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988 年 3 月；14（3）：451-4。）
  • 回顧性。58 例 I 期腫瘤患者。在 28 例接受 180 cGy 分割治療的患者中（中位劑量 66.6 Gy，範圍 63-70.2 Gy），3 年內 25% LR，而接受 200 cGy 或更高分割的患者中沒有失敗（中位劑量 66 Gy）。
  • 結論：表明 200 cGy 或更高的分割大小是控制聲門癌的一個重要因素

照射野大小

• 大阪（日本）（1982-1992）-- RT 5x5 cm 與 RT 6x6 cm
  • 隨機。273 例聲門 T1N0 癌患者，接受 RT 4 MV 雙側照射野治療。第 1 組）照射野大小 5x5 cm 與第 2 組）照射野大小 6x6 cm。劑量 60/30
  • 5 年；1996 PMID 8721266 -- “早期聲門癌（T1N0M0）的放射治療。關於照射野的前瞻性隨機研究的最終結果。”（Chatani M，Strahlenther Onkol. 1996 年 3 月；172（3）：169-72。）
    • 預後：5 年 RFS 5x5 88% 與 6x6 88%（NS）
    • 毒性：急性毒性相同（NS）；遲發性毒性 5x5 17% 與 6x6 23%（SS）
    • 結論：建議使用小型照射野（5x5 cm）

具體情況

前聯合部延伸

• 2004 年洛桑 PMID 14762660 -- 早期聲門癌前聯合部延伸後，單獨進行放射治療的區域性控制率降低。（Zouhair A，Strahlenther Onkol. 2004 年 2 月；180（2）：84-90。）
  • 回顧性。122 例 T1-T2N0 患者，於 1983-2000 年接受治療；中位隨訪時間 85 個月
  • RT：40% 採用 3D-CRT，中位劑量為 70 Gy，2Gy/fx，持續 46 天
  • 5 年 OS：80%，DFS 70%；中位復發時間 13 個月。僅 6 例死於喉癌
  • 區域性控制率差的預測因素：前聯合部延伸、杓狀軟骨保護、男性

會厭下區延伸

• 1997 年路易斯安那州立大學 PMID 9192435 -- 伴有會厭下區延伸的聲門癌。（Ampil FL，Radiat Med. 1997 年 3-4 月；15（2）：103-7。）
  • 回顧性。27 例患者，歷時 13 年。手術 + RT（60%），單獨 RT（40%）
  • 區域性區域失敗：手術 + RT 為 18%，單獨 RT 為 40%（NS）
  • 2 年 OS：手術 + RT 為 53%，單獨 RT 為 42%（NS）
  • 建議：手術 + RT

生活質量

• PMID 15936548 -- 早期聲門癌治療後語音問題的篩查問卷。（van Gogh CD，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005）
  • 結論：“該問卷被證明是一種可靠、有效且可行的檢測日常生活中語音障礙的方法。該問卷易於填寫，解釋也直觀。它對放射腫瘤學家和耳鼻喉科醫生在早期聲門癌患者的隨訪中很有用。”

定位

• T1 喉癌通常是臨床驗證定位，除非有 OBI 可用
• 等中心線應與在視野檢查中觀察到的甲狀軟骨切跡下方 1 cm 和後方 1 cm 對齊

複習

• 2004 PMID 15112257 -- T1-T2 聲門癌的管理。（Mendenhall WM，Cancer. 2004 年 5 月 1 日；100（9）：1786-92。）

關鍵詞：放射、放射治療