放射腫瘤學/胃/可切除

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可切除胃癌

手術

約 50-60% 的患者可進行手術。
根治性次全胃切除術 -（針對胃體或幽門腫瘤）切除 80% 的胃和含淋巴結的組織；胃肝韌帶和胃結腸韌帶；十二指腸的第一段。切緣應為 5 釐米或進行全胃切除術。
全胃切除術 -（針對較大或近端病變）

腹腔鏡胃切除術

大多數研究是回顧性研究和回顧性研究的薈萃分析。只有一項隨機對照試驗（KLASS 試驗）

KLASS 試驗（2006 年至今）（韓國試驗）-- 腹腔鏡遠端胃切除術 vs 開放式胃切除術
- 隨機對照。342 例患者，腺癌，術前 I 期。組 1) 腹腔鏡輔助遠端胃切除術 vs 開放式胃切除術
- 2010 PMID 20160637 -- “腹腔鏡胃切除術與開放式胃切除術治療胃癌的併發症和死亡率：一項 III 期多中心、前瞻性、隨機對照試驗（KLASS 試驗）的階段性報告。”（金 HH，Ann Surg. 2010 年 3 月；251（3）：417-20。）
  - 結果：併發症發生率 LADG 10% vs 開放式 15%（NS），術後死亡率 1% vs 0%（NS）
  - 結論：腹腔鏡胃切除術是安全的，試驗仍在進行中

胃切除術範圍（遠端癌）

威爾斯親王醫院（香港）（1987-1991 年）-- 次全胃切除術 vs 全胃切除術
- 隨機對照。55 例幽門腺癌患者。組 1) R1 次全胃切除術（切除 6 釐米的近端切緣，大網膜/小網膜切除術，無進一步淋巴結清掃）vs 組 2) R3 全胃切除術（大網膜切除術，脾切除術，遠端胰腺切除術，腹腔動脈淋巴結清掃，肝門血管骨化）
- 1994 PMID 8053740 -- “針對幽門癌的 R1 次全胃切除術與 R3 全胃切除術的比較：一項前瞻性隨機對照試驗。”（Robertson CS，Ann Surg. 1994 年 8 月；220（2）：176-82。）
  - 結果：R1 中位 OS 4.2 年 vs R3 2.5 年（SS）
  - 結論：R3 全胃切除術不應常規用於幽門癌

義大利（1982-1993 年）-- 次全胃切除術 vs 全胃切除術
- 隨機對照。622 例患者，胃的遠端一半。在手術中，必須要有腫瘤的近端邊緣距離賁門 >=6 釐米，無肝臟/腹膜內擴散，無 3 級淋巴結陽性。組 1) 次全胃切除術 vs 組 2) 全胃切除術。推薦 D2 胃切除術
- 1997PMID 9389395 -- “全胃切除術 vs 次全胃切除術：一項多中心義大利隨機對照試驗中的手術併發症和死亡率。義大利胃腸道腫瘤研究組”（Bozzetti F，Ann Surg. 1997 年 11 月；226（5）：613-20。）
  - 結果：SG vs TG；非致命併發症（9% vs 13%）和死亡率（1% vs 2%）在兩組中相似。術後事件的多變數分析顯示，脾切除術或鄰近器官切除術與術後併發症風險增加兩倍相關。根據手術範圍調整後的平均住院時間為，次全胃切除術為 13.8 天，全胃切除術為 15.4 天
- 1999 PMID 10450730 -- “胃癌的次全胃切除術 vs 全胃切除術：一項多中心義大利隨機對照試驗中的五年生存率。義大利胃腸道腫瘤研究組。”（Bozzetti F，Ann Surg. 1999 年 8 月；230（2）：170-8。）中位隨訪 6 年
  - 結果：五年 OS 次全胃切除術 65% vs 全胃切除術 62%（NS）。作者得出結論，SG 與更好的營養狀況和生活質量有關。
  - 結論：兩種手術的生存率相似；只要能獲得近端切緣，SG 應該是首選手術

淋巴結清掃範圍

D0 清掃 - 不完全切除 D1 級淋巴結。
D1 清掃 - 只切除胃周圍淋巴結區域
D2 清掃 - 還切除腹腔動脈、脾動脈、脾門淋巴結。最初，胰脾切除術也是日本 D2 切除術不可或缺的一部分，但現在不再實行
在 2 項歐洲試驗中，D2 清掃與 D1 清掃相比，沒有生存優勢，但他們的手術死亡率很高（約 10%），並且這些試驗因缺乏手術經驗和術後護理而受到批評
日本 D2 LND +/- PA-LND 試驗的術後死亡率僅為 0.8%，D2 清掃在高容量機構中仍然受到青睞
丸山指數 (MI) 已被開發為評估淋巴結清掃完整性的方法。它是一個基於日本資料的預測評分，估計了外科醫生未切除淋巴結中殘留疾病的可能性。對 INT0116 和荷蘭 D1-D2 試驗的盲法分析表明，MI 指數低（<5）是生存率的有力預測因子，可用於量化淋巴結清掃的充分性

日本 COG（1995-2001 年）-- D2 切除術 vs D2 + 腹主動脈淋巴結清掃
- 5 年；2008 PMID 18669424 -- “胃癌的 D2 淋巴結清掃術，單獨或聯合腹主動脈淋巴結清掃術。”（笹子 M，N Engl J Med. 2008 年 7 月 31 日；359（5）：453-62。）
- 隨機對照。523 例患者，可治癒的 T2b-T4。組 1) D2 淋巴結清掃術 vs 組 2) D2 淋巴結清掃術 + 腹主動脈淋巴結清掃術。無輔助治療
  - 結果：PA LN+ 在 8% 中出現。5 年 OS D2 69% vs D2+PALND 70%（NS）
  - 毒性：手術併發症 D2 21% vs D2+PALND 28%（p=0.07）；死亡率兩組均為 0.8%
  - 結論：腹主動脈淋巴結清掃術不會提高接受 D2 清掃術患者的生存率

