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放射腫瘤學/毒性/脊柱

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脊髓 RT 耐受性


概述

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  • 解剖：腹側區域（通常是最高的立體定向劑量）主要是感覺通路。大部分運動功能由位於後外側部分的側皮質脊髓束傳導。運動核位於前角
  • 在>1 釐米的視野長度下表現為串聯器官
  • 立體定向耐受性：至少 10 Gy 到 10% 的體積（定義為治療靶點上下 +/- 6 毫米）
  • 全脊髓，單次照射耐受性：8 Gy 單次照射，脊髓壓迫系列無長期毒性；10 Gy 單次照射，非小細胞肺癌患者無毒性
  • 分次照射耐受性：歷史上是 45/25，但在沒有化療的情況下，5% 的 NTCP 可能高達 57-61 Gy（Schultheiss，1995）。最近的計算（Schultheiss，2008）表明頸髓 D5 為 59 Gy，D50 為 69 Gy。這表明 45 Gy 時脊髓病的可能性為 0.03%，50 Gy 時為 0.2%。胸髓無法擬合，但點位於頸椎左側，表明耐受性更高
  • 就再照射而言，使用 BED（a/b=2 Gy）計算，如果間隔>6 個月，累積脊髓劑量在 BED 130-150 Gy（2 Gy/fx 65-75 Gy）範圍內可能是合理的，如果患者接受更高風險的脊髓病以獲得更高的腫瘤控制機會（Nieder，2006）

單次照射

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  • 斯坦福大學；2009 年（1996-2005 年）PMID 19165076 -- "脊柱放射外科後延遲放射性脊髓病。"（Gibbs IC，神經外科。2009 年 2 月；64（2 補充）：A67-72。）
    • 回顧性研究。1075 名患者，良性或惡性脊柱腫瘤，接受 CyberKnife 治療。DVH 審查
    • 結果：6 名患者出現放射性脊髓病（0.6%），SRS 後平均 6 個月。3 名患者接受過先前的 RT。沒有發現具體的劑量學因素，但一半發生在 BED>8 Gy 的情況下
    • 結論：延遲性脊髓病不常見；建議將脊髓治療體積限制在 8 Gy BED 以上
  • 亨利福特，2007 年 PMID 17167762 -- "脊髓部分體積耐受性和單次照射放射外科的併發症。"（Ryu S，癌症。2007 年 2 月 1 日；109（3）：628-36。）
    • 回顧性研究。177 名患者的 230 個病灶，接受單次照射 8-18 Gy 治療，靶區體積內 90% 等劑量線為處方劑量。脊髓定義為靶區體積上下 6 毫米。中位隨訪 6.4 個月。1 年生存率 49%
    • 特徵：平均治療體積為 5.9 毫升。18 Gy 組中脊髓體積 10% 的平均劑量為 9.8 Gy。接受>80% 處方劑量的體積為 0.07 毫升（輪廓體積的 1.3%）。頸椎、胸椎或腰椎區域之間沒有差異
    • 毒性：在生存>1 年的患者中，1 例出現放射性脊髓損傷，13 個月後（16 Gy，10% 劑量 9.6 Gy，點劑量 14.6 Gy；出現完全緩解，然後接受進一步的卡鉑/紫杉醇、赫賽汀、唑來膦酸、氟維司群化療）。RLE 弱 4/5。地塞米松治療後症狀改善
    • 結論：部分體積耐受性至少為 10 Gy 到 10% 的體積（定義為靶點上下 +/- 6 毫米）
  • 多國，2005 年（1992-2003 年）PMID 15908648 -- "評估 5 种放射治療方案和轉移性脊髓壓迫的預後因素。"（Rades D，J Clin Oncol。2005 年 5 月 20 日；23（15）：3366-75。）
    • 回顧性研究。1304 名患者。接受 8/1、20/5、30/10、37.5/15 或 40/20 治療。生存患者中位隨訪 13 個月
    • 無晚期毒性，急性毒性不超過 I 級
  • MRC 肺癌，1996 年（英國）PMID 8814372 -- "放射性脊髓病：三個非小細胞肺癌姑息性放射治療隨機試驗的 1048 名患者中的風險估計。英國醫學研究委員會肺癌工作組。"（Macbeth FR，Clin Oncol（R Coll Radiol）。1996 年；8（3）：176-81）
    • 回顧性研究。1048 名患者接受 3 個隨機試驗中的姑息性 RT 治療。7 種方案（10/1，8 天 17/2，11 天 27/6，11 天 30/6，30/10，36/12，39/13）
    • 脊髓炎：5 例（0.5%）；估計 2 年累積風險為 2%，但置信區間很寬。3 例在 17/2 中，2 例在 39/13 中
    • α/β：<3 Gy，可能接近 2 Gy
    • 結論：建議 LQED2<= 48 Gy

