病理學/細胞和組織損傷

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細胞和組織損傷

細胞器的損傷

許多病理過程導致特定細胞群中單個細胞器發生或多或少特異性的改變。這些改變除了組織學和解剖學病理學之外，在疾病的診斷和評估中也具有重要意義。

細胞核

• 細胞核對有害因素的非特異性反應
  • 核腫脹
  • 核固縮 - 由於染色質濃縮而導致的核收縮
  • 核碎裂 - 核碎片
  • 核溶解 - 核分解
  • 細胞凋亡 - 由 Fas 配體-受體途徑啟用或線粒體釋放細胞色素 C 誘發的細胞自殺程式 -> 形態學：凋亡小體

• 核內包涵體
  • 糖原（“空泡核”） - 例如，糖尿病
  • 細胞質（“毛玻璃核”） - 例如，乳頭狀甲狀腺癌
  • 病毒（“貓頭鷹眼”） - 包含病毒物質，例如 CMV 感染

• 多核鉅細胞 - 它們透過多個細胞融合或細胞分裂抑制而產生，在生理和病理過程中都有出現。
  • 生理：骨骼肌細胞、巨核細胞、破骨細胞、滋養層
  • 病理
    • 組織細胞
      • 異物鉅細胞 - 在異物肉芽腫中典型，細胞核聚集在一起
      • LANGHANS鉅細胞 - 在結核肉芽腫中，細胞核呈馬蹄形排列
      • ANITSCHKOW鉅細胞 - 在風溼性心肌炎中
      • TOUTON鉅細胞 - 泡沫細胞，多個細胞核環形排列在一個小的無泡沫中心周圍，例如，在少年黃瘤病中，見圖。
      • 牙齦瘤鉅細胞
    • 腫瘤鉅細胞
      • REED-STERNBERG鉅細胞（霍奇金淋巴瘤）
      • 癌/肉瘤鉅細胞
• 多形性 - 惡性腫瘤的標誌

腎臟 CMV 感染中典型的大型核內包涵體，具有清晰的光環。

結核肉芽腫中的 LANGHANS鉅細胞，經支氣管鏡活檢

吸入性肺炎中的異物鉅細胞，屍檢標本，H&E。

SARS 感染中的鉅細胞和瀰漫性肺泡損傷。

麻疹肺炎中的鉅細胞，具有細胞內包涵體，組織病理學。

核仁

• 放大

顯示RNA代謝增高的跡象，因此是細胞活性、增殖或惡性腫瘤的指標。

• 改變

殼狀、環狀、海綿狀核仁

• AgNOR - 可銀染的核仁組織區

數量、大小和麵積提供有關活性度和惡性腫瘤的資訊

光面內質網

病理改變

• 細小空泡變性
• 慢性解毒時的增生，例如長期用藥導致的肝細胞增生
• 乙型肝炎導致的玻璃樣細胞，由於沉積了HBs-Ag
• 細胞分泌障礙導致的擴張和池化

粗麵內質網

功能增強和/或紊亂導致的增大（空泡變性），例如在成纖維細胞瘤（成纖維細胞腫瘤）或脆骨症（成骨細胞）中。

高爾基體

• 分泌障礙導致擴張和包涵體
• 分泌功能增強導致增生

線粒體

• 鈣化（線粒體是鈣離子捕獲器）
• 慢性中毒影響導致的巨線粒體
• 腫脹：嵴型（可逆）或基質型（不可逆）
• 細顆粒變性，濁腫
• 包涵體
• 在腫瘤細胞（腫脹的、嗜酸性細胞，線粒體增大）

溶酶體

• 溶酶體殘體 - 由脂褐素（老年色素）沉積物組成
• 溶酶體缺陷 - CHEDIAK-HIGASHI，Whipple 病
• 溶酶體貯積病 - Pompe 病，Gaucher 病，Niemann-Pick 病

細胞膜

例如，在乳糜瀉中腸上皮微絨毛的丟失。

胞質

各種病毒會導致胞質內包涵體，例如狂犬病病毒（Negri 小體）。

小腦普肯野細胞，死後狂犬病，胞質內含Negri 小體。

變性

• 脂肪變性
• 粘液樣腫脹
• 軟骨樣化生
• 營養不良性鈣化
• 化生性骨化
• 炎症反應

脂肪沉積

細胞內脂肪變性

• 脂肪顆粒細胞，泡沫細胞（含脂質的吞噬細胞）
• 脂肪肝（營養性、代謝性、毒性、缺氧性）
• 心肌脂肪變性（肉眼：虎斑紋）
• 腎臟脂肪變性
• 骨骼肌脂肪變性（肌營養不良症）
• 黃瘤
• 眼部黃瘤

