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放射腫瘤學/頭頸部/原發灶不明

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流行病學

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  • 原發灶不明的鱗狀細胞癌佔頭頸部癌症的 3-5%。

自然史

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  • 可能是上消化道亞臨床原發性惡性腫瘤的結果。
  • 大約 40% 的病例中可以確定原發灶（80% 的已確定原發性癌症來自扁桃體或舌根）。
  • 最常見地影響頸靜脈上結節和上頸部淋巴結。

診斷評估

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  • 臨床檢查
    • 全面頭頸部檢查。
    • 檢查頭頸部皮膚。
  • CT 或 MRI
    • 影像檢查應從顱底延伸至胸廓入口。
  • 全內鏡檢查，並進行定向活檢
    • 內鏡檢查應包括直接喉鏡檢查和鼻咽檢查。
    • 對於 II 級淋巴結，定向活檢應包括舌根、鼻咽、梨狀窩、扁桃體。
  • 扁桃體切除術
    • 扁桃體切除術比區域性定向活檢提高了檢出率。
    • 單側還是雙側扁桃體切除術尚存在爭議。
    • 約翰霍普金斯大學，1998 年 PMID 9818813 -- McQuone S "原發灶不明的隱匿性扁桃體癌。" Laryngoscope. 1998 年 11 月；108(11 Pt 1)：1605-10。
  • PET
    • NCCN 建議僅在其他評估未確定原發灶的情況下進行。
    • 在頸部腫塊細針穿刺後，可以將診斷檢出率提高 20-30%
    • 然而，在 PET 檢查呈陰性後，全內鏡檢查加定向活檢可以在 10-20% 的病例中檢測到原發灶。
    • 因此，PET 檢查與全內鏡檢查加定向活檢相結合可能是最佳方案，檢出率接近 50%
    • 德克薩斯大學聖安東尼奧分校，2008 年 PMID 17657782 -- Miller FR，"原發灶不明的癌症管理：負性 PET 檢查和負性全內鏡檢查的長期隨訪。" 頭頸. 2008 年 1 月；30(1)：28-34。
    • 埃默裡大學綜述，2004 年 PMID 15517576 -- Rusthoven KE "氟脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描在原發灶不明的腫瘤頸部淋巴結轉移中的作用。" 癌症. 2004 年 12 月 1 日；101(11)：2641-9。
      • PET 檢查在 24.5% 的患者中檢測到先前未確定的原發灶
  • IV/V 級淋巴結
    • 還應進行支氣管鏡檢查、食管鏡檢查和胸部/腹部/盆腔 CT 檢查

分期

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AJCC 第 8 版（2017 年）：從 2018 年 1 月 1 日開始用於分期。

  • 頸部淋巴結和頭頸部原發灶不明的腫瘤
    • 用於所有頭頸部部位的鱗狀細胞癌和唾液腺癌，但不包括 HPV 相關咽癌、鼻咽癌、黑色素瘤、甲狀腺癌和肉瘤。
    • 第 8 版新增的分期章節

隱匿性原發腫瘤：分期為 T0，N 類別根據相應的解剖部位，根據 EBV 和 HPV 狀態進行。

  • EBV 相關頸部淋巴結腫大 -> 根據鼻咽進行分期
  • HPV 相關頸部淋巴結腫大 -> 根據 HPV 介導的咽癌進行分期
  • 所有其他不相關的 EBV 和 HPV 患者 -> 根據此處列出的主要頭頸部分期進行分期


對於非 EBV 和非 HPV 相關


臨床 (cN)

  • NX - 無法評估
  • N0 - 無區域淋巴結轉移
  • N1 - 單個同側淋巴結，最大徑 ≤ 3 釐米，且 ENE(-)
  • N2
    • N2a - 單個同側淋巴結，最大徑 3-6 釐米，且 ENE(-)
    • N2b - 多個同側淋巴結，最大徑 ≤ 6 釐米，且 ENE(-)
    • N2c - 雙側或對側淋巴結，最大徑 ≤ 6 釐米，且 ENE(-)
  • N3
    • N3a - 淋巴結 > 6 釐米，且 ENE(-)
    • N3b - 臨床明顯 ENE(+) (ENEc)
      (定義為皮膚侵犯、肌肉浸潤、與周圍結構緊密粘連或固定、顱神經、臂叢神經、交感幹或膈神經侵犯並伴有功能障礙)

病理 (pN)

