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放射腫瘤學/胃/隨機

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胃癌一級證據


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手術

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幽門部癌的手術

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胃切除術範圍

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  • 威爾斯親王醫院（香港）（1987-1991）-- 部分胃切除術與全胃切除術
    • 隨機。55 例幽門部腺癌患者。組 1）R1 部分胃切除術（距腫瘤近端切緣 6 釐米，大網膜切除，不進行進一步淋巴結清掃）與組 2）R3 全胃切除術（大網膜切除，脾切除，遠端胰切除，腹腔幹淋巴結清除，肝門血管骨化）。
    • 1994 PMID 8053740 -- "A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomy with R3 total gastrectomy for antral cancer." (Robertson CS, Ann Surg. 1994 Aug;220(2):176-82.)
      • 結果: R1 組中位 OS 為 4.2 年，而 R3 組為 2.5 年 (SS)。
      • 結論: R3 全胃切除術不應常規用於幽門部癌。
  • 義大利（1982-1993）-- 部分胃切除術與全胃切除術
    • 隨機。622 例患者，胃的遠端一半。術中必須有腫瘤近端邊緣距賁門≥6 釐米，無肝臟/腹腔內擴散，無 3 級淋巴結陽性。組 1）部分胃切除術與組 2）全胃切除術。推薦 D2 胃切除術。
    • 1999 PMID 10450730 -- "Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group." (Bozzetti F, Ann Surg. 1999 Aug;230(2):170-8.) 中位 F/U 為 6 年。
      • 結果: 5 年 OS 部分胃切除術組為 65%，而全胃切除術組為 62% (NS)。
      • 結論: 兩種手術方法的生存率相似；只要能獲得近端邊緣，部分胃切除術應是首選手術方法。

近端胃癌的手術

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  • “艾沃-劉易斯手術”
  • “全胃切除術與近端胃切除術”
  • “全胃切除術”經胸入路與左側胸腹聯合入路
  • “全胃切除術”後鼻胃管引流與不進行胃引流

淋巴結清掃範圍

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D1 與 D2 清掃

  • 荷蘭胃癌組（1989-1993）-- D1 與 D2 切除術
    • 隨機。711/996 例患者（285 例被發現為不可治癒疾病），胃腺癌。組 1）D1 胃切除術與組 2）D2 胃切除術。
    • 5 年；1999 PMID 10089184 -- "Extended lymph-node dissection for gastric cancer." (Bonenkamp JJ, N Engl J Med. 1999 Mar 25;340(12):908-14.)
      • 結果: 5 年 OS D1 組為 45%，而 D2 組為 47% (NS)。復發模式相似，5 年 RFS D1 組為 63%，而 D2 組為 62% (NS)。
      • 毒性: 手術併發症 D1 組為 25%，而 D2 組為 43% (SS)，術後死亡率 D1 組為 4%，而 D2 組為 10% (SS)。
      • 結論: 結果不支援常規使用 D2 淋巴結清掃。
  • MRC ST01（1986-1993）-- D1 與 D2 切除術
    • 隨機。400 例患者，分期腹腔鏡檢查，Ⅰ-Ⅲ 期。組 1）D1 切除術（切除腫瘤周圍 3.0 釐米範圍內的淋巴結，連同大網膜和胃一起切除）與組 2）D2 切除術（額外切除網膜囊，以及中/上部病灶的遠端胰脾切除術，或幽門部病灶的肝十二指腸和十二指腸後淋巴結切除術，以包括 1-2 級區域淋巴結）。
    • 5 年；1999 PMID 10188901 -- "Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group." (Cuschieri A, Br J Cancer. 1999 Mar;79(9-10):1522-30.) 中位 F/U 為 6.5 年。
      • 結果: 5 年 OS D1 組為 35%，而 D2 組為 33% (NS)；死於胃癌的患者 NS。
      • 結論: 與 D1 相比，經典的日本 D2 切除術沒有生存獲益。

