放射腫瘤學/肉瘤/治療

軟組織肉瘤治療方法

治療概述

• 手術是主要的治療方法。歷史上，患者會接受四肢肉瘤的截肢手術
• NCI 隨機研究表明，高級別病變可以用保肢手術加術後輔助化療-放療進行治療；隨著手術後放療在保肢手術後的廣泛應用，截肢率降至<10%
• NCI 試驗評估了手術後 EBRT 的必要性，發現其具有顯著的區域性控制益處，但對疾病特異性生存率或總生存率沒有影響
• 同樣，紀念斯隆凱特琳癌症中心試驗發現，對於高級別病變，手術後近距離放射治療具有顯著的區域性控制益處（但低級別病變沒有區域性控制益處），儘管對疾病特異性生存率或總生存率沒有影響
• 為了降低腫瘤分期、減少治療範圍並簡化治療計劃，倡導對大型病變和高級別腫瘤進行術前放療。將術後放療與術前放療進行比較，發現區域性控制率或總生存率沒有差異。然而，術前放療的急性毒性更嚴重，而術後放療的晚期毒性和功能更差。一項包括 4 個回顧性系列的 Meta 分析得出結論，術前放療的區域性控制率更高，不會對生存率產生不利影響
• 大型（>=8 釐米）高級別腫瘤仍顯示出非常高的遠端失敗率。哈佛大學前瞻性研究在手術前進行化療-放療-化療-放療-化療交替治療，與歷史對照組相比，顯示出非常好的結果。然而，後續的第二期 RTOG 試驗（95-14）使用更強烈的化療，被認為毒性太大，不適合臨床使用
• 待續...

單獨手術

• 歷史上對四肢進行截肢，然後進行全切除，現在採用約 2 釐米邊緣的整塊切除。皮膚和骨骼很少需要切除，因為大多數 STS 不會最初侵犯它們
• 截肢現在僅限於無法切除的腫瘤、無轉移病變且具有良好長期功能康復潛力的患者（例如，大型、低級別腫瘤，嚴重的美容和/或功能畸形）
• 區域性復發
  • 單純切除後為 90%，廣泛切除後為 39%，軟組織切除後為 25%，截肢後為 7-18%
  • LR 對總生存率的影響很小，總生存率主要受轉移病變發展的影響
  • 由於 LR 取決於腫瘤大小，因此>5 釐米的腫瘤應轉診討論放療

單獨放療

區域性複發率為 66%，2 年 DFS 為 17% (PMID 4203021).

5 年 LC 為 45%，DFS 為 24%，OS 為 35%。中位數為 64 Gy（24-82.5 Gy）。>63 Gy 的 LC、DFS、OS 更好。n=112。四肢佔 43%，腹膜後佔 26%，頭頸部佔 24%，軀幹壁佔 7%。未切除肉瘤接受單獨放療的馬薩諸塞州總醫院經驗。（PMID: 16199316)

截肢 vs 保肢手術 + 手術後化療-放療

隨機化

• 美國國立癌症研究所 (1975-1981) -- 截肢 vs 保肢手術 + 手術後化療-放療
  • 隨機化。43 例四肢高級別軟組織肉瘤患者，無遠處轉移或淋巴結轉移。隨機分組到第 1 組）截肢，截肢部位為腫瘤近端的關節，或第 2 組）保肢切除（廣泛區域性切除，切除範圍包括腫瘤周圍數釐米的正常組織，允許在關鍵結構部位保留 SM+）+ 手術後放療。隨機比例為 2:1（保肢 vs 截肢）。放療劑量為 45-50 Gy，然後進行 60-70 Gy 的加強劑量。所有患者均接受手術後阿黴素 + 環磷醯胺（對放療組而言是同步進行的），然後接受大劑量甲氨蝶呤。化療劑量為：ADR（最大 70 mg/m^2）、CYC（最大 700 mg/m^2）、MTX（250 mg/kg）。保肢手術的 SM+ 為 15%，截肢手術為 0%
  • 1982 PMID 7114936 — "四肢軟組織肉瘤的治療：（1）保肢手術加放療與截肢比較和（2）輔助化療的作用的前瞻性隨機評估。" (Rosenberg SA 等人。Ann Surg. 1982 年 9 月；196(3):305-15.) 中位隨訪時間為 4.8 年
    • 結果：保肢手術的區域性失敗率為 15%，截肢手術為 0%（p=0.06）；在 4 例 LR 中，1 例為孤立性，3 例合併 DM。5 年 DFS 為 71%，截肢手術為 78%（NS）；5 年 OS 為 83%，截肢手術為 88%（NS）
    • 結論：保肢手術 + 手術後放療是大多數患者的有效治療方法

