放射腫瘤學/頭頸部/復發

複發性頭頸部癌症

概述

治療結果

• 單獨化療：MS 7-9 個月，5-10% 的長期生存率
• 單獨 RT（超分割）：LRC 40%
• RT + 5-FU/羥基脲：5 年 OS 14.6%
• RTOG 96-10：BID RT + 5-FU/羥基脲，MS 8 個月，OS 1 年 41.7%，2 年 16.9%
• RTOG 99-11：BID RT + 順鉑/紫杉醇，2 年 OS 25.2%

另請參閱： 放射腫瘤學/頭頸部/鼻咽/晚期階段#再照射 鼻咽再照射

手術 +/- 再照射

隨機研究

• GETTEC/GORTEC（1999-2005）-- 挽救性手術 +/- 再照射 + 化療
  • 隨機化。130 名患者，頭頸部癌症，要麼是復發，要麼是先前照射區域的第二個原發腫瘤，沒有重大後遺症。用 R0-R1 手術治療。1 組) 輔助挽救化療 + 再照射與 2 組) 觀察。RT 在 11 周內以 60 Gy 的劑量進行，同時使用 5-FU 和羥基脲
  • 2008 PMID 18936479 -- "挽救性手術後術後再照射聯合化療與單獨挽救性手術在頭頸部癌中的隨機試驗。"（Janot F，J Clin Oncol。2008 年 10 月 20 日。[提前發表]）
    • 結果：DFS 改善（HR 1.68，SS），OS 無差異
    • 晚期毒性：2 年級 3-4 RT 組 39% 對照組 10%（p=0.06）
    • 結論：挽救性手術後全劑量再照射聯合化療顯著改善了 DFS，但沒有改善 OS。毒性更高

非隨機化

• 賓夕法尼亞大學（1998-2001）-- 挽救性手術 + 再照射 + 化療
  • 16 名患者，先導研究。化療/RT 以每天 1.5 Gy 的劑量進行，持續 2 周（至 30 Gy），然後休息 ≥ 1 周，然後進行額外的 RT（如果可行，縮小視野）至 54-66 Gy 的累積劑量，在 5-5.5 周內完成。（中位數 60 Gy；邊緣陰性的患者給予 54 Gy。）順鉑（25 mg/m2，第 1-3 天，總計 75 mg/m2）和 5-FU（持續輸注，500 mg/m2/天，持續 4 天）在第 1 周和第 5 周給予。
  • 2004 PMID 15093901 -- "複發性頭頸部癌症術後挽救治療中術後再照射、化療和阿米福斯汀的先導研究。"（Machtay M，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2004 年 5 月 1 日；59(1)：72-7。）
    • LRC 2 年 100%，3 年 81%。OS 2 年 81%，3 年 63%。EFS 2 年 81%，3 年 50%。FFDM 2 年 88%，3 年 80%
    • 毒性：38% 的患者出現 3 級或更高階的晚期副作用（3 個 - 4 級；1 個 - 由於雙側中風死亡）。
    • 結論：可行，急性毒性可接受，但存在明顯的嚴重晚期副作用。

• 居斯塔夫·魯西研究所（1991-96）-- 挽救性手術 + 再照射 + 化療
  • 25 名患者。化療/RT 以每天 2 Gy 的劑量進行（第 1-5 天），羥基脲（第 1-5 天）和 5-FU（第 1-5 天）；迴圈之間休息 1 周；中位數為 6 個迴圈，給予 60 Gy。
  • 2001 PMID 11391587 全文 -- "頭頸部癌術後挽救性手術聯合全劑量再照射和化療。"（De Crevoisier R，Cancer。2001 年 6 月 1 日；91(11)：2071-6。）
    • 中位隨訪時間 66 個月。DFS 2 年 36%，5 年 26%。OS 4 年 43%。在 9 名仍然存活的患者中，6 名在中位隨訪 67 個月時處於完全緩解狀態。
    • 毒性：急性 3-4 級粘膜炎（40% 和 12%）。晚期毒性 - 16% 的骨放射性壞死，40% 的 2-3 級頸部纖維化。
    • 術後再照射 + 化療是可行的，毒性可接受。（注意：導致了 GETTC/GORTEC 隨機試驗。）