D2 與 D3 清掃

  • 日本 COG（1995-2001）-- D2 切除術與 D2 + 腹主動脈旁淋巴結清掃術
    • 5 年；2008 PMID 18669424 -- "D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer." (Sasako M, N Engl J Med. 2008 Jul 31;359(5):453-62.)
    • 隨機。523 例患者，可治癒的 T2b-T4 期。組 1）D2 淋巴結清掃術與組 2）D2 淋巴結清掃術 + 腹主動脈旁淋巴結清掃術。無輔助治療。
      • 結果: 腹主動脈旁淋巴結陽性率為 8%。5 年 OS D2 組為 69%，而 D2+PALND 組為 70% (NS)。
      • 毒性: 手術併發症 D2 組為 21%，而 D2+PALND 組為 28% (p=0.07)；死亡率兩組均為 0.8%。
      • 結論: 在接受 D2 切除術的患者中，腹主動脈旁淋巴結清掃術不會改善生存率。
  • Meta-analysis; 2010 PMID: 20123339 三項試驗的 Meta-analysis: "Meta-analysis of effectiveness and safety of D2 plus para-aortic lymphadenectomy for resectable gastric cancer"(Chen XZ. et al. J Am Coll Surg. 2010;210(1):100)
      • 結果: 作者得出結論，沒有明確的證據表明 D2 加腹主動脈旁淋巴結清掃術應該用於治療可切除的胃癌。

新輔助化療

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  • MRC MAGIC 試驗（1994-2002）-- 單純手術與術周 ECF
    • 隨機。503 例患者。可切除的 Ⅱ 期及以上胃癌或食管下段和食管胃連線處腺癌。在診斷時納入（與 INT0116 中的術後納入相比）。組 1）術周化療，作為術前 ECF（表柔比星、順鉑、5-FU）進行 3 個療程 -> 手術 -> 術後 ECF 進行 3 個療程與組 2）單純手術。外科醫生決定淋巴結清掃範圍。42% 的患者完成了整個化療療程。
    • 2006 PMID 16822992 -- "Perioperative Chemotherapy versus Surgery Alone for Resectable Gastroesophageal Cancer." (Cunningham D, NEJM 2006 July 6;355(1):11-20.) 中位 F/U 為 4 年。
      • 結果: 5 年 OS 化療組為 36%，而手術組為 23% (SS)；PFS 也更好。化療降低了腫瘤大小和分期。化療後根治性切除率為 69%，而手術組為 66%。
      • 結論: 化療在新輔助/輔助治療中具有生存獲益。
  • 荷蘭 FAMTX -- 單純手術與術周 FAMTX
    • 隨機。由於 FAMTX 組的結果不佳，該試驗提前結束。59 例胃腺癌患者。組 1）術前 FAMTX（5-FU、阿黴素、甲氨蝶呤）與組 2）單純手術。
    • 2004 PMID 15256239 -- Neo-adjuvant chemotherapy for operable gastric cancer: long term results of the Dutch randomised FAMTX trial. (Hartgrink HH, Eur J Surg Oncol. 2004 Aug;30(6):643-9)
      • 結果: 切除率相同。44% 的患者出現疾病進展。FAMTX 組中位 OS 為 1.5 年，而單純手術組為 2.5 年 (NS)。
      • 結論: 由於 CT 組根治性切除率不足，該試驗提前結束。沒有獲益。
    • 評論（在 PMID 16822992 中）：結果可能反映了 FAMTX 在晚期疾病中比 ECF 遜色。

新輔助化療與新輔助化療-放療

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  • 德國食管癌研究組（2000-2005）-- 新輔助化療與新輔助化療-放療
    • 隨機。由於入組率低，該試驗提前結束。119 例預期 354 例食管下段和胃賁門區域性晚期 T3-4 腺癌患者。組 1）2.5 個療程 PLF（順鉑、氟尿嘧啶、亞葉酸鈣）與組 2）2.0 個療程 PLF，隨後進行化療-放療（30/2）和 1 個療程 EP（依託泊苷、順鉑）。在完成新輔助治療後 3-4 周進行手術。
    • 2009 PMID 19139439 -- "Phase III comparison of preoperative chemotherapy compared with chemoradiotherapy in patients with locally advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction." (Stahl M, J Clin Oncol. 2009 Feb 20;27(6):851-6) 中位 F/U 為 3.8 年。
      • 結果: 3 年 OS：化療組為 47%，而化療-放療組為 28% (p=0.07)。化療-放療組的 pCR 和 ypN0 比化療組更高。
      • 毒性: 術後死亡率化療組為 10%，而化療-放療組為 4% (NS)。
      • 結論：儘管由於提前終止，該研究缺乏足夠的樣本量來透過 RCT 證明生存益處，但 RCT 顯示出明顯的生存益處趨勢。

