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放射腫瘤學/外陰

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流行病學

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  • 罕見腫瘤，估計美國每年有 3500 例患者。發病率約為 1/100,000，佔婦科惡性腫瘤的 3-4%
  • 發病率在 70 歲以上人群中更高
  • 臨床表現通常是由於症狀：瘙癢、點狀出血或出血、疼痛和分泌物
  • 約 70% 發生在大陰唇/小陰唇
  • 約 20% 為區域性晚期
  • 遵循可預測的淋巴引流：淺表腹股溝，深腹股溝，外髂
  • 淋巴結陽性的可能性取決於原發灶的大小和深度，範圍從 5%-60%
    • 在 GOG 的經驗中，24% 臨床淋巴結陰性的患者病理學陽性。如果淋巴結在臨床上可疑，則 76% 為病理學陽性
  • 血行播散發生較晚
  • 15% 的患者在子宮頸、陰道或肛門處有第二原發腫瘤

分期

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AJCC 第 7 版（2009 年）

基於修訂的 FIGO 分期（2009 年）
FIGO 2009 PMID 19329116 -- “外陰癌的修訂 FIGO 分期。”
另請參見： 修訂的 FIGO 分期 (2009)(PDF)（澄清了 AJCC 手冊中的一些錯誤）

原發腫瘤

  • Tis - 原位癌
  • T1
    • T1a (FIGO IA) - 大小 ≤ 2 釐米，間質浸潤深度 <= 1 毫米
    • T1b (FIGO IB) - 大小 > 2 釐米，或任何大小的間質浸潤深度 > 1 毫米
  • T2 (FIGO II) - 擴充套件到鄰近的會陰結構（尿道下/遠端 1/3，陰道下/遠端 1/3，或肛門受累）
  • T3 (FIGO IVA) - 擴充套件到以下任何部位：尿道上/近端 2/3，陰道上/近端 2/3，膀胱粘膜，直腸粘膜，或固定於骨盆骨

區域淋巴結

區域淋巴結：包括股骨和腹股溝淋巴結。髂淋巴結受累屬於 IVB 期。
  • N0 - 無
  • N1 (FIGO IIIA)
    • N1a - 1-2 個淋巴結轉移，每個 < 5 毫米
    • N1b - 1 個淋巴結轉移 ≥ 5 毫米
  • N2
    • N2a (FIGO IIIB) - 3 個或更多淋巴結，每個 < 5 毫米
    • N2b (FIGO IIIB) - 2 個或更多淋巴結 ≥ 5 毫米
    • N2c (FIGO IIIC) - 淋巴結有包膜外侵犯
  • N3 (FIGO IVA) - 固定或潰瘍性淋巴結


遠處轉移

  • M0 - 無
  • M1 (FIGO IVB) - 有（包括骨盆淋巴結轉移）

分期分組

  • IA - T1a N0 (FIGO IA)
  • IB - T1b N0 (FIGO IB)
  • II - T2 N0 (FIGO II)
  • IIIA - T1-2 N1 (FIGO IIIA)
  • IIIB - T1-2 N2a-b (FIGO IIIB)
  • IIIC - T1-2 N2c (FIGO IIIC)
  • IVA - T3 或 N3 (FIGO IVA)
  • IVB - M1 (FIGO IVB)

與第 5 版的變化

  • 現在包括淋巴結的數量和大小，以及包膜外侵犯的存在
  • III 期細分為 IIIA/B/C

較舊的分期系統

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AJCC 第 5 版（2002 年）
FIGO 分期：（AJCC 的區別在括號中）
1989 年實施了手術分期。

  • I
IA - 大小不超過 2 釐米，間質浸潤深度 <= 1 毫米
IB - 大小不超過 2 釐米，間質浸潤深度 > 1 毫米
  • II - 大小 > 2 釐米
  • III(T3) - 擴散到尿道下段、陰道或肛門
  • III(N1) - 單側淋巴結轉移
  • IVA(T4) - 侵犯尿道上段、膀胱粘膜、直腸粘膜，或固定於恥骨
  • IVA(N2) - 雙側淋巴結轉移
  • IVB - 遠處轉移（包括骨盆淋巴結）

較舊的分期系統
舊版本包括 N2（與現在相同）和 N3 淋巴結（骨盆淋巴結轉移）。

功能性分期

  • 早期 - 可以用原發手術治療（WLE、改良根治性外陰切除術、根治性外陰切除術）
  • 區域性晚期 - 無法在不進行超根治性（切除）手術的情況下切除

病理學

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  • 85% 為鱗狀細胞癌
  • 其他為：黑色素瘤、基底樣（肛門）腺癌等。
  • 腫瘤可能起源於或靠近癌前病變區域，例如 硬化性苔蘚、奎拉特紅斑、佩吉特病 或 鮑文病。


