放射腫瘤學/毒性/肺
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放射性肺毒性
RTOG
| 等級 | 定義 |
|---|---|
| 1 | 輕度乾咳或呼吸困難，無需臨床干預 |
| 2 | 需要止咳藥或休息時呼吸困難 |
| 3 | 嚴重咳嗽，對止咳藥無效，或休息時呼吸困難；可能需要間歇性氧氣或類固醇 |
| 4 | 持續氧氣或輔助通氣 |
| 5 | 致命 |
- 急性期（放療後 1-2 個月）
- 滲出性：血管充血、水腫、炎症反應
- 臨床靜默
- 中期（2-9 個月）
- 透明膜形成
- II 型肺泡上皮細胞增生
- 巨噬細胞充滿肺泡
- 持續性水腫
- 修復期（6-9 個月）
- I 型和 II 型細胞耗竭
- 基底膜增厚
- 毛細血管再生
- 晚期/慢性（9 個月以上）
- 肺纖維化
- I 型肺泡上皮細胞（不分裂）被瘢痕組織取代
- 義大利烏迪內；2009 年 PMID 19954913 -- “立體定向放射治療 (SBRT) 肺癌後肺放射損傷：CT 改變的時間線和模式。” (Linda A, Eur J Radiol. 2009 年 11 月 30 日。[提前出版])
- SBRT 後 CT 發現的回顧。與常規分次照射相比，具有不同的模式和時間過程
- 日本放射腫瘤學組；2006 年 (1996-2002) PMID 16613661 -- “對肺腫瘤進行立體定向照射後需要類固醇治療的患者發生放射性肺炎的特徵。” (Fujino M, Cancer J. 2006 年 1 月 - 2 月；12(1):41-6.)
- 回顧性研究。156 例患者，I 期非小細胞肺癌，接受 SBRT 治療。12 例 (8%) 患者需要類固醇治療。隨機選擇 31 例患者進行比較
- 結果：年齡、性別、腫瘤大小、PS、FEV1、%FVC、BED 或劑量/分次沒有預測因素。V20 中位數為 8% (7-18%)，而對照組中位數為 7% (2%-16%)
- 結論：沒有統計資料可以預測需要類固醇治療的肺炎的發生
- 北京大學；2010 年 (2005-2006) PMID 20462424 -- “對接受同時化療和強度調控放射治療的區域性晚期非小細胞肺癌患者嚴重急性放射性肺炎相關臨床和劑量學因素的分析。” (Shi A, Radiat Oncol. 2010 年 5 月 12 日；5(1):35。[提前出版])
- 回顧性研究。94 例區域性晚期非小細胞肺癌 (IIIA-IIIB)，IMRT 60/30 或 63/35 聯合順鉑類或紫杉醇類化療。主要結局指標：治療後 6 個月內發生 3 級以上急性放射性肺炎（根據臨床症狀和影像學檢查，影響 ADL，需要 O2）。使用 LKB 模型，TD50=30.5 Gy，m=0.3，n=1。中位隨訪時間 10 個月
- 結果：G3+ 肺炎發生率為 12%。多因素分析表明，NTCP 值（<4% 為 1% vs >4% 為 43%）和 V10（<50% 為 6% vs >50% 為 29%）是預測指標
- 結論：NTCP 值和 V10 是預測嚴重急性放射性肺炎的有用引數
- 報告的結果因所用技術、劑量學引數、報告的肺炎等級以及是否同時使用化療而異
- 同時化療似乎會增加肺炎的風險
- 初步來看，在使用 3D 適形放射治療時，可以考慮使用以下指南。這些建議可能不適用於接受強度調控放射治療 (IMRT) 的患者。
- MLD（平均肺劑量，單位：Gy）：<20 Gy，可能 <15 Gy
- V20（接受至少 20 Gy 的肺體積）：<30%，可能 <25%
- V30（接受至少 30 Gy 的肺體積）：<20%
- 腫瘤位置較低似乎會增加肺炎的風險
- DVH 應該在兩肺的組合 - GTV 上計算。
- 有一些證據表明 V5 也可能預測肺炎。IMRT 通常會增加 V5，但會降低 MLD。目前尚不清楚將大劑量照射到低劑量區域的危害有多大
- 杜克大學；2005 年 PMID 15936538 -- 肺癌患者放射性肺炎定義的挑戰。 (Kocak Z, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005)。
- 一項評估放射治療引起的肺損傷的前瞻性研究。251 例患者，隨訪時間超過 6 個月
- 19% 的患者出現了 2 級以上呼吸困難，需要用類固醇治療
- 66% 的患者出現了典型的肺炎，但 28% 的患者出現了合併症，6% 的患者出現了纖維化
- 在 28% 的患者中，放射性肺炎評分具有挑戰性
- 倫敦 (安大略省) (1993-2010) -- 化療/放射治療
- 2013 年 PMID 22682812 -- “預測肺癌放化療後放射性肺炎：一項國際個體患者資料薈萃分析。” (Palma DA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 年 2 月 1 日；85(2):444-50.)