細胞外脂肪變性

• 心肌脂肪瘤（老化梗死，營養性）

肥胖

• 過度營養導致的脂肪細胞增大

脂肪組織腫瘤

• 脂肪瘤（良性）
• 脂肪肉瘤（惡性）

蛋白質沉積

澱粉樣蛋白

澱粉樣蛋白是指類似澱粉的物質。與澱粉一樣，用碘液（盧戈氏液）處理後會變黑。

特性：細胞外，均質，用剛果紅可特異性染色，在偏光顯微鏡下呈雙折射：蘋果綠-黃色，不可逆水不溶，始終具有病理意義（除前列腺的澱粉樣小體外）。

診斷：用剛果紅和偏光鏡進行活檢。

型別

• 全身性
  • 澱粉樣蛋白A - 一種α-球蛋白。在慢性炎症和腫瘤以及常染色體隱性遺傳的家族性地中海熱中出現。
  • 澱粉樣蛋白L - 輕鏈澱粉樣蛋白（λ > κ），對應於尿液中的本週氏蛋白。在產生Ig鏈的淋巴瘤（如漿細胞瘤）或瓦登斯特倫病中出現。
• 侷限性
  • 血液透析澱粉樣蛋白 - 一種β-球蛋白。
  • 中樞神經系統澱粉樣蛋白 - 澱粉樣蛋白-β-肽。在阿爾茨海默病中出現。

淋巴結澱粉樣蛋白病，質地硬，切開時呈蠟樣。

左圖：用盧戈氏液處理的富含澱粉樣蛋白的淋巴結呈黑色，右圖：用相同方法處理的無澱粉樣蛋白的子宮內膜作為比較。

淋巴結中大量的澱粉樣蛋白沉積（均質粉紅色），H&E染色。

血管壁中的澱粉樣蛋白沉積，H&E染色。

淋巴結澱粉樣蛋白病，用剛果紅染色澱粉樣蛋白。

偏光顯微鏡下呈典型的蘋果綠-黃色雙折射。

阿爾茨海默病中呈棉絮狀的細胞外澱粉樣蛋白斑塊，銀染色。

纖維蛋白樣變

特性：細胞外，均質，出現在自身免疫性疾病中（例如，皮下類風溼結節的纖維蛋白樣壞死）。

透明樣變

特性：乳白色，均質，嗜酸性，蛋白質和MPS。

型別

• 細胞內
  • MALLORY 小體（“酒精性透明樣變”，酒精性肝炎中肝細胞內，由更少或更多降解的角蛋白絲組成）
  • Russell 小體（慢性炎症中漿細胞）
• 細胞外
  • 結締組織透明樣變：糖衣脾，肝包膜，透明樣胸膜斑塊
  • 血管透明樣變：糖尿病，高血壓
  • Councilman 小體：病毒性肝炎中凋亡的肝細胞
  • 肺透明樣膜：ARDS，呼吸機使用，早產兒
  • 透明樣管型：尿液中的蛋白管型（TAM-HORSFALL 蛋白）
  • 透明樣血栓：內毒素休克

色素沉積

外源性色素

• 紋身色素（炭黑，墨汁）
• 肺塵埃沉著症（煤塵，菸灰），無害
• 肺塵埃沉積症（石英粉塵/二氧化矽SiO2），有毒
• 鉛中毒（慢性鉛中毒）
• 銀中毒（慢性銀中毒）

內源性色素

• 血紅素和血紅蛋白衍生物
  • 含鐵血黃素 - 生理反應，細胞內，含鐵，無吡咯，黃褐色，例如：在心衰細胞，輸血引起的含鐵血黃素沉積，血色素沉著症
  • 血紅素 - 形成：Hb + HCl，黑褐色，例如：咖啡渣樣嘔吐物，上消化道出血導致的黑便
  • 膽紅素 - 間接膽紅素 - 在無生理反應的情況下形成，細胞外，無鐵，含吡咯，黃橙色，例如：瘀血，黃疸，核黃疸
  • 瘧疾色素 - 瘧疾患者的銅星細胞中的瘧疾色素，黑褐灰色
  • 卟啉（血紅素前體） - 沉積在皮膚和內臟中，例如：卟啉症
  • 尿液中的血紅蛋白管型 - 例如：輸血併發症
  • 尿液中的肌紅蛋白管型 - 例如：急性腎功能衰竭