生存率

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I 期 - 5 年 90%
II 期 - 70-75%
III 期 - 40-50%
IV 期 - 20%


外陰癌！諾模圖

  • 韓國 KGOG-1010；2008 PMID 19471576 -- “主要透過手術治療的外陰癌患者預後預測諾模圖的驗證：透過韓國婦科腫瘤學組（KGOG-1010）進行的多中心回顧性研究。”（金 MK，J Gynecol Oncol。2008 年 9 月；19(3)：191-4。Epub 2008 年 9 月 30 日。）
    • 驗證。來自 11 家機構的 90 例病例。平均隨訪 4 年
    • 結果：無復發生存率 2 年觀察值 81% 對比計算值 79% (R2 = 0.35)，5 年觀察值 68% 對比計算值 72% (R2 = 0.8)。一致性指數 0.79，在鱗狀細胞癌中提高到 0.82
    • 結論：該諾模圖對韓國患者具有預測能力
  • 法國克雷泰伊；2006 年（1978-2001 年）PMID 16507940 -- “外陰癌患者預後預測諾模圖的開發和驗證。”（Rouzier R，Obstet Gynecol。2006 年 3 月；107(3)：672-7。）
    • 諾模圖。來自克雷泰伊的 244 名患者用作訓練集；來自都靈的 129 名患者用作驗證集
    • 結果：無復發生存率的協變數包括年齡、T 分期、淋巴結轉移數、雙側淋巴結受累、淋巴結清掃術的遺漏、SM 狀態、淋巴管侵犯狀態、浸潤深度。驗證集的一致性指數為 0.83，優於 FIGO 分期（一致性指數 0.78，SS）
    • 結論：開發的諾模圖用於預測 2 年和 5 年無復發生存率

原發灶的管理

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手術

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  • 通常是可切除疾病的主要治療方案（適用於約 80% 的區域性疾病）
  • 歷史上，進行過根治性外陰切除術。即使在根治性外陰切除術後（GOG 37），區域性失敗率仍為 9%。隨著更少的根治性手術（改良根治性外陰切除術、WLE），邊緣的重要性變得至關重要
  • 手術邊緣是復發最重要的預測指標，邊緣 > 1 釐米令人滿意，邊緣 < 8 毫米約 50% 的複發率基於 UCLA 資料
  • 其他因素：大小 > 4 釐米，淋巴血管間隙浸犯
    • 任何一個因素 - 20% 的複發率。沒有因素 - 9%
  • 然而，外陰區域性復發是可以挽救的（不像淋巴結失敗），與總生存率沒有密切關係
    • 對一些人來說，這表明外陰的輔助放療可能不像腹股溝淋巴結那麼重要
  • 請參閱下面的不可切除疾病；GOG 的一項關於同步放化療，隨後進行手術切除和淋巴結清掃術的 II 期試驗正在進行中
  • ASTRO 2008 年複習：如果 SM+ 或 < 8 毫米，或 2 個或更多“Heaps”因素，或者如果已經治療淋巴結，那麼 1 個或更多“Heaps”因素，則對外陰進行輔助放療


  • UCLA；1990 年（1957-1985 年）PMID 2227541 -- “預測外陰鱗狀細胞癌區域性復發的病理手術變數。”（Heaps JM，Gynecol Oncol。1990 年 9 月；38(3)：309-14。）
    • 回顧性研究。135 名患者，I-IV 期。
    • 結果：SM >= 8 毫米的複發率為 0% 對比 SM < 8 毫米的複發率為 48% (SS)。
    • 復發預測因子：浸潤深度（9 毫米）、腫瘤厚度（1 釐米）、浸潤性生長、LVI+、角蛋白增加、>10 個有絲分裂
    • 結論：手術切緣是區域性復發的最有力預測因子

