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放射腫瘤學/頭頸/口腔

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< 放射腫瘤學 | 頭頸
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包括唇和口腔。

解剖學

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分為特定區域

  • 黏膜唇 - 僅限於紅唇表面
  • 頰黏膜 - 從唇和頰的內表面到黏膜附著在牙槽嵴和翼頜縫線處的膜襯裡
  • 下牙槽嵴 - 覆蓋下頜骨牙槽嵴的黏膜。從下頰溝延伸到口腔底的遊離黏膜。向後延伸至下頜骨升支
  • 上牙槽嵴 - 覆蓋上頜骨牙槽嵴的黏膜。從上頰溝延伸到硬顎的連線處。向後延伸至翼顎弓的頂端
  • 磨牙後三角 - 覆蓋下頜骨升支的黏膜，從最後一個磨牙的後面延伸到頂點，鄰近上頜骨的結節
  • 口腔底 - 位於下頜舌骨肌和舌骨舌肌上的半月形空間。從下牙槽嵴的內表面延伸到舌腹面的口腔底連線處，向後延伸至扁桃體前柱的基底部。包含下頜下腺和舌下腺的開口
  • 硬顎 - 上牙槽嵴和覆蓋上頜骨顎突和顎骨的黏膜之間的半月形區域。從上牙槽嵴的內表面延伸到顎骨的後緣
  • 舌體 - 從環狀乳頭向前延伸到口腔底連線處的舌腹面。包括舌尖、側面、背側和腹面

分期

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AJCC 第 8 版 (2018)
腫瘤

  • T1 - 2 釐米或更小，<= 5 毫米 DOI
  • T2 - > 2 釐米但 <= 4 釐米，<= 10 毫米 DOI 或 2 釐米或更小，5-10 毫米 DOI
  • T3 - >4 釐米或 DOI > 10 毫米
  • T4 (唇) - 侵犯皮質骨、下牙槽神經、口腔底或面部皮膚 (即下巴或鼻子)
  • T4a (口腔) - 侵犯皮質骨、上頜竇或面部皮膚
    注意：舌外肌是：頦舌肌、舌骨舌肌、莖突舌肌和顎舌肌 (第 8 版不再是 T4)
  • T4b - 累及咀嚼肌間隙、翼狀突板或顱底，或包裹內頸動脈


淋巴結 臨床

  • cN1 - 單側 <= 3 釐米
  • cN2a - 單側 3-6 釐米
  • cN2b - 多側 <= 6 釐米
  • cN2c - 雙側或對側 <= 6 釐米
  • cN3a - > 6 釐米，腫塊較大
  • cN3b - 臨床或影像學 +ECE

病理學

  • pN1 - 單側 <= 3 釐米 (ECE-)
  • pN2a - 單側 3-6 釐米 (ECE-) 或 單側 <=3 釐米 (ECE+)
  • pN2b - 多側 <= 6 釐米 (ECE-)
  • pN2c - 雙側或對側 <= 6 釐米 (ECE-)
  • pN3a - > 6 釐米，腫塊較大 (ECE-)
  • pN3b - >= pN2 病變，伴有 ECE+

轉移

  • M0 - 無
  • M1 - 有


分期分組

  • I - T1 N0
  • II - T2 N0
  • III - T3 N0, T1-3 N1
  • IVA - T4a, N2
  • IVB - T4b, N3
  • IVC - M1


AJCC 第 7 版 (2009)
腫瘤

  • T1 - 2 釐米或更小
  • T2 - > 2 釐米但 <= 4 釐米
  • T3 - >4 釐米
  • T4 (唇) - 侵犯皮質骨、下牙槽神經、口腔底或面部皮膚 (即下巴或鼻子)
  • T4a (口腔) - 侵犯皮質骨、深入 (外在) 舌肌、上頜竇或面部皮膚
    注意：舌外肌是：頦舌肌、舌骨舌肌、莖突舌肌和顎舌肌
  • T4b - 累及咀嚼肌間隙、翼狀突板或顱底，或包裹內頸動脈