輔助化療放療

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  • Intergroup INT-0116 (1991-1998) -- 觀察組 vs. 同期化療放療 + 輔助化療
    • 隨機化。556 例患者。胃癌或胃食管連線部腺癌完全切除（R0）。IB 至 IV(M0) 期 [1988 年分期；IB=T1N1 或 T2N0]。第 1 組）觀察組 vs. 第 2 組）5-FU 衝擊劑量（425 mg/m2/d）+ LV（20 mg/m2/d）x 1 個週期，一個月後進行同期化療放療。在放療的第 1、4 天和最後 3 天進行化療（5-FU 400 mg/m2 + LV 20 mg/m2）。放療結束後一個月進行輔助化療，以 5-FU/LV 為基礎，每隔一個月進行 2 個 5 天週期。建議進行 D2 淋巴結清掃術，但大多數患者（54%）進行了小於 D1 的清掃術，或進行了 D1 清掃術（31%）。64% 的患者完成了方案。
    • 放療技術：腫瘤床、區域淋巴結及切除邊緣近端和遠端 2 cm 處給予 45 Gy 照射。腫瘤床由術前 CT 確定。淋巴結包括：胃周淋巴結、腹腔動脈淋巴結、區域性腹主動脈旁淋巴結、脾臟淋巴結、肝十二指腸淋巴結或肝門淋巴結以及胰十二指腸淋巴結。對於胃竇部位的腫瘤，如果需要保留左腎，則可以不照射脾臟淋巴結。對於胃食管連線部腫瘤，包括心包旁和食管旁淋巴結。
    • 2001 PMID 11547741 — “胃癌或胃食管連線部腺癌手術後化療放療與單獨手術的比較。”（MacDonald JS，N Engl J Med. 2001 年 9 月 6 日；345(10):725-30。）中位隨訪時間 5 年
      • 結果：觀察組中位生存期 2.2 年，化療放療組 3.0 年（SS，死亡風險比 1.35）。3 年 OS 率分別為 41% 和 50%。3 年 RFS 率分別為 31% 和 48%，中位時間分別為 19 個月和 30 個月（SS，復發風險比 1.52）。LR 率分別為 29% 和 19%，區域複發率分別為 72% 和 65%（主要是腹腔癌轉移），DM 率分別為 18% 和 33%。區域性失敗包括腹膜播散或肝轉移。
      • 毒性：3 級及以上血液毒性 54%，胃腸道毒性 33%。17% 的患者因毒性反應停止治療。化療放療組的 32% 患者出現了 4 級毒性反應；1% 的患者發生與治療相關的死亡。
      • 結論：對於治癒性切除後復發風險高的患者，應考慮術後化療放療。