- 薈萃分析。836 例患者，來自 12 篇已發表的文獻。
- 使用肺體積 = 總肺體積 - GTV（如果使用其他定義，則重新計算）。中位劑量為 60 Gy，2 Gy/分次；所有患者接受同時化療。中位隨訪時間 2.3 年。29.8% 的患者出現有症狀的肺炎；1.9% 的患者出現致命性肺炎
- 預測因素：肺 V20，使用卡鉑/紫杉醇 (OR 3.33)；年齡有趨勢。
| V20 | G2+ 肺炎 | G5（致命性）肺炎 |
|---|---|---|
| < 20% | 18.4% | 0.0% |
| >20% - <29.99% | 30.3% | 1.0% |
| >30% - <39.99% | 32.6% | 2.9% |
| >= 40% | 35.9% | 3.5% |
- MD 安德森癌症中心；2008 年 PMID 18793959 -- “使用廣義 Lyman 模型分析放射性肺炎風險。” (Tucker SL, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 10 月 1 日；72(2):568-74.)
- 576 例患者。計算了達到 3 級以上肺炎的時間。包含吸菸變數。開發了 Lyman 模型
- 結果：有無吸菸變數，NTCP 估計值相差高達 27%。體積引數 n=1，對應於平均肺劑量
- 結論：納入非劑量學風險因素和刪失時間事件資料可能會顯著影響結果預測
- 華盛頓大學/RTOG 9311
- 2007 年 PMID 17689035 -- “基於 RTOG 9311 和機構資料聯合分析的預測放射性肺炎的列線圖。” (Bradley JD, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 11 月 15 日；69(4):985-92.)
- 兩個資料集（WU 219，RTOG 9311 129）
- 使用一個數據集開發的肺炎模型無法預測另一個數據集。使用 MLD 和腫瘤的上下位置開發了合併資料集
- 韓國 NCC (2001-2002) -- 3 級以上
- 2005 PMID 15703313 -- "三維適形放射治療肺癌後預測嚴重放射性肺炎的劑量-體積引數。" (Kim TH, Radiology. 2005 Apr;235(1):208-15.)
- 76 例患者。劑量中位數為 60/30。75% 患者接受化療。肺炎分級 1 級 30%、2 級 14%、3 級 14%、4 級 1%（總計 60%）。對於 NTCP，使用 TD50=24.5Gy，m=0.18，n=0.87
- 單變數分析：MLD、V20、V30、V40、V50 和 NTCP 均相關。多變數分析僅 MLD 相關
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- 杜克大學 (1991–1999) -- 所有分級
- 2001 PMID 11597805 -- "放射性肺損傷：201 例肺癌患者的劑量-體積直方圖分析。" (Hernando ML, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Nov 1;51(3):650-9.)
- 201 例患者。大多數患者接受常規照射野，部分患者接受非軸向和非共面束照射。RT 劑量 >60 Gy 的患者佔 85%。41% 患者在 RT 前接受化療，18% 患者在 RT 期間或後接受化療。放射性肺炎發生率為 19%。對於 NTCP 模型，使用 TD50=30.5，m=0.3，n=1
- 預測因子：MLD、V30 和 NTCP 在單變數分析中均具有良好相關性，一致性為 64%。未進行多變數分析。吸菸史具有保護作用 (SS)
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- 華盛頓大學 (1991–95) -- 2 級及以上
- 1999 PMID 10487552 &mdash' "非小細胞肺癌 (NSCLC) 三維治療後肺炎的臨床劑量-體積直方圖分析。" Graham MV 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Sep 1;45(2):323-9.