淋巴結

  • NX - 無法評估
  • N0 - 無區域淋巴結轉移
  • N1 - 單側淋巴結，最大徑 <= 3 釐米
  • N2
    • N2a - 單側淋巴結，最大徑 3-6 釐米
    • N2b - 多側淋巴結，最大徑 <= 6 釐米
    • N2c - 雙側或對側淋巴結，最大徑 <= 6 釐米
  • N3 - 淋巴結(s) 最大徑 >6 釐米


轉移

  • M0 - 無
  • M1 - 有


分期分組

  • I - T1 N0
  • II - T2 N0
  • III - T3 N0, T1-3 N1
  • IVA - T4a, N2
  • IVB - T4b, N3
  • IVC - M1


舊的分期系統

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AJCC 第 6 版 (2002)
與第 7 版相比沒有變化

術後復發列線圖

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  • 紀念斯隆凱特琳癌症中心；2008 PMID 18720518 -- "用於決定口腔鱗狀細胞癌手術後輔助治療的列線圖。" (Gross ND, Head Neck. 2008 Oct;30(10):1352-60.)
    • 列線圖連結
    • 列線圖。MSKCC 590 例口腔 SCC 患者，使用聖保羅 HACC 的 417 例患者進行驗證。一致性指數 0.693


誘導化療-放療+手術 vs 單獨手術

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  • DOSAK -- 誘導化療-放療 vs 單獨手術
    • 隨機化。268 例患者，口腔/口咽 T2-T4 N0-N3。組 1) 誘導放療 36/18，順鉑 12.5 毫克/平方米 vs 組 2) 手術
    • 1994 PMID 7930766 -- "術前放化療與單獨根治手術的比較。一項針對口腔和口咽晚期鱗狀細胞癌的前瞻性多中心隨機 DOSAK 研究 (3 年隨訪)。" (Mohr C, Int J Oral Maxillofac Surg. 1994 Jun;23(3):140-8.)
      • 結果：區域性區域復發誘導 16% vs 單獨手術 31%；OS 72% vs 81% (SS)；1 年 OS 獲益 4.5% 和 2 年 OS 獲益 8.3%


回顧性

  • 科隆；2008 PMID 18188519 -- "晚期口腔鱗狀細胞癌的新輔助放化療與根治性切除。134 例患者的結果。" (Eich HT, Strahlenther Onkol. 2008 Jan;184(1):23-9.)
    • 回顧性。134 例患者，口腔 SCC 可切除，II-IV 期 (IV 期 70%)。新輔助化療-放療 39.6/22 + 卡鉑 70 毫克/平方米。根治性切除 + 頸淋巴結清掃 (R0 88%，R1 5%，R2 2%)。18% 患者術後放療。中位 F/U 6.1 年
    • 結果：pCR 14%。區域性復發 29%，區域復發 10%，DM 12%。2 年 OS 65%，5 年 OS 45%
    • 毒性：3-4 級 5%
    • 結論：新輔助化療-放療加根治性手術安全有效

