放射腫瘤學/姑息治療/上腔靜脈綜合徵
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上腔靜脈綜合徵
組織學診斷對於選擇合適的治療至關重要
- 美國每年約有 15,000 例病例
- 由右肺、淋巴結、縱隔結構的腫塊侵犯/壓迫上腔靜脈或上腔靜脈內血栓形成引起
- 歷史上，梅毒性胸主動脈瘤、縱隔纖維化（組織胞漿菌病）和其他不可治療的感染是常見原因
- 目前（自 1980 年代以來），惡性腫瘤是最常見的原因，約佔 70%-90%
- 非惡性原因（10%-30%）：血栓形成（置入血管內裝置）、縱隔纖維化、放射後纖維化
- 在所有與惡性腫瘤相關の上腔靜脈綜合徵病例中
- 60% 的病例是之前未診斷出的惡性腫瘤的首次症狀
- 非小細胞肺癌佔 50%，小細胞肺癌佔 25%，非霍奇金淋巴瘤佔 10%
- 2%-4% 的肺癌會導致上腔靜脈綜合徵
- 2%-4% 的非霍奇金淋巴瘤（瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤和淋巴母細胞淋巴瘤）會導致上腔靜脈綜合徵
- 霍奇金淋巴瘤很少見，儘管其偏好在縱隔
- 平均預後為 6 個月的預期壽命
- 但大約 10% 到 20% 的患者存活時間超過 2 年
- 惡性上腔靜脈綜合徵患者的生存率與沒有上腔靜脈綜合徵的相同腫瘤型別/分期患者的生存率相似
- 惡性腫瘤（約 65%）
| 腫瘤型別 | 比例 |
|---|---|
| 非小細胞肺癌 | 50% |
| 小細胞肺癌 | 22% |
| 淋巴瘤 | 12% |
| 轉移癌 | 9% |
| 生殖細胞腫瘤 | 3% |
| 胸腺瘤 | 2% |
| 間皮瘤 | 1% |
| 其他癌症 | 1% |
- 血管內裝置（約 33%）
- 感染（罕見）
- 側支靜脈來自奇靜脈、內乳靜脈、外側胸靜脈、棘旁靜脈和食管靜脈系統
- 症狀可能在數週到數月內發展
- 呼吸困難是最常見的首發症狀
- 靜脈壓升高
- 軀幹、手臂、頸部和頭部水腫（躺下時加重）
- 喉頭水腫，導致咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難、喘鳴、吞嚥困難
- 腦水腫，導致頭痛、意識模糊和昏迷
- 靜脈迴流減少
- 血流動力學受損
- 側支靜脈迴流的形成
| 等級 | 類別 | 發生率 % | 定義 |
|---|---|---|---|
| 0 | 無症狀 | 10 | 影像學上顯示上腔靜脈阻塞，但沒有症狀 |
| 1 | 輕度 | 25 | 頭部或頸部水腫（血管擴張）、發紺、充血 |
| 2 | 中度 | 50 | 頭部或頸部水腫伴有功能障礙（輕度吞嚥困難、咳嗽、頭部、下巴或眼瞼運動輕度或中度障礙、眼部水腫引起視力障礙） |
| 3 | 重度 | 10 | 輕度或中度腦水腫（頭痛、頭暈）或輕度/中度喉頭水腫或心功能儲備減少（彎腰後暈厥） |
| 4 | 危及生命 | 5 | 明顯腦水腫（意識模糊、昏迷）或明顯喉頭水腫（喘鳴）或明顯血流動力學受損（無誘發因素的暈厥、低血壓、腎功能不全） |
| 5 | 致命 | < 1 | 死亡 |
- 胸片、CT 掃描
- 考慮：痰液細胞學檢查、胸腔積液細胞學檢查、支氣管鏡檢查、縱隔鏡檢查、胸腔鏡
藥物治療
- 抬高頭部以減少靜水壓和腦水腫
- 拔除置入導管（如果繼發於血栓形成）
- 考慮使用糖皮質激素（地塞米松 4 毫克 q6），儘管風險是它會掩蓋現有的組織學，如果第一次活檢不足
- 考慮使用利尿劑
- 抗凝治療的益處尚不清楚，儘管有人建議進行溶栓治療，然後進行抗凝治療
放射治療
- 緊急 RT 如果患者穩定且未確診 (PMID 7234887)，不再被認為是必要的。
- 活檢前進行 RT 會掩蓋組織學診斷 (PMID 3701390)。
- 血管內支架在症狀嚴重患者中可提供更快的緩解
- 考慮緊急 RT（和血管內支架）如果
- 嚴重喉頭水腫引起的喘鳴
- 腦水腫引起的昏迷
- RT 劑量/方案
- 儘快開始 RT。如果治療性治療至 60-70 Gy，最初使用高劑量分數（3-4 Gy）持續 2 或 3 天，然後採用標準的 1.8-2 Gy/fx。
- 用 3 Gy x 10 或 4 Gy x 5 或 2.5 Gy x 15 進行姑息治療並不罕見
- 症狀緩解可能在 72 小時內出現，完全緩解可能在 2 周內出現（SCLC 78%，NSCLC 63%）
- 然而，上腔靜脈通暢性改善僅在 31%，因此一些症狀緩解可能是由於隨著時間的推移側支迴圈的形成
- 許多患者在死亡前會反覆出現症狀
- 如果考慮化療，可在 RT 之前或與 RT 同時進行
- SCLC、NHL 和生殖細胞腫瘤
- 在沒有遠處轉移的情況下，需要積極治療
- 前 30 天內出現的症狀緩解可能是一個良好的預後因素
血管內支架
- 支架可以在組織診斷前置入（與 RT 不同）
- 導致症狀迅速緩解
- 約 90% 的患者報告症狀緩解 (PMID 17546400)。