再照射和化療再照射

聯合化療

• RTOG 99-11 (2000-2003)
  • II 期。105 名患有複發性鱗狀細胞頭頸部癌或先前 RT 區域內的第二個原發腫瘤 (SPT，23%) 的患者。口咽 40%，口腔 27%。先前 RT 劑量中位數為 65 Gy。RT 每天 1.5 Gy，BID，持續 5 天，每 2 周 1 次，持續 4 周。同時給予順鉑 15mg/m2 + 紫杉醇 20mg/m2。非治療周給予 GM-CSF。（RT 與 RTOG 96-10 相同）。
  • 2007 PMID 17947728 -- "低劑量紫杉醇和順鉑聯合分段同時給予兩次每日再照射治療複發性頭頸部鱗狀細胞癌的 II 期研究：放射治療腫瘤學組方案 9911 的結果。"（Langer CJ，J Clin Oncol。2007 年 10 月 20 日；25(30)：4800-5。）
    • 結果：OS 中位數為 12 個月；2 年 OS 26%
    • 毒性：4-5 級 28%，治療相關死亡 8%（n=8）
    • 結論：儘管 5 級毒性的發生率很高，但結果優於單獨化療

• 芝加哥大學；2006（1986-2001）PMID 16213104 — "複發性和第二個原發性頭頸部鱗狀細胞癌同時化療和再照射的長期結果。"Salama JK 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys。2006 年 2 月 1 日；64(2)：382-91。
  • 115 名患者。先前接受過照射，復發或第二個原發腫瘤。在七個連續的試驗中接受羥基脲和 5-FU 治療，並可選擇第三種藥物（CDDP、紫杉醇、CPT-11）或 5-FU + 紫杉醇 + 吉西他濱。以 14 天為一個週期進行治療，在第 1-5 天給予化療/RT，然後休息 9 天。患者接受 4 到 7 個週期治療。大多數患者在每天 2 Gy 或每天 1.5 Gy，BID 的劑量下接受治療。對顯性病灶至少給予 70 Gy。包括的試驗是：PMID 2715806（1989 年），PMID 1602911（1992 年），PMID 7525886（1994 年），PMID 9469365（1998 年），PMID 10942062（2000 年），PMID 15297392（2004 年），PMID 15969989（2005 年）

• RTOG 96-10 (1996-1999)
  • 86 名患者。複發性鱗狀細胞癌或先前照射區域內的第二個原發腫瘤。RT 結束時間距今 > 6 個月。RT 60 Gy，每天 1.5 Gy，BID，兩次照射之間間隔 > 4 小時，在第 1、3、5、7 周進行。在每天第二次照射之前給予化療（5-FU/羥基脲）。脊髓劑量限制為 50 Gy（先前 + 當前）。視野包括腫瘤及其 2 cm 周圍區域。使用標準視野或 3D-CRT 進行治療，不進行 IMRT。
  • 2001 PMID 11728690 — "RTOG 96-10：對頭頸部鱗狀細胞癌患者進行再照射，同時給予羥基脲和 5-氟尿嘧啶。"Spencer SA 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys。2001 年 12 月 1 日；51(5)：1299-304。
  • 2008 PMID 17764087 -- "RTOG 9610 的最終報告，這是一項針對無法切除的複發性頭頸部鱗狀細胞癌患者進行再照射和化療的多中心試驗。"（Spencer SA，Head Neck。2008 年 3 月；30(3)：281-8。）
    • 結果：2 年 OS 15%，5 年 OS 4%；先前 RT 後 > 1 年者生存率較高。無劑量反應
    • 毒性：急性 4 級 18%，5 級 8%。晚期（> 1 年）3-4 級 9%
    • 結論：可行的方案，急性毒性和晚期副作用可接受

• MSKCC；2007 PMID 17379449 — "複發性頭頸部癌症的挽救性再照射。"（Lee N，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2007 年 7 月 1 日；68(3)：731-40。）
  • 105 名患有複發性 HNSCC 的患者。先前 RT 後中位時間 38 個月（所有 > 5 個月）。先前劑量中位數為 62 Gy。僅 1 名患者出現新的原發腫瘤，其餘為復發。
  • 71% 的患者接受了同時化療；70% 的患者接受了 IMRT 治療。25% 的患者在再 RT 之前進行了大體積切除術。
  • 再 RT 劑量中位數為 59.4 Gy，大部分使用 QD 分次（87%）進行。沒有努力保護腮腺。累積脊髓劑量限制為 50 Gy，腦幹 60 Gy。
  • 非鼻咽復發和非 IMRT 患者的預後較差。LC 患者的 2 年生存率 (56% 對 21%) 優於區域性失敗患者。
  • 中位時間為 6 個月時，出現 3-4 級嚴重晚期併發症的患者為 11%。
  • 結論：在複發性 HNSCC 中，實現區域性控制對於延長生存至關重要；IMRT 與更好的 LC 相關