術前放療 vs. 術後放療

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  • RTOG 73-03 (1973-1979)
    • 隨機化。320 例患者。可手術的 II-IV 期，任何 N (但不是固定)；口腔、口咽、聲門上型喉癌、下嚥或上頜竇。組 1) 術前放療 50 戈瑞 vs 組 2) 術後放療 60 戈瑞。此外，OC 和 OP 病變可能隨機化至組 3) 定點放療 65-70 戈瑞，手術保留用於挽救 (n=43)。
    • 10 年；1991 PMID 1993628 — "晚期頭頸癌術前放療與術後放療的隨機研究：RTOG 研究 73-03 的長期隨訪。" (Tupchong L 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991 Jan;20(1):21-8.)
      • 僅術前 vs. 術後亞組 (n=277)。口腔 (14%)、口咽 (17%)、下嚥 (43%)、聲門上型喉癌 (26%)
      • 結果：LRC 術前 58% vs. 術後 70% (SS)，<2 年無差異 (失敗率 59% vs 58%)，但 >2 年明顯 (失敗率 27% vs 8%)；OS 無差異，因為 DM 和繼發腫瘤導致的晚期 (>2 年) 死亡
      • 毒性：無差異
      • 結論：術後放療對 LRC 更好 (尤其是在 SGL 中)，但由於遠處轉移和繼發腫瘤，對 OS 沒有影響
    • 評論：對於定點化療-放療而不是手術和術後放療，存在一些爭論，因為在 2 年後，遠處轉移是導致失敗的主要原因，導致本試驗中 10 年 OS 相似。LRC 仍然是術後 vs 定點放療單獨更好。此外，使用的劑量不同，當時認為在給定情況下是等效的

手術+放療 vs 初始放療

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  • 蘇格蘭 (1991-1993) -- 手術+術後放療 vs 根治性放療
    • 隨機化。在聯合組顯示出顯著的生存獲益後，試驗提前結束。預期 350 例患者中的 35 例，來自 4 家機構，口腔/口咽，排除 T1N0。組 1) 手術+術後放療 60/30 vs 組 2) 單獨根治性放療 66/33。只有 50% 和 41% 的患者分別按計劃接受了 XRT，這主要是由於機器故障
    • 1998 PMID 9704176 -- "一項隨機試驗的早期關閉：手術和術後放射治療與放射治療在口腔內腫瘤管理中的比較。" (Robertson AG, Clin Oncol (R Coll Radiol). 1998;10(3):155-60.) 中位隨訪時間 1.9 年
      • 結果：聯合組 OS 為 53% 對比 RT 組 11% (HR 0.24, SS)；DSS 為 65% 對比 33% (SS)。殘留區域性疾病為 0% 對比 53% (SS)
      • 結論：術後 RT 優於單獨的根治性 RT

手術 + RT 與 化療 + RT 的比較

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  • 新加坡 (1996-2000)
    • 隨機試驗。由於入組緩慢而提前終止。199 名患者，可切除的 III/IV 期 SCHNC，不包括 NPC 和唾液腺（喉 32%（會厭上 23%）、口腔 27%、口咽 21%、下嚥 12%）。T4 佔 56%。1 組）手術 + 輔助 RT 60/30 對比 2 組）RT 66/33 + 同期順鉑 20 mg/m2 + 5-FU 1000 mg/m2 x2 個週期。90% 的患者至少接受了 1 個週期的化療
    • 2005 PMID 16012523 -- "手術和輔助放射治療與同步放化療在 III/IV 期非轉移性鱗狀細胞頭頸癌中的比較：一項隨機比較。" (Soo KC, Br J Cancer. 2005 年 8 月 8 日；93(3):279-86.) 中位隨訪時間 6 年
      • 結果：3 年 DFS：S+RT 50% 對比 化療 + RT 40% (NS)。器官保留率（喉/下嚥 68%、口咽 55%、口腔 21%）。化療 + RT 組的手術挽救率較低，為 47%，且沒有長期生存者（可能由於 T4 和口腔癌的比例較大）
      • 結論：化療 + RT 不優於手術 + RT，但可以嘗試用於喉、下嚥和口咽的器官保留。口腔器官保留率低