- 需要考慮的適應症
- 嚴重的呼吸窘迫，儘管淋巴瘤和生殖細胞腫瘤對化療和/或 RT 反應迅速
- RT 後復發
- 間皮瘤，因為它們對化療或 RT 反應不佳
- 支架置入後複發率小於 40%（平均為 13%）
- 沒有證據表明單純血管成形術具有持久益處
化療
- 化療最初是上腔靜脈綜合徵的首選治療方法
- SCLC、NHL 和生殖細胞腫瘤，反應率約為 75%
- 新增 RT 可以減少症狀復發
- 回顧 2 項隨機試驗和 44 項單中心繫列研究，發現僅 RT、僅化療或化療-RT 之間在症狀緩解、DFS 和 OS 方面沒有差異
- 薈萃分析，2002 PMID 12555872 -- "支氣管癌上腔靜脈阻塞的類固醇、放射治療、化療和支架：系統評價。" (Rowell NP, Clin Oncol (R Coll Radiol). 2002 年 10 月；14(5)：338-51。)
- 回顧了 2 項隨機研究和 44 項非隨機研究。SCLC 患者中上腔靜脈綜合徵佔 10%，NSCLC 患者中佔 2%。
- SVCO 緩解：SCLC 化療 77% 對 RT 78%；NSCLC 化療 59% 對 RT 63%。與 RT 分數方案或化療方案無關
- 結論：化療和放療對一些患者有效，支架可能會在更大比例的患者中更快地緩解症狀。類固醇的有效性尚不清楚。
- 聖保羅，1999（巴西）摘要“對於非小細胞肺癌 (NSCLC) 引起的上腔靜脈綜合徵 (SVCS)，新輔助化療與單獨放療的比較：II 期隨機對照試驗的初步結果。” (Pereira JR, Eur J Cancer 1999;35(Suppl 4):260。
- 隨機分組。由於化療組治療相關死亡人數較多，該試驗提前終止。 34 名 NSCLC 患者。接受立即放療 + 順鉑治療 vs. 順鉑/表柔比星/長春鹼治療。資訊來自 PMID 12555872
- 結果：緩解或生存率無差異，但僅化療組治療相關死亡人數較多。
- 華盛頓大學，1987 PMID 3558044 -- “放療在上腔靜脈綜合徵管理中的作用。” (Armstrong BA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1987 Apr;13(4):531-9.)
- 回顧性研究。125 名 SVCS 患者。
- 結果：80% 的患者症狀緩解效果良好至優異。2 周內緩解率，初始高劑量 (3-4 Gy/fx x3) 70% vs. 低劑量 (2 Gy/fx) 56% (p=0.09)。淋巴瘤 1 年 OS 41%，SCLC 24%，NSCLC 17%。化療+放療聯合治療並未改善反應、症狀緩解或生存率。SVCS 複發率為 13%。
- 毒性：最小，吞嚥困難最常見，發生率為 26%。
- 倫敦（英國）（未給出日期）-- SCLC：化療 +/- 放療。
- 隨機分組。37/366 名 SCLC 患者參加了化療 +/- 放療試驗，這些患者出現 SVCS 梗阻。9 人在化療期間復發，未進行隨機分組。誘導化療 (阿黴素 + 長春鹼 + 環磷醯胺交替使用環磷醯胺 + 甲氨蝶呤) x4 個療程，然後隨機分組。1 組）放療 40/20 AP/PA vs. 2 組）繼續化療。兩組均以 8 個療程的化療鞏固。
- 1983 PMID 6310812 -- “聯合化療聯合或不聯合放療治療支氣管小細胞癌引起的腔靜脈梗阻。 (Spiro SG, Thorax. 1983 Jul;38(7):501-5.)
- 結果：誘導化療後，21/37 (57%) CR，10/37 (27%) PR 的 SVCS 症狀。中位 OS 相同。
- 結論：單獨化療對 SVCS 有效；鞏固性放療對誘導化療 x4 個療程無效。
- 俄克拉荷馬州/弗吉尼亞州-- 高劑量放療 vs. 氮芥 + 放療。
- 隨機分組。28 名 SVCS 患者，22 名患者完成治療。1 組）氮芥 0.4 mg/kg，然後在 3-8 天內放療 40-50 Gy，1.5-2.0 Gy/fx vs. 2 組）單獨放療 (4 Gy/fx 直到靜脈壓下降至少 30 mm H2O 或 20 Gy，然後 2 Gy/fx，總劑量為 40-50 Gy)，必要時使用利尿劑。腫瘤 + 1 釐米邊緣。由 2 MeV 范德格拉夫裝置輸送。
- 1969 PMID 4898825 -- “惡性上腔靜脈梗阻的治療。一項隨機研究。” (Levitt SH, Cancer. 1969 Sep;24(3):447-51.)
- 結果：靜脈壓下降時間 (NS)，症狀緩解 (NS)，緩解持續時間 (NS)，復發 (NS)，OS (NS)
- 毒性：聯合組併發症更嚴重。
- 結論：各組間無差異，建議初始每日劑量較高。
- 2007 PMID 17476012 -- “臨床實踐。惡性病因導致的上腔靜脈綜合徵。” (Wilson LD, N Engl J Med. 2007 May 3;356(18):1862-9.)