放射腫瘤學/間皮瘤/概述
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間皮瘤概述
- 惡性間皮瘤
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- 每年診斷出 3000 例患者。
- 70-80% 與石棉暴露有關
- 與吸菸無關；但是，吸菸 + 石棉會大大增加風險
- 男性>女性
- 發病高峰在 5-7 十年。
- 96% 發生在石棉暴露後 20 多年的潛伏期後
- 肉瘤型
- 上皮型（三種亞型中預後最好）
- 混合型
CALGB 預後指數 - 基於 7 項 II 期 CALGB 試驗中 337 名惡性間皮瘤患者的治療結果。
- 胸膜受累
- LDH>500 IU/L
- KPS 差
- 非上皮組織學
- 年齡>75
- 少數患者可以進行手術切除
- 三模態治療是治療非轉移性間皮瘤的首選方法
- 胸膜外肺切除術是手術的首選方法：切除同側肺、壁胸膜、心包、膈肌並進行縱隔淋巴結清掃，並重建膈肌。
- 輔助放療包括半胸照射
- ~10% 的患者在活檢部位失敗，但預防性活檢部位放療可能沒有益處
- 格拉斯哥，2007 年（1998-2004）PMID 17588698 -- “惡性胸膜間皮瘤干預部位放療的隨機對照試驗。”（O'Rourke N，Radiother Oncol. 2007 Jul;84(1):18-22。）
- 隨機分組。61 名患者。胸腔引流或胸膜活檢 + 放療 21/3 vs. 觀察
- 轉移灶：放療組 13% vs. 支援性治療組 10%（NS）
- 結論：預防性引流部位放療並不能減少腫瘤播散
- 馬賽，法國，1995 年PMID 7656629 -- “預防惡性胸膜間皮瘤患者侵入性診斷程式後的腫瘤播散。區域性放療的隨機試驗。”（Boutin C，Chest. 1995 Sep;108(3):754-8。）
- 40 名經組織學證實的惡性胸膜間皮瘤患者。放療組在胸腔鏡檢查後 10-15 天，採用電子束對胸壁進行 3 次分次照射，總劑量為 7 Gy。
- 觀察組的 40% 在入口部位出現轉移。放療組沒有患者在入口部位出現轉移。
- EORTC 08031，2011 年（2005-2007）PMID 20525721. Van Schil PE 等。“惡性胸膜間皮瘤的三模態治療：來自 EORTC II 期多中心試驗的結果。”歐洲呼吸雜誌。2010 年 12 月；36(6):1362-9。
- 57 名患者在 2005-2007 年期間接受了 3 個週期的紫杉醇（75mg/m2）+ 培美曲塞（500mg/m2）誘導治療，隨後進行胸膜外肺切除術（42 名患者），隨後進行半胸放療，總劑量為 54 Gy，分 30 次照射（37 名患者完成放療）。
- 完成所有三模態治療的患者中，區域性復發發生率為 16%。中位 OS 為 18.4 個月。
- MSKCC，2001 年（1995-1998）PMID 11581615. Rusch，V 等。“惡性胸膜間皮瘤手術切除和輔助大劑量半胸放療的 II 期試驗。”胸心血管外科雜誌。2001 年 10 月；122(4):788-95
- 88 名患者在 1995-1998 年期間接受了完全切除後 54 Gy 半胸放療。70% 進行胸膜外肺切除術。
- 放療減少了區域性復發；接受胸膜外肺切除術 + 輔助化療放療的患者在遠處部位失敗。
- 哈佛大學，1999 年PMID 9869758. Sugarbaker，D 等。“切除邊緣、胸膜外淋巴結狀態和細胞型別決定惡性胸膜間皮瘤三模態治療後的術後長期生存率。”胸心血管外科雜誌。1999 年 1 月；117(1):54-63
- 183 名患者，可切除的間皮瘤，KPS>70。患者接受胸膜外肺切除術、輔助化療放療（半胸 30 Gy，分 1.5 Gy 次照射，並對靶區進行增量照射至 50.4 Gy，與紫杉醇同步）、輔助紫杉醇。
- 圍手術期死亡率為 3.8%，亞組中具有延長生存期的患者為上皮型、胸膜外淋巴結陰性、邊緣陰性。所有 3 個陽性預後因素的 5 年 OS 為 46%。
- MSKCC，1982 年（1939-1981）PMID 7144218. McCormack，P 等。“胸膜間皮瘤的外科治療。”胸心血管外科雜誌。1982 年 12 月；84(6):834-42
- MSKCC 在 1939 年至 1981 年間治療了 170 名胸膜間皮瘤患者。治療方案各不相同，但在 1972 年之後，患者接受胸膜切除術（不切除肺）+ 輔助外束放療或近距離放療。手術 + 放療組的中位生存期為 21 個月，區域性控制效果優於單純手術。
- 結論：包括手術、放療和化療在內的多模態治療方法可以提高總生存率。
早期研究表明，與歷史對照組相比，區域性控制率有所提高。最近發表的 BWH 研究表明，如果放療劑量約束不嚴格，輻射誘導的肺炎會導致顯著的死亡率。
- MD 安德森 (2000-2005)
- 2007 年PMID 17954086 -- “惡性胸膜間皮瘤胸膜外肺切除術和強度調製放射治療後的結果。”（Rice DC，Ann Thorac Surg. 2007 Nov;84(5):1685-92; discussion 1692-3。）