INT 0116 手術；2002 PMID 11923135 -- “胃癌化療放療前瞻性隨機對照試驗中的手術治療差異：治療不足的影響。”（Hundahl SA，Ann Surg Oncol. 2002 年 4 月；9（3）：278-86。）
- 手術資料的預後評估。553/556 例患者，使用日本淋巴結站編碼。丸山程式用於估計未切除區域淋巴結站（丸山指數）中疾病的可能性
- 結果：D0 切除術佔 54%。中位 MI 得分 70。MI 是生存率的獨立預測因子。
- 結論：丸山指數作為未切除淋巴結疾病的指標，是生存率的獨立預測因子。手術治療不足很常見，會損害生存率

荷蘭胃癌組（1989-1993 年）-- D1 vs D2 切除術
- 隨機對照。711/996 例患者（285 例被發現患有不可治癒的疾病），胃腺癌。組 1) D1 胃切除術 vs 組 2) D2 胃切除術
- 5 年；1999 PMID 10089184 -- “胃癌的擴大淋巴結清掃術。”（Bonenkamp JJ，N Engl J Med. 1999 年 3 月 25 日；340（12）：908-14。）
  - 結果：5 年 OS D1 45% vs D2 47%（NS）。復發模式相似，5 年無復發生存率 63% vs 62%（NS）
  - 毒性：手術併發症 D1 25% vs D2 43%（SS），術後死亡率 4% vs 10%（SS）。
  - 結論：結果不支援常規使用 D2 淋巴結清掃術
- 丸山指數；2005 PMID 16317484 -- “胃癌的低丸山指數手術：對荷蘭 D1-D2 試驗的盲法重新分析。”（Peeters KC，World J Surg. 2005 年 12 月；29（12）：1576-84。）
  - 盲法回顧。648/711 例患者。最小隨訪 11 年
  - 結果：中位 MI 指數 26（與 INT0116 = 70 相比）。MI <5 是生存率和復發風險的有力預測因子。強烈的劑量反應相關性
  - 結論：低 MI 手術與生存率提高有關；外科醫生透過低 MI 手術對患者生存率的影響大於透過特定 D 級清掃術的影響
- 15 年；2010 PMID 20409751 -- “胃癌的手術治療：全國性荷蘭 D1D2 隨機對照試驗的 15 年隨訪結果。”（Songun I，Lancet Oncol. 2010 年 4 月 19 日。[提前發表]）
  - 結果：15 年區域性復發 D1 22% vs D2 12%；區域復發 19% vs 13%；15 年 CSS 52% vs 63%（SS）；15 年 OS 21% vs 29%（NS）
  - 毒性：手術死亡率 D1 10% vs D2 4%（SS）
  - 結論：D2 清掃術與降低區域性區域複發率和提高癌症相關死亡率有關。現在可以進行脾臟保留 D2 手術，並且應該將其作為胃癌患者的推薦手術方法

MRC ST01（1986-1993 年）-- D1 vs D2 切除術
- 隨機化。400 例患者，分期性腹腔鏡檢查，I-III 期。第 1 組）D1 切除術（切除腫瘤塊周圍 3.0 釐米內的淋巴結，連同大網膜和胃）vs. 第 2 組）D2 切除術（額外切除網膜囊，以及對中上部病灶進行塊狀遠端胰脾切除術，或對幽門部病灶進行肝十二指腸和十二指腸後淋巴結切除術，以包括 1-2 級區域性淋巴結）
- 5 年；1999 年 PMID 10188901 -- "胃癌 D1 和 D2 切除術後患者生存率：MRC 隨機手術試驗的長期結果。外科合作組。"（Cuschieri A，Br J Cancer. 1999 年 3 月；79(9-10):1522-30。）中位隨訪 6.5 年
  - 結果：5 年 OS D1 35% vs. D2 33%（無顯著性差異）；死於胃癌無顯著性差異
  - 結論：經典的日本 D2 切除術與 D1 切除術相比沒有生存益處

預後因素

T 分期：淋巴結陰性，T1 5 年生存率為 85%-100%，T2 50-60%，T3 45%
N 分期：N+ 5 年生存率 15%
Borrmann 型別：I-II 型預後最良好
僅靠近原發灶的淋巴結輕微受累對預後的影響很小
MSKCC 使用 7 個變數的預後評分模型已被驗證可預測 5 年 DSS，且優於 AJCC 分期

紀念斯隆凱特琳預後評分模型
- MSKCC；2003 年 PMID 14512396 -- "胃癌 R0 切除術後疾病特異性生存率的術後預後評分模型。"（Kattan MW，J Clin Oncol. 2003 年 10 月 1 日；21(19):3647-50。）
  - 預後評分模型基於 1039 例患者，R0 切除術。變數：年齡、性別、原發灶部位、Lauren 組織學型別、陽性淋巴結數量、陰性淋巴結數量、浸潤深度。終點 DSS
  - 結論：構建了 5 年 DSS 的預後評分模型
- 荷蘭胃癌驗證；2005 年 PMID 15641033 -- "胃癌 R0 切除術後疾病特異性生存率預測預後評分模型的驗證。"（Peeters KC，Cancer. 2005 年 2 月 15 日；103(4):702-7。）
  - 回顧性研究。459 例患者。預後評分模型在應用於大量機構治療的患者時效果良好
  - 結論：無論淋巴結清掃情況如何，預後評分模型的預測效果優於 AJCC 分期

失敗模式

約 40%-65% 的切除術患者腫瘤床和區域性淋巴結出現區域性失敗。遠處失敗透過血行或腹膜播散（高達 43%，屍檢系列）。

麻省總醫院；1990 年 - 切除術後臨床失敗
- PMID 2262358 — "胃癌根治性切除術後失敗模式。" Landry J 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990 年 12 月；19(6):1357-62。
- 130 例患者。88 例患者復發。
- LRF 作為失敗的一個組成部分佔 38%（130 例中的 49 例），作為唯一失敗部位佔 16%（130 例中的 21 例）。按分期來看，對於 T3 或 T4，無論是 N0 還是 N+，LRR > 35%。胃床復發（21%），吻合口（25%），淋巴結（8%）。
- DM 佔 52%，T3 或 T4 較高（>50%），無論是 N0 還是 N+。
- 注意：由於這不是一個再手術系列，實際發生率可能更高

