放射腫瘤學/陰莖

流行病學

• 美國 - 每年 1500 例，<2% 的泌尿生殖道癌症
• 發展中國家的發病率明顯更高
  • 美國 - 0.2 / 100,000
  • 孟買 - 1.8 / 100,000（增加了 10 倍）
  • 聖保羅 - 28 / 100,000（又增加了 15 倍）
  • 烏干達 - 最常見的男性惡性腫瘤
• 危險因素
  • 包皮過長 - 包皮口狹窄導致包皮不能翻轉。比值比 10
  • 包皮垢
  • 包皮環切術 - 在烏干達，行過包皮環切術的部落為 0.5 / 100,000，而沒有行過包皮環切術的部落為 2.9 / 100,000
  • HPV - 主要為 16 型，患病率為 30-70%
  • 年齡 - 美國診斷的中位年齡為 60 歲
  • 菸草
  • 癌前病變

HPV16

• 阿姆斯特丹；2007 PMID 17925550 -- “人乳頭瘤病毒 16 型是導致陰莖鱗狀細胞癌的主要病因型別。”（Heideman DA, J Clin Oncol. 2007 Oct 10;25(29):4550-6。）
  • 對 83 例陰莖 SCC 與年齡匹配對照組的 HPV 分子和血清學分析
  • 結果：55% 的樣本中存在 HPV DNA - HPV16 75%。HPV18 和 HPV6 血清陽性相關，但未透過分子發現
  • 結論：HPV16 是與陰莖 SCC 相關的主要 HPV 型別

組織學

• 鱗狀細胞癌（95%）
  • 乳頭狀
  • 基底樣
  • 疣狀
  • 肉瘤樣
  • 疣狀（高達 25%）
• 黑色素瘤
• 淋巴瘤
• 基底細胞癌
• 尿道

分級

SCC 的分化分級系統

• 布羅德分級系統
  • I - 分化良好，有角化，細胞間橋明顯，有角化珠
  • II 至 III - 核異型性更明顯，有絲分裂活動增加，角化珠減少
  • IV - 深度浸潤，核多形性明顯，核有絲分裂，壞死，淋巴管和神經周浸潤，沒有角化珠

• Maiche’s 系統評分
  • 目前似乎是最適合的分期系統 [1]

分期

AJCC 當前分期

AJCC 第 7 版（2009 年）
原發腫瘤

• Tis - 原位癌
• Ta - 非浸潤性疣狀癌
• T1
  • T1a - 浸潤到上皮下結締組織，沒有淋巴管浸潤，而且沒有低分化（即腫瘤為 4 級中的 1-2 級）
  • T1b - 浸潤到上皮下結締組織，有淋巴管浸潤或低分化（即腫瘤為 4 級中的 3-4 級）
• T2 - 浸潤到海綿體或陰莖海綿體
• T3 - 浸潤到尿道
• T4 - 浸潤到其他鄰近結構（包括前列腺）

區域淋巴結：包括淺表和深部腹股溝淋巴結、內側和外側髂淋巴結、盆腔淋巴結

臨床評估（基於觸診或影像學檢查）

• cN0 - 無
• cN1 - 可觸及的單側活動性腹股溝 LN
• cN2 - 可觸及的多個或雙側活動性腹股溝 LN
• cN3 - 固定性腹股溝淋巴結腫塊或盆腔淋巴結腫大

區域淋巴結（病理學評估）

• pN0 - 無
• pN1 - 單個腹股溝 LN 中發生轉移
• pN2 - 多個或雙側腹股溝淋巴結
• pN3 - 節外擴散或盆腔淋巴結受累

遠處轉移

• M0 - 無
• M1 - 有

分期分組

• 0 - Tis 或 Ta
• I - T1a N0
• II - T1b-T3 N0
• IIIA - T1-3 N1
• IIIB - T1-3 N2
• IV - T4, N3, M1

與第 6 版的差異

• 基於 LVI 和分級，將 T1 細分為 T1a 和 T1b
• 將前列腺浸潤從 T3 移至 T4。T3 限於尿道浸潤
• 添加了新的方案，用於區分臨床和病理淋巴結評估
• T1b（新細分）成為 II 期，T1a 保持為 I 期
• 任何 LN+ 現在至少為 III 期。分為 IIIA 和 IIIB。

較舊的分期系統

AJCC 第 6 版（2002 年）
原發腫瘤

• Tis - 原位癌
• Ta - 非浸潤性疣狀癌
• T1 - 浸潤到上皮下結締組織
• T2 - 浸潤到海綿體或陰莖海綿體
• T3 - 浸潤到尿道或前列腺
• T4 - 浸潤到其他鄰近結構