分次照射

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  • 多國；2008 年（1995-2007 年）PMID 18642349 -- "轉移性脊髓壓迫原位復發後再照射的功能預後和生存預後因素。"（Rades D，癌症。2008 年 7 月 18 日。[提前線上出版]）
    • 回顧性研究。124 名患者因 MSCC 原位復發接受再照射，C 脊椎除外。第一次 RT 為 8/1 或 20/5 或 30/10 或 37.5/15 或 40/20，具體取決於醫療中心。所有患者在第一次 RT 後均穩定/改善。所有患者在再照射時出現運動功能障礙，69% 能夠行走。第二次 RT 為 8/1（38%）、15/5（23%）、20/5（24%）、21/7（2%）、20/10-24/12（9%）。累計 BED（a/b=2）77.5-143 Gy，92% <=120 Gy。中位隨訪 11 個月
    • 結果：運動功能改善 36%，穩定 50%，惡化 14%。運動功能的預測因素：第一次 RT 的效果、ECOG 評分、運動功能障礙出現時間、內臟轉移。再照射劑量或累計 BED 對功能或 OS 無影響
    • 晚期毒性：未觀察到放射性脊髓病
    • 結論：當累積 BED <120 Gy（a/b=2，相當於 2 Gy/fx 60 Gy）時，脊柱照射似乎有效且安全。如果預計生存時間較短，單次照射是合理的
  • 希望之城；2008 年 PMID 18243570 -- "人體脊髓的放射劑量-反應關係。"（Schultheiss TE，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2008 年 2 月 1 日。[提前線上出版]）
    • 劑量建模。5 個頸椎系列，11 個胸椎系列。
    • 頸椎結果：頸髓 D50 69.4 Gy（66.4-72.6），斜率 k=18.8（非常陡峭），α/β 0.87 Gy。使用這些資料，45 Gy 時脊髓病的可能性為 0.03%，50 Gy 時為 0.2%。D5 為 59.3 Gy。高壓氧有增敏作用
    • 胸椎結果：無法獲得良好擬合的資料。但是，使用相同的 α/β，點通常位於頸椎曲線的左側，表明耐受性更高
    • 結論：脊髓耐受性計算（D5 ~59 Gy）；使用較低的 α/β，預期會降低劑量/分數的優勢至 <2 Gy
  • 慕尼黑
    • 2006 年 PMID 17084560 -- "基於來自 38 名患者的額外資料更新人體脊髓再照射耐受性。"（Nieder C，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2006 年 12 月 1 日；66（5）：1446-9。提前線上出版 2006 年 11 月 2 日。）
      • 回顧性/文獻分析。38 名患者接受再照射到重疊的脊髓節段（7 名慕尼黑患者，31 名來自已發表的文獻）。累計 BED（a/b=2 頸椎，a/b=4 胸椎）102-181.5 Gy（中位數 110 Gy）。中位間隔 30 個月。中位隨訪 8 個月
      • 結果：放射性脊髓病風險（根據PMID 15708265 評分）："低風險" 3%、"中等風險" 25%、"高風險" 90%
      • 結論：如果間隔>6 個月，每次治療劑量 BED<=98 Gy，則累積 BED（a/b=2）<=135.5 Gy 後放射性脊髓病風險很小。證實了先前的分析。
    • 2005 年 PMID 15708265 -- "基於對 40 名患者資料的收集提出人體脊髓再照射劑量。"（Nieder C，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2005 年 3 月 1 日；61（3）：851-5。）
      • 文獻分析。40 名患者接受再照射。累計 BED（a/b=2 頸椎，a/b=4 胸椎）108-205 Gy（中位數 135 Gy，相當於 2 Gy/fx 67 Gy）。中位隨訪 20 個月
      • 結果：在中位 11 個月（4-25 個月）後，40 名患者中有 11 名（27%）出現放射性脊髓病。僅在單次治療>= BED 102 Gy 或再治療<2 個月的患者中出現脊髓病。
      • 開發了風險評分：累計 BED、最大 BED>102 Gy、RT 間隔
      • 根據風險評分進行脊髓病分類："低風險" 0%、"中等風險" 33%、"高風險" 90%
      • 結論：如果間隔>6 個月，每次治療劑量 BED<=98 Gy，則累積 BED（a/b=2）<=135.5 Gy 後放射性脊髓病風險很小
  • MRC 肺癌，1996 年（英國）PMID 8814372 -- "放射性脊髓病：三個非小細胞肺癌姑息性放射治療隨機試驗的 1048 名患者中的風險估計。英國醫學研究委員會肺癌工作組。"（Macbeth FR，Clin Oncol（R Coll Radiol）。1996 年；8（3）：176-81）
    • 請參閱上述單次照射部分
  • 福克斯蔡斯/安德森癌症中心，1995 PMID 7677836 -- "中樞神經系統的放射反應。" (Schultheiss TE, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 年 3 月 30 日；31(5):1093-112.)
    • 脊髓：常見限制 45/25 過於保守，如果能提高腫瘤控制率，可以放寬。在沒有化療的情況下，5% NTCP 可能為 57-61 Gy
    • 大腦：60 Gy 以下很少發生壞死，影像學改變大於 50 Gy。神經認知改變較低，尤其是在兒童中

放射生物學

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  • 奈梅亨，2004 PMID 15380595 -- "大鼠胸腰椎脊髓的劑量-體積效應：對 NTCP 模型的評估。" (Philippens ME, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 年 10 月 1 日；60(2):578-90.)
    • 大鼠胸腰椎模型。單次劑量反應研究，4 個區域（4 cm、1.5 cm、1.0 cm、0.5 cm）。終點：白質和神經根壞死
    • 結果：0.5 cm 的區域長度顯示出放射耐受性的急劇增加。簡單的模型（例如相對串聯或 Lyman）是可以接受的
    • 結論：串聯行為在 1 cm 以上的長度對於 EBRT 的日常使用是有效的，在 1 cm 以下的長度，放射耐受性增加
檢索自 "https://wikibook.tw/wiki/Radiation_Oncology/Toxicity/Spine"
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