輔助放療

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  • 哈佛大學；2013 年（1988-2009）PMID 23747330 -- "切緣狀態和放射劑量與術後外陰癌復發關係研究。" (Viswanathan AN, Gynecol Oncol. 2013 Sep;130(3):545-9. doi: 10.1016/j.ygyno.2013.05.036. Epub 2013 Jun 5.)
    • 回顧性研究。205 例患者，I-IVA 期。對切片進行回顧，34% 的患者切緣評分為陰性（≥ 1 釐米），56% 為接近（<1 釐米），10% 為陽性。F/U 中位數為 4.1 年
    • 結果：4 年外陰癌復發：陰性 SM 18%，接近 SM 37%（HR 3.0），陽性 77%（HR 7.0）。切緣 ≤ 5 毫米的患者復發風險最高。輔助放射劑量 ≥ 56 Gy 更好
    • 結論：接近或陽性切緣顯著增加外陰癌復發風險。放射劑量 ≥ 56 Gy 可能降低復發風險
  • 匹茲堡大學, 1997 (1980-94)
    • PMID 9226327，1997 年 -- "外陰癌的輔助放療：改善區域性控制。" Faul CM 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 年 5 月 1 日；38(2):381-9。
    • 回顧性研究。62 例患者，切緣接近（<8 毫米）或陽性，31 例觀察，31 例接受放療。放療野涵蓋外陰、雙側腹股溝和下盆腔。平均劑量為 56 Gy。
    • 平均 f/u 為 3.16 年。對於切緣陽性的患者，LRR 在觀察組為 69%，放療組為 33%。接近切緣，觀察組為 31%，放療組為 5%。
  • 明尼蘇達大學, 1994 (1971-92)
    • PMID 8083101，1994 年 -- "外陰癌的根治性外陰切除術後放療：中心阻擋的治療意義。" Dusenbery KE 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994 年 7 月 30 日；29(5):989-98。
    • 回顧性研究。27 例患者，淋巴結陽性，術後接受放療。放療部位為雙側腹股溝和盆腔淋巴結、單側腹股溝和盆腔或單側腹股溝。除了 1 例患者外，所有患者的中線均被阻擋。中位劑量為 45 Gy。
    • 複發率為 63%，復發時間中位數為手術後 9 個月。復發部位在中線阻擋下方的患者佔 76%。

不可切除病變

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  • NRT / GOG 279 (2012 - 2020)
    • II 期。52 例可評估患者，大多數為不可切除的 II-III 期病變，均為鱗狀細胞癌。中位年齡為 58 歲。IMRT 外陰 64 Gy，盆腔和腹股溝 50-64 Gy。同時進行每週順鉑 40 毫克/平方米和吉西他濱 50 毫克/平方米治療。治療後 6-8 周進行核心活檢。如果陽性，則進行根治性切除或進一步的化療-放療。
    • 2024 年 PMID 38574312 -- "順鉑、吉西他濱和強度調製放射治療區域性晚期外陰鱗狀細胞癌的 II 期試驗：NRG 腫瘤學/GOG 研究 279" (Horowitz NS, J Clin Oncol. 2024 年 6 月 1 日；42(16):1914-1921. doi: 10.1200/JCO.23.02235. Epub 2024 年 4 月 4 日。) F/U 中位數為 4.2 年
      • 結果：活檢完全緩解率為 71%，持續性疾病為 17%。一半的“持續性疾病”在根治性切除術中為陰性。其餘患者在 8 個月內死亡。1 年 PFS 為 74%，2 年 OS 為 70%
      • 毒性：3-4 級毒性為血液學和放射性皮炎
      • 結論：每週順鉑/吉西他濱聯合放療顯著改善了治療結果，與之前的 GOG 研究相比。
  • GOG 205（2003 年 -？）-- II 期
    • 58 例患者。不可切除的 T3 或 T4，任何 N。放療（1.8 x 32 = 57.6 Gy）聯合每週順鉑，隨後切除殘留病變。
    • 2012 年 PMID 22079361 -- "區域性晚期外陰鱗狀細胞癌放療聯合每週順鉑化療的 II 期試驗：婦科腫瘤學組研究。" (Moore DH, Gynecol Oncol. 2012 年 3 月；124(3):529-33.)
      • 58 例患者中有 40 例（69%）完成了研究治療。cCR 為 64%（37/58）；在那些發生 CR 的患者中，29 例發生 pCR（29/37；發生 cCR 的患者的 78%。29/58；總數的 50%）
      • 結論："放療聯合每週順鉑化療取得了較高的臨床完全緩解率和病理完全緩解率，毒性可接受。"
      • 評論：64% 的 cCR 率高於 GOG 101 中的 ~48%。50% 的 pCR 率高於 GOG 101 中的 31%。
  • GOG 185 - ? 順鉑 + 放療 - 由於入組率低而關閉？
  • GOG 101 (1989-94)
    • II 期。96 例患者。兩組：1) T3 或 T4 不可透過標準手術切除，以及 2) 不可切除的 N2/N3 淋巴結（見下文）。順鉑/5-FU 分段聯合放療，隨後切除殘餘腫瘤並進行雙側腹股溝淋巴結清掃。放療劑量為 4760 釐Gray（170 釐Gray/天，每天 170 釐Gray/次，每天兩次，每療程第 1-4 天），分為兩療程進行，每療程 2380 釐Gray。如果 N0-1，則放療野僅針對腫瘤，如果 N2-3，則放療野包括腹股溝和下盆腔（至骶髂關節）。
    • 不可切除原發腫瘤的患者
      • PMID 9747823，1998 年 -- "晚期外陰癌的術前化療放療：婦科腫瘤學組的 II 期研究。" Moore DH 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998 年 8 月 1 日；42(1):79-85。
      • 73 例患者，原發腫瘤不可切除（其中 50 例為 N0-N1，23 例為不可切除的 N2-N3）。cCR 為 48%。其中 70% 的患者發生 pCR。對於那些殘留病變的患者，84% 的患者切緣陰性。在最初需要進行盆腔臟器切除術的 50 例患者中，只有 1 例接受了切除術，2 例接受了結腸造口術。只有 2 例患者的殘留病變不可切除。
      • 對於存活的患者，F/U 中位數為 50 個月。32.9% 的患者復發。54.9% 的患者無病生存。
    • 不可切除淋巴結的患者
      • PMID 11072157，2000 年 -- "外陰癌 N2/N3 淋巴結的術前化療放療：婦科腫瘤學組研究。" Montana GS 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 年 11 月 1 日；48(4):1007-13。
      • 46 例患者，不可切除的 N2/N3 淋巴結。42 例患者中有 38 例可以切除。pN0 為 15/37。原發腫瘤在 20/38 例患者中發生 pCR。4 例患者發生原發腫瘤 CR，只進行活檢。
      • 12 例患者無病生存（F/U 中位數為 78 個月）。36/37 例淋巴結疾病得到控制，27/38 例原發腫瘤和淋巴結得到控制。
    • 結論：術前治療有效。淋巴結 pCR 率很高（~40%），原發腫瘤 pCR 率也很高（~31%）。