誘導化療 + RT 與 原發性 RT 的比較

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  • RTOG 68-01 (1968-1972) -- 誘導 MTX + RT 對比 單獨 RT
    • 隨機試驗。638 名患者，III-IV 期口腔（23%）、口咽（55%）、會厭上喉（12%）、下嚥（10%）。1 組）單獨 RT 對比 2 組）IV MTX 25 mg q3d x5，隨後進行 RT。RT 55-80 Gy
    • 1980 PMID 7410127 -- "晚期口腔鱗狀細胞癌、口咽、會厭上喉或下嚥的輔助靜脈注射甲氨蝶呤或單獨的根治性放射治療。" (Fazekas JT, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1980 年 5 月；6(5):533-41.)
      • 結果：RT 組與 MTX-RT 組的中位 OS：口腔 11.8 個月與 12.4 個月、口咽 13.6 個月與 13.1 個月、SGL 17.2 個月與 19.2 個月、下嚥 9.7 個月與 13.4 個月
      • 結論：獲益微乎其微，不應使用誘導甲氨蝶呤

舌體

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  • 科羅拉多-SEER，2008 - PMID 18041071 -- "I 期和 II 期舌鱗狀細胞癌患者預後差。" Rusthoven K 等。癌症 2008 年 1 月 15 日；112(2):345-51。
    • 對 SEER 資料庫中 6791 名 T1-2N0 口腔 SCC 患者進行的回顧性分析
    • 40% 的患者患有舌癌，60% 的患者患有其他口腔癌
    • 舌鱗狀細胞癌患者的 OS 和 CSS 明顯更差
      • 5 年 OS：60.9%（舌體）對比 64.9%（其他口腔）HR：1.24
      • 5 年 CSS：83.5%（舌體）對比 94.1%（其他口腔）HR 3.04
    • II 期舌癌的 CSS 明顯差於 III 期和 IV 期口咽癌患者的 CSS。II 期舌癌與 III/IV 期口咽癌的 OS 相似
  • 日本神戶大學，2005 PMID 15921890 -- "舌 I-II 期鱗狀細胞癌治療中近距離放射治療與手術的比較。" Umeda M 等。Int J Oral Maxillofac Surg. 2005 年 10 月；34(7):739-44。
    • 180 名患有 I-II 期舌 CA 的患者接受了 LDR (78)、HDR (26) 或手術 (71) 治療
    • LDR 組、HDR 組和手術組的區域性複發率分別為 17%、35% 和 6%
    • 挽救治療後，LDR 組、HDR 組和手術組的區域性控制率分別為 91%、85% 和 100%
    • I 期患者的 5 年 OS 分別為 LDR 組 84%、HDR 組 73% 和手術組 95.4%，II 期患者分別為 72%、51.5% 和 93.8%
  • 日本大阪大學隨機試驗，1996 (1992-93) - PMID 8985043 -- "早期舌癌高劑量率和低劑量率間質放射治療的 III 期試驗。" Inoue T 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996 年 12 月 1 日；36(5):1201-4。
    • 納入標準：T1-2N0，可透過單平面植入進行治療，侷限於舌側緣，<1cm，無嚴重併發症
    • 患者隨機分配到 LDR 組（70 Gy，4-9 天內完成）和 HDR 組（60 Gy，6 天內 10 次治療）；LDR 組 15 名患者，HDR 組 14 名患者
    • LDR 組的 2 年區域性控制率為 86%，HDR 組為 100%
    • 更新 PMID 11516867 -- 更新後 51 名患者可評估。5 年區域性控制率分別為 LDR 組 77% 和 HDR 組 76%
  • MDACC，1990 (1963-79) - PMID 2370178 -- "I 期和 II 期舌癌的原發性放射治療：間質治療比例的重要性。" Wendt CD 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990 年 6 月；18(6):1287-92。
    • 103 名患有 T1-2N0 舌鱗狀細胞癌的患者 (18 名 T1，85 名 T2)。治療方案包括單獨間質近距離放射治療、高分次 EBRT + 間質近距離放射治療、常規分次 EBRT + 間質近距離放射治療、單獨 EBRT。
    • 單獨 EBRT 的 8 名患者中有 5 名出現區域性失敗。單獨間質的 18 名患者中有 6 名出現區域性失敗。
    • 如果 EBRT 劑量 <40 Gy 且間質近距離放射治療比例較高，則 2 年區域性控制率為 92%。如果 EBRT 劑量 >40 Gy 且間質近距離放射治療劑量較低，則 2 年區域性控制率為 65%。
    • 如果頸部未進行治療，則頸部複發率為 44%。
    • 嚴重併發症發生率為 13%

