放射腫瘤學/肉瘤/尤因肉瘤
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尤因肉瘤
- 神經外胚層來源的腫瘤，是尤因肉瘤家族腫瘤的一部分
- 通常在青少年（40%）中出現，但在 10 歲以下兒童中佔 30%
- 兒童中第二常見的骨腫瘤，僅次於骨肉瘤
- 美國每年約有 225 例
- 主要發生在白人兒童；黑人和亞裔兒童很少受影響
- 區域性疼痛和腫脹
- 全身症狀（發燒、食慾不振、體重下降）約佔 30%
- 分佈
- 下肢 40-45%（股骨 22%，脛骨 11%，腓骨 9%）
- 骨盆 20-25%
- 胸壁 15-20%
- 上肢 10%（肱骨 10%）
- 轉移性疾病（20-25%）
- 原發性擴散是血源性
- 最常見於肺、骨、骨髓、軟組織、腦、脊柱
- 無論腫瘤大小，雙側骨髓活檢都是分期的組成部分
- 應包括骨掃描、胸部 X 線片、原發灶的 CT 或 MRI、胸部 CT
- 普通 X 線片顯示“洋蔥皮樣” (軟組織腫塊從骨骼中長出，形成多層狀骨膜反應) 與骨肉瘤中看到的“陽光狀”模式不同。
- 請參閱骨腫瘤分期頁面
- 小圓形藍細胞腫瘤，可能起源於骨髓
- EWS基因與伴侶基因之間的融合，該基因可能失調細胞生長
- t(11;22) EWS-FLI1 (85%)
- t(21;22) EWS-ERF (10-15%)
- 其他 EWS 融合很少發生 (ETV1、E1AF、FEV)
- 疾病部位：非骨盆部位有利，遠端、肋骨和其他部位預後最好。骨盆部位不利。近端部位處於中間狀態。
- 年齡：年輕有利
- 大小：>8cm 不利
- 實驗室指標：貧血、ESR 升高、白細胞增多和 LDH 升高與預後較差相關
- 無預後意義：性別和症狀出現時間
- 尤因肉瘤本質上是一種隱匿性轉移性疾病，化療是治療的核心
- 單獨放療的治癒率約為 10%，大部分患者在遠端部位失敗
- 化療通常在區域性治療前進行 12-15 周
- 區域性控制至關重要，可以透過手術、放射治療或兩者結合來實現
- 沒有比較這兩種治療方法的隨機研究
- 如果能夠在不造成明顯發病率和功能喪失的情況下完全切除，則建議進行手術
- 放療適用於中心病變
- 放射劑量
- >60 Gy 的劑量會導致無法接受的繼發性骨骼惡性腫瘤風險
- <40 Gy 的劑量會導致無法接受的區域性失敗
- 目前，對於顯微鏡下疾病，給藥劑量約為 45 Gy，對於肉眼可見的疾病，給藥劑量約為 55.8 Gy (DeVita 第 8 版)
- 化療後用全肺放療進行鞏固治療
- 標準 5 種藥物的美國方案 (VCD + IE)：長春新鹼、阿黴素和環磷醯胺，與依託泊苷和異環磷醯胺交替使用 x48 周
- 原始 IESS 方案 (VAC)：長春新鹼、放線菌素 D、環磷醯胺
- VAC + ADR - 長春新鹼、放線菌素 D、環磷醯胺 + 阿黴素
- 聖裘德 (1978-88) -- 在手術前使用化療
- 前瞻性，非隨機。60 例患者。區域性骨性尤因肉瘤。
- 誘導化療 (ACx5) -> 切除術（如果可能）-> 放療結合化療 -> 更多化療（共 57 周）。
- 放療針對最初（化療前）的骨性腫瘤和殘留的軟組織腫瘤擴充套件。3 釐米邊緣。如果切除術切緣陰性，則不進行放療。對於陽性切緣，劑量為 35-41 Gy。對於化療後獲得 CR 的患者，劑量為 35 Gy。對於化療後殘留腫瘤或最初腫瘤 >8 釐米的患者，劑量為 50.4 Gy。1.5-1.8 Gy/fx。化療包括在放療期間使用長春新鹼/達卡巴嗪，之後使用環磷醯胺/阿黴素和長春新鹼/達卡巴嗪。
- PMID 1938559, 1991 — "Ewing's sarcoma: local tumor control and patterns of failure following limited-volume radiation therapy." Arai Y et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991 Nov;21(6):1501-8.
