放射腫瘤學/副神經節瘤
< 放射腫瘤學
|
|
- 副神經節瘤有時仍被稱為球瘤（不要與皮膚的球瘤混淆）和化學感受器瘤，但副神經節瘤是目前公認的首選術語
- 一種罕見的腫瘤，可在腹部（85%）、胸部（12%）和頭頸部（3%）發現
- 發病率估計為1/1,000,000
- 歸類為神經內分泌腫瘤
- 通常被認為是良性的，完全手術切除可治癒。然而，在大約3-5%的病例中，它們是惡性的，並具有轉移的能力。
- 大多數發生為單發腫瘤。當它們在多個部位發生時，通常作為可遺傳綜合徵的一部分被發現，例如MEN II-A型和II-B型以及卡尼綜合徵。
- 家族性副神經節瘤約佔病例的25%，通常是多發性和雙側性的，並且在較早的年齡發生。
- 已發現SDHD（以前稱為PGL1）、PGL2和SDHC（以前稱為PGL3）基因的突變會導致家族性頭頸部副神經節瘤。
- 雖然SDHB和SDHD基因突變相關的腫瘤型別有相當大的重疊，但SDHB的突變在家族性腎上腺嗜鉻細胞瘤和腎上腺外副神經節瘤（腹部和胸部）中起著重要作用。
- 起源於球細胞，球細胞是位於血管周圍的特殊化學感受器，在調節血壓和血流中發揮作用。
- 球細胞是副神經節系統的一部分，副神經節系統由自主神經系統的腎上腺外副神經節組成，起源於胚胎神經嵴。因此，副神經節瘤是一種神經內分泌腫瘤，與嗜鉻細胞瘤密切相關。雖然所有副神經節瘤都含有神經分泌顆粒，但只有大約1-3%具有分泌過多的臨床證據。
- 根據世界衛生組織神經內分泌腫瘤分類，副神經節瘤被歸類為具有神經細胞譜系起源。在Wick提出的分類中，副神經節瘤屬於II組。
- 球細胞的主要集中部位在頸動脈體和主動脈體
- 單個腫瘤細胞為多角形至卵圓形，並排列成獨特的細胞球，稱為Zellballen。這些細胞球被纖維血管基質隔開，並被支援細胞包圍。
- 副神經節瘤肉眼觀察呈清晰界限的息肉狀腫塊，質地堅實至橡膠樣。它們是高度血管化的腫瘤，可能呈深紅色。
- 透過免疫組化，位於細胞球中的主要細胞對嗜鉻粒蛋白、突觸素、<烯醇化酶>神經元特異性烯醇化酶、5-羥色胺和神經絲呈陽性；它們對S-100呈陰性。支援細胞對S-100呈陽性，並對GFAP呈局灶性陽性。透過組織化學，副神經節瘤細胞呈嗜銀性、PAS陰性、黏液胭脂紅陰性和嗜銀粒陰性。
副神經節瘤以其起源部位來描述，並且通常被賦予特殊的名稱
- 頸動脈副神經節瘤（頸動脈體瘤）：是頭頸部副神經節瘤中最常見的。它通常表現為無痛性頸部腫塊，但較大的腫瘤可能會導致顱神經麻痺，通常是迷走神經和舌下神經。
- 鼓室球瘤和頸靜脈球瘤：兩者通常表現為中耳腫塊，導致耳鳴（80%）和聽力損失（60%）。頸靜脈孔的顱神經可能會受到壓迫，導致吞嚥困難。
- 迷走神經副神經節瘤：這些是頭頸部副神經節瘤中最不常見的。它們通常表現為無痛性頸部腫塊，但可能導致吞嚥困難和聲音嘶啞。
- 其他部位：罕見的受累部位包括喉部、鼻腔、鼻旁竇、甲狀腺和胸廓入口。
- 主要的治療方法包括手術、栓塞和放射治療。
- 當進行放射治療時，劑量範圍為45-50 Gy。
- 對於立體定向放射外科，使用的中值邊緣劑量（50%等劑量線）約為16 Gy
- 通常被認為是生長緩慢（估計倍增時間為4.2年）的良性腫瘤，惡性潛能<5%
- 然而，它們是區域性侵襲性的腫瘤病變，涉及骨質侵蝕和神經血管結構的破壞
- 通常起源於頸靜脈球的副神經節
- 通常侵犯鼓室和頸靜脈孔
- 可以廣泛侵犯巖斜區
- 可以侵犯上方的海綿竇
- 可以侵犯下方的舌下神經管
- 臨床表現通常為耳鳴或聽力損失，但也可能影響頸靜脈孔的顱神經
- Glasscock-Jackson 分級
| G-J 分級 | 描述 |
|---|---|
| I | 累及頸靜脈球、中耳和乳突的小腫瘤 |
| II | 腫瘤延伸至內聽道下方；可能伴有顱內管道的延伸 |
| III | 腫瘤延伸至巖骨尖；可能伴有顱內管道的延伸 |
| C1 | 腫瘤延伸至巖骨尖以外；至斜坡或顳下窩 |
- Fisch 分級
| Fisch 分級 | 描述 |
|---|---|
| A | 腫瘤侷限於中耳裂 |
| B | 腫瘤侷限於鼓室乳突區，未累及迷路下方 |