頰粘膜

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  • 印度奧里薩邦隨機試驗，1996 - PMID 8903493 -- "頰粘膜癌的術後放射治療，一項前瞻性隨機試驗。" Mishra RC 等。Eur J Surg Oncol. 1996 年 10 月；22(5):502-4。
    • 患有 III 期和 IV 期頰粘膜 SCC 的患者。隨機分配到單獨手術組和手術 + 術後 RT 組。
    • DFS 分別為單獨手術組 38% 和術後 RT 組 68%
  • 法國阿萊克西斯·沃特倫中心，1995 (1973-91) - PMID 7673032 -- "頰粘膜鱗狀細胞癌治療中的一種獨特的近距離放射治療技術。" Lapeyre M 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 年 9 月 30 日；33(2):447-54。
    • 42 名患有頰粘膜 SCC 的患者 (36 名 T1，35 名 N0) 接受了近距離放射治療。
    • 採用平行線技術或環形技術。23 名患者沒有進行選擇性淋巴結治療，8 名患者接受了 EBRT，4 名患者接受了頸部淋巴結清掃
    • 2 年 OS 為 63%，5 年 OS 為 47.5%；>80% 的復發發生在 1 年內
    • 環形技術的區域性控制率為 91%，平行線技術的區域性控制率為 58%。
    • 如果病灶 >1cm，則可能需要進行選擇性淋巴結治療

口腔底

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  • 法國居斯塔夫·魯西研究所，2002 (1970-85) - PMID 11955737 -- "T1-T2 期口腔底癌的近距離放射治療：居斯塔夫·魯西研究所的經驗。" Marsiglia H 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 年 4 月 1 日；52(5):1257-63。
    • 160 名患有口腔底癌的患者接受了間質近距離放射治療。(49% 的患者為 T1，51% 的患者為 T2，21% 的患者為 N1)。
    • 2 年實際生存率為 89%，5 年實際生存率為 75%。
    • 嚴重壞死發生率 <10%。骨壞死發生率總體為 18%。
  • 羅氏公園，1997 (1971-91) - PMID 9243267 -- "口腔底鱗狀細胞癌：20 年回顧。" Hicks WL Jr 等。頭頸部。1997 年 8 月；19(5):400-5。
    • 99 名患有口腔底癌的患者 (43 名患有 I 期或 II 期)。
    • T1 患者隱匿性淋巴結轉移性疾病的可能性為 21%。
    • 單獨手術的區域性控制率為 81%，區域控制率為 71%
    • RT 提高了 IV 期患者的區域控制率。
    • 結論：口腔底癌的區域淋巴結的擇期治療是必要的。
  • 法國阿萊克西斯·沃特倫中心，1995 (1976-1992) - PMID 7480819 -- "透過單獨照射治療的口腔底鱗狀細胞癌：207 例統計學研究。" Pernot M 等。放射治療腫瘤學。1995 年 6 月；35(3):177-85。
    • 207 名患有口腔底癌的患者接受了根治性 RT 治療。105 名患者接受了 EBRT + 近距離放射治療，102 名患者接受了單獨的近距離放射治療。83% 的患者為 N0。
    • 5 年的區域性控制率分別為 T1 97%、T2 72%、T3 51%。
    • 對於 T1-2N0 患者，T1-2 期的單獨近距離放射治療似乎優於 EBRT + 近距離放射治療的聯合治療。
  • 蓋恩斯維爾，1993 (1964-87) - PMID 8416850 — "口腔底鱗狀細胞癌的管理。" Rodgers LW Jr 等。頭頸部。1993 年 1 月-2 月；15(1):16-9。
    • 194 名患者。單獨 RT 或單獨手術的 LC 相似。建議對晚期病灶進行聯合治療，因為單一療法的區域性控制率較低。