回顧性

• MD 安德森癌症中心；1981 (1963-77) - PMID 7272893 — "300 例成人軟組織肉瘤的保守手術和術後放射治療。" (Lindberg RD 等人。癌症。1981 年 5 月 15 日；47(10):2391-7. )
  • 回顧性。300 例患者。所有患者均透過保守外科切除術完全切除腫瘤（沒有進行廣泛切除的嘗試）。患者在完全癒合後接受術後 XRT 治療腫瘤床。排除< 50 Gy 和子宮等器官部位肉瘤的患者。68 例患者需要進行第二次手術以切除殘留的腫瘤。XRT 在完全癒合後開始，通常在手術後 3-4 周。治療範圍包括手術床 + 5-7 釐米邊緣。1971 年 9 月之前的劑量為 70-75 Gy，在 50 Gy 後縮小治療範圍。1971 年 9 月之後，對低級別使用 60 Gy，對中高級別使用 65-70 Gy。
  • 最短隨訪時間為 2 年。下肢 137 例，上肢 63 例，軀幹 74 例，頭頸部 26 例。2 年總生存率為 74%，5 年為 61%。7% 死於原發部位失敗；18% 死於遠處轉移。所有患者的 5 年 DFS 為 61%，四肢為 69%，上肢為 74%，腹部為 33%。
  • 區域性復發：LF 為 22%（腹部更差，為 38%，上肢更好，為 16%）。超過一半的區域性復發發生在頭兩年內，但會持續到五年。肢體 40 例 LR 中有 32 例透過手術得到控制。60 Gy 和 70 Gy 的 LR 率相似。按組織學分類，脂肪肉瘤的區域性複發率較低（下肢 3.6%），神經纖維肉瘤的區域性複發率較高（50%）。肢體 40 例區域性復發中有 12 例發生在放療區域之外（地理性漏診）。按級別分類，小於 5 釐米的小病灶的區域性失敗率存在顯著差異，I 級（6%）與 II 級（10%）與 III 級（31%）不同。對於 II 級病灶，大小是一個因素，小於 5 釐米的腫瘤（10% LF）與 5-8 釐米的腫瘤（30% LF）不同，但對於 III 級病灶，大小無關緊要。
  • 淋巴結轉移：很少見，2.7%。
  • 遠處轉移：27% 發展為 DM；80% 轉移至肺部。DM 比 LF 出現得早。與 LF 相似，腹部更差，上肢更好。按組織學分類，神經纖維肉瘤的 DM 發生率高於脂肪肉瘤和纖維肉瘤。按級別和大小分類，大於 5 釐米的病灶發生率更高。
  • 無病生存期：與級別和大小相關。纖維肉瘤和脂肪肉瘤的生存期最佳；神經纖維肉瘤的生存期最差。II 級病灶小於 5 釐米的預後與 I 級病灶相似。
  • 併發症：除了纖維化，其他併發症很少見，為 6.5%。
  • 結論：使用術後 XRT 可以實現肢體保留治療，並取得良好的療效。肢體保留率 84%。與手術系列的生存期和區域性複發率相似。不建議對淋巴結進行選擇性治療。
  • 評論：這是促使 NCI 對截肢與肢體保留 + 放療進行隨機對照試驗的幾項研究之一。

手術 + 術後 EBRT 與單純手術

隨機化

• 美國國家癌症研究所（1983-1991）-- 放療（或放化療）與觀察（或化療）
  • 隨機。141 例肢體肉瘤患者（允許進行纖維瘤和 DFSP 治療）。肢體保留手術，允許進行 SM+。高級別（n=91）隨機分配至組 1）術後放療 63 Gy 並同時進行化療（阿黴素 + 環磷醯胺）5 個週期，組 2）單純化療。低級別（n=50）隨機分配至組 1）相同放療，不進行化療，組 2）觀察
  • 1998 PMID 9440743 — “肢體軟組織肉瘤輔助放療療效的隨機前瞻性研究”。（楊建中等人，J Clin Oncol. 1998 年 1 月；16（1）：197-203。）中位隨訪時間 9.6 年
    • 高級別：放化療區域性複發率為 0%，化療區域性複發率為 19%（SS）；10 年 DSS（NS），10 年 OS 為 75% 與 74%（NS）
    • 低級別腫瘤：放療區域性複發率為 4%，觀察區域性複發率為 33%（SS）；10 年 OS（NS）
    • 毒性：肌肉力量下降、關節活動受限，水腫加重。對整體滿意度和日常生活活動影響很小。
    • 結論：術後放療在預防區域性復發方面非常有效，儘管某些區域性復發風險低的患者可能不需要輔助放療。

