放射腫瘤學/頭頸部/術後

術後 RT

手術技巧

• 沒有普遍接受的“可切除”與“不可切除”腫瘤的定義
• 淋巴結清掃分類 (PMID 12117328)

頸部淋巴結清掃的分類

• • 根治性頸部淋巴結清掃：從下頜骨下緣向上到鎖骨下緣，從胸骨舌骨肌/舌骨/對側二腹肌前腹外側緣向前到斜方肌前緣的所有同側頸部 LN 組。所有 I 級 - V 級的淋巴結。切除副神經、頸內靜脈和胸鎖乳突肌。不切除枕下、腮腺周圍、頰部、咽後和氣管旁淋巴結
  • 改良根治性頸部淋巴結清掃：切除所有常規由根治性頸部淋巴結清掃切除的淋巴結，同時保留一個或多個非淋巴結構，即副神經、頸內靜脈和/或胸鎖乳突肌。
  • 選擇性頸部淋巴結清掃 (SND)：頸部淋巴結切除術，保留常規在根治性頸部淋巴結清掃中切除的 1 個或多個淋巴結組。切除的淋巴結組是根據轉移模式，該模式相對於原發病灶位置是可預測的
    • 舌骨上頸部淋巴結清掃：SND I-III。口腔癌。在舌癌的情況下，一些人推薦 SND I-IV。對於累及中線的癌，雙側 SND I-III
    • 側頸淋巴結清掃：SND II-IV。口咽癌、下嚥癌和喉癌。如果存在咽後 LNs，也可以切除它們
    • 後外側頸部淋巴結清掃：SND II-V。皮膚黑色素瘤
    • 前頸淋巴結清掃：SND VI。甲狀腺、喉、下嚥
  • 擴大頸部淋巴結清掃：切除 1 個或多個額外的淋巴結組或非淋巴結構，或兩者兼而有之，這些結構不包含在根治性頸部淋巴結清掃中。淋巴結組的例子包括咽旁（咽後）、上縱隔、面部周圍（頰肌）和氣管旁淋巴結。非淋巴結構的例子包括頸動脈、舌下神經、迷走神經和脊柱旁肌肉。

選擇性頸部淋巴結清掃

• 德國哥廷根，2001 年（1986-1997）PMID 11226954 -- “選擇性頸部淋巴結清掃的療效：對上消化道鱗狀細胞癌頸部選擇性治療和治療性治療的 503 例回顧。”（Ambrosch P, Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 年 2 月；124(2)：180-7。）
  • 回顧性研究。503 例患者，選擇性頸部淋巴結清掃。pN0 49% vs pN+ 51%。術後 RT pN0 14% vs. pN+ 62%。中位隨訪 3.4 年
  • 結果：3 年 RR pN0 5% vs. pN1 5% vs. pN2 12%。對於 pN1，RT 邊際效益，對於 pN2 或 ECE，效益顯著
  • 結論：選擇性頸部淋巴結清掃取得的結果與報道的改良根治性頸部淋巴結清掃相當

環狀軟骨嚥肌切開術

• RTOG 85-30 (1989-1994)
  • 隨機對照試驗。125 例患者。組 1）標準手術 vs. 組 2）手術 + 環狀軟骨嚥肌切開術
  • 1999 年 PMID 10488976 -- “環狀軟骨嚥肌切開術未能改善頭頸癌手術後吞嚥困難。”（Jacobs JR, Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 年 9 月；125(9)：942-6。）
    • 結果：6 個月時口咽吞嚥效率無差異
    • 結論：環狀軟骨嚥肌切開術無益

手術 + 術後 RT vs 初始 RT

• RTOG；1993 年（1985-1990）PMID 8262821 — “對於區域性晚期頭頸部鱗狀細胞癌患者，手術切除留有陽性邊緣對患者是否有益：一項使用組間研究 0034 和放射治療腫瘤學組頭頸部資料庫的比較研究。”Laramore GE 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993 年 12 月 1 日；27(5)：1011-6。
  • 比較了在一項前瞻性組間研究（手術組）中接受治療的患者與來自歷史資料庫中接受單獨 RT 治療的患者，這些患者在特徵方面相匹配。手術組中的 109 例患者有陽性邊緣，大多數患者接受了術後 RT。
  • 4 年 LRC 44%（陽性邊緣）vs 24%（RT）。MS 或 4 年 OS 無差異。
  • 結論：不完全手術（+輔助 RT）與單獨 RT 相比，可改善區域性控制

手術 + RT vs. 初始化療-RT

• 新加坡 (1996-2000)
  • 隨機對照試驗。由於入組緩慢，提前停止。199 例患者，可切除 III/IV 期 SCHNC，不包括 NPC 和唾液腺（喉 32%（會厭上 23%）、口腔 27%、口咽 21%、下嚥 12%）。T4 56%。組 1）手術 + 輔助 RT 60/30 vs. 組 2）RT 66/33 + 同步順鉑 20 mg/m2 + 5-FU 1000 mg/m2 x2 個週期。90% 的患者至少接受了一個週期的化療
  • 2005 年 PMID 16012523 -- “手術加輔助放射治療與同步化療放射治療在 III/IV 期非轉移性鱗狀細胞頭頸癌中的比較：一項隨機比較。”（Soo KC, Br J Cancer. 2005 年 8 月 8 日；93(3)：279-86。）中位隨訪 6 年
    • 結果：3 年 DFS：S+RT 50% vs. 化療-RT 40%（NS）。器官保留（喉/下嚥 68%、口咽 55%、口腔 21%、鼻旁竇 0%）。化療-RT 組的手術挽救率很低，為 47%，沒有長期生存者
    • 結論：化療-RT 不優於手術 + RT，但可以嘗試用於喉、下嚥和口咽的器官保留

術前 RT vs 術後 RT

• 歷史上，術前 RT 更受歡迎，因為它有利於腫瘤消退，並且與單獨手術相比，LRC 改善
• 然而，這種方法的病死率導致在 20 世紀 60 年代和 70 年代對術後 RT 的重視程度更高（參見 Fletcher PMID 13403033 (1957)，PMID 4190460(1970)）
• 隨機對照試驗 RTOG 73-03 表明術後 RT 的 LRC 顯著更好
• 請參閱 討論標籤 以獲取更多試驗

• RTOG 73-03 (1973-1979)
  • 隨機對照試驗。320 例患者。可手術的 T2-T4 任何 N（但不可固定）；口腔、口咽、會厭上喉、下嚥或上頜竇。組 1）術前 RT 50 Gy vs. 組 2）術後 RT 60 Gy。此外，OC 和 OP 病變可以隨機分組為組 3）最終 RT 65-70 Gy，手術保留用於挽救（n=43）。
  • 5 年；1987 年 PMID 3449477 — "Combined radiation therapy and surgery in the management of advanced head and neck cancer: final report of study 73-03 of the Radiation Therapy Oncology Group." (Kramer S 等人。頭頸外科。1987 年 9-10 月；10(1):19-30.) 中位隨訪 5 年
    • 結果：術後 LRC 為 65%，而術前為 48% (SS)。術前持續性疾病和複發率更高。生存率有改善趨勢，分別為 38% 和 33% (p=0.1)。
    • 毒性：併發症發生率相似。
    • 根治性 RT 組：針對 OC 和 OP 病變 (三臂隨機分組)，術前 4 年 OS 分別為 30%、36% 和 33% (NS)，而 LRC 分別為 43%、52% 和 38% (NS)；然而，總患者人數較少。
    • 結論：術後 RT 優於術前 RT。
  • 10 年；1999 年 PMID 1993628 — "Randomized study of preoperative versus postoperative radiation therapy in advanced head and neck carcinoma: long-term follow-up of RTOG study 73-03." (Tupchong L 等人。國際放射腫瘤生物物理學雜誌。1991 年 1 月；20(1):21-8.)
    • 僅包括術前與術後亞組 (n=277)。口腔 (14%)、口咽 (17%)、下嚥 (43%)、會厭上喉 (26%)
    • 結果：術前 LRC 為 58%，而術後為 70% (SS)，<2 年無差異 (失敗率分別為 59% 和 58%)，但 >2 年差異明顯 (失敗率分別為 27% 和 8%)；OS 無差異，原因是 DM 和繼發性原發腫瘤導致的晚期 (>2 年) 死亡。
    • 會厭上喉：術前 LRC 為 53%，而術後為 77% (SS)；78% 的失敗發生在 <2 年內。
    • 毒性：無差異。
    • 結論：術後 RT 對 LRC 更好 (尤其是在 SGL 中)，但對 OS 無影響，因為遠處轉移和繼發性原發腫瘤導致了失敗。
  • 評論：有些人主張使用根治性化療 RT 而不是手術和術後 RT，因為在 2 年後，遠處轉移是失敗的主要原因，導致該試驗的 10 年 OS 相似。術後 LRC 仍然優於單獨的根治性 RT。此外，使用的劑量不同，當時認為在該環境下等效。