明尼蘇達大學；1982 年 - PMID 7061243 — "胃腺癌：再手術系列（第二次或症狀性觀察）中的失敗部位，臨床病理學關聯以及對輔助治療的意義。" Gunderson LL 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1982 年 1 月；8(1):1-11。
- 107 例患者進行了計劃中的再手術；86 例患者在再手術或隨訪中復發。
- DM 獨自存在並不常見，但存在於 25% 的患者中。LRF 作為唯一失敗部位佔 53%，或作為失敗的一個組成部分佔 88%。
- 本文導致了經典的圖示，描繪了局部失敗的部位，疊加在標準放射治療野上。

屍檢系列

PMID 3775075 (1986)

手術切除術後的結果

日本 1992 年，PMID 1515980

輔助放射治療

1994 年英國胃癌組 PMID 7910321 - 英國胃癌組第二項關於可切除胃癌輔助放療或化療的試驗：五年隨訪。（Hallissey MT，Lancet. 1994 年 5 月 28 日；343(8909):1309-12。） - 放療或化療均無益處。

輔助化療放療

CALGB 80101 / 聯合組（2003-9）連結 -- III 期。5-FU vs ECF
- 546 例患者。胃或食管胃結合部切除。ECF = 表柔比星、順鉑、5-FU（持續輸注）。手術後隨機分配到
  - 第 1 組：5-FU/LV（推注）x 1 -> 45 Gy + 5-FU -> 5-FU/LV x 2
  - 第 2 組：ECF x 1 -> 45 Gy + 5-FU -> ECF x 2
- 2011 年 ASCO 摘要 4003 -- "術後胃癌或食管胃結合部（GEJ）腺癌輔助化療放療，使用表柔比星、順鉑和輸注式（CI）5-FU（ECF）在 CI 5-FU 和放療（CRT）前後，與推注式 5-FU/LV 在 CRT 前後進行比較：聯合組試驗 CALGB 80101。"（Fuchs CS，J Clin Oncol 29: 2011（補充；摘要 4003））
  - MS 37 個月（第 A 組）vs 38 個月，無顯著性差異；3 年 OS 50% vs 52%。中位 DFS 30 個月 vs 28 個月（無顯著性差異）；3 年 DFS 46% vs 47%。
  - 毒性：5 級（死亡）8 例（3%）vs 1 例（<1%）。4 級：40% vs 26%（有顯著性差異）。
  - 結論：與推注式 5-FU/LV 相比，ECF 並未改善生存率。

RTOG 0114；2006 年 (2001-2004)
- II 期，隨機化研究。73/78 例患者。第 1 組）“PCF” - 誘導 5-FU、順鉑、紫杉醇，然後同步 5-FU、紫杉醇 vs. 第 2 組）“PC” - 誘導順鉑、紫杉醇，然後同步順鉑、紫杉醇。放療 45/25，兩組均相同。
  - 誘導：2 個週期。PCF - 5-FU（持續輸注，24 小時 x 第 1-5 天、29-33 天），順鉑（第 1-5 天、29-33 天），紫杉醇（24 小時輸注，第 1 天、29 天）。PC - 順鉑（第 1 天、29 天），紫杉醇（第 1 天、29 天）
  - 同步：PCF - 5-FU（持續輸注 x 5 天，每週），紫杉醇（每週）。PC - 順鉑（每週），紫杉醇（持續輸注 x 5 天，每週）。
- ASTRO 摘要 2006 年 -- "一項比較兩種含紫杉醇 (P) - 順鉑 (C) 的化療放療 (CRT) 方案作為術後輔助治療的可切除胃癌 (RTOG 0114) 的隨機 II 期試驗"（Schwartz G，ASTRO 2006 年，摘要 1069）
  - 毒性（中期分析）：5-FU 組的毒性顯著更高（3 級 97%），該組關閉。非 5-FU 組的毒性與 INT0116 相當
  - 結果：2 年 DFS 5-FU/P/C 1.2 年 vs. P/C 2.9 年
  - 結論：非 FU 方案（紫杉醇/順鉑）似乎安全且耐受性良好。但是，DFS 的下限估計未能超過假設
- 2009 年： PMID 19273696 -- "評估兩種含紫杉醇和順鉑的化療放療方案作為術後輔助治療可切除胃癌 (RTOG-0114) 的隨機 II 期試驗"（Schwartz GK，J Clin Oncol. 2009 年 4 月 20 日；27(12):1956-62。）
  - 在中期分析中關閉（PCF 組招募了 22 例患者），因為毒性增加。PC 組繼續招募患者。
  - 3 級以上胃腸道毒性 PCF 組 59%（顯著差於 INT0116）。中位 DFS 14.6 個月（PCF），PC 組未達到中位 DFS；2 年 DFS 52%（PC）。
  - 結論：雖然 PC 似乎安全，但 DFS 未能超過目標值（由 INT0116 設定），因此無法推薦。