回顧性

• 馬里蘭大學 SEER 分析（1988-2005）PMID 19679403 — “肢體高級別軟組織肉瘤放療提高生存率：SEER 分析”。（Koshy M Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 5 月 1 日；77（1）：203-9）
  • 6,960 例患者，47% 接受放療；大多數為術後放療（86%）。
  • 對低級別患者的 OS 沒有益處。
  • 在高級別患者中，放療與 3 年 OS 改善相關（73% 與 63%）（SS）。
  • 結論：這是關於接受肢體保留手術的患者放療的最大規模人群基礎研究；表明對高級別腫瘤進行放療可以提高 OS。

術前 XRT

• 主要用於需要進行廣泛切除（如脫位切除術、截肢術或半骨盆切除術）的患者。
• 對於大小（≥8 釐米）和級別（高級別）的腫瘤，輔助放療單獨治療可以獲得良好的區域性控制，但 DM 風險很高（5-10 釐米風險 34%，10-15 釐米風險 43%，15-20 釐米風險 58%）。術前阿黴素已被證明可以提高 DFS，但對 OS 的影響尚不清楚。這促使 MGH 開發了一種積極的序貫交錯放化療方案，取得了良好的效果。
• 然而，RTOG 95-14 使用了一種更強烈的化療方案，被認為毒性太大。

• RTOG 95-14 / 聯合組（1997-2000） - 方案（PDF） - 術前序貫放化療-放化療-化療
  • II 期。64 例患者。大小（≥8 釐米），級別（G2-3），位於肢體或軀幹，預計可以進行 R0 切除術。MFH 佔 44%，平滑肌肉瘤佔 13%。肢體佔 88%。高級別佔 80%。三明治療程：MAID（美司鈉、阿黴素、異環磷醯胺、達卡巴嗪），然後放療 22/11，然後 MAID，然後放療 22/11，然後 MAID，然後手術，然後 MAID 額外 3 個週期。如果需要，術後放療 14 Gy 加強劑量。儘量避免治療整個肢體周長。91% 的患者進行了 R0 切除術。59% 的患者接受了完整的化療方案。
  • 2006 PMID 16446334，2006 — “術前化療和放療治療高危、高級別肢體和體壁軟組織肉瘤的 II 期研究：放療腫瘤學組 9514 試驗”。（Kraybill WG，J Clin Oncol 第 24 卷，第 4 期（2 月 1 日），2006 年：第 619-625 頁。）
    • 結果：3 年 LRF 為 18%（如果將截肢視為失敗），或 10%（如果不算）。3 年 DFS 為 57%，DDFS 為 64%，OS 為 75%。92% 的患者沒有截肢。
    • 毒性：5% 的治療相關死亡（大多數為繼發性 AML），84% 的 4 級毒性（78% 的 4 級血液毒性，19%）
    • 結論：該方案有活性，但毒性很大，不適合在臨床方案之外使用。
    • 評論：使用的 MAID 比 MGH 方案更強，可能加重了毒性。

• 哈佛大學；2003 年（1989-1999）PMID 12829150 -- “大型肢體軟組織肉瘤的術前化療和放療”。（DeLaney TF，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 年 7 月 15 日；56（4）：1117-27。）
  • 回顧性研究。48 例患者，大型（≥8 釐米）高級別肢體軟組織肉瘤。交錯序貫放化療：MAID - 放療 22/11 - MAID - 放療 22/11 - MAID，然後手術，然後 MAID 3 個週期。如果 SM+，術後 16 Gy。
  • 與歷史對照組相比，5 年 LC 為 92%（NS），DF-free 為 86%（NS），DFS 為 75%（SS），OS 為 44%（SS）。
  • 毒性：傷口併發症 29%，2% 的治療相關死亡。
  • 結論：與歷史對照組相比，DM 顯著減少，DFS 和 OS 顯著提高。
  • 評論：促成了 RTOG 9514。