• 佛羅里達大學；1989 年 (1964-84) - PMID 2912947 — "Postoperative irradiation for squamous cell carcinoma of the head and neck: an analysis of treatment results and complications." (Amdur RJ，國際放射腫瘤生物物理學雜誌。1989 年 1 月；16(1):25-36.)
  • 回顧性研究。134 例患者，96% 為 III-IV 期。
  • 結果：5 年 OS 為 33%。SM- 為 37%，而 SM+ 為 17% (SS)；LRC SM- 為 81%，而 SM+ 為 53% (SS)

誘導化療

可切除的頭頸部腫瘤

• SWOG 8006 (1980-1985) -- 誘導化療與標準手術 + RT
  • 隨機分組。158 例患者。III-IV 期，可切除的 HNSCC (口腔、口咽、下嚥、喉)。第 1 組) 手術 + 術後 RT vs. 第 2 組) 誘導順鉑 50 mg/m2 + MTX + 長春新鹼 + 博來黴素
  • 1988 年 PMID 3054373 -- "Preoperative chemotherapy in advanced resectable head and neck cancer: final report of the Southwest Oncology Group." (Schuller DE，喉鏡。1988 年 11 月；98(11):1205-11.) 中位隨訪 5 年
    • 結果：誘導化療組中位 OS 為 1.5 年，對照組為 2.5 年 (NS)
    • 結論：誘導化療無益。
• 中國試驗；鍾等人。2013 年 PMID: 23129742-- "Induction chemo+/-RT vs. standard surgery + RT"
  • • 人群：單中心，RCT，III-IVA 期可切除的口腔鱗狀細胞癌；256 例患者隨機分組。
    • 干預組：TCF (多西他賽、順鉑和 5FU) 誘導化療，隨後進行手術和術後 RT。
    • 對照組：先進行手術，然後進行術後放療。在兩組中，術後 RT 均為 54 至 60 Gy EBRT，具有高危特徵 (定義為陽性切緣、ECE 和血管侵犯) 的患者接受 66 Gy EBRT (未進行化療放療)。
    • 結論：結果相似。應答率：80.6%  ; pCR 率：？；毒性：無 III 或 IV 級；術後併發症：相似；複發率：相似；生存率：DFS 和 OS 相似。

單獨手術 vs. 術後 RT

• 對於區域性晚期疾病患者，自 1957 年 Maccomb 和 Fletcher 發表論文以來，手術 + 術後 RT 已廣泛應用。
• 兩項小型隨機試驗表明，術後 RT 比單獨手術對 LRC 有所改善。同樣，多項單中心回顧性系列研究表明，術後 RT 對改善 LRC 有益。
• SEER 分析表明，對於 LN+ 患者，術後 RT 可使 5 年 CSS/OS 增加 10%。單獨手術可以治癒三分之一的患者，輔助性 RT 可增加 10% 的生存益處，儘管這在不同部位和淋巴結分期之間差異很大。
• 目前的適應症包括 pT3-T4、pN2-N3 疾病、IV-V 級淋巴結病變、PNI+ 或 LVI+

• 西奈山/SEER 分析 (1988-2001)
  • 總體；2008 年 PMID 18076014 -- "Adjuvant radiotherapy improves overall survival for patients with lymph node-positive head and neck squamous cell carcinoma." (Lavaf A，癌症。2008 年 2 月 1 日；112(3):535-43.)
    • 基於人群的 SEER 分析。8795 例患者，HNSCC，接受手術治療，pN+。不包括鼻咽癌。沒有追蹤化療的使用情況，但顯示有益的試驗直到 2004 年才發表。中位隨訪 4.7 年。
    • 結果：84% 的患者使用輔助性 RT (術前 7%，術後 89%)。5 年 OS 分別為單獨手術 33% 和手術 + RT 43% (SS)；5 年 CSS 分別為 42% 和 51% (SS)
    • 結論：輔助性 RT 使 5 年 CSS 和 OS 提高了 10% 。
  • 按部位；2008 年 PMID 18164833 -- "Adjuvant radiotherapy and survival for patients with node-positive head and neck cancer: an analysis by primary site and nodal stage." (Kao J，國際放射腫瘤生物物理學雜誌。2008 年 6 月 1 日；71(2):362-70. Epub 2007 年 12 月 31 日)
    • 基於人群的 SEER 分析。5297 例患者，HNSCC，接受手術治療，pN+
    • 結果：輔助性 RT 為 81%。5 年 OS 分別為單獨手術 35% 和手術 + RT 46% (SS)
      • 按淋巴結分期：5 年 OS N1 為 44% 和 52% (SS)；N2a 為 28% 和 44% (SS)；N2b 為 18% 和 42% (SS)；N2c-N3 為 22% 和 34% (SS)
      • 按原發部位：5 年 OS 分別為口腔 30% 和 34% (NS)；口咽 53% 和 62% (SS)；喉 31% 和 43% (SS)；下嚥 24% 和 39% (SS)
    • 多變數預測因子：輔助性 RT、年齡、原發部位、淋巴結分期、腫瘤分期、婚姻狀況。
    • 結論：輔助性 RT 顯著提高了總體生存率；所有分期，包括 N1，似乎均獲益。

• 梅奧診所；1998 年 (1974-1990) PMID 9486600 -- "Combined neck dissection and postoperative radiation therapy in the management of the high-risk neck: a matched-pair analysis." (Lundahl RE，國際放射腫瘤生物物理學雜誌。1998 年 2 月 1 日；40(3):529-34.)
  • 回顧性研究，配對分析。95 例 pN+ 患者接受術後 RT (N1 為 17%，N2 為 80%，N3 為 3%)。RT 中位劑量為 55 Gy。與之前發表的 284 例僅接受頸淋巴結清掃的患者進行配對分析。中位隨訪 5.3 年。
  • 結果：切除淋巴結復發的相對風險為 5.8，任何淋巴結復發的相對風險為 4.7，癌症相關死亡的相對風險為 2.2，任何死亡的相對風險為 1.7。
  • 結論：針對高危頸部進行術後 RT 可以降低不良結果。