• 苯丙氨酸代謝

苯丙氨酸代謝/酪氨酸代謝的生化概述

                                      .-> Homogentisat -3-> ... -> Acetoacetat + Fumarat
                                      |
 Phenylpyruvat <- Phenylalanin -1-> Tyrosin -2-> L-Dopa -> Dopamin -> Noradrenalin -> Adrenalin
 u.a. toxische                       |    |            
 Metabolite                          V    V            
                                  T3/T4  Melanin
 
1.: Phenylalaninhydroxylase (PAH)
2.: Tyrosinase
3.: Homogentisatdioxidase

黑素細胞透過其突起向角質形成細胞提供黑素，受促黑素細胞刺激素（MSH）刺激。紫外線使黑素氧化並激活酪氨酸酶。

• 色素減退
  • 苯丙酮尿症：苯丙氨酸羥化酶缺乏
  • 白化病：酪氨酸酶缺陷
  • 白癜風：黑素細胞缺失
• 色素沉著過多
  • Addison 病：色素沉著過多（NNR↓ -> CRH↑ -> POMC↑ -> ACTH↑，α-MSH↑，β-內啡肽↑）
  • 妊娠斑：激素性
  • 雀斑（雀斑）：富含黑素的斑點

• 其他
  • 尿黑酸尿症：同型尿黑酸氧化酶缺乏（尿液呈黑褐色，黑褐色的同型尿黑酸沉積在軟骨和結締組織中）

• 腫瘤
  • 痣細胞痣
  • 惡性黑色素瘤

淋巴結黑色素瘤轉移。

鈣化

生理性鈣化

在軟骨-骨骼交界處

營養不良性鈣化

正常的Ca-P代謝，細胞損傷，鈣在酸性組織中富集，並在間歇性血流改善和pH升高的情況下析出。部分不涉及線粒體（變性組織），部分涉及（壞死組織伴有殘餘血流）。

例如：鈣化的結核病灶，砂粒體，動脈粥樣硬化，鈣腎結石。

淋巴結澱粉樣蛋白病中的營養不良性鈣化（紫色），H&E染色。

轉移性鈣化

高鈣血癥，無細胞損傷（或僅繼發性），沉積在酸性物質分泌器官（肺H2CO3，腎臟尿酸，胃HCl）。

例如：石灰肺，腎鈣化

特發性鈣化

• 磷酸鈣羥基磷灰石 - 變性，侷限在受損結締組織，無雙折射，例如：岡上肌肌腱鈣化。

• 焦磷酸鈣（假性痛風，軟骨鈣化症） - 代謝異常（糖尿病，痛風），侷限在活動性較低的組織（半月板），有雙折射。

鈣鹽沉積

在嚴重的胰腺炎中：釋放的脂肪酶將腹腔內的脂肪分解為甘油和脂肪酸。脂肪酸捕獲鈣離子。

結締組織改變

膠原蛋白

膠原蛋白型別

• I - 骨骼、肌腱、肌肉、血管
• II - 軟骨
• III - 網狀蛋白
• IV - 基底膜

I、II 和 III 間質型別

膠原蛋白合成障礙

• 壞血病
• 成骨不全症（膠原蛋白 I）
• EHLERS-DANLOS 綜合徵 (EDS)

膠原蛋白交聯障礙

• EHLERS-DANLOS V 型（膠原蛋白 III）
• 威爾森病（銅代謝障礙）

• 棘狀膠原蛋白：蛋白多糖含量增加
• 石棉纖維：蛋白多糖含量減少，例如在關節炎性關節軟骨中（膠原蛋白纖維去掩蓋）

膠原蛋白組成障礙

• 膠原蛋白 I 增加：動脈粥樣硬化、硬化、纖維化

膠原蛋白降解障礙

• 肥厚性瘢痕

膠原蛋白病

膠原蛋白病主要與膠原蛋白代謝無關，膠原蛋白損傷是繼發的。

原因：慢性複發性自身免疫性疾病（系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、韋格納肉芽腫病、結節性多動脈炎）。

後果：全身性結締組織改變，纖維蛋白樣壞死

蛋白多糖

功能

• 結締組織細胞間質的組織
• 血管通透性
• 保護細胞免受擠壓的機械保護

複合體障礙

粘液樣變性 -> 水結合 -> 組織腫脹

原因：MARFAN 綜合徵，特發性中線壞死 ERDHEIM-GSELL

合成障礙

疾病：多發性骺發育不良，軟骨發育不良

後果：侏儒症

分泌障礙

疾病：囊性纖維化（氯離子通道 CFTR 缺陷）

細胞死亡

凋亡

“程式性細胞死亡”