• 佛羅里達大學；1990 年（1978-1987） - PMID 2211257 — “成人軀幹和肢體軟組織肉瘤的術前放療”。Brant TA. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990 年 10 月；19（4）：899-906。
  • 回顧性研究。58 例患者，接受 XRT 治療，然後進行廣泛區域性切除術，治療軀幹和肢體的肉瘤。XRT 最低劑量為 50 Gy。大多數患者使用 1.2-1.25 cGy/次劑量進行 BID 治療。
  • 腫瘤消退率為 60%。在 54 例原本需要截肢的患者中，有 47 例保留了肢體功能。LR 率為 9%。

• MD 安德森癌症中心；1988 年（1970-1984） - PMID 3350724 — “術前放療和保守手術切除治療軟組織肉瘤”。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988 年 4 月；14（4）：693-9。
  • 回顧性研究。110 例患者。常用劑量為 50 Gy，分 25 次照射。在 90 例僅使用光子治療的患者中，59% 在 5 年後無病生存。

術前放療與術後放療

• 術前放療後急性傷口併發症更嚴重，儘管大多數併發症發生在下肢部位。
• 術後放療後肢體長期功能更差。表明術前放療在上肢更有效。
• 薈萃分析表明，術前放療可以提高區域性控制率，但不影響生存率，但分析的研究存在異質性。
• 術前放療的另一個好處是放療區域更小。

薈萃分析

• 安大略省；2010 年（1985-2005）PMID 20217260 -- “術前放療與術後放療治療局灶性可切除軟組織肉瘤的腫瘤學結局的系統綜述和薈萃分析”。（Al-Absi E，Ann Surg Oncol. 2010 年 5 月；17（5）：1367-74. Epub 2010 年 3 月 9 日。）
  • 薈萃分析。5 項研究（1 項 RCT 和 4 項回顧性佇列），1098 例患者。局灶性、可切除、STS。術前放療與術後放療的比較。異質性為 0.26。
  • 結果：術前組區域性複發率較低（HR 0.6，SS）。術前生存率 76% 對比術後 67%。
  • 結論：為術前放療而延緩手術切除不會增加死亡率。術前放療後區域性複發率較低。

隨機化

• 加拿大國家癌症研究院 (1994-97) -- 術前放療對比術後放療
  • 隨機化。在出現中期顯著差異後提前結束。實際納入 190 例患者，計劃納入 266 例。肢體原發 STS 無轉移，預計需要手術和放療。允許復發。主要終點是主要傷口併發症。第 1 組）術前放療 50/25，如果 SM+ 術後追加 16-20 Gy 加強劑量對比第 2 組）術後放療 66-70 Gy。放療初始野 5 cm 近端/遠端邊緣（50/25），加強劑量 2 cm 近端/遠端邊緣（16-20 Gy）。縱向皮膚/皮下組織條帶至少在整個療程的一半時間內不進行照射，除非邊緣 <2 cm 且未被完整的筋膜邊界封閉。時間間隔為 3-6 周
  • 3 年；2002 PMID 12103287 — "肢體軟組織肉瘤術前放療對比術後放療：一項隨機試驗。" (O'Sullivan B, Lancet. 2002 年 6 月 29 日；359(9325):2235-41.) 中位隨訪時間為 3.3 年
    • 結果：術前放療傷口併發症率為 35% 對比術後放療 17%（SS）；大腿部位併發症率最高（45% 對比 28%）。更多的術前放療患者需要非原發性傷口閉合。術後組 6 周功能恢復較好。LR、LRR 和 DMR 無差異。術前組在超過 2.5 年後 OS 較高（但並非為該研究目的而設計）
    • 放療野大小：術前中位野為 333 cm2 對比術後 416 cm2（SS）
    • 結論：應考慮區域性解剖結構；如果為手臂或需要較大放療野，應考慮術前放療，否則術後放療能促進更好的傷口癒合，且療效相當
  • 5 年；2004 ASCO 摘要 -- "肢體軟組織肉瘤術前放療對比術後放療 III 期隨機試驗的 5 年結果。" (O'Sullivan B, Journal of Clinical Oncology, 2004 ASCO 年會論文集（會後版）。第 22 卷，第 14S 號（7 月 15 日增刊），2004 年：9007)。中位隨訪時間為 6.9 年
    • 結果：5 年 LC 術前放療 93% 對比術後放療 92%（NS），RFS 58% 對比 59%（NS），OS 73% 對比 67%（NS）。LC 預測因素為 SM+，RFS 和 OS 的預測因素為大小和級別
    • 結論：術前放療和術後放療對疾病控制和生存具有同等療效；不同的併發症特徵應指導按部位進行治療。不再存在生存差異
  • 晚期效應；2005 PMID 15948265, 2005 — "肢體軟組織肉瘤術前放療對比術後放療隨機分組後出現的晚期放療併發症。" (Davis AM, Radiother Oncol. 2005 年 4 月；75(1):48-53.
    • 術後放療與更嚴重的纖維化和關節僵硬相關（儘管無統計學意義）。
    • 結果：2 級及以上纖維化術前放療 31% 對比術後放療 48%（p=0.07）；水腫和關節僵硬在術後組也更為嚴重。放療野越大，關節僵硬和纖維化越嚴重
    • 結論：術後放療往往會導致更多纖維化，從而對患者功能產生負面影響