  • NX - 無法評估
  • N0 - 無區域淋巴結轉移
  • N1 - 單個同側淋巴結，最大徑 ≤ 3 釐米，且 ENE(-)
  • N2
    • N2a - 單個淋巴結（同側或對側），≤ 3 釐米，且 ENE(+)；或單個同側淋巴結，3-6 釐米，且 ENE(-)
    • N2b - 多個同側淋巴結，≤ 6 釐米，且 ENE(-)
    • N2c - 雙側或對側淋巴結，≤ 6 釐米，且 ENE(-)
  • N3
    • N3a - 淋巴結 > 6 釐米，且 ENE(-)
    • N3b - 單個同側淋巴結，> 3 釐米，且 ECE(+)；或多個淋巴結，任何淋巴結均伴有 ENE(+)


總體分期

  • EBV 相關頸部淋巴結腫大 -> 根據鼻咽進行分期
  • HPV 相關頸部淋巴結腫大 -> 根據 HPV 介導的咽癌進行分期
  • 所有其他不相關的 EBV 和 HPV 患者 -> 按以下分期

對於非 EBV 和非 HPV 相關

  • III - T0 N1
  • IVA - T0 N2
  • IVB - T0 N3
  • IVC - T0 任何 N M1

治療概述

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分期

  • N1 病變可以透過單獨的頸部淋巴結清掃術治療。
  • 切除活檢的患者應接受根治性放療。
  • N2A-C 和 N3 病變可以透過單獨的根治性放療治療。
    • 如果殘留疾病，則計劃在放療後進行頸部淋巴結清掃術。
    • 一些機構認為，對於 N2 病變，在根治性放療後進行計劃性頸部淋巴結清掃術是標準治療。


佛羅里達大學演算法（在 Gunderson，第二版，2007 年）

  • cN1：頸部淋巴結清掃術
    • 如果 pN1，無 ECE - 觀察
    • 如果 pN2+ 或 ECE - 輔助放療
    • 如果進行了切除活檢 - 根治性放療
  • cN2
    • 如果早期 N2：根治性放療
    • 如果晚期 N2-3：根治性化療放療
    • 對於這兩者，放療後 1 個月進行 CT 掃描，如果殘留疾病，則進行輔助性頸部淋巴結清掃術


照射範圍

  • 傳統上，放療區域將包括雙側頸部淋巴結和推測原發灶的粘膜部位（鼻咽、口咽、下嚥、喉）。
  • 修改後的粘膜照射範圍可能僅包括鼻咽和口咽，因為佛羅里達大學的資料顯示，下嚥和喉原發灶很少見。儘管如此，對於孤立的 III-IV 級淋巴結，這些區域可能仍應覆蓋。
  • 修改後的頸部照射範圍可能包括同側 Ib-V 級 + RP 淋巴結和對側低階 II-V 級淋巴結。
  • 雙側頸部 + 風險粘膜部位的治療似乎在某些系列中改善了頸部控制率，甚至提高了總生存率，與單側頸部照射相比。這個問題存在一些爭議，必須權衡全面照射帶來的額外毒性。

單獨手術

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  • 梅奧診所；1992 年 PMID 1618667 -- "原發灶不明的鱗狀細胞癌頸部淋巴結轉移：不進行放療的指徵。"（Coster JR，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992；23(4)：743-9。）
    • 回顧性研究。24 例患者，原發灶不明，單側頸部疾病，透過頸部淋巴結清掃術或切除活檢進行治癒性切除。N1（n=14）、N2a（n=6）、N2b（n=3）、N3（n=1）。ECE（n=8）。活著的患者的 F/U 中位數為 8.5 年
    • 結果：原發灶出現在 4% 的患者中。頸部複發率為 25%，TTF 中位數為 3 個月。在 6 例復發的患者中，有 5 例伴有 ECE+。2 例復發的 N1 患者均伴有 ECE。5 年 CSS 為 74%，OS 為 66%
    • 結論：對於 pN1 且無 ECE 的患者，單獨手術足以。如果 pN2+ 或 ECE，則應考慮輔助放療