磨牙後三角

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  • 蓋恩斯維爾，2005 (1966-2003) - PMID 15825160 -- "磨牙後三角鱗狀細胞癌的放射治療，單獨或聯合手術治療。" Mendenhall WM 等。癌症。2005 年 6 月 1 日；103(11):2320-5。
    • 99 例 RMT SCC 病人接受單獨 RT 治療 (35 例) 或 RT+手術治療 (64 例)。
    • 單獨 RT 治療 I-III 期 5 年區域性區域控制率為 51%，RT+手術治療為 87%；IV 期 5 年 LR 控制率單獨 RT 治療為 42%，RT+手術治療為 62%。
    • 多變數分析表明手術+RT 比單獨 RT 更好。
  • 馬林克羅特，2001 (1971-94) - PMID 11505486 -- "磨牙後三角癌：長期放射治療結果。" Huang CJ 等。頭頸。2001 年 9 月；23(9):758-63。
    • 65 例 RMT SCC 病人接受 RT 治療 (10 例術前，39 例術後，15 例單獨 RT 治療)。
    • 5 年 DFS T1 為 76%，T2 為 50%，T3 為 72%，T4 為 54%。
  • MDACC，1987 (1966-81) - PMID 3597160 -- "前咽柱-磨牙後三角鱗狀細胞癌的放射治療結果。" Lo K 等。國際放射腫瘤生物物理學雜誌。1987 年 7 月；13(7):969-74。
    • 159 例前咽柱或 RMT SCC 病人接受根治性 RT 治療。
    • 劑量範圍為 60 至 75 Gy。如果 N0，則僅治療同側 JD 淋巴結。
    • 92% 的復發發生在 2 年內。
    • 區域性失敗率 T1 為 29%，T2 為 30%，T3 為 24%，T4 為 40%。挽救性手術後，最終失敗率 T1 為 0%，T2 為 6%，T3 為 8%，T4 為 20%。10% 出現頸部失敗。
    • 30% 出現不同程度的骨暴露，5.6% 需要行段性下頜骨切除術。

失敗模式

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IMRT 後

  • 愛荷華大學；2007 (2001-5) - PMID 17276613 -- "強度調強放射治療後口腔鱗狀細胞癌的失敗模式 - 愛荷華大學經驗。" (Yao M, 國際放射腫瘤生物物理學雜誌。2007 年 4 月 1 日；67(5):1332-41.)
    • 55 例病人接受 IMRT 治療 (49 例術後，1 例新輔助，5 例根治性)。6 例病人接受化療 (3 例接受根治性 RT 治療，2 例術後，1 例新輔助)。
    • 中位隨訪時間 17 個月。9 例出現 LRF。LRF 中位時間為 4 個月。除 1 例外，所有失敗都發生在高風險區域 (CTV1 或 CTV2)。
    • 高復發風險區域包括
      1. 原發腫瘤床
      2. 顳下窩 (透過下頜下神經和頦神經)。"如果腫瘤與這些神經相鄰，並且存在廣泛的神經周圍浸潤，以及腫瘤侵犯翼狀肌，則應將顳下窩也包括在放射治療範圍中，這種情況在磨牙後三角癌或扁桃體癌患者中較為常見。"
      3. 原發性舌癌與區域淋巴結之間的區域。應將其納入術後 RT 的高風險區域。
      4. 對側頸部。對側頸部應納入舌癌術後 RT 治療範圍。
    • 結論："強度調強 RT 對口腔 SCC 療效顯著。大多數失敗是場內失敗。需要進一步的臨床研究來改善高風險特徵患者的預後，特別是對於那些存在包膜外侵襲的患者。"
摘自 "https://wikibook.tw/wiki/Radiation_Oncology/Head_%26_Neck/Oral_cavity"
華夏公益教科書