放射腫瘤學/黑色素瘤/隨機

皮膚黑色素瘤：隨機試驗

正在從皮膚黑色素瘤章節交叉連結

預防

防曬霜

• 澳大利亞； 2011 (1992-6) PMID 21135266 -- "規律使用防曬霜後黑色素瘤減少：隨機試驗隨訪" (Green AC, J Clin Oncol. 2011 年 1 月 20 日；29(3):257-63.)
  • 1621 名患者（年齡 25-75 歲）被隨機分配到每天使用防曬霜或選擇性使用防曬霜應用於頭部和手臂，並結合使用 β-胡蘿蔔素或安慰劑補充劑。隨訪至 2006 年。
  • 每天使用防曬霜組有 11 例新的原發性黑色素瘤，而選擇性使用組有 22 例（HR=0.50）。與癌前黑色素瘤相比，浸潤性黑色素瘤的減少（3 例對 11 例）是相當可觀的。
  • 結論：規律使用防曬霜可以預防成人黑色素瘤。

手術切緣

• 英國黑色素瘤研究組 (1993-2001) -- 手術切緣 1 釐米對 3 釐米
  • 隨機化。900 名患者，高風險黑色素瘤，厚度 ≥2.0 毫米，軀幹或四肢。排除手掌和足底。組 1）1 釐米切除邊緣對組 2）3 釐米切除邊緣。不允許 ELND 或 SLND 或輔助治療。
  • 2004 PMID 14973217 — "高風險惡性黑色素瘤的切除邊緣。" (Thomas JM, N Engl J Med. 2004 年 2 月 19 日；350(8):757-66.) 中位隨訪時間 5 年
    • 結果：區域性復發 1 釐米 3.3% 對 3 釐米 2.9%（NS），轉移/淋巴結復發 32% 對 28%。DSS 或 OS 無差異。區域性區域復發後的中位 OS 為 28 個月對 18 個月（p=0.05）
    • 結論：高風險黑色素瘤 1 釐米切緣的區域性區域複發率較高，但生存率無差異

• 間組黑色素瘤手術試驗 (1983-89) -- 手術切緣 2 釐米對 4 釐米
  • 隨機化。468 名患者，中度厚度（1.0-4.0 毫米）黑色素瘤，位於軀幹或近端四肢。組 1）2 釐米手術切緣對組 2）4 釐米手術切緣。對觀察組和 ELND 進行二次隨機化（見下文）。此外，還對 272 名遠端四肢或頭頸部患者進行非隨機化前瞻性研究，以進行 2 釐米切除（B 組）。
  • 2001 PMID 11258773 (免費全文) — "對 740 名 1-4 毫米黑色素瘤患者進行 2 釐米對 4 釐米切除邊緣的比較的預後手術試驗的長期結果。" (Balch CM 等，Ann Surg Oncol. 2001 年 3 月；8(2):101-8.) 中位隨訪時間 10 年
    • 結果：手術切緣 2 釐米 0.4% 對 4 釐米 0.9%（NS），任何時間失敗 2.1% 對 2.6%（NS）。10 年 DSS 70% 對 77%（NS）。LR 受潰瘍的存在強烈影響（RR 約為 6）。
    • LR 影響：LR 與生存率密切相關。LR 作為首次復發的患者的 5 年 OS 為 9%（n=13），任何 LR 的 5 年 OS 為 11%（n=28），而無 LR 的 5 年 OS 為 86%。頭頸部 LR 率較高，為 9.4%，遠端四肢為 5.3%，軀幹為 3.1%，近端四肢為 1.1%。所有發生 LR 的患者在 10 年內均死於黑色素瘤。
    • 結論：對於中度厚度黑色素瘤，2 釐米切緣是安全的。