- 5 年 EFS 為 59%，與其他研究結果相似。64% 的患者對誘導化療獲得了 CR。5 年的 LC 為 68%。LC 取決於腫瘤大小，+/- 8 釐米。
- 前瞻性，非隨機。60 例患者。區域性骨性尤因肉瘤。
- POG 8346 (1983-88)
- 隨機。178 例患者。僅限於骨性尤因肉瘤（不包括 PNET 和骨外腫瘤）。
- 誘導化療：CYC/ADR x 5。
- 評估反應
- 如果 PD，進行 XRT 和挽救化療
- 如果 CR/PR 且腫瘤累及可切除的骨骼（近端腓骨、鎖骨遠端 4/5、肩胛骨體、髂骨翼、肋骨），進行手術。對於顯微鏡下或肉眼可見的殘留疾病，進行術後放療。
- 如果未進行手術，進行 55.8 Gy 放療，並隨機接受全骨放療 (39.6 Gy + 2 釐米邊緣增強) 或定製的受累野放療 (與增強劑量相同)。
- 在放療期間，接受 VAC 化療，然後每週接受長春新鹼。共 50 周進行維持化療。
- PMID 9747829, 1998 — "A multidisciplinary study investigating radiotherapy in Ewing's sarcoma: end results of POG #8346. Pediatric Oncology Group." Donaldson SS et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998 Aug 1;42(1):125-35.
- 切除腫瘤的 5 年 LC 為 88%，而單獨放療的 5 年 LC 為 65%。隨機接受全骨放療或受累野放療的患者，LC 無差異。LF 在野內佔 62%，在野外佔 24%。
- 結論：大多數失敗是全身性的，而不是區域性的。因此，由於競爭風險的存在，區域性失敗的解釋很困難。
- 隨機。178 例患者。僅限於骨性尤因肉瘤（不包括 PNET 和骨外腫瘤）。
- EURO-EWING 99 (1998-2006) PMID 19924786 -- "原發性、播散性、多灶性尤文氏肉瘤（PDMES）患者區域性治療的價值。" (Haeusler J, Cancer. 2010 年 1 月 15 日;116(2):443-50.)
- 回顧性研究。120 例患者。原發灶區域性治療包括手術 22%、手術 + 放療 17% 或根治性放療 33%。轉移灶區域性治療包括手術 5%、手術 + 放療 7%、根治性放療 27%。27% 患者未進行區域性治療。
- 結果：3 年 EFS 為 24%；按治療方式分，手術組為 25%、手術 + 放療組為 47%、放療組為 23%、未進行區域性治療組為 13% (SS)。3 年 EFS，原發灶和轉移灶均接受治療組為 39%、原發灶或轉移灶接受治療組為 17%、未進行區域性治療組為 14% (SS)。
- 結論：區域性治療對播散性尤文氏肉瘤患者的受累部位至關重要，應儘可能作為全身治療的補充。
間組 IESS 試驗
[edit | edit source]- IESS-III (1988-92)
- 518 例患者。尤文氏肉瘤、骨骼 PNET 或骨骼原始性肉瘤。允許區域性和轉移灶（23%）治療。
- 隨機分組接受 VAC+ADR 或 VAC+ADR 與伊福司坦和依託泊苷交替使用。
- 化療 每 3 周進行 17 個療程，共計 49 周。第 12 周進行放療或手術。放療 對腫瘤初始體積（含 3 釐米邊緣）進行 45 Gy + 1080 cGy 增量劑量 = 5580 cGy。對於接受切除術的患者，放療劑量為 45 Gy，用於治療顯微鏡下殘留腫瘤（含 1 釐米邊緣）。
- PMID 12594313, 2003 — "在尤文氏肉瘤和骨骼原始神經外胚層腫瘤的標準化療方案中加入伊福司坦和依託泊苷。" Grier HE 等。N Engl J Med. 2003 年 2 月 20 日;348(8):694-701.
- 對於非轉移性患者，VAC+ADR+IE 組 5 年 EFS 為 69%，而 VAC+ADR 組為 54%；RR 為 1.6。5 年 OS 為 72%，而 61%；RR 為 1.6。區域性複發率的降低幅度大於遠端轉移率。對於原發灶較大或骨盆腫瘤患者，療效更好。對於轉移性患者，兩種方案之間沒有差異：5 年 EFS 為 22%，OS 為 34%。
- 結論：在非轉移性患者中，加入伊福司坦和依託泊苷可提高生存率。
- 518 例患者。尤文氏肉瘤、骨骼 PNET 或骨骼原始性肉瘤。允許區域性和轉移灶（23%）治療。
- IESS-II (1978-82)
- 214 例患者。侷限性、非骨盆部位尤文氏肉瘤。
- 隨機分組接受 VAC+ADR 高劑量間歇方案或中等劑量持續方案（與 IESS-I 相同）。除接受切除術且邊緣陰性的患者外，所有患者均進行放療。
- 化療 每 3 周進行一次（高劑量間歇方案）或每週進行一次（持續方案）。高劑量方案：VA-VC x 6，然後 VD-VC x 7。持續方案：VC x 6，然後 VD-VC4-VCA x 7。放療在化療開始時進行。
- PMID 2099751, 1990 — "非骨盆部位侷限性尤文氏肉瘤的多模式治療：間組研究 IESS-II。" Burgert EO Jr 等。J Clin Oncol. 1990 年 9 月;8(9):1514-24.