聯合組 INT-0116（1991-1998）-- 觀察 vs. 同步化療放療 + 輔助化療
- 隨機化研究。556 例患者。胃或食管胃結合部腺癌完全切除 (R0)。IB 期至 IV 期 (M0) [1988 年分期；IB=T1N1 或 T2N0]。第 1 組）觀察 vs. 第 2 組）推注式 5-FU（425 mg/m2/d）+ LV（20 mg/m2/d）x 1 個週期，一個月後進行同步化療放療。化療在放療的最初 4 天和最後 3 天進行（5-FU 400 mg/m2 + LV 20 mg/m2）。放療後一個月進行輔助化療，兩個 5 天週期，5-FU/LV，間隔一個月。推薦進行 D2 淋巴結清掃術，但大多數 (54%) 進行的清掃術小於 D1 或者進行了 D1 清掃術 (31%)。64% 的患者完成了方案
- 放療技術：腫瘤床、區域性淋巴結、切除邊緣近端和遠端各 2 釐米處進行 45 Gy 照射。透過術前 CT 定義腫瘤床。淋巴結包括：胃周圍、腹腔動脈、區域性腹主動脈旁、脾臟、肝十二指腸或肝門、胰十二指腸。如果為了保護左腎，允許在幽門部病灶患者中不照射脾臟淋巴結。對於食管胃結合部腫瘤，包括心包旁和食管旁淋巴結。
- 2001 年 PMID 11547741 — "胃癌或食管胃結合部腺癌手術後化療放療與單純手術比較。"（MacDonald JS，N Engl J Med. 2001 年 9 月 6 日；345(10):725-30。）中位隨訪 5 年
  - 結果：中位生存期觀察組 2.2 年 vs 化療放療組 3.0 年（有顯著性差異，死亡的 HR 為 1.35）。3 年 OS 41% vs 50%。3 年 RFS 31% vs 48%，中位 19 個月 vs 30 個月（有顯著性差異，復發的 HR 為 1.52）。LR 29% vs 19%，區域性復發 72% vs 65%（主要是腹膜癌轉移），DM 更高 18% vs 33%。區域性失敗包括腹膜播散或肝轉移。
  - 毒性：3 級以上血液學毒性 54%，胃腸道毒性 33%。17% 的患者因毒性反應而停止治療。化療/放療組 32% 的患者出現 4 級毒性反應；1% 的患者出現與治療相關的死亡。
  - 結論：對於根治性切除術後復發風險高的患者，應考慮術後化療放療
- 2012 年；10 年 PMID 22585691 -- "SWOG 指導的組間研究 0116 更新分析：III 期手術切除胃癌後輔助放化療與觀察的比較研究。"（Smalley SR，J Clin Oncol -- 2012 年 5 月 14 日線上先行出版）
  - 10 年中位隨訪時間。持續顯示 OS（HR=1.32）和 RFS（HR=1.51）得到改善。繼發腫瘤：21 例（RT）對 8 例（觀察）；無統計學意義。除瀰漫性組織學患者外（治療效果最小，無統計學意義），大多數亞組均顯示出益處。
  - 結論："組間研究 0116（INT-0116）證明了輔助放化療具有強大的持久益處。鑑於 RFS 和 OS 改善的幅度，包括繼發腫瘤在內的毒性反應是可以接受的。LRF 降低可能是導致總體復發減少的主要原因。輔助放化療仍然是治療切除後的胃癌（原發病灶 T3 或更大及/或淋巴結陽性）的合理標準療法。"

輔助化療 vs 輔助化療-RT

ARTIST - II

ARTIST（胃癌輔助放化療）-- Xeloda/CDDP vs Xeloda/CDDP + 同期 Xeloda/RT
- 隨機分組。458 例患者。D2 淋巴結清掃。隨機分組到：1）XP：卡培他濱（2000 mg/m2/天，第 1-14 天）和順鉑（60 mg/m2，第 1 天）6 個週期，每 3 週一次；或 2）XP/XRT/XP：2 個週期 XP，然後 RT 45 Gy，同期卡培他濱（1650 mg/m2/天），然後 2 個週期 XP。
- 2011 年 PMID 22184384 -- "比較卡培他濱加順鉑與卡培他濱加順鉑同期卡培他濱放療在完全切除 D2 淋巴結清掃胃癌中的 III 期研究：ARTIST 研究。"（Lee J，J Clin Oncol. 2011 年 12 月 19 日。[Epub 線上先行出版]）
  - 按照計劃完成治療的患者分別為 75.4%（XP）和 81.7%（RT）。向 XP 新增 XRT 並未顯著延長 DFS。然而，在 pN+ 患者亞組中，XRT 導致 DFS 優於 XP（HR 0.68）。
  - 結論："向 XP 化療新增 XRT 並未顯著降低胃癌根治性切除術後和 D2 淋巴結清掃術後的複發率。一項針對淋巴結陽性胃癌患者的後續研究（ARTIST-II）正在籌備中。"
- 2015 年 更新 [1] -- "比較輔助卡培他濱和順鉑化療與胃癌同期放化療的 III 期研究：胃腫瘤輔助放化療研究的最終報告，包括生存和亞組分析。"（Park S，J Clin Oncol. 2015）
  - 經過 7 年的隨訪，兩個治療組的 DFS 仍然相似（風險比 [HR]，0.740；95% CI，0.520 至 1.050；P = .0922）。OS 也相似（HR，1.130；95% CI，0.775 至 1.647；P = .5272）。
  - 亞組分析顯示 N+ 和腸型胃癌的 DFS 得到改善
    - N+ -- 在 396 例淋巴結陽性疾病患者中，3 年 DFS 存在顯著差異（XP 組為 72%，XPRT 組為 76%；P = .04）。
    - 腸型 GC -- 在 163 例腸型 GC 患者中，3 年 DFS 率分別為 83%（XP 組）和 94%（XPRT 組）（P = .01）。

希臘 HeCOG（2002-2005 年）-- 紫杉醇/卡鉑 +/- RT
- 隨機分組。由於入組速度緩慢，該研究提前終止。147 例患者，總計 200 例。胃癌，T3-T4 期或 N+。手術，SM-。LND D0 54%，中位檢查的淋巴結數量為 14 個。組 1）多西他賽 75 mg + 順鉑 75 mg（由於過度嘔吐，被卡鉑 AUC 5 代替）Q3W x 6 個週期 vs 組 2）相同的化療 + RT 45/25。RT 在化療第 3 個週期後進行（85% 的患者完成）。67 例患者進行了免疫組化檢測
- 2010 年 PMID 20130877 -- "胃癌患者輔助鉑/多西他賽化療聯合或不聯合放療的隨機 III 期研究。"（Bamias A，Cancer Chemother Pharmacol. 2010 年 2 月 4 日。[Epub 線上先行出版]）中位隨訪時間為 4.5 年
  - 結果：區域性復發，化療組為 10%，化療-RT 組為 5%（無統計學意義）。3 年 OS，化療組為 61%，化療-RT 組為 57%（無統計學意義）；3 年 DFS，化療組為 51%，化療-RT 組為 48%（無統計學意義）。ERCC1+ 患者的 OS 顯著更好（中位生存時間為 5.2 年 vs 1.6 年），Her2 和 AMP-Tau 無差異
  - 毒性：中性粒細胞減少症，化療組為 20%，化療-RT 組為 24%；腹瀉，化療組為 7%，化療-RT 組為 4%
  - 結論：向化療新增 RT 並未改善預後