根治性放療

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  • 蓋恩斯維爾，2001 年（1964-97） PMID 11316546 -- Erkal HS 等人。"原發灶不明的頭頸部粘膜部位轉移至頸部淋巴結的鱗狀細胞癌，單獨接受放療或聯合頸部淋巴結清掃術治療。" Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 年 5 月 1 日；50(1)：55-63。
    • 126 例患者，頸部淋巴結 SCC 原發灶不明。>90% 的患者接受了全面的淋巴結/粘膜部位照射。
    • 5 年頸部控制率為 78%（10% 持續性疾病，12% 淋巴結失敗）。
    • 5 年 OS 為 47%
    • 多元分析顯示，影響 OS 的因素包括 ECE、N 分期、粘膜部位的放療劑量。
  • 丹麥，2000 年（1975-95） PMID 10799723 -- Grau C 等人。"原發灶不明的腫瘤頸部淋巴結轉移。丹麥頭頸部腫瘤學會全國調查的結果。" Radiother Oncol. 2000 年 5 月；55(2)：121-9。
    • 277 例患者接受了頭頸部原發灶不明的根治性治療。81% 的患者接受了全面照射（雙側頸部、鼻咽、下嚥、口咽和喉）。
    • 5 年 OS 為 37%
    • 粘膜原發灶出現率為 16%（50% 的原發灶出現在肺部或食管）。
    • 全面放療區域似乎降低了頸部複發率和遠處轉移的發生率。全面放療區域也改善了總生存期中位數。

照射範圍

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喉/下嚥部保留

  • 佛羅里達大學; 2005 (1997-2002) PMID 16199981 -- "源於未知頭頸部原發部位的鱗狀細胞癌的喉部保留放療。" (Barker CA, Am J Clin Oncol. 2005 Oct;28(5):445-8.)
    • 回顧性研究。17 例患者，治癒性治療意圖。RT 64.8/36 平行對置野照射鼻咽、口咽和上頸部淋巴結。甲狀腺切跡處匹配的前頸野 50/25。大多數患者有超過 2 年的隨訪
    • 結果：頭頸部粘膜無 SCC。1/17（6%）持續性淋巴結疾病，1/17（6%）複發性淋巴結疾病。無遠處轉移。5 年 CSS 為 88%，5 年 OS 為 82%
    • 結論：喉部保留放療似乎有效，並且可能降低毒性


單側 vs 雙側頸部

  • 瑪格麗特公主癌症中心; 1995 (1970-86) PMID 7480823 -- Weir L 等人。"源於未知原發部位的頸部淋巴結轉移癌的放療：根據治療體積和其他預後因素分析療效。" Radiother Oncol. 1995 Jun;35(3):206-11.
    • 144 例患者接受未知原發部位頭頸部 CA 治療。85 例患者接受受累淋巴結治療；59 例患者接受淋巴結和潛在原發部位治療。
    • 5 年 OS 為 41%
    • 淋巴結控制率為 51%（94% 的頸部失敗發生在初始治療體積內）。
    • 潛在原發部位和淋巴結的治療都顯示出生存率改善的趨勢。
  • 洛約拉大學; 1997 PMID 9128954 -- Reddy SP 等人。"源於未知原發部位的頸部淋巴結轉移性癌：雙側頸部加粘膜照射與單側頸部照射的結果。" Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 Mar 1;37(4):797-802.
    • 36 例患者接受雙側頸部 + 粘膜部位照射，16 例患者接受單側淋巴結治療（電子線）。
    • 對側淋巴結失敗率為 44%（單側放療）vs 14%（雙側放療）
    • 粘膜原發部位出現率為 44%（單側放療）vs 8%（雙側放療）
    • 5 年 OS 無差異。

IMRT

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  • 紀念斯隆凱特琳癌症中心; 2008 (2000-2005) PMID 17980501 -- "未知原發部位的頭頸部癌症的強度調製放射治療：毒性及初步療效。" (Klem ML, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Mar 15;70(4):1100-7. Epub 2007 Nov 5.)
    • 回顧性研究。21 例患者接受 IMRT 治療（5 例根治性，16 例術後）。靶體積為雙側頸部和粘膜表面。中位劑量為 66 Gy。中位隨訪時間為 2.0 年
    • 結果：2 年 PFS 為 90%，OS 為 85%
    • 毒性：72% 的聯合化療-放療患者和 43% 的單獨 IMRT 患者需要 PEG。急性 1 級 57%，2 級 43%。3 例食道狹窄
    • 結論：毒性可接受，療效令人鼓舞


綜述

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  • Nieder, C 等人。 PMID 11395241 "隱匿性鱗狀細胞癌的頸部淋巴結轉移：為了得到蘋果而去砍倒樹嗎？" Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Jul 1;50(3):727-33.
  • Coster, J 等人。 PMID 1618667 "不明來源的鱗狀細胞癌的頸部淋巴結轉移：停止放射治療的指徵" Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992; 23(4)743-9
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