• 瑞典黑色素瘤研究組 (1982-1990) -- 手術切緣 2 釐米對 5 釐米
  • 隨機化。769 名患者，中度厚度（0.9-2.0 釐米）。排除頭頸部、遠端四肢、外陰。組 1）切除邊緣 2 釐米對組 2）切除邊緣 5 釐米。
  • 1996 PMID 8646678 -- "腫瘤厚度為 0.8 到 2.0 毫米的皮膚惡性黑色素瘤的切除邊緣 2 釐米對 5 釐米：瑞典黑色素瘤研究組隨機研究。" (Ringborg U, Cancer. 1996 年 5 月 1 日；77(9):1809-14.) 中位隨訪時間 5.8 年
    • 結果：區域性復發 2 釐米 0.8% 對 5 釐米 1.0%（NS）DFS、DSS 或 OS 無差異
    • 結論：建議切除邊緣為 2 釐米

• 法國/英國 (1981-2000) -- 手術切緣 2 釐米對 5 釐米
  • 隨機化。337 名患者，黑色素瘤 ≤2.0 釐米。排除年齡 >70 歲、足趾/指甲/手指和肢端型黑色素瘤。組 1）2 釐米切除對組 2）5 釐米切除。第二次隨機化用於輔助異丙肌苷
  • 2003 PMID 12673721 -- "皮膚黑色素瘤的手術切緣（厚度小於 2.1 毫米的病變為 2 釐米對 5 釐米）。" (Khayat D, Cancer. 2003 年 4 月 15 日；97(8):1941-6.) 中位隨訪時間 16 年
    • 結果：區域性復發 2 釐米 0.6% 對 5 釐米 1.8 釐米（NS）。中位 TTR 為 3.5 年。10 年 DFS 為 85% 對 83%（NS）。第二次隨機化沒有差異。
    • 結論：對於黑色素瘤 ≤2 毫米，手術切緣為 2 釐米就足夠了。

• WHO 黑色素瘤方案試驗 #10 (1980-?) -- 手術切緣 1 釐米對 3 釐米
  • 隨機化。612 名患者，臨床分期為 I 期黑色素瘤，厚度 ≤2 毫米。排除面部或指端黑色素瘤。組 1）1 釐米手術切緣對組 2）3 釐米手術切緣
  • 1991 PMID 2009058 -- "狹窄切除（1 釐米邊緣）。對於薄皮膚黑色素瘤來說，這是一種安全的手術方法。" (Veronesi U, Arch Surg. 1991 年 4 月；126(4):438-41.). 平均隨訪時間 8 年
    • 結果：區域性復發 1 釐米 1.3% 對 3 釐米 0%（NS）。8 年 OS 1 釐米 90% 對 3 釐米 90%（NS）；DFS 82% 對 84%（NS）。首發事件最常見的是淋巴結復發（7%）。
    • 結論：狹窄的 1 釐米切除與寬切除一樣有效

淋巴結評估

• 多中心選擇性淋巴腺切除術試驗 (MSLT-I) (1994-2002) -- SLNB 對 觀察
  • 隨機化。1,269 名患者。臨床侷限性原發性皮膚黑色素瘤，廣泛區域性切除，中度 Breslow 厚度（1.2-3.5 毫米）。組 1）SLNB + LND 如果淋巴結陽性對組 2）觀察 + LND 如果出現淋巴結復發
  • 2006 PMID 17005948 -- "黑色素瘤的淋巴結前哨活檢或淋巴結觀察。" (Morton DL, N Engl J Med. 2006 年 9 月 28 日；355(13):1307-17.) 中位隨訪時間 5 年
    • 結果：5 年 DFS SLNB 為 78%，觀察組為 73%（SS），但這主要是由於觀察組預期出現的淋巴結復發。5 年 DSS 為 87% 對 87%（NS）。LN+ SLNB 為 16%，立即觀察組為 5 年失敗 16%（NS），然而，延遲組 SLNB 中的 LN+ 負擔較高，為 1.4 對觀察組的 3.3（SS），表明觀察期間疾病進展
    • SLN 狀態：5 年 DSS SLN- 為 90%，SLN+ 為 72%（SS）。如果 LN+，5 年 DSS SLNB+ 為 72%，觀察組 LN+ 為 52%（SS）。如果 SLN+，70% 僅有該 LN+，28% 有 2-3 個 LN+，2% 有 4 個 LN+
    • 結論：總生存率無差異。然而，透過 SLNB 進行分期可以識別出 LN+ 患者，透過立即進行 LND 可以改善這些患者的生存率。

