放射腫瘤學/前列腺/篩查與預防

前列腺癌篩查與預防

篩查

ASCO 臨床意見

• 2012 PMID 22802323) -- "前列腺特異性抗原檢測篩查前列腺癌：美國臨床腫瘤學會臨床意見草案。" (Basch E, J Clin Oncol. 2012 Aug 20;30(24):3020-5. Epub 2012 Jul 16.)
  • 對於預期壽命≤10年的男性 (社會保障計算器)，建議不進行使用總PSA 進行的前列腺癌普查，因為危害似乎大於潛在益處
  • 對於預期壽命>10年的男性，建議醫生與患者討論是否使用PSA檢測進行前列腺癌篩查是否適合他們。PSA 檢測可能挽救生命，但與危害相關，包括不必要的活檢、手術或放療引起的併發症
  • 建議為臨床醫生及其患者提供用通俗易懂的語言編寫的資料，以便在常規進行PSA檢測之前，促進對PSA檢測相關益處和危害的討論

隨機

• 前列腺、肺、結直腸和卵巢（PLCO）篩查試驗（1993-2001）-- 篩查與常規護理
  • 隨機。76,693 名男性，來自美國 10 家中心。第 1 組）每年進行 6 年的 PSA 篩查和 4 年的 DRE，第 2 組）常規護理。第 1 組的依從性為 PSA 篩查的 85% 和 DRE 篩查的 86%。對照組篩查率（“汙染”）：PSA 篩查在 40-52%，DRE 篩查在 41-46%，按年份計算
  • 2009 PMID 19297565 -- "隨機前列腺癌篩查試驗的死亡率結果。" (Andriole GL, N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1310-9. Epub 2009 Mar 18.) 中位隨訪 7 年
    • 結果：PCA 發生率篩查組 116/10,000，對照組 95/10,000（RR 1.1，SS）。死於 PCA 的患者 2/10,000 對 1.7/10,000（RR 1.13，NS）
    • 結論：7 年後，死於 PCA 的比率非常低，兩組之間沒有差異
  • 2011 PMID 21041707 -- "隨機前列腺癌篩查試驗的合併症和死亡率結果。" (Crawford ED, J Clin Oncol. 2011 Feb 1;29(4):355-361 .)
    • 隨訪 10 年。9565 人死亡，其中 164 人死於 PCA。對於合併症很少或沒有合併症的男性，與篩查相關的 PCA 特異性死亡率下降顯著（22 對 38 人死亡）（NNTT = 5 人才能在 10 年內預防 1 人死亡）。對於至少 1 個嚴重合並症的男性，篩查後 PCSM 並未下降。（62 對 42 人死亡；AHR=1.43；p=0.08）。
    • 結論：對身體健康的男性選擇性使用 PSA 篩查似乎可以降低 PCSM 風險，同時減少過度治療。

• 歐洲前列腺癌篩查隨機研究 (ERSPC)（1991-2003）-- 篩查與不篩查
  • 隨機。162,387 名男性，不同國家採用不同的入組策略。年齡 55-69 歲。第 1 組）PSA 篩查（DRE 和其他國家/地區指定的檢查；間隔時間由國家/地區確定），第 2 組）不篩查。接受了積極觀察（15%）、手術（28%）、RT（17%）、RT+ADT（10%）、僅 ADT（10%）治療
  • 前導時間偏差；2003 PMID 12813170 -- "由於前列腺特異性抗原篩查導致的前導時間和過度診斷：歐洲前列腺癌篩查隨機研究的估計值。 (Draisma G, J Natl Cancer Inst. 2003 Jun 18;95(12):868-78.)
    • 模型。ERSPC 在鹿特丹招募了 42,376 名男性，其中 1498 例 PCA。
    • 結果：平均前導時間偏差取決於篩查時的年齡。55 歲時，平均前導時間偏差為 12.3 年，過度診斷率為 27%。75 歲時，平均前導時間偏差為 6.0 年，過度診斷率為 56%。對於從 55-67 歲開始，間隔時間為 4 年的篩查計劃，估計平均前導時間為 11.2 年，過度診斷率為 48%。終生前列腺風險從 6% 提高到 11%
    • 結論：基於模型的前導時間估計支援篩查間隔>1 年
  • 9 年；2009 PMID 19297566 -- "歐洲隨機研究中的篩查和前列腺癌死亡率。" (Schroder FH, N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1320-8. Epub 2009 Mar 18.) 中位隨訪 9 年
    • 結果：PCA 發生率篩查組 8%，對照組 5%。死於 PCA 的患者 3.5/10,000 對 4.1/10,000（RR 0.8，SS），比率在 8 年後開始出現分化；絕對差異為 0.07%。NNS 1410:1，NNT 48:1
    • 結論：基於 PSA 的篩查將 PCA 死亡率降低了 20%，但也與過度診斷的較高風險相關
  • 12 年；2012 （轉移性疾病） PMID 22704366 PDF -- "前列腺癌篩查降低了患轉移性疾病的風險：歐洲前列腺癌篩查隨機研究 (ERSPC) 的結果。" (Schröder FH, Eur Urol. 2012 Nov;62(5):745-52.)
    • 篩查組有 256 名男性被診斷為 M+ 前列腺癌，對照組為 410 名男性；每 1000 名男性中，累計發生率為 0.67% 對 0.87%；相對降低 30%（意願進行篩查；對於實際進行篩查的人來說，降低了 42%）。每 1000 名接受篩查的男性，絕對風險降低 3.1（0.31%）
    • 結論："PSA 篩查顯著降低了患轉移性 PCa 的風險。"