淋巴結的管理

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  • 原發治療後發生的異時性腹股溝淋巴結轉移是治療失敗和死亡的主要預測因子
    • 因此，淋巴結的管理在外陰癌中至關重要
  • 如果原發腫瘤的間質浸潤深度 >1 毫米，則初始手術應包括腹股溝淋巴結的組織學評估
    • 對於側方 T1a 病變（間質浸潤深度 <1 毫米），LN 受累的可能性 <5%
    • 如果浸潤深度為 2 毫米 - 8% 的風險，3 毫米 - 17% 的風險，總體風險為 24%
    • 臨床腫瘤大小與臨床淋巴結陰性患者的隱匿性轉移相關，如下所示：0 到 1 釐米 = 7.7%；1.1 到 2 釐米 = 23.9%；2.1 到 3 釐米 = 31%；3.1 到 5 釐米 = 36.4%。 (來自 Gonzalez Bosquet, PMID 12957253)
    • 應從雙側腹股溝-股部清掃術中切除至少 10-12 個淋巴結，以便進行最佳評估
  • 淋巴結轉移的預測因子：腫瘤厚度、級別、毛細血管間隙浸潤、浸潤深度、腫瘤部位、腫瘤大小
  • 約 70-75% 的臨床腹股溝淋巴結陰性患者的病理腹股溝淋巴結陰性
    • 在臨床陰性患者中，GOG 88 證明，雙側腹股溝淋巴結清掃術優於做得不好的預防性放療（0% 失敗 vs 20% 失敗），因為放療被設定為 3 釐米，並且沒有進行 CT 計劃
    • 荷蘭研究表明，SLND 是可行的，SLN- 後的失敗率約為 2-3%
  • 受累腹股溝淋巴結的數量與生存率密切相關；輔助腹股溝/盆腔放療有益。GOG 37 證明，對於所有 LN+ 患者都有益，儘管亞組分析表明，對於單側淋巴結陽性的患者，這種益處並不顯著。回顧性 SEER 資料表明，這些患者也會受益，尤其是那些腹股溝/股部淋巴結清掃術不充分（切除 <12 個淋巴結）的患者
  • 根據 GOG 資料，約 25% 的病理同側腹股溝病變患者也會有對側病變
    • 迄今為止，PET 對對側腹股溝 LN 的評估敏感性 <70%
    • 因此，對於同側腹股溝 LN+ 患者，需要評估/管理對側腹股溝
  • 根據 GOG 資料，約 28% 的腹股溝 LN+ 病變患者也會有盆腔 LN+ 病變
  • 沒有關於使用化療的 III 期資料。在 GOG 37 中，腹股溝 LN+ 的 2 年 OS 為 68%，但盆腔 LN+ 的 2 年 OS 僅為 23%。從其他器官推斷的資料可能支援同時進行化療-放療
  • ASTRO 2008 年回顧：如果 2 個或更多 LN 受累、單個明顯受累的 LN 有 ECE（舊的 N2/N3 病變）或 1 個 LN+ 但清掃術不充分（該側 <5 個），則進行輔助放療。如果 3 個或更多 LN 受累或 ECE，則考慮輔助化療-放療。如果使用適當的治療技術，預防性腹股溝放療是合理的