原因

• 細胞色素 C 從線粒體釋放或 Fas 配體與 Fas 配體受體結合
• 遺傳誘導的細胞死亡
• 細胞的主動、耗能過程（“自殺程式”）。

顯微鏡下：無炎症反應，開始為核固縮，隨後為凋亡小體

例如：胸腺中自身反應性 T 淋巴細胞的死亡，在胚胎髮育中

壞死

壞死是細胞在體內的死亡

顯微鏡下：（在表現時間過後！）

• 細胞質均質化
• 嗜酸性，嗜伊紅性
• 核固縮、溶解、斷裂
• 失去細胞特異性引數（例如心肌梗塞中的橫紋）
• 炎症反應

型別

• 群體細胞壞死 - 例如：休克腎中的腎小管壞死

• 凝固性壞死 - 蛋白質變性，硬化，瘢痕形成，例如：貧血性梗塞在富含蛋白質的器官（心臟、腎臟、脾臟）中，酸性腐蝕

• 液化性壞死 - 液化，假囊而不是瘢痕，例如：富含脂肪、貧血性梗塞的器官（腦），鹼性腐蝕

• 酶性脂肪組織壞死 - 例如：胰腺炎：釋放的脂肪酶從網膜脂肪組織中釋放脂肪酸，與鈣結合形成鈣皂。

• 創傷性脂肪組織壞死

• 乾酪樣壞死 - 例如：結核病（上皮樣細胞肉芽腫，具有郎罕鉅細胞和中央乾酪樣壞死）

• 纖維蛋白樣壞死 - 不是真正的壞死，在結締組織或平滑肌中形成，

巨噬細胞反應（組織細胞），例如：自身免疫性疾病（結節性多動脈炎、韋格納肉芽腫病）。

• 壞疽性壞死
  • 乾性壞疽 - 通常是表面的
  • 溼性壞疽 - 腐敗細菌（厭氧菌）

• 出血性壞死 - 出血性壞死，例如：出血性胰腺炎

心肌梗塞第 7 天，屍體解剖標本，H&E 染色。

創傷性壞死。

周圍血管疾病引起的壞疽。

炎症病理學

炎症是對區域性損傷的組織防禦反應。

分類

• 特異性炎症 - 對於疾病來說典型的炎症表現，例如結核病，結節病
• 非特異性炎症

原因

• 微生物
  • 細菌性 -> 更多膿性，即粒細胞性炎症
  • 病毒性 -> 更多漿液性，淋巴漿細胞性炎症
• 機械
• 熱
• 化學
• 電離輻射

過程

• 損傷
• 血管反應，血管通透性增加（腫脹），血栓形成（與血液迴圈分離）
• 粒細胞-單核細胞反應
• 淋巴漿細胞反應和肉芽組織
• 膠原蛋白纖維形成，瘢痕形成

型別

• 漿液性 - 例如：鼻炎，病毒感染
• 纖維蛋白性 - 例如：纖維蛋白性心包炎
• 膿性（化膿性，粒細胞性）
  • 感染性 - 通常是細菌性的
    • 膿腫 - 在非預先形成的空腔中的包裹性膿液聚集
    • 積膿 - 在預先形成的體腔中的膿液聚集
    • 蜂窩組織炎 - 瀰漫性蔓延的化膿性炎症
  • 無菌性 - 例如：膿皮病，膿皰型銀屑病
• 出血性 - 例如：出血性腸炎
• 壞死性 - 例如：腐蝕
• 腐敗性壞疽 - 例如：氣性壞疽

經典的炎症徵象

• 疼痛 - 疼痛
• 發熱 - 發熱
• 紅腫 - 紅腫
• 腫脹 - 腫脹
• 功能障礙 - 功能障礙

炎症介質

• 趨化性 - C5a，白三烯 B4，細菌產物
• 發熱 - IL-1，TNF，PG
• 組織損傷 - O2 自由基，溶酶體酶，蛋白酶
• 通透性增加 - 組胺，C3a，C5a，緩激肽，白三烯，PAF
• 疼痛 - PG，緩激肽
• 血管舒張 - PG