• 印度奧里薩邦 -- 手術 +/- 術後 RT
  • 1996 年 PMID 8903493 -- "Post-operative radiotherapy in carcinoma of buccal mucosa, a prospective randomized trial." (Mishra RC，歐洲外科腫瘤學雜誌。1996 年 10 月；22(5):502-4.)
  • 隨機分組。區域性晚期頰黏膜 SCC。第 1 組) 僅手術 vs. 第 2 組) 術後 RT
    • 結果：單獨手術的 DFS 為 38%，術後 RT 為 68% (SS)
    • 結論：術後 RT 改善了頰黏膜 SCC 的 DFS。

• 希望之城 (1981-1984) -- 手術 +/- 術後 RT
  • 隨機分組。由於中期分析缺乏效益而提前停止。51 例患者，III-IV 期口腔、咽或喉 SCC。第 1 組) 僅手術 vs. 第 2 組) 手術 + 術後 RT
  • 1988 年 PMID 3288812 -- "Postoperative radiation as adjuvant treatment for carcinoma of the oral cavity, larynx, and pharynx: preliminary report of a prospective randomized trial." (Kokal WA，外科腫瘤學雜誌。1988 年 6 月；38(2):71-6.) 中位隨訪 2.5 年
    • 結果：單獨手術的複發率為 56%，術後 RT 為 37% (NS)；由於對側未手術頸部複發率較高 (5% vs. 15%)，出現了趨勢。DFS 或 OS 無差異。
    • 結論：輔助性術後 RT 不會改善 DFS 或 OS；對更好控制有趨勢。
    • 評論：缺乏效益歸因於規定的 RT 劑量過低 (參見 PMID 9486600 討論)。

• 安德森癌症中心；1957 年 PMID 13403033 -- "Planned combination of surgery and radiation in treatment of advanced primary head and neck cancers." (Maccomb WS，美國放射學、鐳療和核醫學雜誌。1957 年 3 月；77(3):397-414.)

術後化療 + 放療

• 從歷史上看，可切除的區域性晚期 HNSCC 接受手術 + 輔助性 RT 治療。不幸的是，複發率約為 30%，DM 率約為 25%，5 年 OS 約為 30%。大多數復發是區域性區域性的。SM+ 患者預後特別差。
• RTOG 85-03 (1992 年，IJROBP) 評估了術後序貫順鉑/5-FU 治療，隨後進行 RT。在區域性區域控制或總體生存率方面沒有益處。
• 同時，耶魯大學早期的隨機資料 (1993 年，IJROBP) 表明，同步使用絲裂黴素 C 可以改善 LRC 和 DFS。在評估術後同步使用絲裂黴素 C 和博來黴素的一項斯洛維尼亞研究中證實了 LRC 和 DFS 益處，儘管對 OS 沒有影響。
• 早期法國隨機試驗 (Bachaud，1996 年，IJROBP) 表明，同步使用順鉑可以改善生存率。
• 隨後在美國 (RTOG 95-01) 和歐洲 (EORTC 22931) 進行的兩項大型隨機試驗評估了同步使用順鉑和 RT。EORTC 試驗表明 LRC、DFS 和 OS 有顯著改善；RTOG 試驗表明 LRC 和 DFS 有顯著改善，但對 OS 沒有影響。患者具有“高危”特徵，這些特徵包括 SM+、LN+、ECE、PNI+、LVI+ 和 T3-4 疾病。聯合分析表明，對於 ECE+ 或 SM+ 疾病有顯著益處。
• 當前 NCCN 建議 (v2.2008) 規定對接受同期放化療的患者使用 ECE+ 或 SM+；pT3-T4、pN2-N3、IV-V 級淋巴結病變、PNI+ 或 LVI+ 的患者可以單獨接受放療，也可以根據個體情況考慮同期放化療。
• 然而，同期順鉑可能具有較高的毒性，因此對同期卡鉑進行了評估。兩項試驗因入組緩慢而提前結束；對較小的資料集進行分析顯示，對 DFS 或 OS 沒有任何影響。
• 待續...

術後序貫化療 + 放療

• RTOG 85-03 / Intergroup 0034 (1984-1989) -- 順鉑/5-FU
  • 隨機對照。442 例患者。口腔、口咽、下嚥或喉部腫瘤完全切除。不允許 R2 切除。組 1) 術後單獨放療組 vs 組 2) 術後化療 (順鉑/5-FU x 3 個療程，每 3 周 1 個療程) 然後放療。放療劑量 50-54 Gy；對於邊緣距離小於 5 毫米或 ECE 的患者，追加劑量至 60 Gy。
  • 1992 PMID 1618662 — "可切除頭頸部鱗狀細胞癌的輔助化療：關於 Intergroup 研究 0034 的報告。" (Laramore GE, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;23(4):705-13.) 中位隨訪時間 3.8 年
    • 結果：4 年 OS 放療 44% vs. 化療-放療 48% (NS)；DFS 38% vs. 46% (NS)；LRC 70% vs. 74% (NS)；頸部首發失敗率降低，放療組 10% vs. 化療-放療組 5% (SS)，DM 放療組 23% vs. 化療-放療組 15% (SS)
    • 對高風險組 (邊緣距離小於 5 毫米、邊緣處 CIS、ECE) 的亞組分析顯示，LC 存在改善趨勢，因此選擇高風險組可能有助於觀察化療的益處。
    • 結論：術後序貫化療-放療與單獨放療相比，沒有明顯優勢。

• RTOG 81-16 -- 順鉑/5-FU
  • I/II 期。序貫化療。兩項研究 (A&B)：A) 誘導順鉑/5-FU + 手術 + 放療 (42 例患者)；B) 手術 + 序貫順鉑/5-FU x3 個療程 + 放療 (29 例患者)
  • 1989 PMID 2499175 — "頭頸部癌手術後的化療。放射治療腫瘤學組研究。" (Jacobs JR, Am J Clin Oncol. 1989 年 6 月；12(3):185-9.)
    • 結論：術後序貫化療-放療是可行的。
  • 1991 PMID 1998567 -- "順鉑和氟尿嘧啶輸液治療頭頸部癌的 5 年結果。" (Jacobs JR, Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991 年 3 月；117(3):288-91.)
    • 結果：誘導組中位 OS 1.7 年，輔助組中位 OS 2.6 年。誘導化療組 65% 的患者未按計劃接受手術。5 年 OS 無明顯差異，誘導組 27% vs. 輔助組 23%

• Loma Linda (1979-1983) -- 誘導/序貫輔助 MTX
  • 隨機對照。55 例患者。潛在可切除的 SCCHN。組 1) 手術 + 放療 vs. 組 2) 誘導 MTX x4 個劑量，然後手術，然後 MTX x4 個劑量，然後放療，然後 MTX x8 個劑量。放療劑量 60 Gy 或 65 Gy，對於邊緣距離較小的患者追加劑量至 65 Gy
  • 1987 PMID 3806169 -- "對可切除的 III 期和 IV 期鱗狀頭頸部癌進行輔助性甲氨蝶呤治療，劑量逐漸增加至毒性水平 - 前瞻性隨機研究。" (Rentschler RE, J Clin Oncol. 1987 年 2 月；5(2):278-85.)
    • 結果：DFS 或 OS 無明顯差異 (未提供具體數字)；復發部位無明顯差異。
    • 結論：序貫 MTX 治療沒有明顯優勢。