解剖學考慮因素

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  • 義大利都靈；2002 年 PMID 12210022 -- "外陰癌腹股溝淋巴結清掃術側方擴充套件的理論依據和定義：基於胚胎學和解剖學研究。" (Micheletti L, J Surg Oncol. 2002 Sep;81(1):19-24.)
    • 胚胎學和解剖學研究，以確定外陰癌腹股溝淋巴結清掃術的側方擴充套件。3 例人類胎兒，1 例患者進行了解剖
    • 結果：最外側淺表腹股溝淋巴結不超過縫匠肌內側緣，也不超出淺表旋髂深血管穿過腹股溝韌帶的位置。
    • 結論：已建立外側手術標誌。

淋巴結管理

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前哨淋巴結定位

  • GROINSS-V II; 2021（2005 - 2016）PMID 34432481 -- "放射治療與腹股溝股部淋巴結切除術治療前哨淋巴結微轉移的陰道癌患者：GROINSS-V II 研究結果"（Oonk MHM, J Clin Oncol. 2021 Aug 25;JCO2100006. doi: 10.1200/JCO.21.00006）
    • 前瞻性多中心 II 期單臂試驗。1535 名患者。早期陰道癌（<4 釐米），影像學檢查淋巴結陰性，前哨淋巴結評估。如果 SNB+，則輔助 RT 50/25。
    • 結果：SN 轉移率為 21%。由於腹股溝複發率超過閾值，停止規則被啟用。90% 的復發發生在 SN 轉移 >2 毫米和/或 ECE+ 中。如果 SN 巨轉移（>2 毫米），則修改方案，進行完成 IFL 切除術；如果 SN 微轉移，則繼續輔助 RT。
    • 結果：如果 SN 微轉移，2 年隔離腹股溝複發率為 1.6%。如果 SN 巨轉移，2 年隔離腹股溝複發率為：僅 RT 為 22%，IFL（SS）為 7%。
    • 毒性：與 IFL 相比，RT 後毒性較少。
    • 結論：腹股溝股部 RT 是 SN 微轉移的安全替代方案；對 SN 巨轉移無效。
  • GROINSS-V (2000-2006)
    • 主要結果；2008 PMID 18281661 -- "前哨淋巴結切除術在早期陰道癌治療中的安全性。"（Van der Zee AG, J Clin Oncol. 2008 Feb 20;26(6):884-9.）
      • 前瞻性。403 名患者的 623 個腹股溝。T1-2，<4 釐米，陰道鱗狀細胞癌，臨床上腹股溝股部淋巴結陰性。進行 SLN。如果 SLN- 透過超分期，則省略 LND。中位 F/U 為 3 年。
      • 結果：68% 的患者 SLN-。如果 SLN-，腹股溝失敗率為 2.3%，3 年 OS 為 97%。
      • 毒性：淋巴水腫為 2% 對 25%，複發性丹毒為 0.4% 對 16%。
      • 結論：在早期陰道 CA 中，前哨淋巴結陰性患者的腹股溝複發率較低。
    • SLN 陽性；2010 PMID 20537946 -- "早期陰道癌中前哨淋巴結轉移的大小與非前哨淋巴結受累和生存率的關係：來自 GROINSS-V 多中心觀察性研究的結果"（Oonk MH, Lancet Oncol. 2010 Jul;11(7):646-52. doi: 10.1016/S1470-2045(10)70104-2. Epub 2010 May 25.）
      • 33% 的患者前哨淋巴結陽性；85% 的患者進行完成腹股溝股部淋巴結切除術，10% 的患者接受 RT 或 5% 的患者不再進行治療。
      • 結果：ITC 為 4%，微轉移（<2 毫米）為 10%，巨轉移（2-5 毫米）為 13%，巨轉移（>5 毫米）為 48% 的患者出現了進一步的非前哨淋巴結轉移。DSS 為：<2 毫米為 94%，>2 毫米為 69%（SS）。
      • 結論：非前哨淋巴結轉移的風險隨著前哨淋巴結轉移大小的增加而增加。
  • GOG 173（1999-2009） - III 期試驗。
    • 459 名符合條件的患者。如果深度 ≥ 1 毫米，腫瘤侷限於陰道，原發腫瘤 ≥ 2 釐米且 ≤ 6 釐米，以及腹股溝淋巴結經檢查陰性，則符合條件；即 T1b 和 N0（但 <=6 釐米）。
    • 進行 SLNB，然後進行完成淋巴結切除術。如果腫瘤位於中線 2 釐米以內，則進行雙側 SLNB 和淋巴結切除術；否則，進行單側。
    • 2012 PMID 22753905 -- "陰道鱗狀細胞癌患者的淋巴管造影和前哨淋巴結活檢：婦科腫瘤學組研究。"（Levenback CF, J Clin Oncol. 2012 Nov 1;30(31):3786-3791.）
      • 452 名患者接受淋巴管造影。進行了 772 次腹股溝切除術（320 次雙側，132 次單側）。在 452 名患者中的 418 名中發現了 SLN。
      • 在 418 名患者中的 132 名（31.6%）中發現了 LN 轉移。SLN 陽性率為 418 名中的 121 名；11 名 SLN 陰性但淋巴結切除術發現淋巴結陽性的患者。SLNB 敏感性為 91.7%。對於腫瘤 < 4 釐米的患者，假陰性率為 2%。
      • 結論："對於某些患有陰道鱗狀細胞癌的女性來說，前哨淋巴結活檢是腹股溝股部淋巴結切除術的合理替代方案。"可以建議腫瘤 < 4 釐米的女性，她們的腹股溝復發風險低於 3%，原因是 SLN 假陰性。