• 間組黑色素瘤手術試驗 (1983-1989) -- 選擇性 LND 對 觀察
  • 隨機化。740 名患者，I-II 期黑色素瘤，中度 Breslow 厚度（1.0-4.0 毫米）。WLE 最小邊緣為 2 釐米。根據之前已知的危險因素進行計劃的亞組分析。
  • 2000 PMID 10761786 (免費全文) — "比較中度厚度黑色素瘤（1.0 到 4.0 毫米）的預後因素和手術結果的多機構隨機試驗的長期結果。間組黑色素瘤手術試驗。" (Balch CM, Ann Surg Oncol. 2000 年 3 月；7(2):87-97.) 中位隨訪時間 10 年
    • 結果：10 年 OS ELND 為 77%，觀察組為 73%（NS）。在無潰瘍亞組中，ELND 為 84%，觀察組為 77%（SS）。在較薄亞組（Breslow 1.0-2.0）中，ELND 為 86%，觀察組為 80%（SS）。在四肢亞組中，ELND 為 84%，觀察組為 78%（p=0.05）。
    • 負性預測因子：Breslow 厚度、潰瘍、年齡 >60 歲
    • 結論：總體上沒有益處；然而，對於某些患者群體（無潰瘍、厚度 1.0-2.0、四肢）有生存益處。

• WHO 黑色素瘤試驗 #14 (1982-1989) -- 立即進行 LND 對 延遲進行 LND
  • 隨機化。240 名患者。軀幹黑色素瘤，Breslow 厚度 ≥1.5 毫米（中位數為 3.3 毫米）。WLE，邊緣為 3 釐米。組 1）立即進行 LND 對組 2）延遲進行 LND，直至出現臨床轉移
  • 1998 PMID 9519951 -- "軀幹黑色素瘤患者的區域淋巴結立即切除術或延遲切除術：一項隨機試驗。WHO 黑色素瘤方案。" (Cascinelli N, Lancet. 1998 年 3 月 14 日；351(9105):793-6.) 平均隨訪時間 11 年
    • 結果：5 年 OS 延遲進行 LND 為 51%，立即進行 LND 為 62%（NS）
    • LN 狀態：延遲進行 LND 的 LN+ 為 37%，立即進行 LND 的 LN+ 為 22%。中位 TTF 為 8 個月。立即 LN+ 患者的生存率優於延遲 LN+ 患者（p=0.04）
    • 結論：無差異。然而，對於 LN 轉移的患者，立即進行 LND 可以改善生存率

• 梅奧診所 (1971-1976) -- 立即進行 LND 對 延遲進行 LND
  • 隨機化，3 組。173 名患者，區域性惡性黑色素瘤。組 1）延遲進行 LND，直至臨床進展對組 2）在原發手術後 3 個月延遲進行 LND 對組 3）立即進行 LND。排除頭頸部和中線病變。57% 的患者 Breslow 深度 <1.5 毫米
  • 1978 PMID 638981 -- "惡性黑色素瘤治療中常規選擇性淋巴結切除術療效的前瞻性隨機研究。初步結果。" (Sim FH, Cancer. 1978 年 3 月；41(3):948-56.)
    • 結果：5 年 OS 延遲進行 LND 為 63%，短期延遲進行 LND 為 56%，立即進行 LND 為 54%（NS）
    • LN 狀態：延遲進行 LND 的陽性 LN 為 16%，短期延遲進行 LND 為 9%，立即進行 LND 為 4%
    • 結論：選擇性 LND 對黑色素瘤的治療沒有益處
  • 1986 PMID 3747613 -- "I 期惡性黑色素瘤治療中的淋巴結切除術：一項前瞻性隨機研究。" (Sim FH, Mayo Clin Proc. 1986 年 9 月；61(9):697-705.)
    • 結果：OS 或 DMFS 無差異
    • 預後因素：浸潤程度、厚度
    • 結論：無差異