- 中位隨訪時間為 5.6 年。高劑量組 5 年 DFS、RFS 和 OS 分別為 68%、73% 和 77%，而持續方案組分別為 48%、56% 和 63%。區域性複發率僅為 9%。
- 結論：更積極的化療可以提高生存率。
- 214 例患者。侷限性、非骨盆部位尤文氏肉瘤。
- 間組尤文氏肉瘤研究 IESS-I (1972-1978)
- 342 例患者。侷限性尤文氏肉瘤，未經治療。7 例接受截肢術的患者未進行隨機分組，但被納入治療方案 1。
- 最初，I 組機構對接受或不接受 VAC 化療的患者進行隨機分組。1973 年改變了方案，因為人們認識到輔助化療是必要的。
- 隨機分組 3:2，接受 1) 原發灶放療 + VAC + 阿黴素，或 2) 放療 + VAC —— I 組機構
- 隨機分組 3:2，接受 3) 原發灶放療 + VAC 和雙側肺放療 (BRP)，或 2) 放療 + VAC（與上面相同）—— II 組機構
- 化療 進行 6 周。每週使用長春新鹼和環磷醯胺，在最後一個劑量時使用阿黴素。休息 6 周後，患者進行為期 7 周的維持治療，包括 dactinomycin IV 治療 5 天，9 天后每週使用長春新鹼和環磷醯胺治療 5 周。對於治療方案 1，在每個療程的第 7 周最後一次治療時使用阿黴素。
- 放療 對受累的整根骨骼進行 45-55 Gy 的治療（劑量取決於年齡），隨後對顯微鏡下可見腫瘤 + 軟組織腫塊進行 10 Gy 增量劑量，並留有邊緣。對於接受肺放療的患者，每天 150-180 cGy 的劑量，進行 15-18 Gy 的治療。
- PMID 7029293, 1981 — "原發性非轉移性尤文氏肉瘤的多模式治療：間組研究。" Nesbit ME Jr 等。Natl Cancer Inst Monogr. 1981 年 4 月;(56):255-62.
- PMID 2213103, 1990 — "原發性非轉移性尤文氏肉瘤的多模式治療：第一次間組研究的長期隨訪。" Nesbit ME Jr 等。J Clin Oncol. 1990 年 10 月;8(10):1664-74.
- 中位隨訪時間為 6 年。5 年 RFS，治療方案 1 為 60%，2 為 24%，3 為 44%。OS 趨勢類似。骨盆部位生存率較差。骨盆部位不同治療方案之間沒有明顯的差異。總體區域性複發率為 15%。DM 分別為 30%、72% 和 42%。BRP 在預防肺轉移方面沒有效果。
- 結論：在 VAC 中加入阿黴素可以提高生存率。
- 342 例患者。侷限性尤文氏肉瘤，未經治療。7 例接受截肢術的患者未進行隨機分組，但被納入治療方案 1。
第二惡性腫瘤風險
[edit | edit source]- 聖裘德兒童研究醫院；1996 年 PMID 8874344 -- "尤文氏肉瘤後的第二惡性腫瘤：繼發性肉瘤的放療劑量依賴性。" (Kuttesch JF, J Clin Oncol. 1996 年 10 月;14(10):2818-25.)
- 回顧性研究。266 例尤文氏肉瘤患者。中位隨訪時間為 9.5 年（3-30 年）。
- 16 例第二惡性腫瘤（10 例肉瘤，6 例其他腫瘤）。中位潛伏期為 7.6 年（3.5-25.7 年）。
- 20 年累積發生率：任何惡性腫瘤為 9.2%，肉瘤為 6.5%。
- 劑量反應：<48 Gy 無發生率，>60 Gy 為 130/10,000。
- 結論：第二惡性腫瘤的總體風險與其他兒童腫瘤相似。放療劑量依賴性證明修改治療方案以減少放療劑量是合理的。