術後同期放化療

• RTOG H-0024 (2001-3) - 早期化療，然後化療/放療
  • II 期。70 例患者。術後第 7-14 天開始每週使用紫杉醇 (80 mg/m2) x 3 個療程。放療從下一週開始 (即第 5-6 周)。劑量：60 Gy (範圍 58-66 Gy)，2Gy/fx。在最後 3 周，每週使用順鉑 (20 mg/m2) + 紫杉醇 (30 mg/m2)。
  • 2009 PMID 19720915 -- "對接受切除術的高危頭頸部鱗狀細胞癌患者進行術後早期紫杉醇治療，然後聯合紫杉醇和順鉑進行放射治療：關於 II 期試驗 RTOG 0024 的報告。" (Rosenthal DI, J Clin Oncol. 2009 年 10 月 1 日；27(28):4727-32.)
    • 中位隨訪時間 3.3 年。與 RTOG 95-01 的歷史對照組相比，LRC、DFS 和 OS 均有所改善。
    • 術後早期化療和化療/放療是可行且耐受的。

• 斯洛維尼亞 (1997-2001) -- 絲裂黴素 C 和博來黴素
  • 隨機對照。114 例患者，III-IV 期 SCCHN (口腔、口咽、下嚥、喉部)。主要治療方法為根治性手術。組 1) 術後放療 (如果 R0 則 56 Gy，如果 R1-2 則 66-70 Gy) vs. 組 2) 相同的放療 + 同期絲裂黴素 C 和博來黴素。按常規風險和高風險 (ECE、PNI、LVI、R1-2) 分層。
  • 2 年；2003 PMID 12829141 -- "晚期頭頸部癌術後聯合放療和絲裂黴素 C 與博來黴素化療。" (Smid L, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 年 7 月 15 日；56(4):1055-62.) 中位隨訪時間 2.7 年
    • 結果：2 年 LRC 化療-放療組 86% vs. 單獨放療組 69% (SS)；DFS 化療-放療組 76% vs. 單獨放療組 60% (NS)；OS 化療-放療組 74% vs. 單獨放療組 64% (SS)。高風險患者獲益。
    • 結論：聯合使用絲裂黴素 C 和博來黴素進行同期放化療可提高 LRC 和 OS。
  • 5 年；2007 PMID 17197122 -- "接受術後放療或聯合絲裂黴素 C 和博來黴素進行放療的區域性晚期頭頸部癌患者的失敗模式。" (Zakotnik B, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 3 月 1 日；67(3):685-90. Epub 2006 年 12 月 29 日.)
    • 結果：5 年 LRC 化療-放療組 88% vs. 單獨放療組 65% (SS)，DFS 化療-放療組 53% vs. 單獨放療組 33% (SS)，OS 化療-放療組 55% vs. 單獨放療組 37% (NS)。DM 率無明顯差異 (化療-放療組 20% vs. 放療組 22%，NS)。第二原發腫瘤，化療-放療組 8% vs. 放療組 34% (SS)
    • 毒性：化療-放療組 3 級及以上毒性 26% vs. 放療組 19% (NS)，甲狀腺功能障礙化療-放療組 56% vs. 放療組 36% (NS)
    • 結論：同期放化療可提高 LRC 和 DFS；第二原發腫瘤發生率降低。

• 多中心 -- 卡鉑
  • 隨機對照。(匹茲堡、密歇根、辛辛那提)。因入組緩慢而提前結束。72 例患者。大體切除，III/IV 期 SCCHN，高危特徵 (SM+，≥ 3 個 LN+，ECE，PNI，LVI)。組 1) 術後單獨放療組 vs. 組 2) 術後放療 + 同期卡鉑 100 mg/m2，每週 1 次。放療劑量 59.4/33。中位隨訪時間 5.3 年
  • 2007 PMID 18091334 -- "對接受術後放療的高危頭頸部癌患者進行或不進行卡鉑治療的 III 期隨機對照試驗的長期結果。" (Argiris A, Laryngoscope. 2007 年 12 月 12 日 [Epub 線上提前出版])
    • 結果：5 年 DFS 單獨放療組 53% vs. 卡鉑 + 放療組 41% (NS)；OS 單獨放療組 47% vs. 卡鉑 + 放療組 41% (NS)
    • 毒性：兩組均不常見。
    • 結論：新增卡鉑沒有明顯優勢，這可能是由於樣本量過小造成的。耐受性良好。

• ARO 96-3 (德國)(1997-2004) -- 順鉑 + 5-FU
  • 隨機對照。440 例患者，高危 SCCA (3 個及以上 LN，ECE，SM+)。組 1) 單獨放療組 vs. 組 2) 放療 + 同期順鉑/5-FU。放療劑量 66/33。化療，順鉑 20 mg/m2 和 5-FU 600 mg/m2，第 1-5 天和第 29-33 天均使用。
  • 5 年；2006 ASCO 摘要 -- "高危頭頸部 SCCA 術後同期放化療 vs. 放療：德國 III 期試驗 ARO 96-3 的結果。" (Fietkau R, Journal of Clinical Oncology, 2006 ASCO 年會論文集第一部分。第 24 卷，第 18S 期 (2006 年 6 月 20 日增刊)，2006: 5507)
    • 結果：5 年 LRC 放療組 72% vs. 化療-放療組 89% (SS)；PFS 放療組 50% vs. 化療-放療組 62% (SS)；OS 放療組 49% vs. 化療-放療組 58% (NS)
    • 毒性：3 級及以上粘膜炎，放療組 13% vs. 化療-放療組 21% (SS)
    • 結論：術後同期放化療可提高 LRC 和 PFS。

• RTOG 95-01 / Intergroup (1995-2000) -- 順鉑
  • 隨機對照。416 例患者。口腔、口咽、喉部、下嚥部。大體完全切除。高危 (2 個及以上陽性淋巴結，或 ECE，或 SM+)。組 1) 單獨放療組 vs. 放療 + 同期順鉑 (100 mg/m2，每 3 周 1 次，x 3 個療程)。放療劑量 60/30，並可選用追加劑量至 66/33，針對高危區域。高危組：81% 的患者有 2 個及以上 LN 或 ECE+；19% 的患者有陽性邊緣。主要終點 LRC。
  • 2 年；2002 摘要 #903，ASCO 2002 - Cooper 等人。 影片網路直播 影片網路直播：討論 中位隨訪時間 2.2 年
    • 結果：2 年 LRC 化療-放療組 79% vs. 放療組 74% (NS)；DFS 化療-放療組 63% vs. 442% (SS)，OS 化療-放療組 63% vs. 放療組 57% (NS)
    • 毒性：化療/放療相關死亡率 2%。
  • 2 年；2004 PMID 15128893 — "高危頭頸部鱗狀細胞癌術後聯合放療和化療。" (Cooper JS 等人。N Engl J Med. 2004 年 5 月 6 日；350(19):1937-44.)。中位隨訪時間 3.7 年
    • 結果：2 年 LRC 化療-放療組 82% vs. 放療組 72% (SS)，DFS 顯著提高，HR 為 0.78 (未報告 2 年估計值)，但 OS 無顯著差異。
    • 毒性：化療-放療組 3 級及以上急性毒性 77% vs. 放療組 34% (SS)；晚期不良反應化療-放療組 21% vs. 放療組 17% (NS)；治療相關死亡率 2%，均發生在化療-放療組。
    • 結論：對於高危患者，術後同期放化療可提高 LRC 和 DFS。毒性明顯更高。
  • 評論：口咽原發腫瘤患者比例高於 EORTC 試驗，這可以解釋為什麼單獨放療組的結果優於 EORTC 試驗。
  • 另請參閱下文，瞭解 EORTC/RTOG 聯合分析。