• WHO 合作試驗 (1967-1974) -- 立即進行 LND 對 延遲進行 LND
  • 隨機化。553例患者，I期（T1-3N0）肢體黑色素瘤（83%為下肢），90%患者佈雷斯洛厚度≥1mm，31%患者≥4mm。允許衛星結節。腫瘤>5cm排除在外。行至少3cm邊緣的廣泛區域性切除術。組1）立即行淋巴結清掃術，組2）延遲行淋巴結清掃術，直至臨床檢測到陽性淋巴結。對於下肢，行腹股溝-髂淋巴結清掃術；對於上肢，行包括胸小肌的腋窩整體切除術
  • 1982 PMID 7074555 -- "延遲區域淋巴結清掃術治療I期下肢皮膚黑色素瘤。" (Veronesi U, Cancer. 1982 Jun 1;49(11):2420-30.)
    • 結果：立即行淋巴結清掃術組5年生存率為68%，延遲行淋巴結清掃術組為69%（無統計學意義）；10年生存率分別為9%和13%（無統計學意義）。沒有亞組從立即行淋巴結清掃術中獲益。
    • 淋巴結狀態：立即行淋巴結清掃術組淋巴結陽性發生率為20%，延遲行淋巴結清掃術組臨床淋巴結轉移發生率為22%。平均無轉移生存時間為13個月。初始淋巴結陽性患者與延遲淋巴結陽性患者的生存率無差異。5年生存率分別為46%和41%（無統計學意義）
    • 結論：延遲行淋巴結清掃術與立即行淋巴結清掃術在治療I期肢體黑色素瘤方面同樣有效

輔助干擾素

• DeCOG (2001-2004) -- 干擾素治療1.5年vs 5年
  • 隨機化。840例患者，接受手術切除的皮膚黑色素瘤，最小厚度1.5mm，臨床N0（76%患者行SLN，18%患者SLN+）。組1）IFN alpha2 3MU 3次/周，持續18個月，組2）相同IFN，持續60個月
  • 2010 PMID 20048184 -- "低劑量干擾素{alpha}2a 18個月vs 60個月治療原發性黑色素瘤（腫瘤厚度≥1.5mm）的療效：一項隨機III期DeCOG試驗的結果。" (Hauschild A, J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):841-6. Epub 2010 Jan 4.) 中位隨訪時間4.3年
    • 結果：無復發生存率，1.5年組為76%，5年組為73%（無統計學意義），無遠處轉移生存率分別為82%和80%（無統計學意義），總生存率分別為86%和85%（無統計學意義）
    • 結論：延長干擾素治療未顯示出臨床益處

支援性治療

• 丹麥心理教育 (1991-2001)
  • 隨機化。262例患者，原發性惡性黑色素瘤，T1-4N1-2aM0。組1）對照組，組2）每週6次，每次2小時的心理教育課程。為UCLA研究的複製研究
  • 2007 PMID 18089864 -- "接受心理教育干預的皮膚惡性黑色素瘤患者的生存率：一項複製研究。" (Boesen EH, J Clin Oncol. 2007 Dec 20;25(36):5698-703.)
    • 結果：總生存率或複發率無差異；然而，未參與者死亡率高2倍
    • 結論：心理教育不會提高生存率

• UCLA (1985-1986)
  • 隨機化。68例患者。I-II期黑色素瘤，僅進行手術治療（廣泛切除術，部分患者行淋巴結清掃術）。組1）對照組，組2）為期6周的結構化精神科小組干預
  • 1993 PMID 8357293 -- "惡性黑色素瘤。早期結構化精神科干預、應對機制和情緒狀態對6年後複發率和生存率的影響。" (Fawzy FI, Arch Gen Psychiatry. 1993 Sep;50(9):681-9.)
    • 結果：對照組死亡率為29%，干預組為9%（有統計學意義）；複發率分別為38%和21%
    • 預後不良因素：男性，佈雷斯洛深度較深
    • 結論：精神科干預對生存率有積極影響