非隨機化

• 猶他州 "術前放療改善一般性軟組織肉瘤的總生存率：3163 例患者的多機構分析" (Sampath 等人，ASTRO 摘要 #140 2010 年)。
  • 使用國家腫瘤資料庫進行回顧性分析
  • 1087 例患者在手術時進行了放療。中位隨訪時間為 62 個月。5 年和 10 年 OS 分別為 54% 和 38%。
  • MVA 確定 OS 和 CSS 在術前放療組與術後放療組相比有顯著改善。兩組患者和腫瘤特徵無顯著差異。
  • 結論：術前放療可能與術後放療相比具有生存優勢（如上文加拿大國家癌症研究院研究所示）。

• 安德森癌症中心 PMID 9806516 — "軟組織肉瘤治療中的術前放療對比術後放療：一個表現問題。" (Pollack 等人，IJROBP 1998 年)。
  • 對 453 例 2-3 級 MFH、滑膜肉瘤和脂肪肉瘤患者進行回顧性分析（排除腹膜後）。
  • 手術 + 放療，術前 50 Gy，術後 60-66 Gy
  • 總的來說，術前和術後區域性控制相當（81%）
  • 對於出現肉眼病變的患者，術前放療區域性控制更好（10 年後 88% 對比 67%）
  • 對於在外院切除後出現的患者，立即重新切除和術後放療區域性控制更好（72% 對比 91%）
  • 術前傷口癒合問題更多（25% 對比 5%）

近距離放射治療

• 提高高級別腫瘤的區域性控制，但對低級別腫瘤沒有影響。對 DSS 或 OS 無影響

隨機化

• 紀念斯隆凱特琳癌症中心 (1982-1992) -- 輔助近距離放射治療對比觀察
  • 隨機化。164 例患者，肢體或淺表軀幹軟組織肉瘤。完全切除（整塊切除）並進行肢體保留手術。第 1 組）輔助近距離放射治療 Ir-192 植入 42-45 Gy，持續 4-6 天對比第 2 組）觀察。近距離放射治療 CTV 為手術床周圍 2 cm，導管間距為 1 cm；不刻意治療手術瘢痕、引流管或較大邊緣。導管在 1985 年之前立即裝載，之後則在術後第 5 天裝載，因為出現了一些併發症
  • 初期；1987 PMID 3314794 -- "成人軟組織肉瘤的區域性復發。一項近距離放射治療隨機試驗。" (Brennan MF, Arch Surg. 1987 年 11 月；122(11):1289-93.)
    • 結論：區域性複發率顯著下降
  • 5 年；1993 (1982-1987) PMID 8407399 -- "肢體和淺表軀幹完全切除的軟組織肉瘤輔助近距離放射治療前瞻性隨機試驗的長期結果。" (Harrison LB, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993 年 9 月 30 日；27(2):259-65.)
    • 最初 126 例患者。中位隨訪時間為 5.5 年
    • 結果：5 年區域性控制 BT 82% 對比觀察 67%（SS）；高級別腫瘤 90% 對比 65%（SS），低級別腫瘤無差異。無 BT 的高級別腫瘤、無 BT 的低級別腫瘤和有 BT 的低級別腫瘤的區域性複發率相同，這表明級別對單純手術後的區域性複發率沒有影響。DM 76% 對比 76%（NS），各級別無差異。6 年 DSS BT 81% 對比觀察 80%（NS），各級別無差異
    • 結論：輔助近距離放射治療顯著改善了高級別組織學中的區域性控制，但不會影響轉移或疾病特異性生存。對低級別腫瘤沒有影響
  • 低級別；1994 PMID 8201376 -- "肢體和淺表軀幹低級別軟組織肉瘤輔助近距離放射治療前瞻性隨機試驗。" (Pisters PW, J Clin Oncol. 1994 年 6 月；12(6):1150-5.)
    • 子集分析。45 例患者，低級別 STS（脂肪肉瘤 60%）。特徵相當。中位隨訪時間為 5.6 年
    • 結果：區域性復發 BT 27% 對比觀察 22%（NS）
    • 結論：輔助近距離放射治療不會降低低級別肉瘤術後近距離放射治療後的區域性複發率
  • 長期；1996 PMID 8622034 -- "軟組織肉瘤輔助近距離放射治療前瞻性隨機試驗的長期結果。" (Pisters PW, J Clin Oncol. 1996 年 3 月；14(3):859-68.) 中位隨訪時間為 6.3 年
    • 結果：5 年區域性控制 BT 82% 對比觀察 69%（SS）；高級別 89% 對比 66%（SS）；低級別無差異。在 MVA 上，區域性復發僅由年齡 >60 預測。如果 SM-，區域性復發 BT 13% 對比觀察 28%（SS）；如果 SM+ 33% 對比 36%（NS）。DM 17% 對比 24%（NS）；5 年 DSS 84% 對比 81%（NS）
    • 併發症：導管最初在第 0-5 天裝載，BT 傷口併發症率更高，為 48% 對比觀察 16%。1985 年開始在第 5 天裝載，之後併發症率沒有差異（14% 對比 10%）
    • 結論：輔助近距離放射治療改善了區域性控制，在高級別組織學中，但不會影響遠處轉移或疾病特異性生存