大腿膿腫。

全身性炎症反應

• 急性期反應或 SIRS（全身性炎症反應綜合徵）
• 膿毒症 = 證實感染的 SIRS

SIRS 是機體對組織損傷（損傷、手術、感染、燒傷）的典型非特異性免疫反應。在代償失敗的情況下，炎症級聯反應會變成自我維持，無法阻止（惡性迴圈）。

炎症介質

受損組織中的內皮細胞、成纖維細胞和組織巨噬細胞會釋放炎症介質，例如 IL 1、IL 6、TNF-α、轉化生長因子-β（TGF-β）、IFN-γ、表皮生長因子（EGF）、白細胞誘導因子（LIF）等，這些介質一方面負責區域性效應，另一方面在皮質醇存在的情況下，刺激肝臟增加合成約 30 種不同的急性期蛋白，這些蛋白在損傷事件發生後 6-48 小時內濃度會增加到原來的兩倍到一千倍。

急性期蛋白

功能

• 炎症的定位
• 防止蔓延
• 支援免疫系統修復炎症病灶

急性期蛋白的示例

• 纖維蛋白原 -> 炎症部位的區域性血栓形成 -> 病原體不會被進一步衝入血液迴圈。
• α1-抗胰蛋白酶和 α-抗胰凝乳酶 -> 作為抗蛋白酶，減少組織損傷。
• C 反應蛋白 -> 吞噬作用
• 酸性 α1-糖蛋白
• 觸珠蛋白
• 血漿銅藍蛋白
• 補體 C3
• 纖溶酶原
• 轉鐵蛋白

應激激素

此外，還會釋放經典的應激激素腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇，以及其他激素（抗利尿激素、醛固酮）。這些激素在血管收縮、鈉和水瀦留（可能集中在中心）和能量供應（脂肪分解、糖原分解、糖異生）中發揮作用。

細菌細胞壁產物（在膿毒症中，特別是革蘭氏陰性菌的 LPS）

細菌細胞壁產物 ->

• -> 補體啟用和
• -> 一級介質（TNF，IL1，IFN..）-> 白細胞啟用 -> 二級介質（PAF，花生四烯酸類，IL）
  • => PMN 啟用 -> 毛細血管和內皮損傷 -> 體積損失進入間質
• -> ACTH/內啡肽 -> 凝血啟用 -> 啟用激肽釋放酶-激肽系統 -> 血管舒張，內皮損傷 -> 絕對和相對體積損失
  • ==>> 休克，MODS，DIC
    • ===>>> 死亡

臨床症狀:

• 發熱 > 38 °C 或 < 36 °C
• 心率 > 90/分鐘
• 呼吸急促 > 20/分鐘或過度換氣，pCO2 < 4.3 kPa（33 mmHg）
• 白細胞增多症（> 12,000/μl）或白細胞減少症（< 4,000/μl）或左移（即 > 10% 不成熟的白細胞形式）

在嬰兒中，症狀通常不典型！

休克

休克是全身疾病的表現，定義為周圍組織的 O₂ 需求量與 O₂ 供給量之間的失衡。

休克型別

• 心源性休克 - 原因：心肌梗塞，心力衰竭，心律失常，高血壓危象

• 低血容量休克（絕對血容量不足）
  • 液體損失 - 原因：熱衰竭，燒傷，腹瀉和嘔吐。
  • 失血
• 分佈性休克（由於血管舒張導致的相對血容量不足）
  • 敗血症休克（敗血症）
  • 過敏性休克
  • 神經性休克 - 原因：精神，損傷，神經系統疾病，中毒
    • 脊髓休克 - 在橫斷性脊髓損傷中，神經性休克的 SF
• 阻塞性休克 - 由內部閉塞或外部壓迫導致的血液迴圈障礙。原因：心包填塞，心包積液，肺栓塞，張力性氣胸，腔靜脈壓迫綜合徵，血栓形成

發育障礙

一般性發育障礙

配子病（參見 臨床人類遺傳學 中的書籍）

• 常染色體三體
  • 13 號三體 - 帕陶綜合徵
  • 18 號三體 - 愛德華茲綜合徵
  • 21 號三體 - 唐氏綜合徵
• 性染色體三體
  • XXY - 克萊恩費爾特綜合徵
• 單體
  • X0 - 特納綜合徵
• 三倍體