• EORTC 22931 (1994-2000) -- 順鉑
  • 隨機對照。334 例患者。口腔、口咽、下嚥或喉部。T3-4 任何 N，邊緣陰性 (喉部 T3N0 除外)；T1-2 N2-3；T1-2 N0-1，具有高危特徵 (ECE、SM+、PNI、LVI)；或口腔/口咽，IV 或 V 級 LN+。組 1) 單獨放療組 vs. 組 2) 放療 + 同期順鉑 100 mg/m2，每 3 周 1 次。放療劑量 54/27 + 追加劑量至 66 Gy，針對高危區域。高危組：56% 的患者有 2 個及以上 LN；26% 的患者有陽性邊緣；53% 的患者有包膜外侵犯。主要終點 PFS。
  • 5 年；2004 PMID 15128894 - "區域性晚期頭頸部癌術後放療，伴隨或不伴隨同期化療。" (Bernier J, N Engl J Med. 2004 年 5 月 6 日；350(19):1945-52.) 中位隨訪時間 5 年
    • 結果：5 年 PFS 化療-放療組 47% vs. 放療組 36% (SS)；OS 化療-放療組 53% vs. 放療組 40% (SS)；LRC 化療-放療組 82% vs. 放療組 69% (SS)。DM 率無明顯差異 (化療-放療組 21% vs. 放療組 25%，NS)。
    • 毒性：差異較小。
    • 結論：對於區域性晚期頭頸部癌患者，術後聯合使用順鉑和放療效果更佳，沒有顯著的併發症增多。
  • 評論：患者選擇基於病理因素 (手術邊緣、包膜外侵犯) 和臨床因素 (T 分期和 N 分期)。排除高危患者 (T3-T4，伴有 SM+)。
  • 另請參閱下文，瞭解 EORTC/RTOG 聯合分析。

• 法國 (1994-2002) -- 卡鉑
  • 隨機對照。在法國的一項試驗 (Bachaud) 出版後提前結束。144 例患者，口咽 (49%)、下嚥 (29%)、喉部 (22%)，T1-4N0-3，大體切除。手術 + 頸部淋巴結清掃。組 1) 放療組 vs. 組 2) 放療 + 同期卡鉑 50mg/m2，每隔一天 1 次。如果 R0 則放療劑量 54 Gy，如果 R1 則放療劑量 72 Gy，雙側頸部 54 Gy，ECE 追加劑量 9 Gy。
  • 2008 PMID 18222010 -- "接受術後放療或聯合卡鉑和放療治療的淋巴結受累頭頸部癌的隨機對照臨床試驗。" (Racadot S, Radiother Oncol. 2008 年 1 月 24 日 [Epub 線上提前出版]). 中位隨訪時間 8.8 年
    • 結果：2 年 LRC 單獨放療組 68% vs. 化療-放療組 73% (NS)，口咽組結果差於喉部組；OS 單獨放療組 55% vs. 化療-放療組 58% (NS)
    • 結論：同期使用卡鉑，每隔一天 1 次，沒有明顯優勢。

• RTOG 88-24 (1989-1990) -- 順鉑
  • II 期。51 例患者。可切除的 III-IV 期 HNSCC（口腔、口咽、下嚥、喉）。IV 期 84%，SM+ 53%。RT 60/30，同時進行順鉑 100 mg/m2，每 3 週一次。
  • 將結果與歷史資料（INT 0034）的順序化療/RT 進行比較。與 INT 0034 相比，生存期無顯著差異。
  • 1997 PMID 9128951 -- "術後放射治療與同時使用順鉑似乎能改善晚期可切除的頭頸癌的區域性區域控制：RTOG 88-24。" (Al-Sarraf M, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 年 3 月 1 日;37(4):777-82.)
    • 結局：3 年 OS 48%，LRC 81%，無 DM 57%
    • 毒性：3 級 20%，4 級 12%
    • 結論：術後同時使用順鉑與 RT 可能改善 LRC

• 法國 (1984-88) -- 順鉑
  • 隨機對照。由於新輔助化療的使用越來越多，患者招募速度緩慢，該試驗提前結束。83 例患者。III-IV 期口腔、口咽、下嚥、喉或原發灶不明確，LN+，有 ECE。方案 1) 單獨 RT 對照方案 2) RT + 順鉑 50 mg/m2，每週一次。RT 65-70 Gy (1.7 Gy/fx)，頸部 54 Gy
  • 1996 PMID 8985019 — "聯合術後放射治療和每週順鉑輸注治療區域性晚期頭頸癌：一項隨機對照試驗的最終報告。" (Bachaud JM 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 年 12 月 1 日;36(5):999-1004.)
    • 結局：LRF 單獨 RT 41% 對照 化療-RT 23% (p=0.08)，DM 率相似，2 年 OS 46% 對照 72% (SS)，5 年 OS 13% 對照 36% (SS)
    • 嚴重晚期毒性：單獨 RT 15% 對照 化療-RT 20%
    • 結論：同時使用順鉑改善生存率

• 耶魯 (1980-92) -- 絲裂黴素 C
  • 隨機對照。2 項連續的隨機對照試驗。113 例患者，接受手術治療。方案 1) RT 對照 方案 2) RT 同時使用絲裂黴素 C 15 mg/m2，1-2 次。第二項試驗：方案 1) RT 對照 方案 2) RT + 絲裂黴素 C + 雙香豆素。
  • 5 年；1993 PMID 7691784 -- "絲裂黴素 C 作為頭頸部鱗狀細胞癌術後放射治療的輔助手段：來自兩項隨機對照臨床試驗的結果。" (Haffty BG, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993 年 9 月 30 日;27(2):241-50.) 中位隨訪 7.7 年
    • 結局：LRC 絲裂黴素 C 87% 對照 對照組 67% (SS)，DFS 67% 對照 44%，OS 56% 對照 41% (NS)。絲裂黴素 C 組無區域性失敗，而單獨 RT 組有 12 例區域性失敗
    • 結論：RT 同時使用絲裂黴素 C 改善 DFS，並帶來 LRC 獲益

待定

• RTOG 02-34 (進行中) - 一項 II 期隨機對照試驗，評估晚期頭頸部鱗狀細胞癌手術後化療放射治療加 C225（西妥昔單抗）的療效。

• RTOG 09-20 (進行中) - 一項 III 期隨機對照試驗，評估中危 HN SCCA 手術後放射治療（IMRT）+/- 西妥昔單抗的療效

病理 N1 病變

• 魯汶，比利時；2009 (1990-2002) PMID 18648835 -- "頭頸部鱗狀細胞癌原發性治療中選擇性頸部淋巴結清掃的結果。" (Schmitz S, Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009 年 3 月;266(3):437-43. Epub 2008 年 7 月 22 日.)
  • 回顧性研究。146 例患者，249 個頸部進行單側/雙側選擇性頸部淋巴結清掃。中位隨訪 3.1 年
  • 結局：25% 的 cN0 患者為 pN+。區域複發率總體為 3%，清掃組為 2%，未清掃組為 1%。pN0 失敗率為 1%。pN1 失敗率，無 PORT 為 9%，有 PORT 為 5%。ECE 發生率為 16%，幾乎所有患者都接受了 PORT，但失敗率仍然為 22%
  • 結論：選擇性淋巴結清掃對分期 cN0 頸部可靠，並且是 pN0、大多數 pN1 和 pN2b 頸部的最終手術。PORT 對 pN1 不合理，但對 pN2b 和 ECE 合理

• 哥廷根，德國；2008 (1986-2002) PMID 18302275 -- "術後放射治療在病理 N1 頸部病變患者中的價值。" (Jackel MC, Head Neck. 2008 年 7 月;30(7):875-82.)
  • 回顧性研究。118 例患者，頭頸癌，根治性手術，pN1 病變，無 ECE。大多數患者接受選擇性頸部淋巴結清掃（II-III 級 63%，I-III 級 19%，II-IV 級 15%）。術後 RT 佔 20%，術後化療-RT 佔 19%；自 1995 年以來，術後治療減少。
  • 結局：區域控制：孤立的淋巴結失敗 7%（手術組 10% 對照 術後 RT 組 2%），所有淋巴結失敗 16%（21% 對照 9%）。單獨手術組 3 年頸部複發率為 11%，術後 RT 組為 3% (NS)
  • 結論：資料表明，pN1 術後 RT 改善區域控制存在趨勢