回顧性資料

• 福克斯蔡斯癌症中心 (1983-2001) -- EBRT + BT 對比單獨 EBRT
  • 2004 年： PMID 15145165 -- "術後外束放射治療聯合低劑量率近距離放射治療治療的軟組織肉瘤。" (Andrews SF, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 年 6 月 1 日；59(2):475-80.)
  • 回顧性研究，86 例患者 -- 單獨 EBRT（61 例患者）：中位劑量為 59 Gy。EBRT+BT（25 例患者）：中位劑量為 50 Gy EBRT + 16 Gy LDR BT。
  • 中位隨訪時間為 62 個月。OS 或 FFDM 無差異。5 年 LC 無差異 83%（EBRT）對比 90%（EBRT+BT）。III 期 BT 改善 LC（100% 對比 62%）（AJCC 1997 年版，III 期 = T2b 高級別），高級別腫瘤有趨勢（p=0.09）。在 MVA 上未發現改善 LC 的預測因素。
  • 結論：在高等級和/或 III 期腫瘤中，將 BT 新增到 EBRT 中可能改善 LC。

• MSKCC（1987-92）——單獨 BT 與 EBRT + BT
  • 1996：PMID 8892454——“聯合外束放射治療和近距離放射治療對具有顯微鏡下陽性邊緣的肢體高等級軟組織肉瘤患者區域性控制和傷口併發症的影響。”（Alekhteyar KM，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 年 9 月 1 日；36（2）：321-4。）
  • 回顧性研究，105 例患者——單獨 BT（87 例患者）：45 Gy LDR。EBRT+BT（18 例患者）：45-50 Gy EBRT + 15-20 LDR BT。18 例中的 10 例（56%）EBRT+BT 與 87 例中的 17 例（20%）單獨 BT 的陽性邊緣。
  • 中位隨訪時間為 22 個月。EBRT+BT 與 BT 之間 2 年 LC 無差異（90% 對 82%）。對於陽性邊緣，EBRT+BT 改善 LC 趨勢（90% 對 59%，p=0.08）。
  • 結論：對於具有陽性邊緣的患者，建議使用 EBRT+BT。

ABS 建議（2001） - PMID 11240245——“美國近距離放射治療協會關於軟組織肉瘤近距離放射治療的建議。”Nag S 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 年 3 月 15 日；49（4）：1033-43。