新輔助化療

FNCLCC/FFCD（1995-2003 年）-- 單獨手術 vs 圍手術期化療（順鉑，5-FU）。
- 隨機分組。在 224 例患者入組後，該研究提前終止（由於入組速度緩慢）。包括可切除的胃腺癌患者（25%）、胃食管結合部（64%）、食管下段（11%）。
- 2011 年 PMID 21444866 -- "可切除的胃食管結合部腺癌圍手術期化療與單獨手術的比較：FNCLCC 和 FFCD 多中心 III 期研究。" -- 中位隨訪時間為 25 個月。
  - 結果：R0 切除率，化療組為 84%，SS 組為 74%。5 年總生存率，化療/手術組為 38%，手術組為 24%（SS）。5 年 DFS 也得到改善，化療/手術組為 34%，手術組為 19%（SS）。
  - 結論：術前化療導致 R0 切除率、OS 和 DFS 提高。
  - 請注意，儘管原發病灶位置的分佈與 MAGIC 相比存在較大差異（胃食管結合部的比例更高），但 5 年 OS 的絕對數值非常接近。

EORTC 40954 - 單獨手術 vs 術前化療（順鉑，5-FU/亞葉酸鈣）。
- 隨機分組。在 144 例患者入組後，該研究提前終止（由於入組率低）。包括胃或胃食管結合部原發病灶患者（52.8% 的患者腫瘤位於胃近端）。
- 2010 年 PMID 21060024 -- "區域性晚期胃癌和賁門癌新輔助化療與單獨手術的比較：歐洲腫瘤研究與治療組織隨機研究 40954。" -- 中位隨訪時間為 4.4 年
  - R0 切除率，化療組為 81.9%，SS 組為 66.7%。淋巴結陽性，化療組為 61.4%，SS 組為 76.5%。術後併發症，化療組為 27.1%，SS 組為 16.2%（p=0.09）。總生存率無差異（HR 0.84，無統計學意義）。
  - 術前化療導致 R0 切除率提高，但生存率未改善

MRC MAGIC 研究（1994-2002 年）-- 單獨手術 vs 圍手術期 ECF
- 隨機分組。503 例患者。可切除的胃（75%）、胃食管結合部（11%）或食管下段（14%）II+ 期腺癌。在診斷時入組（與 INT0116 研究在切除術後入組不同）。組 1）圍手術期化療，以術前 ECF（表柔比星、順鉑、5-FU）3 個週期進行，然後手術，然後術後 ECF 3 個週期 vs 組 2）單獨手術。外科醫生決定 LND 的範圍。42% 的患者完成了整個化療-手術-化療過程
- 2006 年 PMID 16822992 -- "可切除的胃食管結合部癌圍手術期化療與單獨手術的比較。"（Cunningham D，NEJM 2006 年 7 月 6 日；355(1)：11-20。）中位隨訪時間為 4 年
  - 結果：5 年 OS，ECF 組為 36%，手術組為 23%（SS）；PFS 也更好。化療降低了腫瘤的大小和分期。根治性切除率，ECF 組為 69%，手術組為 66%。LR，ECF 組為 14%，手術組為 21%（未說明顯著性），DM，ECF 組為 24%，手術組為 37%
  - 結論：新輔助/輔助治療中，化療具有生存益處

荷蘭 FAMTX -- 單獨手術 vs 圍手術期 FAMTX
- 隨機分組。由於 FAMTX 組的預後較差，該研究提前終止。59 例胃腺癌患者。組 1）術前 FAMTX（5-FU、阿黴素、甲氨蝶呤）vs 組 2）單獨手術
- 2004 年 PMID 15256239 -- 可手術的胃癌新輔助化療：荷蘭隨機 FAMTX 研究的長期結果。（Hartgrink HH，Eur J Surg Oncol. 2004 年 8 月；30(6)：643-9）
  - 結果：可切除率相同。進展性疾病，44%。FAMTX 組的中位 OS 為 1.5 年，單獨手術組為 2.5 年（無統計學意義）
  - 結論：由於 CT 組中根治性切除率不足，該研究提前終止。無益處。
- 評論（在 PMID 16822992 中）：結果可能反映了 FAMTX 在晚期疾病中比 ECF 遜色

新輔助放化療

RTOG 99-04 (1999-2004)
- II 期。49 例患者。術前化療（5-FU + 順鉑）2 個週期，然後進行放化療（45 Gy，5-FU + 每週紫杉醇），最後進行切除。
- 2006 年 PMID 16921048 -- "區域性胃腺癌患者術前放化療的 II 期研究（RTOG 9904）：聯合治療的質量和病理反應。"（Ajani JA，J Clin Oncol. 2006 年 8 月 20 日；24(24)：3953-8。）
  - pCR 為 26%，R0 切除率為 77%。中位隨訪時間為 21 個月。MS 為 23 個月，1 年 OS 為 72%。（pCR 患者的 1 年 OS 為 82%，非 pCR 患者的 1 年 OS 為 69%。）

新輔助化療 vs 新輔助放化療

德國食管癌研究組（2000-2005 年）-- 新輔助化療 vs 新輔助放化療
- 隨機分組。由於入組率低，該研究提前終止。119 例患者，預計為 354 例，患有食管下段和胃賁門區域性晚期 T3-4 期腺癌。組 1）2.5 個週期 PLF（順鉑、氟尿嘧啶、亞葉酸鈣）vs 組 2）2.0 個週期 PLF，然後進行放化療（30/2），最後進行 1 個週期 EP（依託泊苷、順鉑）。在完成新輔助治療後 3-4 周進行手術。
- 2009 PMID 19139439 -- "食管胃結合部區域性晚期腺癌患者術前化療與化療放療的 III 期比較。" (Stahl M, J Clin Oncol. 2009 年 2 月 20 日；27(6)：851-6) 中位隨訪 3.8 年
  - 結果：3 年 OS：47% 對 28% (p=0.07)。RCT 比 CT 具有更高的 pCR 和 ypN0 率
  - 毒性：術後死亡率 10% 對 4% (NS)。
  - 結論：儘管研究力量不足（由於提前結束）無法證明 RCT 的生存益處，但 RCT 對 OS 益處有很強的趨勢。