放射治療技術

高危人群

術後 RT 或化療/RT 的推薦意見

• NCCN v2011.2
  • 唇部
    • 術後 RT：多個淋巴結陽性、PNI 或 LVI。（如果 1 個 LN+，可選 RT。）
    • 術後化療 RT：ECE、切緣陽性
  • 口腔
    • 術後 RT：pT3 或 pT4、N2 或 N3、IV 或 V 級淋巴結病變、PNI 或 LVI。（如果 1 個 LN+，可選 RT。）
    • 術後化療 RT：ECE、切緣陽性
  • 口咽
    • 術後 RT：切緣陽性、pT3 或 pT4、N2 或 N3、IV 或 V 級淋巴結病變、PNI 或 LVI。（如果 1 個 LN+，可選 RT。）
    • 術後化療 RT：ECE（任何）；或切緣陽性（僅限 T3-T4 或 N2-3）
  • 下嚥
    • 術後 RT：pT3 或 pT4、N2 或 N3、PNI 或 LVI。
    • 術後化療 RT：ECE、切緣陽性
  • 喉部，聲門
    • 術後 RT：pT4、N2 或 N3、PNI 或 LVI。
    • 術後化療 RT：ECE、切緣陽性
  • 聲門上喉
    • 術後 RT：切緣陽性、pT4、N2 或 N3、PNI 或 LVI。（如果 1 個 LN+，可選 RT，T3N0-1 可選 RT）
    • 術後化療 RT：ECE、切緣陽性

• 歷史風險因素：原發病灶部位 (PMID 5014916)、手術切緣 (PMID 755803)、神經浸潤 (PMID 476992)、陽性淋巴結的數量和位置 (PMID 1015542)、包膜外擴充套件 (PMID 7316852)
• Peters：風險因素包括口腔、近端或陽性切緣、神經浸潤、2 個或多個陽性淋巴結、最大淋巴結 > 3 cm、包膜外擴充套件、Zubrod 評分 2 或更高、放射治療開始延遲超過 6 周。
  • 中危 - 1 個風險因素，不包括 ECE
  • 高危 - 2 個或多個因素，或 ECE
• 聯合 RTOG 85-03 和 88-24 分析
  • 中危 - 包膜外擴充套件或 2 個或多個受累淋巴結
  • 高危 - 手術切緣陽性
• 聯合 EORTC/RTOG 分析
  • 高危 - 包膜外擴充套件或手術切緣陽性
• 治療建議
  • NCCN v1.2010
    • 術後 RT：pT4、N2-N3、IV 或 V 級淋巴結病變、神經浸潤、淋巴管浸潤
    • 術後化療-RT（順鉑 100 mg/m2，每 3 週一次）：包膜外擴充套件、手術切緣陽性，也考慮根據臨床資料對上述術後 RT 患者進行化療-RT
  • NCCN v2.2008
    • 術後 RT：pT3-pT4、N2-N3、IV 或 V 級淋巴結病變、神經浸潤、淋巴管浸潤
    • 術後化療-RT（順鉑 100 mg/m2，每 3 週一次）：包膜外擴充套件、手術切緣陽性，也考慮根據臨床資料對上述術後 RT 患者進行化療-RT
  • Perez & Brady (第 5 版)
    • 術後 RT：近端/陽性切緣、>1 cm 聲門下延伸、軟骨浸潤、神經浸潤、淋巴管浸潤、原發腫瘤向頸部軟組織的擴充套件、多個陽性淋巴結、包膜外擴充套件、對側頸部亞臨床病變的控制
  • UpToDate (2010)
    • 術後 RT：晚期 T 分期 (T3/T4)、陽性或近端切緣（對定義沒有共識，但至少包括真正的陽性切緣和切緣的 CIS，並考慮腫瘤 <5mm 以及切緣處的癌前病變）、淋巴結受累、包膜外淋巴結擴充套件、骨骼受累、神經浸潤、淋巴管浸潤、軟骨浸潤

• 中危人群
  • RTOG 0920 - 入組標準：T1N1-2、T2-3N0-2（部位：口腔、口咽、喉）
    • 至少有 1 箇中危因素：PNI、LVI、≥2 個陽性 LN、單個淋巴結 > 3 cm、近端手術切緣（<5 mm）、T3 或 T4a（顯微鏡下）原發腫瘤、口腔 T2 腫瘤，浸潤深度 > 5 mm。不能有：切緣陽性、ECE 或殘留大體病變。
    • 預測該亞組患者在僅進行術後 RT 情況下，LRF 率為 15-35%。
    • III 期。RT (60-66 Gy) +/- 西妥昔單抗（同時進行，加術後 4 周）

• EORTC / RTOG 聯合分析；2005 PMID 16161069 — "定義區域性晚期頭頸癌的風險等級：EORTC (#22931) 和 RTOG (# 9501) 術後同時放射治療加化療試驗的比較分析。" (Bernier J, Head Neck. 2005 年 10 月;27(10):843-50.)
  • 回顧性亞組分析，合併了術後化療-RT 試驗 EORTC 229131 和 RTOG 9501 的資料。兩項試驗均同時使用順鉑 100 mg/m2，每 3 週一次，以及 RT 60-66 Gy。“高危”定義不同：EORTC SM+、ECE、口腔/口咽原發腫瘤的 IV-V 級臨床受累、神經浸潤或血管栓塞對照 RTOG SM+、ECE、2 個或多個 LN。終點不同：EORTC PFS 對照 RTOG LRC。劑量不同：EORTC 66 Gy 佔 91% 對照 RTOG 66 Gy 佔 13%。
  • 風險因素：ECE 或 SM+ 對 OS 影響負面。其他因素（2 個或多個淋巴結、PNI+、LVI+、III-IV 期病變）無顯著差異
    • LRC：合併風險降低 42% (SS)。如果 SM+/ECE+，風險降低 48%。如果是其他因素，降低不顯著 (EORTC 58%，p=0.1；RTOG 18%，p=0.5)
    • DFS：合併風險降低 23% (SS)。如果 SM+/ECE+，風險降低 30%。如果是其他因素，降低不顯著 (EORTC 25%，p=0.3；RTOG 8%，p=0.7)
    • OS：合併風險降低 28% (SS)。如果 SM+/ECE+，風險降低 30% (SS)。如果是其他因素，降低不顯著 (EORTC 25%，p=0.06；RTOG 6%，p=.07)
  • 結論：化療-RT 對包膜外擴充套件或 SM+ 患者比單獨 RT 有顯著益處，但對 2 個或多個淋巴結、PNI+、LVI+ 或 III-IV 期病變患者無顯著益處

• RTOG 8503/8824 聯合分析 - PMID 9744457 — "基於 RTOG #85-03 和 #88-24 精確定義高危可手術頭頸部腫瘤：術後放射化療的目標？" (Cooper JS, Head Neck. 1998 年 10 月;20(7):588-94.)
  • 回顧性研究。資料來自 RTOG 85-03 (INT 0034) 和 RTOG 88-24，這兩個試驗是針對術後頭頸癌的順序化療-放射治療試驗和同時化療-放射治療試驗
  • 新的風險因素分組：1 組：無風險特徵；2 組：2 個或多個淋巴結或 ECE；3 組：SM+
  • 結局：5 年 LRR 17% 對照 27% 對照 61%；中位 OS 5.6 年 對照 2.6 年 對照 1.5 年
  • 結論：同時進行化療-放射治療的益處建議，區域性區域複發率降低 50%，但生存率僅略有提高（死亡率降低 18%）。