- 99 例患者接受 3D-CRT 治療。42% 患者接受化療。終點為 2 級或更高級別的肺炎，在 2 年時發生率為 20%
- RT 技術：CTV 包括 GTV + 7 mm 以及選擇性淋巴結體積。PTV1 為 CTV + 7–10 mm。還包括一個圍繞 GTV 的 PTV2，範圍為 7–10 mm。總肺 DVH 包括兩個肺，並減去了 PTV。
- 2 年後的預測因子：僅 V20 為影響因素；位置、Dmax、Dmean、Veff 無相關性
- 所有 3 級肺炎患者的 V20 均 >=32%，所有 5 級肺炎患者的 V20 均 >35%
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- 多中心 -- 2 級及以上
- 1998 PMID 9747813 -- "放射性肺炎作為平均肺劑量的函式：對 540 例患者彙總資料的分析。" (Kwa SL, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998 Aug 1;42(1):1-9.)
- 540 例患者（肺癌 399 例、食管癌 1 例、淋巴瘤 78 例、乳腺癌 59 例、其他 3 例）。劑量為 20-92 Gy，每次照射劑量為 1.0-2.7 Gy
- 中心之間存在顯著差異
| MLD | G2+ 肺炎 |
|---|---|
| 0-8 Gy | 5% |
| 8-16 Gy | 11% |
| 16-24 Gy | 18% |
| 24-36 Gy | 43% |
- 海德堡 (德國) -- 所有分級
- 1995 PMID 7673033 -- "使用劑量-體積直方圖分析估算三維治療計劃中的肺炎風險。" (Oetzel D, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 Sep 30;33(2):455-60.)
- 66 例患者（肺癌 46 例、食管癌 20 例）。劑量為 50-60 Gy。大多數患者未接受化療。肺炎發生率為 15%。對於 NTCP 模型，使用 TD50=24.5 Gy，m=0.18，n=0.87，分別計算每個肺部的值。
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綜述
[edit | edit source]- 福克斯蔡斯，1997 - PMID 9106589 — "放射性肺損傷。" Movsas B 等。胸部。1997 Apr;111(4):1061-76.
- 1995 - PMID 7713782 — "癌症治療對肺的損傷：臨床綜合徵、可測終點和潛在評分系統。" McDonald S 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 Mar 30;31(5):1187-203.
技巧
[edit | edit source]- 來自林恩·威爾遜 (耶魯大學)
- 總肺：V20 <=30%，但 <35 可接受，V10 <=40%，V5 <=60%，平均肺劑量 <=17 Gy，但 <=20 可接受
- 從總肺容量中減去 PTV，並對未校正和校正後的肺部進行所有計算，以評估差異。PTV 基於 4D CT/ITV 方法。
肺功能
[edit | edit source]- 阿姆斯特丹；2005 (荷蘭) PMID 15936539 -- "非小細胞肺癌患者長期無病生存後放射治療引起的肺功能變化。" (Borst GR, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005)
- 34 例患者在 RT 前、3 個月、18 個月和 36 個月接受 PFT 檢查
- 結果（3 個月、18 個月、36 個月）：FEV1 下降（NS）、9%、13%；DLCO 下降 -10%、-15%、-22%；肺泡容量下降 -6%、-7%、-16%。所有引數均未恢復
- 結論：肺功能在 3 個月時顯著下降，並在 18 個月和 36 個月時持續惡化
乳腺癌中的肺炎
[edit | edit source]- 在僅接受標準 RT 的患者中，歷史上發生率 <=3%
- 人們擔心聯合使用或甚至順序使用紫杉類藥物可能會增加肺炎風險，但資料尚不明確
聯合使用紫杉類藥物
[edit | edit source]- 哈佛大學
- 2006 PMID 16243442 -- "II 期或 III 期乳腺癌輔助阿黴素和環磷醯胺化療後，聯合使用紫杉醇和放療的前瞻性評價。" (Burstein HJ, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Feb 1;64(2):496-504. Epub 2005 Oct 21.)
- 回顧性研究。40 例患者，可手術的 II-III 期 BCA，根據方案聯合使用紫杉醇和 RT。紫杉醇劑量為 60 mg/m2 每週一次，共 12 次，或 135–175 mg/m2 每 3 週一次，共 4 次。標準 RT 照射野
- 結果：每週紫杉醇劑量限制性毒性發生率為 25%，包括 3 例症狀性肺炎。每 3 週一次的紫杉醇劑量未出現劑量限制性毒性，但仍有 8% 的患者出現 2 級肺炎。總體肺炎發生率為 18%；切線照射野為 8%，淋巴結照射野為 22%
- 結論：每週聯合使用紫杉醇和放療不可行；每 3 週一次可能可行，但需謹慎，因為會造成肺損傷
- 2005 PMID 15890579 -- "對於淋巴結陽性乳腺癌患者，聯合使用紫杉醇化療和放療是否需要減少肺容量和劑量？" (Taghian AG, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Jun 1;62(2):386-91.)