- 回顧性研究。100 名接受胸膜外肺切除術的患者。63 名 IMRT（中位劑量為 45 Gy）。右側 66%，左側 34%。I 期 6%，II 期 7%，III 期 72%，IV 期 15%；54% 患側 LN+。圍手術期死亡率為 8%
- 結果：中位 OS 為 10.2 個月；如果 IMRT 為 14.2 個月；如果 LN- 和上皮型為 28 個月。復發 LR 為 13%，DM 為 54%
- 結論：IMRT 的區域性控制效果極佳，需要全身治療
- 2007 年PMID 17467922 -- “胸膜外肺切除術後惡性胸膜間皮瘤強度調製放療後的劑量依賴性肺毒性。”（Rice DC，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Oct 1;69(2):350-7. Epub 2007 Apr 30。）
- 回顧性研究。63 名胸膜外肺切除術後接受 IMRT 治療的患者。劑量為 45-50 Gy
- 結果：37% 的患者在 6 個月內死亡（43% 復發，17% 肺炎，9% 肺炎，31% 非癌症和非肺部原因）
- 肺相關死亡的預測因素：僅為對側 V20。如果>7%，死亡風險增加 42 倍。此外，如果接受 10 Gy 的絕對肺體積>1200 cm3，接受 5 Gy 的絕對肺體積>300 cm3，則預後較好
- 結論：致命性肺毒性（9%）與 V20 有關
- 2007 年PMID 17954086 -- “惡性胸膜間皮瘤胸膜外肺切除術和強度調製放射治療後的結果。”（Rice DC，Ann Thorac Surg. 2007 Nov;84(5):1685-92; discussion 1692-3。）
- 哈佛大學，2006 年PMID 16751058. Allen，AM 等。“惡性間皮瘤強度調製放射治療相關的致命性肺炎。”Int J Radiat Oncol, Biol, Phys. 2006 Jul 1;65(3):640-5。
- 患者接受 1.8 Gy 分次照射，總劑量為 54 Gy。對側肺 V20 限於 20%。13 名患者中有 6 名發生致命性輻射肺炎。
- 結論：除 V20 外，還應使用 V5 和 MLD 等指標來確定患者對放療的耐受性。
- 一項隨機試驗表明，化療（MVP）可能並不優於單純的積極對症治療；單獨使用長春瑞濱可能存在益處
- 兩項隨機試驗表明，順鉑 + 抗葉酸劑（培美曲塞或雷替曲塞）應優於單獨使用順鉑
- 順鉑本身的作用尚不清楚，但歷史上一直使用
- 英國 MS01（2001-2006） - 積極對症治療 vs. ACS + MVP vs. ACS + 長春瑞濱
- 隨機分組，3 個組別。409 名惡性胸膜間皮瘤患者。組別 1) 積極對症治療（類固醇、止痛藥、支氣管擴張劑、姑息性放療）vs. 組別 2) ACS + MVP（絲裂黴素 6 mg/m2，長春鹼 6mg/m2，順鉑 50mg/m2）vs. 組別 3) ASC + 長春瑞濱 20 mg/m2
- 2008 年PMID 18486741 -- “惡性胸膜間皮瘤患者積極對症治療是否合併化療（MS01）：一項多中心隨機試驗。”（Muers MF，Lancet. 2008 May 17;371(9625):1685-94。）
- 結果：中位 OS ASC 為 7.6 個月 vs. ASC + 化療為 8.5 個月（NS）；長春瑞濱亞組趨勢獲益，為 9.5 個月（p=0.08）
- 毒性：無差異
- 結論：在積極的症狀控制中加入 MVP 或長春瑞濱沒有明顯益處。
- EORTC-NCIC 08983 (2000-2003) - 順鉑 vs. 順鉑 + 拉替瑞特
- 隨機對照。250 例晚期惡性胸膜間皮瘤患者。組 1) 順鉑 80 mg/m2 vs. 組 2) 順鉑 80 mg/m2 + 拉替瑞特 3 mg/m2
- 2005 PMID 16192580 -- "順鉑聯合或不聯合拉替瑞特治療惡性胸膜間皮瘤患者的 III 期隨機對照研究：歐洲腫瘤研究與治療組織肺癌組和加拿大國家癌症研究所的組間研究。" (van Meerbeeck JP, J Clin Oncol. 2005 年 10 月 1 日；23(28):6881-9.)
- 結果：順鉑的中位 OS 為 9 個月，順鉑 + 拉替瑞特為 11 個月（SS）；1 年 OS 為 40% vs. 46%（SS）
- 結論：拉替瑞特和順鉑聯合治療比單獨使用順鉑可以提高生存率。
- 培美曲塞試驗 (1999-2001) - 順鉑 vs. 順鉑 + 培美曲塞
- 隨機對照。456 例化療 naive 的不可手術切除的間皮瘤患者。組 1) 順鉑 75 mg/m2 vs. 組 2 順鉑 75 mg/m2 + 培美曲塞 500 mg/m2
- 2003 PMID 12860938 -- "培美曲塞聯合順鉑與單獨使用順鉑治療惡性胸膜間皮瘤患者的 III 期研究。" (Vogelzang NJ, J Clin Oncol. 2003 年 7 月 15 日；21(14):2636-44.)
- 結果：順鉑的中位 OS 為 9 個月，順鉑/培美曲塞為 12 個月（SS）；進展時間為 3.9 個月 vs. 5.7 個月（SS）
- 結論：培美曲塞 + 順鉑 + 維生素補充劑治療的效果優於單獨使用順鉑。
- 隨機對照。456 例化療 naive 的不可手術切除的間皮瘤患者。組 1) 順鉑 75 mg/m2 vs. 組 2 順鉑 75 mg/m2 + 培美曲塞 500 mg/m2