放射治療劑量

• 弗萊徹：60 Gy
• 彼得斯，1993：ECE+ 63 Gy，其他 57.6 Gy
• RTOG 9501：60 Gy ± 6 Gy 增量（以 13% 給藥）
• EORTC 22931：高風險區域 66 Gy，大範圍 54 Gy
• 推薦（NCCN v2.2008）
  • 原發灶：≥ 60 Gy，2 Gy/次
  • 受累淋巴結：≥ 60 Gy，2 Gy/次
  • 未受累淋巴結：≥ 50 Gy，2 Gy/次

• 弗萊徹建議對未經解剖的頸部以 25 次分次劑量給予 50 Gy 來控制微觀疾病。但弗萊徹建議對術後頸部以 30 次分次劑量給予 60 Gy，因為由於血管供應受損導致缺氧（在放射治療學教科書，第二版中）。

隨機

• 彼得斯（安德森癌症中心），1993（1983-91）-- 57.6 Gy vs 63 Gy vs 68.4 Gy
  • 目的：1) 確定復發風險高低不同的組別，2) 確定最佳放射治療劑量，3) 研究正常組織損傷的劑量-反應關係
  • 隨機。302 例患者（報告基於 240 例患者）。符合條件的患者：口腔、口咽、下嚥、喉或原發灶不明確。使用評分系統將患者分配到低風險或高風險組。低風險患者隨機分配到 57.6 Gy 和 63 Gy 之間。（最初隨機分配到 52.2-54 Gy，但該組被取消了。）高風險患者隨機分配到 63 Gy 和 68.4 Gy 之間。所有肉眼腫瘤必須切除，但允許 + 邊緣。54 Gy 用於手術未觸及的亞臨床病變部位（即對側頸部）或推測的原發灶不明確部位。57.6 Gy 用於解剖但病理學上陰性的頸部。隨機劑量用於病理學上受累的頸部和原發灶——頸部和原發灶的單獨隨機劑量，但當原發灶隨機分配到更高的劑量時，它優先考慮；如果頸部接受的劑量高於原發灶，則用電子束將頸部增量至更高的劑量。
  • 1993 PMID 8482629 — "頭頸部癌術後放射治療劑量評估：一項前瞻性隨機試驗的首份報告。"（Peters LJ 等，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993 年 4 月 30 日；26(1):3-11。）
    • 疾病控制與劑量關係：2 年區域性區域複發率為 26%。由於轉移性疾病或第二原發腫瘤，疾病特異性生存率一直下降至約 5 年。接受 ≤ 54 Gy 的低風險患者的原發灶失敗率高於那些接受 ≥ 57.6 Gy 的患者；劑量超過 57.6 Gy 後，控制率沒有提高。此外，他們使用的評分系統無法準確預測復發，因為接受相同劑量的低風險和高風險患者的 LF 率相同。
    • 預後因素分析：分析了接受至少 57.6 Gy 的 199 例患者的子集。唯一獨立的風險因素是包膜外延伸；超過 1 個陽性淋巴結具有邊際意義。此外，兩個或更多個風險因素的聚集與更差的預後有關。如果 ECE+，粗略複發率為 20-30%，但如果 ECE- 且少於 4 個其他風險因素，則僅為 5-13%。對於除 ECE 外的 4 個風險因素，其效果與 ECE 一樣差。
    • 高風險組的劑量反應：對於 ECE 患者，2 年控制率為 57.6 Gy 為 52%，63 Gy 為 74%。68.4 Gy 沒有額外益處。
    • 結論：57.6 Gy 是術後 RT 的足夠劑量，無需包膜外延伸；對於 ECE 患者，63 Gy 足夠。
    • 參見本文中使用的風險因素列表（以上單獨部分）。
  • 更新（2017） PMID 28721881 -- "前瞻性隨機試驗評估頭頸部癌患者術後放射治療劑量反應關係和病理風險組的最終報告。"（Rosenthal DI，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017 年 8 月 1 日；98(5):1002-1011。）
    • 5 年和 10 年 OS：32% 和 20%。5 年和 10 年 CSS：48% 和 46%。LRF 為 28%。5 年 LRC 為 67%（5 年後沒有事件）。DM 為 31%；5 年和 1 年 FDM 為 64% 和 60%。5 年和 10 年 RFS 為 47% 和 44%。第二原發癌為 27%。
    • 腫瘤預後因素："高風險" 因素 SM 和 ECE 是預測 LRC 和 OS 的唯一獨立腫瘤相關風險因素。
    • 治療相關因素：57.6 Gy 及以上劑量組之間的 LC 沒有差異（已知較早的 54 Gy 劑量效果不佳）。
    • 結論：這項關於以 1.8 Gy/d 為頭頸部鱗狀細胞癌患者提供總劑量為 57.6 至 68.4 Gy 的 PORT 的長期報告表明，增加劑量不會顯著改善腫瘤控制。在多變數分析中，唯一的顯著治療變數是 TPT（治療套餐時間）。結果證實，手術切緣陽性和/或淋巴結 ECE 仍然是最重要的預測性病理因素。

替代分次

• 術後加速分次/超分次強化 RT 的證據並不充分
• 在 RT 開始延遲 >7 周的患者中，可能會看到一些益處，但這基於子集分析
• 與之相平衡的是，毒性往往明顯更高

• 波蘭瑪麗居里腫瘤中心（2001-2004）-- 傳統 RT 5 天/周 vs 加速 RT 7 天/周
  • 隨機。279 例患者，高風險 SCC 喉癌（57%）vs 口腔/口咽癌（43%）。高風險由使用腫瘤部位、SM 狀態、SM 寬度、LVI、級別、LN+ 數量、ECE 和 LN 級別評分來確定。手術 + 淋巴結清掃。組 1) 傳統 RT 63/35，持續 7 周，vs 組 2) 加速 RT 63/35，持續 5 周
  • 2008 PMID 18342964 -- "高風險頭頸部鱗狀細胞癌術後 7 天/周放射治療的隨機臨床試驗。"（Suwinski R，Radiother Oncol. 2008 年 5 月；87(2):155-63。Epub 2008 年 3 月 14 日。）
    • 結果：3 年 LRC CF 為 64%，CAIR 為 70%（NS）。計劃的子集分析口咽/口腔為 53% vs 74%（SS），喉癌為 72% vs 67%（NS）。LC 為 73% vs 81%（NS）；頸部控制為 81% vs 83%（NS）。3 年 OS 為 52% vs 55%（NS）
    • 毒性：合併性粘膜炎 CF 為 33%，CAIR 為 60%，但被認為是可以接受的。晚期毒性 3-4 級 CF 為 6%，13%
    • 結論：LRC 改善僅限於口咽/口腔癌患者；喉癌患者沒有益處