新輔助化療

• 無 III 期試驗
• 一項 EORTC 前瞻性隨機 II 期試驗（STBSG 62871）入組速度過慢，未繼續進行到計劃的 III 期階段。

• EORTC STBSG 62871
  • 隨機 II 期。134 例“高危”STS 患者（≥8 釐米或 II-III 級）。第 1 組）單獨手術與第 2 組）新輔助阿黴素/伊福司坦。如果手術切緣、SM+ 或區域性復發，則術後 RT。
  • 5 年；2001 PMID 11378339——“新輔助化療治療‘高危’成人軟組織肉瘤的隨機 II 期研究。”（Gortzak E，Eur J Cancer. 2001 年 6 月；37（9）：1096-103。）中位隨訪時間為 7.3 年。
    • 結果：5 年 DFS 分別為 52% 對 56%（NS），OS 分別為 64% 對 65%（NS）。
    • 結論：沒有足夠的統計學證據來確定其益處，但可能沒有益處。

單獨手術與手術 + 新輔助化療

• NCI（1978-1981）——手術 ± 新輔助化療
  • 隨機分組。65 例肢體 STS 患者。第 1 組）手術（肢體保留手術或截肢）與第 2 組）手術 + 新輔助化療（阿黴素 70 mg/m2 + 環磷醯胺 700 mg/m2，然後是大劑量甲氨蝶呤 250 mg/kg）。
  • 1982 PMID 7114936——“肢體軟組織肉瘤的治療：對（1）肢體保留手術加放射治療與截肢和（2）新輔助化療作用進行前瞻性隨機評價。”（Rosenberg SA 等。Ann Surg. 1982 年 9 月；196（3）：305-15。）中位隨訪時間為 1.8 年。
    • 結果：3 年 DFS 觀察分別為 60% 對 92%（SS）；3 年 OS 分別為 74% 對 95%（SS）。
    • 結論：新輔助化療可能有效。
  • 1988 PMID 3047339——“肢體高等級軟組織肉瘤患者的新輔助化療。”（Chang AE，J Clin Oncol. 1988 年 9 月；6（9）：1491-500。）中位隨訪時間為 7.1 年。
    • 結果：5 年 DFS 觀察分別為 54% 對 75%（SS）；5 年 OS 分別為 60% 對 83%（NS）。
    • 毒性：阿黴素引起的明顯心肌病。
    • 結論：新輔助化療可改善 DFS，但總體生存優勢已減弱。減少的化療方案被發現是相當的。

• 薈萃分析——手術 ± 新輔助化療
  • 2008 PMID 18521899——“對可切除侷限性軟組織肉瘤新輔助化療隨機對照試驗的系統性薈萃分析。”（Pervaiz N，Cancer 2008 年 8 月 1 日；113（3）：573-81。）
  • 分析了 18 項試驗，共 1953 例患者。
  • 結果：單獨阿黴素導致 5% 的生存益處（NS），阿黴素 + 伊福司坦導致 11% 的生存益處（SS）。
  • 結論：新輔助化療對 STS 的作用有限。必須權衡益處與治療相關的毒性。

熱療

• EORTC 62961
  • 隨機分組。341 例患者，大型（≥5 釐米）、II-III 級、深部和間室外 STS。第 1 組）新輔助 EIA 與第 2 組）新輔助 EIA + 深層波區域熱療（RHT）。主要終點是 LRC。
  • 2007 ASCO 摘要——“區域熱療（RHT）與全身化療聯合使用可改善區域性晚期、高等級肢體、體壁和腹部軟組織肉瘤（STS）的反應和生存率：一項 III 期隨機研究。”（Issels RD，J Clin Oncol 25（補充 18）：A-10009，547s，2007）。中位隨訪時間為 2.1 年。
    • 結果：LRC 化療 2 年與化療 + RHT 3.8 年（SS），DFS 1.35 年與 2.6 年（SS）。
    • 結論：新輔助化療 + 區域熱療可改善高危 STS 的 LC 和 DFS。

按部位分類

下腔靜脈

• 罕見，在 MSKCC 中軟組織肉瘤不到 1%；文獻報道約 300 例。
• 比其他腹膜後肉瘤更具侵襲性。
• 手術是主要治療方式。
• 新輔助治療的作用尚不清楚，但韓國的一份小型報告論證了 RT 的益處。