輔助化療

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  • ACTS-GC，日本 (2001-2005) -- S1 化療 vs. 觀察組
    • 隨機化。由於輔助化療組生存獲益顯著，試驗提前終止。1034 例患者，D2 淋巴結清掃術，SM-，II-IIIB 期。第 1 組）化療 S1（替加氟 + 吉美沙星 + 奧特拉西）x1 年 vs. 第 2 組）僅手術。主要終點為 OS
    • 2007 PMID 17978289 -- “胃癌 S-1 口服氟嘧啶類藥物的輔助化療。”（Sakuramoto S，N Engl J Med. 2007 年 11 月 1 日；357(18):1810-20。）
      • 結果：3 年 OS 率，S1 組 80%，手術組 70%（HR 0.68，SS）；3 年 DFS 率，S1 組 72%，手術組 60%。區域性複發率，S1 組 1%，手術組 3%；淋巴結複發率，S1 組 5%，手術組 9%；腹膜複發率，S1 組 11%，手術組 16%
      • 毒性：3-4 級厭食症 6%，噁心 4%，腹瀉 3%
      • 結論：S1 是對進行 D2 清掃術的患者有效的輔助治療。
  • GOIM 9602 (義大利)(1996-2001) -- 觀察組 vs. ELFE (表柔比星/亞葉酸鈣/5-FU/依託泊苷)
    • 隨機化。228 例患者，經根治性切除術進行全胃切除術/胃大部分切除術和 D1 淋巴結清掃術，IB-IIIB 期。第 1 組）觀察組 vs. 第 2 組）輔助 ELFE x6 個週期
    • 2007 PMID 17525087 -- “經根治性切除的胃癌患者輔助化療（表柔比星、亞葉酸鈣、5-氟尿嘧啶和依託泊苷方案）：義大利南部腫瘤學組（GOIM 9602 研究）的一項隨機 III 期試驗。”（De Vita F，Ann Oncol. 2007 年 8 月；18(8):1354-8。Epub 2007 年 5 月 24 日。）中位隨訪時間 5 年
      • 結果：5 年 OS 率，對照組 43%，化療組 48%（NS）；DFS 率，對照組 39%，化療組 44%（NS）
      • 結論：輔助化療沒有帶來生存益處。
  • GOIRC (義大利)(1995-2000) -- 觀察組 vs. PELF (順鉑/表柔比星/亞葉酸鈣/5-FU)
    • 隨機化。258 例患者，IB-IV 期（T4N2），接受可能治癒的手術治療。第 1 組）觀察組 vs. 第 2 組）PELF x4 個週期。化療的中位時間為 46 天，10% 的患者從未開始治療。
    • 2008 PMID 18334706 -- “完全切除的胃癌患者的輔助化療：GOIRC 進行的隨機 III 期試驗。”（Di Costanzo F，J Natl Cancer Inst. 2008 年 3 月 11 日 [Epub 提前發表]）中位隨訪時間 6.1 年
      • 結果：5 年 OS 率，觀察組 49%，化療組 48%（NS）；DFS 率，觀察組 42%，化療組 42%（NS）
      • 復發：兩組之間沒有差異；肝臟 28%，腹膜 27%，淋巴結 16%
      • 毒性：3-4 級嘔吐 21%，白細胞減少症 20%；1 例與毒性相關的死亡。
      • 結論：輔助 PELF 治療沒有益處。
  • ITMO (義大利)(1992-1997) -- 觀察組 vs. EAP (依託泊苷/阿黴素/順鉑)
    • 隨機化。274 例患者，預後不良的胃癌，接受經 D2 清掃術的胃大部分切除術或全胃切除術，T3-4 期或 N+（90%）。第 1 組）觀察組 vs. 第 2 組）輔助 EAP + 5-FU/亞葉酸鈣
    • 2002 PMID 11886009 -- “胃癌的輔助化療：義大利醫學腫瘤試驗組（ITMO）一項隨機研究的 5 年結果。”（Bajetta E，Ann Oncol. 2002 年 2 月；13(2):299-307。）中位隨訪時間 5.5 年
      • 結果：5 年 OS 率，對照組 48%，化療組 52%（NS）；DFS 率，對照組 44%，化療組 49%（NS）
      • 毒性：3-4 級白細胞減少症 21%，噁心/嘔吐 14%；2 例因敗血症死亡。
      • 結論：輔助 EAP 治療沒有益處。
  • EORTC/ICCG (1990-1998) -- 2 項試驗：觀察組 vs. FAMTX 或 FEMTX
    • 隨機化。2 項試驗共同報道。由於患者入組率低，兩項試驗均提前終止。397 例患者，胃癌或胃食管連線部腺癌，治癒性切除術（R0-R1），D2 淋巴結清掃術，IB-IVM0 期。
      • EORTC（n=206）：觀察組 vs. FAMTX
      • ICCG（n=191）：觀察組 vs. FEMTX
    • 2006 PMID 16293676 -- “切除的胃癌患者輔助 FAMTX 或 FEMTX 治療與單獨手術治療的隨機 III 期試驗。EORTC 胃腸道組和 ICCG 的聯合分析。”（Nitti D，Ann Oncol. 2006 年 2 月；17(2):262-9。Epub 2005 年 11 月 17 日。）
      • 結果：聯合分析 5 年 OS 率，對照組 44%，化療組 43%（NS）；DFS 率，對照組 42%，化療組 41%（NS）
      • 結論：FAMTX 或 FEMTX 均不應作為輔助治療方案。
  • FFCD 8801 (法國)(1989-1997) -- 觀察組 vs. 5-FU/順鉑
    • 隨機化。由於患者入組率低，試驗提前終止。260 例患者，治癒性切除術，II-IVM0 期（N+ 80%）。第 1 組）觀察組 vs. 第 2 組）輔助 5-FU/順鉑 x4 個週期
    • 2005 PMID 15939717 -- “胃癌輔助化療（5-氟尿嘧啶和順鉑）與單獨手術治療的比較：FFCD 隨機 III 期試驗（8801）的 7 年結果。”（Bouche O，Ann Oncol. 2005 年 9 月；16(9):1488-97。Epub 2005 年 6 月 6 日。）中位隨訪時間 8.1 年
      • 結果：5 年 OS 率，對照組 42%，化療組 47%（NS）
      • 毒性：只有 49% 的患者接受了計劃中 80% 以上劑量的化療。
      • 結論：輔助 5-FU/順鉑治療沒有益處。

