放射腫瘤學/肝臟/HCC
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肝細胞癌
- 全球第六大常見癌症。男性每 10 萬人中 14.7 人，女性每 10 萬人中 4.9 人。男性與女性之比為 3:1。東亞、東南亞和撒哈拉以南非洲是高風險地區。
- 在北美，只有 1-3 人/10 萬人。由於肝炎病毒的流行，發病率正在上升。
- 死亡率等於（或超過！）發病率。由於預後不良以及肝臟轉移性疾病在統計中被錯誤地歸因於肝癌，因此死亡人數多於新病例。
- 大約 80% 的 HCC 歸因於 HBV 或 HCV，其中 HBV 約佔 55%，HCV 佔 25% [1]
- 持續性 HBV 感染：風險增加 100-250 倍
- 慢性 HCV 和肝硬化：風險增加 100 倍
- 乙醇具有致癌性。患有 HCV 的飲酒者比不飲酒者患 HCC 的風險更高。
- 其他化學物質：黃麴黴毒素 B、亞硝酸鹽、烴類、溶劑、有機氯農藥、主要金屬、多氯聯苯
- 用干擾素α治療 HCV 可降低患 HCC 的風險
早期階段無症狀。在患有肝病的患者中，透過 AFP 和超聲檢查進行檢測。許多患者即使在晚期階段也無症狀。大多數症狀來自肝病本身。腫瘤相關的症狀包括腹部可觸及的腫塊、出血引起的急性疼痛、鈍痛、腹部飽脹、低熱、阻塞性黃疸和脾腫大。
- 快速倍增時間為 41 天
- 三期 CT 掃描是最敏感的影像學檢查方法（比 MRI 更敏感）。由於 AFP 的假陽性率為 10-15%，並且在 HCC、肝內膽管癌 (ICC) 或某些結腸轉移中可能升高，因此自 2005 年以來，AASLD 建議將三期 CT 掃描作為放射學診斷 HCC 的首選檢查方法。
- 在初診時，轉移很少見
- 吲哚菁綠 (IDG) 15 分鐘保留率，用於確定是否符合切除標準
Child-Pugh 評分表
| 分數 | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|
| 膽紅素 | <2 mg/dL | 2-3 | >3 |
| 白蛋白 | >3.5 | 2.8-3.5 | <2.8 |
| 凝血酶原時間 (秒) | 1-4 | 4-6 | >6 |
| 肝性腦病 | 無 | 1-2 | 3-4 |
| 腹水 | 無 | 輕度（可檢測到） | 嚴重（緊張性） |
Child-Pugh 級別
| 級別 | 分數 | 一年生存率 | 兩年生存率 |
|---|---|---|---|
| A | 5-6 | 100% | 85% |
| B | 7-9 | 81% | |
| C | 10-15 | 45% |
AJCC 第 7 版（2009 年）
注意：分期僅適用於肝細胞癌（不再包括肝內膽管癌）
原發腫瘤
- T1 - 單發腫瘤，無血管侵犯
- T2 - 單發腫瘤，有血管侵犯，或多發腫瘤，直徑均不超過 5 釐米
- T3
- T3a - 多發腫瘤，直徑超過 5 釐米
- T3b - 任何大小的腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈的主要分支
- T4 - 腫瘤直接侵犯鄰近器官（膽囊除外），或穿透臟器腹膜
區域淋巴結
- N0 - 無
- N1 - 有
- 區域淋巴結包括：肝動脈、門靜脈、肝門部、肝十二指腸韌帶、膈下、腔靜脈淋巴結
遠處轉移
- M0 - 無
- M1 - 有
分期分組
- I 期：T1 N0 M0
- II 期：T2 N0 M0
- IIIA 期：T3a N0 M0
- IIIB 期：T3b N0 M0
- IIIC 期：T4 N0 M0
- IVA 期：N1
- IVB 期：M1
AJCC 第 6 版（2002 年）
注意：分期也用於肝內膽管癌
- T1 - 單發，≤ 2 釐米，無血管侵犯
- T2 - 單發，≤ 2 釐米，有血管侵犯；多發，侷限於一個葉，≤ 2 釐米，無血管侵犯；單發，> 2 釐米，無血管侵犯
- T3 - 單發，> 2 釐米，有血管侵犯；多發，一個葉，≤ 2 釐米，有血管侵犯；多發，一個葉，大於 2 釐米
- T4 - 多發腫瘤，侵犯多個葉；侵犯門靜脈或肝靜脈的主要分支；侵犯鄰近器官（膽囊除外）；穿透臟器腹膜
- I 期：T1 N0 M0
- II 期：T2 N0 M0
- IIIA 期：T3 N0 M0
- IIIB 期：T1-3 N0 M0
- IVA 期：T4
- IVB 期：M1
- 纖維板層變異型預後較好
大多數研究包括轉移和原發性肝癌；目前將它們歸為一類。請參閱主要 肝臟 頁面。
- HCC（肝細胞癌）腫瘤可分為可切除的（可以透過手術切除）和不可切除的（無法透過手術切除）。只有 10-15% 的病例可以透過手術切除有效治療。
- 對 T1-3 N0 患者進行手術切除，切除範圍為 2 釐米。建議至少切除 1 釐米，但文獻對所需的確切切除範圍存在爭議。
- 對於不可切除的腫瘤，可以使用化療栓塞術、動脈內灌注化療、冷凍手術、酒精注射、放射免疫治療、適形放療、射頻消融。
- 對於 IV 期患者，可以使用化療，但反應率低。
- 放射性核素 131-Lipiodol 治療被認為可以顯著降低可切除性 HCC 的複發率。1999 年《柳葉刀》雜誌上的 WY Lau 等人的研究 (PMID 10459961) 報告稱，3 年生存率從對照組的 46.3% 提高到治療組的 86.4%。這種治療方法尚未在美國獲得批准，但它正在新加坡進行 III 期臨床試驗，並且可以在香港進行。