• 義大利多中心（1994-2001）-- 傳統 60/30 vs 加速伴隨增強 64/35
  • 隨機。226 例患者，區域性晚期口腔癌、口咽癌、喉癌或下嚥癌，術後具有高風險特徵（pT4、SM+、N2-3、PNI+、LVI+、ECE+、聲門下延伸）。組 1) 傳統 RT 60/30，vs 組 2) 加速 RT "雙相伴隨增強" 在第一/最後一週進行，以在 5 周內給予 64 Gy。主要終點 LRC
  • 2005 PMID 15708255 -- "加速分次與傳統分次術後放射治療晚期頭頸部癌：一項多中心 III 期研究的結果。"（Sanguineti G，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 3 月 1 日；61(3):762-71。）中位隨訪 2.5 年
    • 結果：2 年 LRC CF 為 80%，AF 為 78%（NS），RT 延遲 >7 周的患者有獲益趨勢。2 年 OS 為 67% vs 64%（NS）
    • 毒性：合併性粘膜炎 CF 為 27%，AF 為 50%（SS），持續時間相同。晚期毒性為 18% vs 27%（NS），雖然資料是初步的
    • 結論：加速分次總體上沒有益處，可能是 RT 開始延遲的患者的選擇

• MDACC/Mayo/Moffitt（1991-1995）-- 風險適應；傳統 63/35，持續 7 周，vs 加速 63/35，持續 5 周
  • 風險適應，部分隨機。213 例患者，口腔癌、口咽癌、喉癌、下嚥癌。風險因素 ECE、>1 個淋巴結組、≥2 個 LN+、>3 釐米 LN、口腔癌、SM+、PNI+（彼得斯 1993）
    • 低風險（沒有風險因素）：不進行 RT
    • 中風險（1 個風險因素，不包括 ECE）：傳統 RT 57.6/32
    • 高風險（ECE 或 2 個以上風險因素）：隨機分組 1) 傳統 RT 63/35，持續 7 周，vs 加速 RT 63/35，持續 5 周，伴隨增強。未解剖的頸部接受 54 Gy，解剖但陰性的頸部接受 57.6 Gy。
  • 2001 PMID 11597795 — "解決晚期頭頸部癌手術加放射治療的風險特徵和時間因素的隨機試驗。"（Ang KK，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 年 11 月 1 日；51(3):571-8。）中位隨訪 4.9 年
    • 結果：5 年 LRC 低風險患者為 90%，中風險患者為 94%，高風險患者為 68%（SS）。高風險 CF 為 ~60%，AF 為 ~75%（NS）。5 年 OS 低風險為 83%，中風險為 66%，高風險為 42%，CF 為 ~35%，AF 為 ~50%（NS）
    • 治療時間：5 年 LRC <11 周為 76%，>11 周為 62%，>13 周為 38%（SS）；5 年 OS 為 48% vs 27% vs 25%（SS）。手術-RT 間隔 >6 周有害
    • 結論：風險分層是合適的。對於 RT 開始延遲 >6 周的患者，加速分次效果更好，聯合治療時間應 <11 周

• 埃及開羅-- 傳統 RT 60/30 vs 加速 RT 46.2/33 TID，持續 2 周
  • 隨機。70 例患者，T2N1-2 或 T3-4 任何 N，術後根治性手術。組 1) 傳統 RT 60/30，vs 組 2) 加速 RT 46.2/33 TID，持續 2 周
  • 2002 PMID 11870530 -- "區域性晚期頭頸部癌術後放射治療中加速超分次 (AHF) 與傳統分次 (CF) 的比較：增殖的影響。"（Awwad HK，Br J Cancer. 2002 年 2 月 12 日；86(4):517-23。）
    • 結果：3 年 LRC AHF 為 88%，CF 為 57%（SS），3 年 OS 為 60% vs 46%（NS）。多變數分析中，T(pot) 評估沒有益處，儘管快速生長的腫瘤 DM 風險更高。手術-RT 間隔不應超過 6 周
    • 毒性：AHF 組的急性粘膜炎更嚴重，AHF 組的纖維化和晚期水腫也更嚴重
    • 結論：加速超分次改善了區域性控制，但沒有生存影響

• 埃及開羅-- 傳統 RT 50/25 vs 加速 RT 42/30 TID，持續 11 天
  • 隨機。56 例患者，區域性晚期 HNSCC，術後根治性手術。組 1) 傳統 RT 50/25，vs 組 2) 加速 RT 42/30 TID，持續 11 天
  • 1992 PMID 1480771 -- "區域性晚期頭頸部癌術後照射中加速分次與傳統分次的比較：腫瘤增殖的影響。"（Awwad HK，Radiother Oncol. 1992 年 12 月；25(4):261-6。）
    • 結果：3 年 DFS 為 46%，兩組之間沒有差異。在快速生長的腫瘤中，AHF 的生存率更好（胸腺嘧啶核苷標記指數 >10.4%）
    • 毒性：AF 組的急性毒性更高，但 3 年晚期毒性 CF 為 87%，AF 為 64%（SS）
    • 結論：AF 總體上沒有生存益處，但在快速生長的腫瘤中具有益處

總體治療時間

• 部分基於整體治療時間對完整頭頸癌的影響以及加速再增殖理論。（Withers的資料 - 放射生物學）。
• 整體治療時間應少於100天。
• RT應在手術後6周內開始

• 賓夕法尼亞大學；2002（1992-97） - PMID 11891941 — "治療方案時間在頭頸部鱗狀細胞癌手術和術後放射治療中的重要性。" Rosenthal DI 等人。頭頸。2002 年 2 月；24(2)：115-26。
  • 回顧性。208 例患者。
  • 在多變數分析中，總體治療時間（≥ vs < 100 天）具有顯著性。

• 法國魯昂；2001（1981-92） - PMID 11163507 — "輔助術後放射治療延遲對口咽和下嚥癌復發和生存率的影響。" Bastit L 等人。國際放射腫瘤學生物物理學雜誌。2001 年 1 月 1 日；49(1)：139-46。
  • 回顧性。420 例患者。
  • 手術到放射治療的間隔不是失敗的顯著預測因素。

• 佛羅里達州；1997（1964-94） - PMID 9300748 — "影響口腔鱗狀細胞癌術後照射結果的因素分析。" Parsons JT 等人。國際放射腫瘤學生物物理學雜誌。1997 年 8 月 1 日；39(1)：137-48。
  • 口腔。
  • 如果總體“治療方案時間”（即從手術到放射治療結束）在 100 天內，則不利的組別會改善區域性控制。對於手術到 XRT 間隔（臨界值：45-50 天），存在不顯著的趨勢。RT 持續時間的縮短也存在趨勢。

• 紀念斯隆凱特琳癌症中心；1990（1975-80） - PMID 2325418 — "手術後放射治療時間間隔對晚期頭頸癌區域性區域控制的影響。" Schiff PB 等人。外科腫瘤學雜誌。1990 年 4 月；43(4)：203-8。
  • 回顧性。111 例患者。檢查從手術到 RT 開始的時間（S-R 間隔）。
  • 在 50 例 S-R 間隔為 6 周或更長時間的患者中，有 11 例（22%）出現區域性復發。這 11 例患者中有 8 例的 RT 劑量 < 56 Gy。在 6 周延遲且至少 60 Gy 的 17 例患者中，只有 2 例（12%）出現 LR。對於在 6 周內開始 RT 且至少 60 Gy 的患者，3/20（15%）出現 LR。延遲的影響僅在那些 < 60 Gy 的患者中是顯著的。
  • 結論：如果給予 60 Gy 或更高的劑量，那麼啟動 RT 的延遲本身不會產生負面影響。

評論

• 2003 PMID 12560449 - "啟動治療延遲是否會影響放射治療的結果？系統綜述。" Huang J 等人。J Clin Oncol。2003 年 2 月 1 日；21(3)：555-63。
  • 在手術後 > 6 周開始 RT 的情況下，LRR 增加（OR = 2.89）。

• 1998 PMID 9676534 全文（PDF），1998 — "頭頸癌的輔助治療。" Vikram B 等人。CA 癌症雜誌。1998 年 7-8 月；48(4)：199-209。