輔助化療

歷史上，輔助化療尚未令人信服地證明可以帶來生存益處
一項針對 D2 淋巴結清掃患者的日本試驗在輔助化療 S1 顯示出總體生存益處後提前停止

ACTS-GC，日本 (2001-2005) -- S1 化療與觀察
- 隨機化。試驗在輔助化療組顯示出顯著的生存益處後提前停止。 1034 名患者，D2 淋巴結清掃手術，SM-，II-IIIB 期。臂 1) S1 化療（替加氟 + 吉美拉西 + 奧特拉西）x1 年與臂 2) 僅手術。主要終點 OS
- 2007 PMID 17978289 -- "S-1 輔助化療治療胃癌，一種口服氟嘧啶類藥物。" (Sakuramoto S, N Engl J Med. 2007 年 11 月 1 日；357(18)：1810-20.)
  - 結果：3 年 OS S1 80% 對手術 70% (HR 0.68，SS)；3 年 DFS 72% 對 60%。區域性復發 1% 對 3%，LN 復發 5% 對 9%，腹膜復發 11% 對 16%
  - 毒性：3-4 級厭食 6%，噁心 4%，腹瀉 3%
  - 結論：S1 對於接受 D2 淋巴結清掃的患者是有效的輔助治療

GOIM 9602 (義大利)(1996-2001) -- 觀察與 ELFE (表柔比星/亞葉酸鈣/5-FU/依託泊苷)
- 隨機化。228 名患者，經徹底手術切除，行全胃切除術/次全胃切除術和 D1 淋巴結清掃，IB-IIIB 期。臂 1) 觀察與臂 2) 輔助 ELFE x6 個週期
- 2007 PMID 17525087 -- "表柔比星、亞葉酸鈣、5-氟尿嘧啶和依託泊苷方案輔助化療治療切除性胃癌患者：一項由義大利南部腫瘤學組 (GOIM 9602 研究) 進行的 III 期隨機對照試驗。" (De Vita F, Ann Oncol. 2007 年 8 月；18(8)：1354-8. Epub 2007 年 5 月 24 日) 中位隨訪 5 年
  - 結果：5 年 OS 對照 43% 對化療 48% (NS)；DFS 39% 對 44% (NS)
  - 結論：ELFE 輔助治療沒有生存益處

GOIRC (義大利)(1995-2000) -- 觀察與 PELF (順鉑/表柔比星/亞葉酸鈣/5-FU)
- 隨機化。258 名患者，IB-IV 期（T4N2），接受可能治癒的手術治療。臂 1) 觀察與臂 2) 輔助 PELF x4 個週期。化療中位時間 46 天，10% 未開始治療
- 2008 PMID 18334706 -- "完全切除胃癌的輔助化療：GOIRC 進行的一項隨機 III 期試驗。" (Di Costanzo F, J Natl Cancer Inst. 2008 年 3 月 11 日 [Epub 提前出版]) 中位隨訪 6.1 年
  - 結果：5 年 OS 觀察 49% 對化療 48% (NS)；DFS 42% 對 42% (NS)
  - 復發：兩組之間無差異；肝臟 28%，腹膜 27%，LN 16%
  - 毒性：3-4 級嘔吐 21%，白細胞減少 20%；1 例與毒性相關的死亡
  - 結論：PELF 輔助治療沒有益處

ITMO (義大利)(1992-1997) -- 觀察與 EAP (依託泊苷/阿黴素/順鉑)
- 隨機化。274 名患者，預後不良的胃癌，接受次全胃切除術或全胃切除術和 D2 淋巴結清掃，T3-4 期或 N+ (90%)。臂 1) 觀察與臂 2) 輔助 EAP + 5-FU/亞葉酸鈣
- 2002 PMID 11886009 -- "胃癌輔助化療：義大利醫學腫瘤試驗 (ITMO) 組一項隨機研究的 5 年結果。" (Bajetta E, Ann Oncol. 2002 年 2 月；13(2)：299-307.) 中位隨訪 5.5 年
  - 結果：5 年 OS 對照 48% 對化療 52% (NS)；DFS 44% 對 49% (NS)
  - 毒性：3-4 級白細胞減少 21%，N/V 14%；2 例死於敗血症
  - 結論：EAP 輔助治療沒有益處

EORTC/ICCG (1990-1998) -- 2 項試驗：觀察與 FAMTX 或 FEMTX
- 隨機化。2 項試驗一起報告。兩項試驗均因患者入組率低而提前結束。 397 名患者，胃癌或食管胃結合部腺癌，治癒性切除術 (R0-R1)，D2 淋巴結清掃，IB-IVM0 期。
  - EORTC (n=206)：觀察與 FAMTX
  - ICCG (n=191)：觀察與 FEMTX
- 2006 PMID 16293676 -- "切除性胃癌輔助 FAMTX 或 FEMTX 與單純手術的 III 期隨機對照試驗。EORTC 胃腸組和 ICCG 的聯合分析。" (Nitti D, Ann Oncol. 2006 年 2 月；17(2)：262-9. Epub 2005 年 11 月 17 日)
  - 結果：聯合分析 5 年 OS 對照 44% 對化療 43% (NS)；DFS 42% 對 41% (NS)
  - 結論：FAMTX 和 FEMTX 均不應作為輔助治療

FFCD 8801 (法國)(1989-1997) -- 觀察與 5-FU/順鉑
- 隨機化。因患者入組率低而提前結束。 260 名患者，治癒性切除術，II-IVM0 期 (N+ 80%)。臂 1) 觀察與臂 2) 輔助 5-FU/順鉑 x4 個週期
- 2005 PMID 15939717 -- "5-氟尿嘧啶和順鉑輔助化療與單純手術治療胃癌的比較：FFCD 隨機 III 期試驗 (8801) 的 7 年結果。" (Bouche O, Ann Oncol. 2005 年 9 月；16(9)：1488-97. Epub 2005 年 6 月 6 日) 中位隨訪 8.1 年
  - 結果：5 年 OS 對照 42% 對化療 47% (NS)
  - 毒性：只有 49% 接受了超過 80% 的計劃化療劑量
  - 結論：5-FU/順鉑輔助治療沒有益處

