放射腫瘤學/肉瘤/隨機

軟組織肉瘤隨機證據

截肢 vs 保肢手術 + EBRT

• 國家癌症研究所(1975-1981) -- 截肢 vs 保肢手術 + RT
  • 隨機。43 例肢體高等級軟組織肉瘤患者，無遠處轉移或淋巴結轉移。隨機分為 1 組) 截肢至腫瘤近端關節或 2 組) 保肢切除 (廣泛區域性切除，切除腫瘤周圍幾釐米的正常組織，允許重要結構的 SM+) + 術後 RT。隨機分配比例為 2:1 (保肢 vs 截肢)。RT 45-50 Gy，隨後加強至 60-70 Gy。所有患者接受術後阿黴素 + 環磷醯胺 (RT 組為同步化療)，然後高劑量甲氨蝶呤。化療劑量為：ADR (最大 70 mg/m^2)，CYC (最大 700 mg/m^2)，MTX (250 mg/kg)。保肢手術 SM+ 15% vs 截肢 0%
  • 1982 PMID 7114936 — "肢體軟組織肉瘤的治療：對 (1) 保肢手術加放射治療與截肢比較以及 (2) 輔助化療作用的預後隨機評估。" (Rosenberg SA 等人。Ann Surg. 1982 年 9 月；196(3):305-15。) 共 43 例高等級肉瘤患者隨機分組；未提及腫瘤大小；中位隨訪時間 4.8 年
    • 結果：區域性失敗保肢 15% vs 截肢 0% (p=0.06)；4 例 LR 中，1 例為孤立性，3 例合併 DM。5 年 DFS 71% vs 78% (NS)；5 年 OS 83% vs 88% (NS)
    • 結論：保肢手術 + 術後 RT 是大多數患者的有效治療方法

手術單獨 vs 手術 + 術後 EBRT

• 國家癌症研究所 (1983-1991) -- RT (或化療-RT) vs 觀察 (或化療)
  • 隨機。141 例肢體肉瘤患者 (允許進行硬纖維瘤和 DFSP)。保肢手術，允許 SM+。高等級 (n=91) 隨機分為 1 組) 術後 RT 63 Gy，同步化療 (阿黴素 + 環磷醯胺) x5 個療程 vs 2 組) 單獨化療。低等級 (n=50) 隨機分為 1 組) 相同的 RT，不進行化療 vs 2 組) 觀察
  • 1998 PMID 9440743 — "肢體軟組織肉瘤輔助放射治療效益的隨機前瞻性研究。" (Yang JC 等人。J Clin Oncol. 1998 年 1 月；16(1):197-203。) 中位隨訪時間 9.6 年
    • 高等級：區域性復發化療-RT 0% vs 化療 19% (SS)；10 年 DSS (NS)，10 年 OS 75% vs 74% (NS)
    • 低等級腫瘤：區域性復發 RT 4% vs 觀察 33% (SS)；10 年 OS (NS)
    • 毒性：肌肉力量下降、關節活動受限以及水腫加重。對整體滿意度和日常生活活動的影響很小。
    • 結論：術後 RT 在預防區域性復發方面非常有效，雖然部分 LR 風險低的患者可能不需要輔助 RT

手術單獨 vs 手術 + 術後近距離放射治療

• 紀念斯隆凱特琳癌症中心 (1982-1992) -- 輔助近距離放射治療 vs 觀察
  • 隨機。164 例肢體或淺表軀幹軟組織肉瘤患者。完全腫瘤切除 (整塊切除) 並進行保肢手術。1 組) 輔助近距離放射治療 I-192 植入 42-45 Gy，持續 4-6 天 vs 2 組) 觀察。近距離放射治療 CTV 圍繞手術床周圍 2 cm，導管間距 1 cm；不進行手術瘢痕、引流或廣泛切緣的治療。導管在 1985 年之前立即裝載，之後由於術後第 5 天發生併發症而改在術後第 5 天裝載
  • 長期；1996 PMID 8622034 -- "軟組織肉瘤輔助近距離放射治療的隨機試驗的長期結果。" (Pisters PW，J Clin Oncol. 1996 年 3 月；14(3):859-68。) 中位隨訪時間 6.3 年
    • 結果：5 年區域性控制 BT 82% vs 觀察 69% (SS)；高等級 89% vs 66% (SS)；低等級無差異。在 MVA 上，區域性復發僅與年齡 >60 相關。如果 SM-，區域性復發 BT 13% vs 觀察 28% (SS)；如果 SM+ 33% vs 36% (NS)。DM 17% vs 24% (NS)；5 年 DSS 84% vs 81% (NS)
    • 併發症：導管最初在第 0-5 天裝載，BT 傷口併發症發生率更高，為 48% vs 觀察 16%。1985 年開始在第 5 天裝載，之後併發症發生率無差異 (14% vs 10%)
    • 結論：輔助近距離放射治療可提高區域性控制率，尤其在高等級組織學中，但對遠處轉移或疾病特異性生存率沒有影響