- 回顧性病例對照研究。來自 PMID 11734597 的 41 例患者（紫杉醇/RT）與 192 例對照組（標準化療/RT）進行比較
- 結果：紫杉醇組肺炎發生率為 15%，標準化療組為 1%。有效肺耐受性降低了 24%。無顯著劑量學預測因子
- 結論：聯合使用紫杉醇化療和 RT 可能增加 RP 的發生率
- 2001 (1993–1999) PMID 11734597 -- "接受放療和聯合使用紫杉醇的乳腺癌患者的肺炎風險。" (Taghian AG, J Natl Cancer Inst. 2001 Dec 5;93(23):1806-11.)
- 回顧性研究。41 例患者接受 RT 和輔助 CT，包括紫杉醇（21 例患者聯合使用，20 例患者順序使用）。順序使用紫杉醇的患者接受 175 mg/m2 每 3 週一次或 70–80 mg/m2 每週一次的紫杉醇。乳腺-CW 和 IM 淋巴結 RT；30 例患者還接受 SCV 照射野。肺炎發生率與資料庫進行比較
- 肺炎風險：2-3 級：紫杉醇組為 15%，對照組為 1% (SS)。肺炎平均出現時間為 5 個月。順序使用紫杉醇的肺炎風險為 16%，然而，大多數患者接受了 IM 和區域淋巴結照射
- 結論：聯合使用紫杉醇和 RT 需謹慎
- 2006 PMID 16243442 -- "II 期或 III 期乳腺癌輔助阿黴素和環磷醯胺化療後，聯合使用紫杉醇和放療的前瞻性評價。" (Burstein HJ, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Feb 1;64(2):496-504. Epub 2005 Oct 21.)
- MD 安德森癌症中心；2004 PMID 15547180 -- "乳腺癌患者接受順序使用紫杉醇為基礎的化療和放療後的臨床相關性肺炎。" (Yu TK, J Natl Cancer Inst. 2004 Nov 17;96(22):1676-81.)
- 回顧性研究。189 例 BCA 患者參與了 T-FAC 與 FAC 的 III 期試驗。對臨床相關性放射性肺炎進行盲法評分
- 結果：紫杉醇-FAC 組肺炎發生率為 5%，FAC 組為 4% (NS)。影像學改變為 39% 對 24% (SS)
- 結論：接受順序使用紫杉醇、FAC 和 RT 的患者，臨床相關性放射性肺炎發生率非常低
- 加州聖母醫院；2003 PMID 12603378 -- "輔助使用紫杉醇和放療的乳房保留治療：聯合治療的可行性。" (Ellerbroek N, Breast J. 2003 Mar-Apr;9(2):74-8.)
- 回顧性研究。24 例患者。接受 AC 化療 4 個療程，隨後聯合使用 175 mg/m2 每 3 週一次的紫杉醇和 RT。62% 的患者接受 SCV 照射野
- 結果：無肺炎病例
- 結論：聯合治療耐受性良好
- 紐約大學；2003 PMID 12610186 -- "區域性晚期乳腺癌術前每週兩次紫杉醇聯合放療，隨後進行手術和術後阿黴素為基礎的化療：I/II 期試驗。" (Formenti SC, J Clin Oncol. 2003 Mar 1;21(5):864-70.)
- 前瞻性研究。44 例患者，IIB-III 期 LABC。新輔助 30 mg/m2 每週兩次的紫杉醇 + 聯合使用 45/25 RT，隨後進行 MRM
- 毒性：脫屑 7%、超敏反應 2%、口腔炎 2%。未報告肺炎
- 結論：每週兩次紫杉醇聯合放療可行且有效
- 威廉·博蒙特醫院；2002 (1998–1999) PMID 12047471 -- "原發性乳腺癌治療中聯合使用輔助放療和紫杉醇的急性及亞急性毒性。" (Hanna YM, Breast J. 2002 May-Jun;8(3):149-53.)
- 回顧性研究。20 例患者，聯合使用 175 mg/m2 每 3 週一次的紫杉醇和 RT
- 結果：放射性肺炎發生率為 20%（PMRT 為 17%，BCT 為 33%）
- 結論：聯合使用 RT 和紫杉醇需謹慎