1995 SWOG PMID 8591078 - 5-FU、阿黴素和絲裂黴素 C (FAM) 輔助化療與單純手術治療區域性晚期胃腺癌患者的比較 (MacDonald JS, Ann Surg Oncol. 1995 年 11 月；2(6)：488-94.) - 沒有益處。
1994 英國胃癌組 PMID 7910321 - 英國胃癌組第二項關於切除性胃癌輔助放療或化療的試驗：5 年隨訪。 (Hallissey MT, Lancet. 1994 年 5 月 28 日；343(8909)：1309-12.) - 沒有益處。
1990 國際協作癌症組 PMID 2199622 - 一項將輔助 5-氟尿嘧啶、阿黴素和絲裂黴素與可手術胃癌無治療進行比較的隨機對照試驗。 (Coombes RC, J Clin Oncol. 1990 年 8 月；8(8)：1362-9.) - 沒有益處。
絲裂黴素 C - 西班牙試驗 (PMID 1900148)；西班牙試驗 (PMID 9508188)
- 改善 OS (小樣本研究)
FAMTx 化療 (用 MTX 代替絲裂黴素 C)
- EORTC (PMID 2016625)
EAP (依託泊苷、阿黴素、順鉑) - 試驗因高毒性死亡率而停止
ELF (依託泊苷、亞葉酸鈣、5-FU)

薈萃分析

2004 PMID 15309728 - "胃癌腹腔內化療的薈萃分析。" (Xu DZ, World J Gastroenterol. 2004 年 9 月 15 日；10(18)：2727-30.)
- 11 項研究，3 項高質量。腹腔內化療可能是有益的。需要繼續進行試驗。
2002 PMID 12439918 - "切除性胃癌靜脈化療：隨機對照試驗的薈萃分析。" (Hu JK, World J Gastroenterol. 2002 年 12 月；8(6)：1023-8.)
- 14 項試驗。靜脈化療可能具有積極的治療效果。然而，證據並不強。需要進一步進行嚴格的試驗。
2002 PMID 12004845 - "胃癌輔助化療：隨機對照試驗的薈萃分析和與先前薈萃分析的比較。" (Panzini I, Tumori. 2002 年 1-2 月；88(1)：21-7.)
- 輔助化療可顯著提高生存優勢，然而，這一觀察結果無疑需要在包含順鉑的大規模隨機對照試驗中得到證實，然後才能建議在臨床實踐中將輔助化療用於 GC 治癒性切除術後的治療。
2001 PMID 10997811 - "胃癌治癒性切除術後輔助化療的療效：已發表隨機對照試驗的薈萃分析。" (Mari E, Ann Oncol. 2000 年 7 月；11(7)：837-43.)
- 生存益處很小，但輔助化療仍應被視為一種研究性方法
1999 PMID 10533448 -- "非亞洲患者胃癌治癒性切除術後輔助化療：重新審視一項隨機對照試驗的薈萃分析。" (Earle CC, Eur J Cancer. 1999 年 7 月；35(7)：1059-64)
- 生存益處很小，臨界統計學意義。需要繼續進行試驗。
1993 PMID 8336183 -- "胃癌治癒性切除術後的輔助治療：隨機對照試驗的薈萃分析。" (Hermans J, J Clin Oncol. 1993 年 8 月；11(8)：1441-7.)
- 沒有益處

放射治療技術

指南

照射範圍 (基於 PMID 11979420 - 放射腫瘤學研討會，Tepper，2002)
注意：原始表格使用 2002 年 AJCC 分期。已更新為給出 2009 年分期等效項

分期 (2002 年 AJCC)	剩餘胃部	腫瘤床	淋巴結
T1-2 N0 (未進入漿膜下層) 2009 年分期：T1-T2	N	N	N
T2 N0 (進入漿膜下層) 2009 年分期：T3	可變	Y	N
T3 N0 2009 年分期：T4a	可變	Y	N
T1-2 N+ 2009 年分期：如上	Y	T1=N T2=Y	Y
T3-4 N+ 2009 年分期：如上	Y	Y	Y

一般來說
如果原發腫瘤周圍的切緣較寬 (5 釐米) 且淋巴結陰性，可以省略照射剩餘胃部，但如果不會增加發病率，則應進行照射

具體建議

食管胃結合部 - 包括 3-5 釐米的遠端食管切緣。如果病灶穿透胃壁，包括大部分左膈肌。
近端 /賁門 -
胃體 - 始終照射剩餘胃部。照射胰腺體。
胃竇 - 照射胰腺頭部和十二指腸 C 形彎

RTOG 0114

CTV：臨床靶區體積（CTV）等於胃切除後的殘胃以及相鄰的剩餘胃周淋巴結組織、吻合口、腹腔動脈淋巴結區域（腹腔動脈、脾動脈、胰十二指腸動脈、胰上淋巴結床）、肝門淋巴結床以及腹主動脈上段（至約 L3 水平）。對於胃近端病變的患者，CTV 應包括食管下段淋巴結區域（至約 T9 水平）。
PTV：計劃靶區體積（PTV）等於 CTV 以及根據醫生的判斷，為器官和擺位偏差留出的適當邊緣，但最小為 0.5 釐米。在某些情況下，這可能需要更大，例如當呼吸變化導致殘胃發生明顯上下移動時。
壁穿透：對於近端 T3 和 T4 病變，左膈肌的內側 2/3-3/4 應作為靶區體積，並留出 1.5 釐米的邊緣。如果病變侷限於胃壁或位於遠端，則不需要治療左膈肌。
涉及賁門或食管胃連線部的近端病變：食管旁淋巴結有風險，應包含在靶區體積內。頭側野邊緣應包含 5 釐米的食管邊緣。
位於或接近胃十二指腸連線部的遠端病變：如果大體病變如病理學定義的那樣延伸至胃十二指腸連線部，則應包含 ≥ 5 釐米的十二指腸殘端邊緣。

