放射腫瘤學/小細胞肺癌/綜述

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小細胞肺癌綜述

流行病學

美國發病率：約 35,000 人
主要危險因素：菸草
侷限期：診斷時佔 20-30%

臨床表現及評估

臨床表現：咳嗽和呼吸困難
腫瘤相關綜合徵
- 蘭伯特-伊頓綜合徵：類似重症肌無力進行性肌肉無力，但始於近端腿部肌肉，由針對電壓門控鈣通道的自抗體引起。50% 的 LEMS 發現有潛在的小細胞肺癌
- 腫瘤相關腦脊髓炎：多種神經系統缺陷，由與小細胞肺癌抗原和神經元 RNA 結合蛋白交叉反應的抗 Hu 抗體引起
- 庫欣綜合徵：中心性肥胖（包括滿月臉和水牛背），皮膚薄，多毛，皮膚條紋，由 ACTH 異常釋放引起
- 抗利尿激素分泌異常綜合徵：低鈉血癥和液體超負荷，由 ADH 異常釋放引起。在約 16% 的小細胞肺癌患者中發現，而非小細胞肺癌患者中僅為 2%
胸片表現：巨大的肺門腫塊伴有大量縱隔淋巴結腫大；孤立性結節約佔 5%
病理
- 惡性上皮腫瘤，小細胞，細胞質少，有絲分裂活躍
- 在多達 30% 的屍檢中，有非小細胞肺癌分化區域，提示多能幹細胞起源
- 對角蛋白、上皮膜抗原、TTF-1 和神經內分泌標誌物（嗜鉻粒蛋白 A、NSE、NCAM、突觸結合蛋白）有免疫反應，但這些標誌物單獨不足以診斷，因為它們在約 10% 的非小細胞肺癌中也存在
- p53 在 90% 的小細胞肺癌中呈陽性，而在 50% 的非小細胞肺癌中呈陽性；RB LOH 在 90% 的小細胞肺癌中發現，而在 10% 的非小細胞肺癌中發現；
評估
- 胸部/肝臟/腎上腺 CT
- 頭部 MRI（陽性率為 10-15%）
- PET（可選）或骨掃描（在沒有骨痛或 LDH 升高的情況下，陽性率為 30%）
分期
- 侷限期：可以安全地包含在 RT 治療區域內（對應於 I-IIIB 期）
- 廣泛期：轉移性疾病（對應於 IV 期）

侷限期治療

中位生存期 14-20 個月；2 年生存率 40%；5 年生存率 15-25%
化療是主要治療方法
- 順鉑/依託泊苷是 NCCN 推薦的組合；順鉑/伊立替康沒有優越性
新增胸部 RT：改善區域性控制和生存期（薈萃分析）
- 大多數試驗中使用的 RT 為 45 Gy QD
- 僅化療胸腔內失敗率：50-90%
- 胸腔內控制獲益：化療-RT 改善了 25%（SS）
- 生存獲益：3 年化療-RT 為 14%，而僅化療為 9%（SS）；絕對獲益為 5%
- 治療相關的死亡率增加：化療-RT 更差 1.2%（SS）
RT 的時間/持續時間（薈萃分析）
- 在基於順鉑的同步試驗中早期 RT 有益（HR 0.6），5 年生存率從 10-15% 提高到 20-30%
- 如果 RT 開始於化療後 30 天內：2 年生存獲益 HR 為 0.7（SS）
- 如果持續時間 <30 天：獲益更大
RT 劑量/分割方案
- INT 0096（Turisi）：45 QD 與 45 BID，同步進行順鉑 60 mg/m2 和依託泊苷 120 mg/m2 Q3W
  - 生存獲益：2 年 QD 為 41%，BID 為 47%，5 年為 16% 對 26%（SS）
  - 區域性失敗：QD 為 52%，BID 為 36%（p=0.06）
  - 3 級食管炎：QD 為 11%，BID 為 27%（SS），沒有區別

廣泛期治療

中位生存期 9-11 個月；2 年生存率 <5%
化療是主要治療方法
- 劑量強化沒有獲益
- 如果有症狀性腦轉移，先進行全腦 RT
- 如果無症狀性腦轉移或無腦部受累，先進行化療
- 如果化療後無進展，進行預防性顱腦照射
RT 可能有利於化療後完全緩解的患者（南斯拉夫試驗 - Jeremic）
- 順鉑/依託泊苷 x3 個療程。如果遠處完全緩解和區域性完全緩解/部分緩解，RT 為 54/35
- 中位生存期為 11 個月對 17 個月（SS）

預防性顱腦照射

發生率：診斷時為 15-20%，屍檢時為 60-80%
侷限期，誘導後完全緩解（薈萃分析），WBRT 改善區域性控制和總生存期
- 沒有 PCI 的腦轉移：3 年約 60%
- 有 PCI 的腦轉移：3 年 33%，減少 50%（SS）
- 生存獲益：3 年 21% 對 15%（SS）；絕對獲益為 5%
- RT 劑量：25/10 與“高劑量”（36/18 或 36/24）沒有區別，且有生存獲益
廣泛期，誘導後應答（EORTC 08993/22993），WBRT 改善區域性控制和總生存期
- 有症狀性腦轉移，沒有 PCI：40%
- 有症狀性腦轉移，有 PCI：15%
- 生存獲益：1 年 27% 對 13%（SS）
- RT 劑量：60% 使用 20/5，考慮到較短的生存期，這被認為是合理的