| C | 腫瘤侵犯迷路下方區域和巖骨尖 |
| C1 | 腫瘤累及垂直頸動脈管受限 |
| C2 | 腫瘤侵犯垂直頸動脈管 |
| C3 | 腫瘤侵犯水平頸動脈管 |
| D1 | 腫瘤伴有<2cm的顱內延伸 |
| D2 | 腫瘤伴有>2cm的顱內延伸 |
- 最佳治療策略尚不明確，有多種選擇
- 手術：如果存在腦幹受壓或患者年齡在45歲以下且伴有功能性顱神經損傷，則為主要選擇。手術併發症並非微不足道，通常伴有額外的顱神經犧牲。
- 分次放療：典型劑量45-55 Gy，作用機制可能與營養血管的纖維化有關，而非直接破壞球細胞。併發症發生率低。避免靠近顱神經或血管至關重要。
- SRS（立體定向放射外科）：尚無長期經驗，但由於高適形性，似乎是一個不錯的選擇。放療劑量通常約為16 Gy，在50%等劑量線邊緣。通常約1/3的患者腫瘤體積縮小，約2/3無變化，<10%繼續生長。臨床上約50%的患者可能出現改善
- 栓塞術：通常被認為是手術或放療的輔助治療。由於腫瘤覆蓋範圍差和頻繁的再血管化，單獨使用不足以達到治療效果。
- UT Southwestern，2014（2007-2013）PMID 24818638 -- “頭頸部副神經節瘤（球瘤）五次分數立體定向放射治療腫瘤體積反應的回顧性分析。”（Chun SG，Stereotact Funct Neurosurg. 2014年5月；92(3):153-9）
- 回顧性研究。CyberKnife放射治療。31例患者（23例為根治性治療，8例為術後復發）。平均腫瘤體積10 cm3，處方劑量25 Gy，分5次照射。中位隨訪時間2年
- 結果：區域性控制率和總生存率均為100%，隨訪超過2年的患者腫瘤體積顯著減少37%（p < 0.05），12例患者耳鳴改善，其中6例耳鳴消失
- 毒性：1級毒性16%，1例患者出現2級頭痛，需要使用激素治療，無進行性顱神經損傷
- 結論：5次分數CyberKnife SRS治療顱底副神經節瘤可以被認為是一種安全有效的治療方案
- Verona，2006（義大利）（1996-2005）PMID 16955038 -- “頸靜脈球瘤：伽瑪刀放射外科的選擇。”（Gerosa M，Neurosurgery. 2006年9月；59(3):561-9；討論561-9。）
- 回顧性研究。20例患者（3例原發性頸靜脈球瘤，8例術後復發，11例栓塞術後復發）。平均腫瘤體積7 cm3，平均邊緣劑量17.3 Gy（13-24）。估計倍增時間4.2年。平均隨訪時間4.2年
- 結果：腫瘤體積改善40%，無變化55%
- 毒性：顱神經功能改善25%，無神經改變65%，聽力損失10%
- 結論：伽瑪刀放射外科有效，副作用可忽略不計
- Virginia，2005 PMID 15662818 -- “伽瑪刀手術治療頸靜脈球瘤：療效和安全的中期報告。”（Sheehan J，J Neurosurg. 2005年1月；102 Suppl:241-6。）
- 回顧性研究。8例患者。中位邊緣劑量15 Gy（12-18）。中位隨訪時間2.7年
- 結果：臨床上100%穩定或改善；影像學上4/7減小，3/7穩定
- 毒性：無
- 結論：有效的區域性控制和神經功能的儲存
- Mayo Clinic，2004 PMID 15329025 -- “頸靜脈球瘤患者的立體定向放射外科。”（Pollock BE，Neurosurg Focus. 2004年8月15日；17(2):E10。）
- 回顧性研究。42例接受伽瑪刀治療的患者。平均腫瘤體積13.2 cm3。平均邊緣劑量14.9 Gy。平均隨訪時間3.7年
- 結果：31%減小，67%不變，2%增大。7年無進展生存率100%，10年無進展生存率75%
- 毒性：15%出現新的神經功能缺損（聽力損失、面部麻木、聲帶麻痺、眩暈）。4年聽力儲存率81%
- 結論：伽瑪刀放射外科對腫瘤控制效果好，安全性高
- Stanford，2004 PMID 15329026 -- “頸靜脈球瘤立體定向放射外科的療效和安全性。”（Lim M，Neurosurg Focus. 2004年8月15日；17(2):E11。）