術前 EBRT vs. 術後 EBRT

• 加拿大 NCI (1994-97)
  • 隨機。在中期觀察到傷口癒合有顯著差異後，該試驗提前結束。實際招募了 190 名患者，計劃招募 266 名。STS 起源於肢體，無轉移，預計需要手術和 RT。允許復發。主要終點是嚴重傷口併發症。1 組) 術前 RT 50/25，如果 SM+ 術後額外加強 16-20 Gy vs 2 組) 術後 RT 50/25 + 16-20 Gy 加強。RT 初始區域為近端/遠端邊緣 5 cm，加強區域為近端/遠端邊緣 2 cm。至少一半的治療過程中皮膚/皮下組織的縱向條帶不進行治療，除非邊緣 <2 cm 未被完整的筋膜邊界限制。時間間隔為 3-6 周
  • 功能和健康狀況結果；2002 PMID: 12431971, 2002 — "肢體軟組織肉瘤術前和術後放射治療比較的隨機試驗中的功能和健康狀況結果。" (Davis AM，J Clin Oncol. 2002 年 11 月 15 日；20(22):4472-7。)
    • 結論：RT 的時機對 STS 患者手術後第一年的功能影響很小。腫瘤特徵和傷口併發症對患者功能有負面影響。
  • 5 年；2004 ASCO 摘要 -- "肢體軟組織肉瘤術前 vs 術後放射治療的隨機 III 期試驗的五年結果。" (O'Sullivan B，Journal of Clinical Oncology，2004 ASCO 年會論文集 (會後版)。第 22 卷，第 14S 號 (7 月 15 日增刊)，2004 年：9007)。中位隨訪時間 6.9 年
    • 結果：5 年 LC 術前 RT 93% vs 術後 RT 92% (NS)，RFS 58% vs 59% (NS)，OS 73% vs 67% (NS)。結果的預測因素包括 SM+ 用於 LC，大小和等級用於 RFS 和 OS
    • 結論：術前和術後 RT 在疾病控制和生存方面同樣有效；不同的併發症模式應根據部位指導治療
  • 晚期效應；2005 PMID 15948265, 2005 — "肢體軟組織肉瘤術前 vs 術後放射治療隨機分組後出現的晚期放射性併發症。" (Davis AM，Radiother Oncol. 2005 年 4 月；75(1):48-53。)
    • 術後 RT 與更嚴重的纖維化以及關節僵硬相關 (雖然沒有統計學意義)。
    • 結果：術前 RT 2 級以上纖維化 31% vs 術後 RT 48% (p=0.07)；術後組水腫和關節僵硬也更嚴重
    • 結論：術後 RT 往往導致更多纖維化，對患者功能產生負面影響

IORT + 術後 EBRT vs 術後 EBRT

• NCI -- 術中 RT + 術後 RT vs. 單獨術後 RT
  • 隨機。35 例經手術切除的腹膜後肉瘤患者。1 組) IORT 20 Gy + 術後 EBRT 35-40 Gy vs 2 組) 術後 EBRT 50-55 Gy。化療藥物為阿黴素、環磷醯胺、MTX。
  • 1993 PMID 8457152 -- "腹膜後肉瘤的術中放射治療。一項前瞻性隨機臨床試驗的最終結果。" (Sindelar WF，Arch Surg. 1993 年 4 月；128(4):402-10。) 最低隨訪時間 5 年
    • 結果：IORT 中位 OS 為 3.7 年 vs PORT 為 4.3 年 (NS)。區域性失敗 IORT 40% vs PORT 80%
    • 併發症：IORT 放射性腸炎 13% vs PORT 50%，周圍神經病變 60% vs 5%
    • 結論：無生存獲益，IORT 改善區域性控制

手術單獨 vs 手術 + 輔助化療

• NCI (1978-1981) -- 手術 +/- 輔助化療
  • 隨機。65 例肢體 STS 患者。1 組) 手術 (保肢或截肢) vs 2 組) 手術 + 輔助化療 (阿黴素 70 mg/m2 + 環磷醯胺 700 mg/m2，然後高劑量 MTX 250 mg/kg
  • 1988 PMID 3047339 -- "肢體高等級軟組織肉瘤患者的輔助化療。" (Chang AE，J Clin Oncol. 1988 年 9 月；6(9):1491-500。) 中位隨訪時間 7.1 年
    • 結果：5 年 DFS 觀察 54% vs 化療 75% (SS)；5 年 OS 60% vs 83% (NS)
    • 毒性：阿黴素引起的心肌病變較為嚴重
    • 結論：輔助化療可提高 DFS，但總體生存優勢已減弱。已發現化療方案減少後效果相當

EORTC 62931 多柔比星、伊福斯醯胺和粒細胞集落刺激因子輔助化療治療切除的軟組織肉瘤：一項多中心隨機對照試驗 柳葉刀腫瘤學，第 13 卷，第 10 期，2012 年 10 月，第 1045-1054 頁

1995 年 2 月至 2003 年 12 月，351 例患者被隨機分配到輔助化療組（175 例）或對照組（176 例）。351 例患者中的 258 例（73%）接受了放療，兩組各 129 例。兩組之間總生存率無顯著差異（危險比 [HR] 0·94 [95% CI 0·68–1·31]，p=0·72），無復發生存率也無顯著差異（HR 0·91 [0·67–1·22]，p=0·51）。化療組 5 年總生存率為 66·5%（58·8–73·0），對照組為 67·8%（60·3–74·2）。化療耐受性良好，163 例開始化療的患者中，有 130 例（80%）完成了所有 5 個療程。16 例（10%）患者出現 3 級或 4 級發熱或感染，但未記錄到因毒性反應導致的死亡。

然而，作者還在文章討論部分更新了之前的 SMAC 薈萃分析，並建議輔助化療可能對某些患者群體有益。