• 魁北克 LUPCSP（1988）-- 篩查與對照
  • 隨機，2:1。46,486 名男性隨機分組，真正接受篩查的男性 7,348 人，真正沒有接受篩查的男性 14,2341 人。第 1 組）每年篩查（PSA 和 DRE），第 2 組）對照
  • 2004 PMID 15042607 -- "篩查降低了前列腺癌死亡率：1988 年魁北克前瞻性隨機對照試驗的 11 年隨訪。" (Labrie F, Prostate, 2004 May 15;59(3):311-8.). 中位隨訪 7.9 年
    • 結果：接受篩查的男性 PCA 死亡率為 0.1%，未接受篩查的男性為 0.5%（RR 0.4，SS）
    • 結論：篩查表明特定原因導致的死亡率降低了 62%，但絕對益處很小

病例對照

• 退伍軍人事務部；2006 PMID 16401808 — "前列腺癌篩查的有效性：巢狀病例對照研究。" Concato J 等人。Arch Intern Med. 2006 年 1 月 9 日；166(1)：38-43。
  • 病例對照研究。來自 10 家退伍軍人事務部醫院的 71,000 名男性。501 名患者在 1991-95 年被診斷患有前列腺癌，並在 1999 年之前死亡。與對照組相比。
  • 病例（14%）和對照組（13%）之間篩查 PSA +/- DRE 的比率沒有差異
  • 結論：篩查不能降低死亡率

預防

• REDUCE 試驗-- 達菲林與安慰劑
  • 隨機。6729 名男性，患上前列腺癌的風險增加（50-75 歲，PSA 2.5-10.0，6 個月內一次陰性活檢）。第 1 組）達菲林 0.5 毫克，第 2 組）安慰劑。主要終點：2 年和 4 年活檢時 PCA
  • 2010 PMID 20357281 -- "達菲林對前列腺癌風險的影響。" (Andriole GL,N Engl J Med. 2010 Apr 1;362(13):1192-202.)
    • 結果：達菲林組的癌症發生率為 20%，安慰劑組為 25%（SS，風險降低 28%）。GS 7-10 沒有差異；達菲林組的 GS 8-10 較少。但在第 3 年和第 4 年，達菲林組有 12 例 GS 8-10 腫瘤，安慰劑組僅有 1 例（SS）。
    • 毒性：達菲林改善了急性尿瀦留（2% 對 7%，SS），但心臟衰竭發生率更高（0.7% 對 0.4%，SS）
    • 結論：達菲林降低了前列腺癌的風險，並改善了 BPH 症狀

• SELECT 試驗（2001-4）-- 硒和維生素 E 癌症預防試驗
  • 35,533 名男性，北美多中心（美國、加拿大、波多黎各）-- 入組男性年齡≥55 歲（或 50 歲，如果是非洲裔美國人），無既往前列腺癌史，PSA < 4，DRE 陰性。隨機分組接受硒（每天 200 微克，來自 L-硒代蛋氨酸），維生素 E（每天 400 國際單位），或兩者；安慰劑對照。每 6 個月隨訪一次；建議每年進行 PSA 和 DRE 檢查。患者自行報告前列腺癌事件。
  • 中位年齡 62 歲。
  • PMID 19066370，2009 -- "硒和維生素 E 對前列腺癌和其他癌症風險的影響：硒和維生素 E 癌症預防試驗 (SELECT)。" (Lippman SM, JAMA. 2009 年 1 月 7 日；301(1)：39-51.)
    • 中位隨訪 5.5 年。前列腺癌發生率沒有差異：5 年發生率為 4.43%（安慰劑），4.56%（Se），4.93%（E），4.56%（Se+E）。
  • 結論：硒、維生素 E 或兩者（以測試的劑量和配方）均不能預防前列腺癌

• 前列腺癌預防試驗 (1994-1997)
  • 18,882 名男性，多中心--入組男性年齡≥55 歲，DRE 正常，PSA < 3.0，無醫療合併症，AUA 評分< 20。隨機分組接受每天 5 毫克的非那雄胺或安慰劑，持續 7 年（計劃）。患者每年進行 DRE 和 PSA 隨訪。計劃在研究結束時進行活檢（至少 6 個核心）。如果 DRE 異常或 PSA > 4，也建議進行活檢。
  • 對於服用非那雄胺組的男性，PSA 值進行了調整（最初，調整後的 PSA = 2.0 x PSA，但在男性服用四年後改為 2.3）；這樣做是為了確保兩組的活檢率大致相同。
  • PMID 12824459，2003 — “非那雄胺對前列腺癌發展的影響”。湯普森 IM 等人，新英格蘭醫學雜誌。2003 年 7 月 17 日；349(3):215-24。
    • 該研究於 2003 年提前終止，比計劃的試驗結束時間提前了 15 個月，原因是研究目標已達成。
    • 分析基於在終止日期前完成了 7 年研究的 86.3% 的患者。已知前列腺癌狀況（即完成了研究結束時的活檢或間歇性前列腺癌診斷）的患者為 9989 人（非那雄胺組 59.6%，安慰劑組 63.0%）。9060 名患者被納入最終分析（不包括在研究結束時進行活檢的患者）。
    • 前列腺癌診斷率：非那雄胺組 803 人（18.4%）vs 安慰劑組 1147 人（24.4%）；風險降低 24.8%。45-50% 的前列腺癌是在研究結束時的活檢中診斷出來的，而不是因為 PSA 升高。非那雄胺組 757 個分級腫瘤中的 280 個（37%）為高等級（格里森評分 7-10），安慰劑組 1068 箇中的 237 個（22.2%）為高等級；高等級腫瘤的 RR = 1.67。
    • 非那雄胺組 18.3% 的男性因副作用而暫時停止治療（安慰劑組為 9.9%）。
  • 結論：將前列腺癌風險降低 24.8%。然而，非那雄胺組出現高等級腫瘤（格里森評分 7-10）患者的比例增加。