胚胎病

• 雙胎畸形
  • 對稱性: 連體雙胞胎
  • 不對稱性: 自身和寄生體（例如，尾骨寄生體）

thumb|哈特曼·謝德爾（Hartmann Schedel，1440-1514）的紐倫堡編年史中的插圖

胚胎病

關鍵的是損害的時間和程度，有害因素的性質並不那麼重要。

• 胎兒酒精綜合徵（FAS，酒精胚胎病） - 網頁連結: Fasworld.de
• 風疹胚胎病
• 放射性胚胎病
• 反應停胚胎病

胎兒病

• 酒精
• 風疹、李斯特菌、鉅細胞病毒、梅毒、弓形蟲病
• 母體糖尿病
• 新生兒溶血癥（核黃疸，先天性水腫）

身材矮小

• 遺傳變異
  • 比例協調
  • 例如，俾格米人

• 先天性骨骼發育不良（通常為比例失調）
  • 成骨不全症（膠原蛋白 I）
  • 軟骨發育不全（常染色體顯性，新突變，軟骨內骨化）
  • 致死性軟骨發育不良（軟骨內骨化，致命）
  • 軟骨生成障礙 I 和 II 型（常染色體隱性，致命）

• 獲得性
  • 佝僂病（維生素 D 缺乏）

巨人症

• 垂體性巨人症（生長激素分泌腺瘤，在骨骺線未閉合時）
• 肢端肥大症（骨骺線閉合後）

再生

再生能力與組織分化程度成反比。

• 生理性再生
  • 一次性: 乳牙
  • 週期性: 子宮內膜
  • 持續性: “蛻皮組織”，例如，內皮、表皮、造血系統、精子生成

• 病理性或修復性再生
  • 完全: 恢復原狀。
  • 不完全: 缺陷性癒合，形成替代組織（瘢痕）。

傷口癒合

階段

• 滲出階段（漿液性滲出液、抗體、纖維蛋白、血漿因子）
• 吸收階段（免疫細胞）
• 增殖階段（成纖維細胞、肌成纖維細胞、毛細血管增生（肉芽組織）、上皮化）
• 修復階段（細胞外基質形成、膠原蛋白） -> 瘢痕（3 個月後完全承受負荷）

傷口癒合型別

• 第一期癒合（per primam，p.p.） - 新鮮、乾淨的傷口，傷口邊緣對合 - 癒合快，瘢痕形成少
• 第二期癒合（per secundam，p.s.） - 較老的、開放的、感染的傷口 - 由深部向淺部癒合，癒合時間長，瘢痕形成

障礙

• “野肉”：肉芽組織過度增生
• 瘢痕疙瘩：結締組織過度增生導致的增生性瘢痕

嚴重燒傷後，缺陷性癒合伴隨過度瘢痕形成。

第一期癒合，幽門肌切開術瘢痕，術後 30 小時。

骨折後骨癒合

骨癒合型別

• 第一期/直接骨癒合（僅在解剖復位和固定時，骨合成）: 骨直接橋接骨折間隙（破骨細胞鑽入相對骨骼，成骨細胞重新填充連線通道）。
• 第二期/間接骨癒合（在保守骨折治療時）：骨折血腫 -> 骨痂形成（結締組織形成） -> 纖維骨 -> 板層骨

障礙

• 假關節 - 結締組織橋接骨折間隙。肥厚性假關節由於固定不當，萎縮性假關節由於營養不良。
• 骨折病，舒德（SUDECK）營養不良 - 骨折附近肌肉、軟骨、骨骼、關節囊和韌帶組織區域性萎縮和收縮，由於營養不良的慢性障礙（微迴圈、神經支配）。
• 沃爾曼（VOLKMANN）攣縮 - 由於肱骨骨折治療不當導致的肱動脈、尺神經、正中神經或其他結構受壓導致的臂部肌肉缺血性和/或神經性攣縮。前臂肌肉，尤其是屈肌發生壞死和萎縮，手部通常處於爪形手姿勢。
• 骨髓炎 - 骨髓的細菌感染，特別是在開放性骨折中常見。

神經修復

周圍神經可以修復，因為每個施萬細胞可以圍繞單個軸突纏繞多次，並且軸突死亡後，軸突鞘仍然存在。在中樞神經系統中，少突膠質細胞同時隔離多個軸突，這裡無法修復。

軸突斷裂損傷 -> 軸突周圍壁氏（WALLER）變性 -> 近端軸突重新生長到殘留的周圍軸突鞘（每天約 1 毫米）。前提條件：精確的匹配，例如，透過神經縫合。

障礙

• 神經瘤 - 在截肢或未匹配的斷裂神經中，軸突不受控制地生長，形成敏感的神經纖維結。

腫瘤病理學

良性和惡性（癌症）腫瘤實際上是組織再生能力的代價。它們是細胞過度和不受控制增殖的集合。

腫瘤分類

• 分型：組織學型別（腫瘤模擬哪種來源組織）
• 分級：3 個惡性程度等級（與分化程度成反比）
• 分期：擴散（TNM 分期系統）

根據惡性程度對腫瘤進行分類

• 良性 - 膨脹性生長，生長緩慢，通常有包膜，尊重器官邊界，細胞分化良好，不發生轉移。
• 惡性 - 浸潤性生長，生長迅速 -> 壞死，未成熟的、非典型的細胞，轉移。
• 半惡性 - 區域性破壞性，很少發生轉移。