淋巴結切除術

  • 渥太華；2007（1980-2004）PMID 17473950 -- "陰道鱗狀細胞癌管理中最佳腹股溝股部淋巴結切除術的定義。"（Le T, Ann Surg Oncol. 2007 Jul;14(7):2128-32. Epub 2007 May 2.）
    • 回顧性。58 名陰道癌患者，根治性陰道切除術，雙側腹股溝/股部 LND。總共切除 LN 的第 20 百分位數為 10。RT 為 31%。
    • 結果：只有切除 LN 少於 10 個是進展時間的預測因素。
    • 結論：切除的 LN 總數是獨立的預後因素，從雙側切除術中至少切除 10 個 LN 用於最佳評估。
  • 梅奧；2003（1955-90） - PMID 12957253 -- "陰道鱗狀細胞癌隱匿性腹股溝股部淋巴結轉移的風險。"（Gonzalez Bosquet J, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Oct 1;57(2):419-24.）
    • 回顧性。226 名患者，臨床上 N0。
    • 根據臨床腫瘤大小的淋巴結轉移：0 到 1 釐米 = 7.7%；1.1 到 2 釐米 = 23.9%；2.1 到 3 釐米 = 31%；3.1 到 5 釐米 = 36.4%。
  • GOG 74（1983-89） - 淺表腹股溝淋巴結切除術
    • 121 名可評估的患者。腫瘤厚度 ≤ 5 毫米；無血管侵犯，臨床上淋巴結陰性。
    • 1992 PMID 1553164 -- "接受單側淺表腹股溝淋巴結切除術和改良根治性半陰道切除術的早期 I 期陰道癌：婦科腫瘤學組的前瞻性研究。"（Stehman FB, Obstet Gynecol. 1992 Apr;79(4):490-7.）
      • 19 次復發。陰道復發：10 名患者中的 8 名獲救。腹股溝復發：7 名死於癌症的患者中有 5 名在腹股溝首次復發。
      • 結論："在手術腹股溝復發患者中，這種現象令人擔憂，可能是由於保留股部淋巴結的決定造成的。"
  • GOG 36（1977-84） - 淋巴結切除術後的手術病理學研究。
    • 588 名可評估的患者
    • 淺表腫瘤（<= 5 毫米）；1987 - PMID 3578430 — "淺表鱗狀細胞陰道癌的腹股溝淋巴結陽性。婦科腫瘤學組研究。"（Sedlis A, Am J Obstet Gynecol. 1987 May;156(5):1159-64.）
      • 588 名患者中的 272 名（48.7%）的腫瘤為淺表腫瘤，定義為<= 5 毫米厚（注意：這與 IA 期和 IB 期使用的 1 毫米界限不同。這項研究測量了腫瘤的總厚度，而不是間質浸潤的深度。）
      • 腹股溝 LN 轉移的顯著預測因素：腫瘤厚度、分級、毛細血管樣間隙受累、陰蒂或會陰部位以及臨床上可疑淋巴結。
      • 結論："淋巴結轉移的風險最好透過同時評估所有風險因素來確定，而不是單一因素，例如腫瘤厚度。"
    • 所有患者；1993 - PMID 8314530 — "陰道鱗狀細胞癌腹股溝淋巴結轉移的預後因素（婦科腫瘤學組研究）。"（Homesley HD, Gynecol Oncol. 1993 Jun;49(3):279-83.）
      • 所有 588 名患者。腹股溝 LN 轉移的預測因素（按重要性排序）：分級較高、可疑或固定/潰瘍性淋巴結、毛細血管淋巴受累、年齡較大、腫瘤厚度較大。腫瘤大小和位置不是預測因素。
      • 毒性：慢性淋巴水腫為 27%，傷口破裂為 49%。