輔助化療 vs. 輔助化療放療

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  • HeCOG，希臘 (2002-2005) -- 紫杉醇/卡鉑 +/- 放療
    • 隨機化。由於患者入組率低，試驗提前終止。200 例患者中有 147 例。胃癌，T3-T4 期或 N+。手術，SM-。D0 淋巴結清掃術 54%，中位檢查淋巴結數 14。第 1 組）多西他賽 75 mg + 順鉑 75 mg（由於嘔吐過度，用卡鉑 AUC 5 替代）Q3W x 6 個週期 vs. 第 2 組）相同化療 + 放療 45/25。放療在第 3 個化療週期後進行（85% 的患者接受放療）。對 67 例患者進行了免疫組化檢測。
    • 2010 PMID 20130877 -- “胃癌患者輔助鉑類/多西他賽化療聯合或不聯合放療的隨機 III 期研究。”（Bamias A，Cancer Chemother Pharmacol. 2010 年 2 月 4 日。[Epub 提前發表]）中位隨訪時間 4.5 年
      • 結果：區域性複發率，化療組 10%，化療放療組 5%（NS）。3 年 OS 率，化療組 61%，化療放療組 57%（NS）；3 年 DFS 率，化療組 51%，化療放療組 48%（NS）。ERCC1+ 患者的 OS 率顯著更高（中位時間 5.2 年 vs. 1.6 年），Her2 和 AMP-Tau 沒有差異。
      • 毒性：中性粒細胞減少症，化療組 20%，化療放療組 24%；腹瀉，化療組 7%，化療放療組 4%
      • 結論：在化療中加入放療並沒有改善預後。

晚期

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  • 多中心 V325 (1999-2003) -- DCF vs. CF
    • 隨機化，多中心。445 例晚期胃癌或胃食管連線部癌患者接受多西他賽 75 mg/m2、順鉑 75 mg/m2、氟尿嘧啶 750 mg/m2 C.I.（DCF）治療 vs. 順鉑 100 mg/m2 和氟尿嘧啶 1000 mg/m2（CF）治療。
    • 2 年，2006 PMID 17075117 -- “多西他賽和順鉑聯合氟尿嘧啶與順鉑聯合氟尿嘧啶作為晚期胃癌一線治療的 III 期研究：V325 研究組的報告。”（Van Cutsem E，J Clin Oncol. 2006 年 11 月 1 日；24(31):4991-7。）
      • 2 年結果：OS 率：DCF 組 18%，CF 組 9%（SS）
      • 毒性：3-4 級事件（中性粒細胞減少症、口腔炎、腹瀉、嗜睡）DCF 組 69%，CF 組 59%
      • 結論：在 CF 中加入多西他賽顯著改善了 TTP 和 OS。
  • EORTC GI 213 (1992-1995) -- ECF vs. FAMTX
    • 1997 PMID 8996151 -- “比較表柔比星、順鉑和氟尿嘧啶與氟尿嘧啶、阿黴素和甲氨蝶呤治療晚期食管胃癌的隨機試驗。”（Webb A，J Clin Oncol. 1997 年 1 月；15(1):261-7。）
    • 隨機化。274 例患者，無法手術的食管癌、胃食管連線部癌或胃癌。第 1 組）ECF x8 個週期 vs. 第 2 組）FAMTX x8 個週期
      • 結果：ECF 組中位 OS 為 9 個月，FAMTX 組為 6 個月（SS）；1 年 OS 率，ECF 組為 36%，FAMTX 組為 21%（SS）
      • 毒性：耐受性良好，3 例與毒性相關的死亡。
      • 結論：ECF 帶來生存優勢，且毒性耐受性良好。
取自“https://wikibook.tw/w/index.php?title=Radiation_Oncology/Stomach/Randomized&oldid=4100934”
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