- 瑪格麗特公主醫院 (2003-2006)
- I 期。41 例患者，不可切除性肝癌 (n=31) 或肝內膽管癌 (n=10)。SBRT 6 次分次照射；劑量取決於 NTCP 計算結果。毒性風險從 5% 升級到 10% 和 20%。腫瘤中位尺寸 173 毫升 (9-1913 毫升)；必須有 >=800 毫升未受累肝臟；Child-Pugh A 級肝功能。中位劑量 36.0 戈瑞 (24.0 - 54.0 戈瑞)。CTV=GTV+8 毫米，PTV=CTV+5 毫米或更多
- 2008 PMID 18172187 -- "針對肝細胞癌和肝內膽管癌的個體化立體定向放射治療 I 期研究。" (Tse RV, J Clin Oncol. 2008 年 1 月 2 日 [提前線上發表])。中位隨訪 1.5 年
- 3 個月毒性：無劑量限制性毒性或放射性肝病；24% 3 級肝酶升高，無 4/5 級；23% 出現進展到 Child-Pugh B 級肝功能。晚期毒性 2 例患者 (6%)：1 例患者因腫瘤與十二指腸連線導致的胃腸道出血死亡，1 例患者發生小腸梗阻需要手術。
- 結果：肝癌中位總生存期 11.7 個月，肝內膽管癌 15.0 個月
- 結論：個體化 6 次分次 SBRT 安全有效
- 2006 PMID 16982550 -- "基於影像引導等效 NTCP 的個體化肝癌 SBRT。" (Dawson LA, Acta Oncol. 2006;45(7):856-64.)
- I/II 期。79 例患者，肝癌 (33 例)、肝內膽管癌 (12 例) 或肝轉移 (34 例)。
- 放射治療：處方基於 NTCP 以維持給定放射性肝病風險至最大 60/6 (中位劑量 36.6/6)
- 北海道；2007 (2001-2004) PMID 17869660 -- "利用即時腫瘤追蹤放射治療系統對選定的無法透過其他方式切除的肝細胞癌患者進行放射治療。" (Taguchi H, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 10 月 1 日；69(2):376-80.)
- 回顧性。18 例肝癌腫瘤，15 例患者。即時腫瘤追蹤，植入 2.0 毫米定位標記。中位劑量 48/8 (中位 BED 76.8 戈瑞)。平均隨訪 1.7 年
- 結果：2 年總生存期 39%，區域性控制 83% (92% 再次照射)
- 毒性：1 級 3 級暫時性胃潰瘍，2 級暫時性肝功能異常
- 結論：定位標記引導的放射治療有效地輸送了區域性高劑量
- 薈萃分析；2008 PMID 19042048 -- "經導管動脈化療栓塞聯合放射治療不可切除肝細胞癌：系統評價和薈萃分析。" (Meng MB, Radiother Oncol. 2008 年 11 月 28 日。[提前線上發表])
- 薈萃分析。17 項試驗，1476 例患者，5 項隨機對照試驗。
- 結論：TACE + 放射治療比單獨 TACE 更具治療效益
- 不可切除：5 年生存率低於 10%
- 可切除：5 年生存率 I 期 50-73%，II 期 30-56%，III 期 10-29%，IV 期 10%。
- SIRveNIB；2018 (2010 - 2016) PMID 29498924 -- "SIRveNIB：亞太地區肝細胞癌患者的選擇性內放射治療與索拉非尼比較。" (Chow PKH, J Clin Oncol. 2018 年 7 月 1 日；36(19):1913-1921. doi: 10.1200/JCO.2017.76.0892. 提前線上發表 2018 年 3 月 2 日。
- 隨機對照，11 個國家。360 例患者，區域性晚期肝癌。方案 1) Y90 放射栓塞 (平均活度 1.8 吉貝克)；29% 未接受指定治療，而方案 2) 索拉非尼；9% 未接受指定治療
- 結果：放射栓塞中位總生存期 8.8 個月，索拉非尼 10.0 個月 (無顯著差異)。中位無進展生存期 5.8 個月，索拉非尼 5.1 個月 (無顯著差異)
- 毒性：3 級以上放射栓塞 28%，索拉非尼 51% (有統計學意義)。最常見的 3 級毒性腹水約 3%。放射性肝炎 1.5%
- 結論：總生存期無差異，但放射栓塞的毒性特徵更佳
- 區域性腫瘤復發和肝內復發是主要的失敗部位。
- 被認為是肝癌的一種變異，佔 < 1%；然而，證據表明它在流行病學和預後方面都具有獨特的區別
- 與 <10% 的肝硬化患者相關，通常在正常肝功能和組織結構的背景下出現
- 50-60% 單發，其餘為原發灶附近的衛星病灶；很少發生瀰漫性累及
- 手術 (肝切除/移植) 是主要的治療方案
- 放射治療
- 霍普金斯 1985-90 PMID 10025374 -- 轉移性不可切除纖維板層肝癌：預後特徵和自然史。 (1999 Epstein BE, Am J Clin Oncol. 1999 年 2 月；22(1):22-8.)
- 回顧性。17 例患者，轉移性疾病。與肝癌患者進行匹配對照分析
- 中位生存期：14 個月，對照組 7.7 個月 (p<0.001)
- 霍普金斯 1985-90 PMID 10025374 -- 轉移性不可切除纖維板層肝癌：預後特徵和自然史。 (1999 Epstein BE, Am J Clin Oncol. 1999 年 2 月；22(1):22-8.)