共識報告；2002 PMID 11872272 — “胃外科輔助放療共識報告：理由和治療實施”。Smalley SR 等人，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2002 年 2 月 1 日；52(2)：283-93。
- INT0116 中實施的 RT 難以執行，35% 的計劃包含與方案有重大或輕微偏差。該共識報告的釋出旨在闡明 RT 的實施。
- 支援 RT 的資料的回顧，與 RT 相關的臨床和解剖問題，以及將 RT 應用於常見臨床表現的實際應用細節。

3D-CRT

特拉維夫；2007 PMID 17482375 -- “三維非共面適形放療在胃癌輔助治療中比傳統束排列方法取得更好的效果”。（Soyfer V，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2007 年 10 月 1 日；69(2)：364-9。Epub 2007 年 5 月 7 日。）
- 治療計劃。19 例患者，輔助 RT。比較了 AP/PA 與 4F 盒與 4F 非共面計劃。
- 結果：3 種方法均實現了足夠的 CTV 覆蓋率。3D 計劃可更好地控制腎臟劑量。
- 結論：非共面 3D CRT 在腎臟和脊髓照射方面取得最佳效果，並能夠實現足夠的 CTV 覆蓋率。

墨爾本；2005 PMID 15763311 -- “胃癌的 3D 適形放療——一項比較計劃研究的結果”。（Leong T，Radiother Oncol。2005 年 3 月；74(3)：301-6。）
- 比較了 3D-CRT 與 AP-PA（INT0116 中使用的方法）。95% PTV 劑量：99% 3D-CRT 與 93% AP-PA
- 毒性：RT 腎臟、LT 腎臟、SC 較低、肝臟較高（但低於耐受範圍）。
- 結論：與 AP-PA 技術相比，3D 適形放療可產生更好的劑量分佈，並降低腎臟和脊髓的放射劑量，從而有可能減少治療毒性。

IMRT

似乎能夠更好地使 PTV 適形，並避開重要結構。
然而，PTV 內部存在劑量不均勻性增加。鑑於 PTV 在術後包含敏感器官（例如小腸），因此應謹慎。

特拉維夫；2008 ASTRO 摘要 -- “IMRT 是否在胃癌輔助治療中具有臨床意義上的優勢？”（Alani S，國際放射腫瘤學*生物學*物理學雜誌，第 72 卷，第 1 期，增刊 1，2008 年 9 月 1 日，第 S545 頁）
- 治療計劃。10 例患者。比較了 IMRT 與 3D-CRT（4F 非共面方法）。
- 結果：令人滿意的 CTV 覆蓋率。OAR 肝臟、脊柱和右腎的邊緣性益處。左腎，IMRT 的平均劑量益處為 13 Gy 與 3D-CRT 的 33 Gy 相比。
- 結論：IMRT 提供邊緣性益處，僅應提供給患有腎臟疾病風險因素的患者。

新加坡/加州大學舊金山分校；2008 PMID 18234440 -- “所有中心都能有效地計劃強度調製放射治療 (IMRT) 嗎？一項關於胃癌輔助化療放療中三維適形放療和 IMRT 劑量學比較的外部審計”。（Chung HT，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2008 年 7 月 15 日；71(4)：1167-74。Epub 2008 年 1 月 30 日。）
- 治療計劃。10 例計劃，術後胃癌。使用 3D-CRT 和 IMRT 在新加坡國立大學醫院（IMRT 經驗有限）和加州大學舊金山分校（IMRT 經驗豐富）進行計劃。劑量為 45 Gy 至 95%。
- 新加坡 3D-CRT 與新加坡 IMRT：IMRT 的 PTV V45 比 3D-CRT 高，肝臟劑量改善，腎臟劑量無差異。
- 新加坡 IMRT 與加州大學舊金山分校 IMRT：加州大學舊金山分校的左右腎臟劑量更好。
- 結論：IMRT 改善了 PTV 覆蓋率和肝臟劑量；經驗豐富的 IMRT 中心還可以改善左右腎臟劑量。

芝加哥大學；2006 PMID 16714752 -- “強度調製放射治療在胃癌治療中的應用：早期臨床結果和與傳統技術的劑量學比較”。（Milano MT，Br J Radiol。2006 年 6 月；79(942)：497-503。）
- 治療計劃。7 例患者。比較了 IMRT 與 AP/PA 和 3D-CRT。然後治療至 50.4 Gy。
- 結果：IMRT 改善了 PTV 覆蓋率，但接受 >110% 劑量的體積更大。肝臟和腎臟劑量顯著降低。
- 結論：IMRT 降低了對重要正常組織的劑量。在初始佇列中，耐受性良好。

公主瑪格麗特醫院；2005 PMID 15978742 -- “胃癌輔助放療的 IMRT：一種首選計劃？”（Ringash J，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2005 年 11 月 1 日；63(3)：732-8。Epub 2005 年 6 月 22 日。）
- 治療計劃。20 例患者使用 3D-CRT（5 個野）計劃，使用 IMRT（7-9 個野）重新計劃。
- 結果：經過盲法評估的胃腸道放射腫瘤學家在 20 例中選擇 IMRT 計劃 19 例（95%）；靶區體積覆蓋率更高（86%），脊髓保護更佳（74%），腎臟保護更佳（69%），肝臟保護更佳（71%），心臟保護更佳（69%）。然而，在 2 例計劃中，由於小腸中的“熱點”和更大面積的脊髓照射，3D-CRT 被認為相當或更優。
- 結論：根據 DVH 資料，腫瘤學家通常更青睞 IMRT 計劃，因為其可改善 PTV 覆蓋率並更好地保護 OAR。

海德堡；2004 PMID 15234061 -- “胃癌術後治療的 IMRT：覆蓋上腹部的大靶區體積：一步式和弧形治療方法的比較”。（Wieland P，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2004 年 7 月 15 日；59(4)：1236-44。）
- 治療比較。15 例患者。比較了 AP/PA 與 3D-CRT 與一步式 IMRT 與螺旋斷層治療。劑量為 45 Gy。
- 結論：IMRT 可以將有效劑量傳遞到 PTV。腎臟劑量與傳統 3D-CRT 不同；對於少數患者而言，這種方法有利，而且對於大多數患者而言，這種方法可能有利，但並非完全確定。治療選擇取決於科室。