• 巴黎，2006（1979-2004） PMID 16858193——“下腔靜脈平滑肌肉瘤：22 例病例經驗。”（Kieffer E，Ann Surg. 2006 年 8 月；244（2）：289-95。）
  • 回顧性研究。22 例平滑肌肉瘤患者。20/22 例手術治療。
  • 手術：20/22 例切除。切除 19 例，其中結紮 5 例，PTFE 假體 13 例，腔成形術 1 例。毒性：1 例術中死亡，3 例術後因多器官功能衰竭死亡。
  • 新輔助治療：15/16 例患者接受化療，4 例接受 RT。
  • 結果：3 年 OS 為 52%，5 年 OS 為 35%。50% 死於復發/遠處轉移。
  • 結論：不能治癒，但建議積極進行手術治療以獲得較長的生存期。

• MSKCC，2003（1982-2002） PMID 14522326——“下腔靜脈原發性平滑肌肉瘤患者的手術治療和結果。”（Hollenbeck ST，J Am Coll Surg. 2003 年 10 月；197（4）：575-9。）
  • 回顧性研究。25 例下腔靜脈原發性平滑肌肉瘤患者。中位年齡為 56 歲。84% 接受完全切除治療。
  • 手術：完全切除 21/25 例（84%）；結紮（11 例），原發性/修補（8 例），PTFE 移植物 2 例。術後嚴重水腫 11%。
  • 生存：如果完全切除，3 年為 76%，5 年為 33%。如果未完全切除，3 年內無倖存者。復發：區域性 33%，遠處 48%。
  • 結論：切除是可行的，並能改善生存率。

• 首爾，2003 PMID 12808321——“腎旁下腔靜脈平滑肌肉瘤。”（Kwon TW，J Korean Med Sci. 2003 年 6 月；18（3）：355-9。）
  • 回顧性研究。4 例患者，完全切除，PTFE 移植物。4 例患者中 3 例接受術後 RT。
  • 結果：1 例未接受 RT 的患者在術後 18 個月出現 DM。
  • 結論：建議術後 RT。

肢體 IMRT

• 紀念斯隆·凱特琳癌症中心
  • 3 年；2008（2002-2005） PMID 18612160——“強度調強放射治療對肢體原發性軟組織肉瘤區域性控制的影響。”（Alektiar KM，J Clin Oncol. 2008 年 7 月 10 日；26（20）：3440-4。）
    • 回顧性研究。回顧性研究。41 例成人患者，肢體原發性 STS。接受肢體保留手術；51% 的 SM 密切/陽性。IMRT 用作術前（n=7，平均 50 Gy）或術後（n=31，平均 63 Gy）。中位隨訪時間為 2.9 年。
    • 結果：5 年 LC 為 94%（無論邊緣狀態如何），5 年無 DM 為 61%，5 年 OS 為 64%。
    • 結論：肢體 STS 的 IMRT 可提供極佳的區域性控制。
  • 毒性；2007（2020-2005） PMID 17363186——“肢體原發性軟組織肉瘤的強度調強放射治療：初步結果。”（Alektiar KM，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 6 月 1 日；68（2）：458-64。Epub 2007 年 3 月 23 日。）
    • 回顧性研究。31 例成人患者，肢體原發性 STS。接受肢體保留手術；55% 的 SM 密切/陽性。IMRT 用作術前（n=7，平均 50 Gy）或術後（n=24，平均 63 Gy）。中位隨訪時間為 1.9 年。
    • 結果：2 年 LC 為 95%，無 DM 為 65%，OS 為 81%。
    • 毒性：2 級皮炎 16%，3 級皮炎 10%。骨折 6%。2 級神經病變 5%。2 級關節僵硬 19%。2 級水腫 13%。
    • 結論：IMRT 可提供極佳的區域性控制，並具有良好的毒性特徵。
  • 劑量學；2004 PMID 15183478——“股骨軟組織肉瘤的強度調強放射治療。”（Hong L，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 年 7 月 1 日；59（3）：752-9。）
    • 劑量學比較。目標是透過 IMRT 減少股骨劑量以防止骨折。10 例患者計劃採用 3D-CRT 和 IMRT。CTV = GTV + 1.5 釐米邊緣（軸向），但在骨骼處使用骨介面。CTV = GTV + 5-10 釐米。PVT = CTV + 0.5 釐米。
    • 結果：PTV 覆蓋範圍相當。股骨 V100 減少了 57%（SS），股骨 D5 減少了 67%（SS）。同側軟組織 V100 減少了 78%（SS），D5 減少了 13%。
    • 結論：IMRT 可以在不影響靶區覆蓋範圍的情況下減少股骨劑量，並可以減少骨骼和周圍軟組織和皮膚的熱點。

其他資源

• ARRO 病例 - 惡性腫瘤