- 回顧性研究。13例患者，16個腫瘤。使用LINAC/Cyberknife治療，劑量為14-27 Gy。中位隨訪時間3.4年
- 結果：臨床上100%穩定；影像學上100%減小或穩定
- 毒性：1例短暫性同側聲帶麻痺（但該患者之前也接受過外照射放療）
- 結論：放射治療有效且安全
- Vienna，2001（奧地利）（1993-1999）PMID 11696882 -- “伽瑪刀放射外科治療頸靜脈球瘤的療效。”（Saringer W，Minim Invasive Neurosurg. 2001年9月；44(3):141-6。）
- 回顧性研究。12例患者。所有患者均為Fisch D類。平均隨訪時間4.2年
- 結果：臨床上50%改善，50%無變化；影像學上25%減小，75%穩定
- 毒性：17%出現短暫性顱神經病變。
- 結論：伽瑪刀放射外科是一種有吸引力的治療選擇
- European Multicenter，1999（1992-1998）PMID 10592113 -- “頸靜脈球瘤的伽瑪刀放射外科——早期多中心經驗。”（Liscak R，Acta Neurochir (Wien). 1999；141(11):1141-6。）
- 回顧性研究。6箇中心，52/66例患者。中位邊緣劑量16.5 Gy（10-30）。中位隨訪時間2年
- 結果：臨床上29%改善，65%穩定；影像學上40%減小，60%穩定
- 結論：安全，無急性發病率；需要更長的隨訪時間
- Graz，1999（奧地利）（1992-1998）PMID 10536716 -- “頸靜脈球瘤的伽瑪刀放射外科。”（Eustacchio S，Acta Neurochir (Wien). 1999；141(8):811-8。）
- 回顧性研究。10/13例患者進行了影像學隨訪。中位邊緣劑量至50%等劑量線為13.5 Gy。中位隨訪時間3.1年
- 結果：40%腫瘤體積減小，60%無變化。50%臨床狀態改善，50%穩定
- 毒性：無
- 結論：有效的治療選擇
- Prague，1998（捷克共和國）（1993-1997）PMID 9782246 -- “Leksell伽瑪刀放射外科治療頸靜脈球瘤和鼓室球瘤。”（Liscak R，Stereotact Funct Neurosurg. 1998年10月；70 Suppl 1:152-60。）
- 回顧性研究。14例患者。平均最大劑量37.4 Gy（20-44）；平均邊緣劑量19.4 Gy（10-25）。平均隨訪時間1.7年
- 結果：影像學上30%改善，70%穩定；臨床上36%改善
- 毒性：21%聽力惡化
- 結論：伽瑪刀放射外科是一種安全的治療方法；需要長期隨訪
- Meta-analysis，2004（1994-2004）PMID 15329019 -- “放射外科和傳統手術治療頸靜脈球瘤的比較。”（Gottfried ON，Neurosurg Focus. 2004年8月15日；17(2):E4。）
- 7個手術系列，374例患者，8個伽瑪刀系列，142例患者。手術平均隨訪時間4.1年，伽瑪刀平均隨訪時間3.3年
- 結果：手術區域性控制率92%，複發率3%；伽瑪刀治療36%減小，61%穩定，2%復發
- 毒性：手術腦脊液漏8%，死亡率1.3%；伽瑪刀治療發病率8%，無死亡率
- 結論：兩種治療方法均安全有效；手術併發症發生率較高，但伽瑪刀的長期治療結果尚不清楚
- Pellitteri PK等。頭頸部副神經節瘤。Oral Oncology 2004年7月；40(6):563-75。(PMID 15063383)
- Sukhamay Lahiri，“主動脈體”，載於AccessScience@McGraw-Hill
- John T. Hansen，“頸動脈體”，載於AccessScience@McGraw-Hill
- Wick MR。神經內分泌腫瘤。當前概念。Am J Clin Pathol。2000年3月；113(3):331-5。(PMID 10705811)
- 耳科學組