區域淋巴結

• N0 - 無
• N1 - 單個淺表腹股溝淋巴結
• N2 - 多個或雙側淺表腹股溝淋巴結
• N3 - 深部腹股溝或盆腔淋巴結（單側或雙側）

遠處轉移

• M0 - 無
• M1 - 有

分期分組

• I - T1 N0
• II - T1 N1, T2 N0-1
• III - T1-2 N2, T3 N0-2
• IV - T4, N3, M1

其他分期系統

傑克遜分期

• I 期（A） - 腫瘤侷限於龜頭、包皮或兩者
• II 期（B） - 腫瘤擴充套件到陰莖體；沒有淋巴結或遠處轉移
• III 期（C） - 腫瘤有可手術的腹股溝淋巴結轉移
• IV 期（D） - 腫瘤累及鄰近結構，並伴有不可手術的腹股溝淋巴結轉移或遠處轉移

擴散

淋巴結

• 引流到淺表腹股溝 -> 深部腹股溝 -> 外側髂淋巴結
• 在確診時
  • 50% 臨床上腫大
    • 50% 有病變
    • 50% 反應性 - 所以應該先用一療程的 ABX 進行治療
  • 50% 臨床上陰性
    • 20% 潛伏性疾病
  • 決定誰應該接受腹股溝淋巴結清掃是陰莖 CA 治療中最困難的決定之一。前哨 LN 是一個合理的方案
• 與 T 分期和分級高度相關 (PMID 11342906)
  • T1 11%，T2 63%，T3 63%
  • G1 15%，G2 67%，G3 75%

風險組	分期 & 分級	LN (+)
低	T1 G1	0%
中度	T1 G2-3, T2 G1	33%
高	T2 G2-3, T3 G1-3	83%

• LN+ 與 5 年生存率相關
  • N0 - 80-90%
  • N1 - 70%
  • N2-3 腹股溝 - 35%
  • N3 盆腔 - 20%
  • 總的 N+ 40-50%

轉移

• <10% 在確診時 M+

前哨淋巴結

• 荷蘭癌症研究所；2009 PMID 19414668 -- "陰莖鱗狀細胞癌的動態前哨淋巴結活檢的雙中心評估。" (Leijte JA, J Clin Oncol. 2009 Jul 10;27(20):3325-9. Epub 2009 May 4.)
  • 前瞻性研究。323名患者（來自611名cN0患者）。
  • 結果：技術成功率97%。LN+為24%。腹股溝復發（假陰性SLNB）為7%
  • 毒性：5%（主要是血清腫/淋巴管瘤和感染）
  • 結論：SLNB是分期臨床N0期陰莖癌的合適手術

治療指南

• NCI指南由TNM分期驅動

NCI指南

分期	TNM	建議
0期	Tis Ta	莫氏手術 雷射、冷凍手術 咪喹莫特、區域性5-FU
1期	T1 N0	包皮：廣泛區域性切除 陰莖截肢 莫氏手術 放射治療
2期	T1 N1 T2 N0-1	陰莖截肢 外照射/近距離放射治療
3期	T1-2 N2 T3 N-2	陰莖截肢，如果臨床LN+，則進行LN切除 陰莖截肢，如果臨床LN+且不適合手術，則進行淋巴結放射治療
4期	T4 任何T N3 M1	姑息性手術 姑息性放射治療

• 歐洲泌尿外科協會指南由TNM和病變分級驅動

EAU指南

組別	分期	建議
低風險	Ta-1 G1	陰莖保留（莫氏手術或放射治療） 隨訪較差的患者進行陰莖截肢（部分或全部）
其他所有情況	T1 G3 >=T2	陰莖截肢（部分或全部） 精心挑選的患者進行陰莖保留（莫氏手術或放射治療） 術前化療後進行陰莖保留正在研究中

手術 vs. 放射治療

• 洛桑，2006（瑞士） PMID 16949770 -- "陰莖癌治療：切還是不切？" (Ozsahin M, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Nov 1;66(3):674-9.)
  • 回顧性研究。60名患者，5例手術，22例手術+輔助放射治療，29例原發性放射治療。平均隨訪時間62個月
  • 5年OS：手術53% vs. 放射治療56%（NS）。放射治療失敗者接受手術挽救
  • 區域性失敗：區域性復發中位時間14個月；手術（+/- 放射治療）13% vs. 放射治療56%（SS）
  • 接受放射治療的患者：陰莖保留率52%。5年陰莖完整性機率為43%
  • 結論：手術區域性複發率更低，放射治療陰莖保留率更高，OS相同

近距離放射治療

• 公主瑪格麗特醫院，2005（加拿大）1989-2003 PMID 15890588 -- "陰莖近距離放射治療：49例患者的結果。" (Crook JM, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Jun 1;62(2):460-7.)
  • 回顧性研究。49名患者。T1 51%，T2 33%。G1 31%，G2 45%。23例用PDR BT、22例用銥 BT、4例用種子 BT 放射治療至60 Gy。中位隨訪時間2.7年
  • 5年OS：78%，CSS 90%
  • 區域性失敗：15%，全部透過手術挽救。區域性失敗20%。遠處失敗10%
  • 5年陰莖保留率：86%
  • 副作用：軟組織壞死16%，尿道狹窄12%