輔助放療

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  • 放射治療適應症：>1 個 LN+，LN 伴 ECE，邊緣 < 8-10 毫米，由於合併症未進行淋巴結切除術，LVSI。
  • 固定或潰瘍性淋巴結的患者應按照不可切除疾病進行化療/RT 治療。


  • GROINSS-V II（正在進行，2005 年開始） - 非隨機觀察性研究。對於 SLN+ 的患者，輔助 RT（或化療-RT，由醫生決定）。對於 SLN- 的患者，觀察。


  • SEER 資料；2006（1988-2001）PMID 16889821 -- "輔助放射治療在單淋巴結陽性鱗狀細胞陰道癌中的益處。"（Parthasarathy A, Gynecol Oncol. 2006 Dec;103(3):1095-9. Epub 2006 Aug 4.）
    • 回顧性 SEER 資料。208 名單側腹股溝 LN 陽性的患者。92% 的患者接受根治性陰道切除術伴單/雙側 LND。切除的 LN 中位數為 13。約 50% 的患者進行輔助 RT。
    • 結果：5 年 DSS：輔助 RT 為 77%，無 RT 為 61%（SS）。5 年 DSS 改善情況：切除 LN 少於 12 個，RT 為 77%，無 RT 為 55%（SS）；切除 LN 超過 12 個，RT 為 77%，無 RT 為 67%（NS）。
    • 結論：輔助 RT 可能改善接受較少範圍 LND 的單側 LN+ 患者的 DSS。
  • GOG 88（1986-1990）-- GN-：RT 與雙側腹股溝切除術
    • 隨機化。僅在 RT 組出現失敗後才提前停止。52/300 名患者，根治性陰道切除術。T1-T3（如果 LVI+ 或深度 >5 毫米，則 T1 符合條件）。非可疑（臨床 N0-N1）腹股溝淋巴結。組 1) 雙側腹股溝/股部 LND 與組 2) 雙側腹股溝放射治療。RT 劑量為 50 Gy，規定至 3 釐米深度，CT 計劃並非強制性。
    • 1992 PMID 1526880 — "陰道癌的腹股溝切除術與腹股溝放射治療：婦科腫瘤學組研究。"（Stehman FB, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;24(2):389-96.）
    • 結果：腹股溝複發率：RT 為 18%，手術為 0%（SS），儘管 20% 的患者被發現淋巴結陽性，並接受了同側腹股溝/盆腔 RT。OS：RT 為 63%，手術為 88%。所有復發均為野內復發。
      • 結論：完整腹股溝的放射治療不如手術切除術。
      • 批評：腹股溝劑量規定為 3 釐米，這大大低估了淋巴結的劑量。約 50% 的患者 BMI >28。（參見 Koh 以下文章。）Koh 指出，5 名失敗的患者中，所有患者的腫瘤劑量均 <47 Gy，其中 3 名患者的劑量低估了 30%。18% 的失敗率與手術 LN+ 率（20%）相當，與歷史 GOG 資料（24%）相當。
  • GOG 37（1977-84）-- GN+：腹股溝/盆腔 RT 與盆腔 LND
    • 隨機。為獲得更好的療效，RT組提前結束。 114例侵襲性陰道鱗狀細胞癌患者，接受了根治性陰道切除術和雙側腹股溝淋巴結清掃術，並被發現患有陽性腹股溝淋巴結（單側或雙側）。臂1）同側盆腔淋巴結清掃術與臂2）雙側腹股溝/盆腔RT。RT AP/PA 45-50 Gy（中線）至雙側盆腔淋巴結和雙側腹股溝。上邊界 L5/S1。不照射原發灶。使用FIGO臨床分期（但需要病理學證實+ LN才能進入研究）。
    • **1986** PMID 3785783 — "放療與盆腔淋巴結切除術治療腹股溝淋巴結陽性的陰道癌。"(Homesley HD 等人. Obstet Gynecol. 1986 年 12 月；68(6)：733-40.)
      • 結果：RT組2年OS 68% vs LND組54%（SS）。區域性腹股溝復發RT組5% vs 手術組24%（SS）。陰道複發率 9%（23% 復發）。大多數復發發生在兩年內
      • 亞組分析：如果臨床懷疑/淋巴結融合或 2+ LN 陽性，RT組的生存優勢更大。臨床正常淋巴結（N0-N1）2 年 OS 78% vs 懷疑性淋巴結（N2）52% vs 融合淋巴結（N3）33%。單個 LN+ 80% vs. 2-3 LN+ 66% vs. 4+ LN+ 27%（SS）。如果 2+ LN，RT 63% vs. 手術 37%（SS）；僅單個 LN+ 無差異。
      • 毒性：無顯著差異
      • 結論：WLE/B 腹股溝淋巴結清掃術後，腹股溝和盆腔淋巴結的輔助性 RT 優於盆腔淋巴結清掃術
      • 評論：RT 的益處來自對先前切除的腹股溝的控制（24% -> 5% 的失敗率）
    • **2009** PMID 19701032 -- "放療與盆腔淋巴結切除術治療淋巴結陽性陰道癌：一項隨機對照試驗。"(Kunos C，Obstet Gynecol. 2009 年 9 月；114(3)：537-46.) 中位生存者 F/U 6.1 年
      • 結果：6 年陰道復發RT 9% vs PLND 7%（回想一下沒有陰道RT），腹股溝LN復發 5% vs 24%，盆腔LN復發 5% vs 2%，DM僅 12% vs 11%。6 年 RFS RT 59% vs PLND 48%（HR 0.4，SS）。CSS 71% vs 49%（HR 0.5，SS）。OS 51% vs 41%（HR 0.6，NS）。RT 仍然顯著改善了 cN2-N3 疾病和 2+ 腹股溝 LN 的 OS
      • LN 疾病負擔：如果 ≥ 20% 的同側 LN+，RT 獲益顯著（HR 3.9）。如果 ≥ 20% 的 LN+，則更有可能出現對側 LN+、復發和癌症特異性死亡。這些患者 6 年 OS RT 36% vs PLND 13%。35% 的患者為單個 LN+，因此缺乏估計益處的足夠力量
      • 毒性：RT組慢性淋巴水腫 16% vs PLND 組 22%（NS）
      • 結論：RT 顯著減少了區域性復發和癌症相關死亡；輔助性 RT 的新適應症是 ≥ 20% 的同側 LN+