聯合或不聯合化療

• 居斯塔夫·魯西研究所；1998（1980-96）PMID 9817275 -- "無法切除的頭頸部癌的全劑量再照射：169 名患者在居斯塔夫·魯西研究所的經驗。"（De Crevoisier R，J Clin Oncol。1998 年 11 月；16(11)：3556-62。）
  • 169 例患者出現復發或新的原發腫瘤 (19%)。治療方法包括：1) 單獨放療，6.5 周內以 2 Gy/天劑量累積 65 Gy (n=27)；2) 化療/放療，每週一次間隔放療，中位劑量為 2 Gy/天，60 Gy，聯合 5-FU + 羥基脲 (n=106)；或 3) 化療/放療，每週一次間隔超分割放療，1.5 Gy BID，總劑量 60 Gy，聯合絲裂黴素 + 5-FU + 順鉑 (n=36)。中位累積劑量為 120 Gy。
  • 中位隨訪時間為 70 個月。6 個月時，37% 的患者完全緩解。5 例患者死於頸動脈出血。2 年總生存率為 21%，5 年總生存率為 9%。中位生存時間為 10 個月。13 例患者為長期存活者 (其中 12 例患者接受了第二種方案治療：間隔放療 + 化療)。
  • 結論：全劑量再照射是可行的。

已嘗試的研究

• RTOG 04-21 -- 由於入組率低而關閉
  • 隨機分組接受再照射 + 同時化療 (順鉑/紫杉醇) 或單獨化療。化療方案包括順鉑/紫杉醇、順鉑/5-FU 或順鉑/多西他賽。

評論

• 2011 PMID 22115554 -- "頭頸部複發性及繼發性腫瘤再照射的實用考慮：誰、為什麼、如何以及多少劑量？" (陳安美，國際放射腫瘤生物物理學雜誌。2011 年 12 月 1 日；81(5):1211-9.)

單獨化療

• EXTREME (2004-2005) -- 化療 (順鉑或卡鉑/5-FU) +/- 西妥昔單抗
  • 隨機分組。442 例患者出現頭頸部鱗狀細胞癌復發或轉移。組 1) 化療 (順鉑 100 mg/m2 或卡鉑 AUC 5 + 5F-FU 1000 mg/m2) 6 個週期 vs. 組 2) 相同化療 + 西妥昔單抗 250 mg/m2 6 個週期。如果疾病穩定，繼續使用西妥昔單抗直至疾病進展或出現毒性。
  • 2008 PMID 18784101 -- "鉑類化療聯合西妥昔單抗治療頭頸部腫瘤。" (Vermorken JB，新英格蘭醫學雜誌。2008 年 9 月 11 日；359(11):1116-27.)
    • 結果：單獨化療的中位總生存期為 7 個月，化療 + 西妥昔單抗的中位總生存期為 10 個月 (SS)。
    • 毒性：4 級毒性程度相當，但西妥昔單抗組的敗血症更嚴重。
    • 結論：西妥昔單抗 + 鉑類化療與單獨化療相比改善了總生存率。

SBRT

• 韓國天主教大學；2009 (2004-2006) PMID 19117695 -- "分次立體定向放射治療作為區域性複發性頭頸部腫瘤的再照射治療。" (Roh KW，國際放射腫瘤生物物理學雜誌。2009 年 8 月 1 日；74(5):1348-55。Epub 2008 年 12 月 29 日.)
  • 回顧性研究。36 例患者，44 個部位，頭頸部腫瘤復發。中位劑量為 30 Gy (18-40)，分 3-5 次照射，劑量範圍為 65-85%。先前放療的中位劑量為 70.2 Gy。中位 GTV 為 23 cm3。中位隨訪時間為 1.5 年。
  • 結果：完全緩解率為 43%，部分緩解率為 37%，疾病穩定率為 9%，進展率為 11%。
  • 毒性：晚期 3 級毒性發生率為 8% (1 例骨壞死，2 例軟組織壞死)。
  • 結論：有效的挽救治療，具有良好的短期控制效果；需要更多經驗。

失敗模式

• 密歇根州；2009 PMID 19135312 -- "複發性鱗狀細胞頭頸部腫瘤再照射後的失敗模式：對靶區定義的啟示。" (Popovtzer A，國際放射腫瘤生物物理學雜誌。2009 年 8 月 1 日；74(5):1342-7。Epub 2009 年 1 月 8 日.)
  • 回顧性研究。66 例患者，接受根治性再照射治療不可切除複發性腫瘤。靶區為 rGTV + 0.5 cm 邊緣，未對 rGTV 周圍的預防性淋巴結或亞臨床病變進行照射。再照射中位劑量為 68 Gy，同時化療率為 71%，超分割放療率為 47%。中位隨訪時間為 3.5 年。
  • 結果：77% 的患者出現第三次復發或持續性疾病。大多數 (96%) 的失敗發生在 rGTV 內。
  • 毒性：晚期 3 級及以上毒性發生率為 29%，主要為吞嚥困難。
  • 結論：將再照射靶區限制在 rGTV 內，可減少再照射的正常組織。