惡性程度標準

• 肉眼觀察: 浸潤性/瀰漫性生長
• 組織學: 壞死，毛細血管化（新生血管生成），正常組織學消失。
• 細胞學: 多形性，嗜鹼性胞質，核漿比例增加
• 核: 多形性，多色性，高色素性，非整倍體，（增大的）核仁，有絲分裂增加，非典型有絲分裂，增殖指數增加（Ki-67 = MIB-1）。

胰腺腺癌。左側為排列無序的腫瘤細胞，核重疊，形狀和大小差異明顯。右側為健康的扁平管狀上皮，由均勻的細胞組成（“蜂窩狀模式”）。細針穿刺活檢。

淋巴瘤細胞的有絲分裂。

升結腸粘液性腺癌（左側），起源於絨毛狀腺瘤（右側）。

致癌

致突變劑

• 化學物質
  • 多環芳烴：苯並芘、蒽、菸草煙霧、廢氣
  • 芳香胺：苯胺、黃麴黴毒素（黃麴黴），聯苯胺，苯，環氧化合物，亞硝胺
• 藥物（化療藥）
• 病毒: 病毒致癌基因 v-onc（生理性原癌基因（c-onc），例如，c-erb 或 Bcl2，透過病毒 DNA 插入發生改變），例如：HPV 16、18 宮頸癌
• 電離輻射
• 慢性炎症（潰瘍性結腸炎）
• 癌前病變（XP、FAP、HNPCC 等）

協同致癌作用：致突變劑在特定腫瘤實體方面可以對彼此起加成作用、超加成作用或倍增作用。例如：石棉暴露使患支氣管癌的風險增加 5 倍，吸菸使患支氣管癌的風險增加 10 倍。石棉和吸菸在支氣管癌中起倍增作用，因此，吸菸的石棉暴露者患支氣管癌的風險比不吸菸人群高 50 倍！

由於基因突變（一個等位基因受影響），個體易感性可能會增加！

按器官系統劃分的常見致突變劑和危險因素

• 呼吸道
  • 鼻腔和鼻竇: 橡木和山毛櫸木粉塵，鎳化合物，鉻酸鋅
  • 咽部: HPV，吸菸，酒精
  • 喉部: HPV，石棉，多環芳烴（PAH）
  • 肺部: 吸菸，二手菸，氡，芳香胺，砷，石棉，鈹，二氯甲醚，鎘化合物，含鉻粉塵，硬質合金（碳化鎢，鈷），纖維性粉塵，電離輻射，一氯甲醚，鎳化合物，亞硝胺，PAH，焦油，鉻酸鋅，石英粉塵，芥子氣，釷，鈾
  • 胸膜: 石棉
• 漿膜（胸膜、腹膜、陰道鞘膜、心包膜）：石棉
• MDT
  • 胃: 幽門螺桿菌，亞硝胺
  • 腸: 低纖維飲食，亞硝胺，肥胖
  • 肝臟: 砷，氯乙烯，慢性乙型肝炎和丙型肝炎
  • 膽管: 肝吸蟲（華支睪吸蟲，異形吸蟲）
• 泌尿道: 4-氨基聯苯，聯苯胺，4-氯鄰甲苯胺，2-萘胺，偶氮染料，血吸蟲病，砷，亞硝胺
• 造血系統: 苯，電離輻射，21 三體
• 皮膚: 紫外線，砷，焦油，電離輻射

遺傳毒性物質會增加惡性腫瘤的發病率，提前發病時間（= 潛伏期縮短），並擴大組織中的腫瘤譜。

機制

• 點突變: 鹼基替換，新增，缺失
• 易位（例如，t9/22 -> 費城染色體 Bcr-Abl）
• 擴增

後果

• 啟用原癌基因 c-onc，這些基因在生理上存在，編碼參與增殖的基因，例如，生長因子，生長因子受體，酪氨酸激酶等。
• 關閉腫瘤抑制基因，例如，DNA 修復基因，細胞週期蛋白