放療技術

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原發灶

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  • **匹茲堡；2008** PMID 18455637 -- "區域性晚期陰道癌術前強度調製放療和化療。"(Beriwal S，Gynecol Oncol. 2008 年 5 月；109(2)：291-5.)
    • 回顧性。18 例患者，區域性晚期 II-IVA 期癌症。同時 5-FU/順鉑和 IMRT 45 Gy。治療後 6-8 周進行手術。中位 F/U 1.8 年
    • 結果：cCR 72%，pCR 64%
    • 毒性：無 3 級及以上急性或遲發性毒性
    • 結論：耐受性良好，臨床反應良好
  • **明尼蘇達州；1994**（1971-92） - PMID 8083101 — "陰道癌根治性陰道切除術加術後放療：中央阻擋的治療意義。 "Dusenbery KE 等人. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994 年 7 月 30 日；29(5)：989-98.
    • 回顧性。26 例患者。76% 的復發發生在中央阻擋下方。建議根據患者情況調整阻擋。

腹股溝淋巴結

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  • **佛羅里達大學；2004** PMID 15528067 — "照射腹股溝淋巴結而不傷及腿部：腹股溝淋巴結照射技術的比較。 "Gilroy JS 等人. Med Dosim. 2004 年冬季；29(4)：258-64.
    • 倡導使用“光子透射”(AP/PA 類似的野，但使用 15 MV PA 和 6MV AP) 或“光子雷鳥”(使用較小的野來照射 PA，以避開股骨頭；使用電子補片覆蓋腹股溝，以彌補劑量)
  • **臺灣；1996** PMID 8641909，1996 — "腹股溝淋巴結轉移的拓撲分佈：對低盆腔腫瘤選擇性腹股溝淋巴結照射治療範圍確定的意義。 "Wang CJ 等人. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 年 4 月 1 日；35(1)：133-6.
    • 在模擬片上繪製腹股溝轉移。大體淋巴結位於：1) 外側 - 股骨頭外側緣，2) 內側 - 距身體中線 3 釐米，3) 上方 - 距股骨頭上角 1 釐米，4) 下方 - 距坐骨結節底部 2.5 釐米。在設計放療野時，應在此區域增加 1-2 釐米，以在淋巴結上留出足夠的餘量。
  • **華盛頓大學；1993** PMID 8244831 — "股血管深度及其對腹股溝淋巴結放療的影響。 "Koh WJ 等人. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993 年 11 月 15 日；27(4)：969-74.
    • 使用 CT 測量了 50 例患者皮下股血管深度。範圍為 2-18 釐米。平均值為 6.1 釐米。
    • 重要性：對 GOG 預防性腹股溝放療研究結果有影響。

官方指南

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指南頁面的連結

評論

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  • PMID 8431907，1993 — "婦科腫瘤組關於陰道癌聯合治療技術的隨機對照試驗。 "Keys H 等人. Cancer. 1993 年 2 月 15 日；71(4 補充)：1691-6.
取自 "https://wikibook.tw/w/index.php?title=Radiation_Oncology/Vulva&oldid=4437266"
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