正式的致病機理

• 啟動 - 初始 DNA 損傷，突變
• 潛伏期 - 最多幾十年！
• 促進 - 進一步突變，激素作用
• 進展 - 惡變

最終，腫瘤不是在一夜之間形成的，而是細胞透過許多中間步驟發生惡變，在此過程中，多種基因被開啟和關閉。例如：腺瘤 - 癌變序列，在結腸癌中，涉及 c-Ki-ras 癌基因和 p53、APC、DCC 等腫瘤抑制基因。高再生能力的組織尤其容易受到影響（上皮 -> 癌，骨髓/免疫系統 -> 白血病，淋巴瘤）。惡變導致細胞分裂增加，從而加速了突變的積累，形成惡性迴圈，併產生適應性不同的細胞克隆，這使得腫瘤細胞比機體的防禦機制和組織具有選擇性和生長優勢。

侵襲

過程

• 定向（層粘連蛋白受體）
• 區域性蛋白水解（組織蛋白酶 D，膠原酶）
• 解離 - 癌細胞收回粘附分子，可以離開細胞群，喪失接觸抑制）
• 運動（遷移）

轉移

過程

• 浸潤 - 侵入周圍組織
• 侵襲 - 侵入血管和淋巴管
• 擴散（淋巴轉移，血行轉移） - 在生物體中分佈
• 靶器官的滯留 - 粘附在受體或表面分子上，或腫瘤細胞栓塞在毛細血管床中滯留。
  • 浸潤 - 侵入靶器官
  • 血管生成 - 腫瘤分泌血管生成生長因子，刺激新血管的生長。
  • 連線到小動脈
  • 腫瘤動脈化（不形成靜脈！）

轉移途徑

• 淋巴道 - 透過淋巴管
• 血道 - 透過血液（直接或先透過淋巴道，然後透過靜脈角進入迴圈系統）
• 管狀 - 沿漿膜
• 連續性 - 直接生長

轉移型別

• 腔靜脈型：器官 -> 肺
• 動脈型：肺 -> 全身
• 門靜脈型：胃腸道 -> 肝臟
• 椎旁靜脈叢型：器官 -> 脊柱（乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌）
• 腔隙型：器官 -> 胸膜、腹膜、心包
• 淋巴道-血道：淋巴管 -> 胸導管 -> 靜脈角 -> 血液

腫瘤疾病的後果

• 周圍結構的壓迫
• 狹窄
• 潰瘍
• 血管侵蝕
• 瘻管形成
• 壞死
• 引流障礙
• 貧血（原因：慢性出血、腫瘤因子抑制造血、骨髓被轉移灶取代、自身免疫性溶血性貧血 AIHA）
• 體重下降
• 副腫瘤綜合徵（U：由腫瘤釋放的分解產物和類激素物質引起的，間接影響非原發性受累器官，以及自身免疫現象（交叉抗原性））例如
  • 皮膚改變（棘皮病、惡性黑棘皮症、過度角化、皮肌炎、大皰性天皰瘡）
  • 血液學改變（貧血、白血病樣反應、紅細胞增多症、血栓形成、非細菌性血栓性心內膜炎 NBTE）
  • 內分泌病（庫欣綜合徵（ACTH）、施瓦茨-巴特爾綜合徵（SIADH）、高鈣血癥（PTH）、低血糖症（胰島素）、類癌綜合徵（5-HT、組胺、緩激肽）、紅細胞增多症（EPO））
  • 重症肌無力（胸腺瘤）
  • 副腫瘤性小腦萎縮、多發性神經炎
  • 腎小球腎炎

腫瘤自發消退

巨噬細胞、NK細胞、CD8細胞、抗體（透過交叉抗原性，也可能引起自身免疫疾病）破壞腫瘤組織。

自發緩解

在沒有治療的情況下或在預期效果不佳的治療下，惡性疾病的所有或部分活動特徵完全或部分、暫時或永久地消退。不一定意味著治癒（自愈）！

發生率：1:60,000 到 1:100,000，暗數字！

在超過一半的情況下，自發緩解影響以下腫瘤：惡性黑色素瘤、惡性淋巴瘤、兒童神經母細胞瘤、腎細胞癌

腫瘤標誌物

主要用於監測病情進展和早期發現復發，有些還用於篩查（PSA）和組織病理學診斷（免疫組化）。

• 癌胚抗原
  • 甲胎蛋白（AFP）
  • 癌胚抗原（CEA）
• 激素
  • 人絨毛膜促性腺激素（HCG）（滋養層腫瘤）
  • 降鈣素（C細胞癌）
  • 兒茶酚胺（嗜鉻細胞瘤）
• 同工酶
  • 酸性磷酸酶（前列腺癌）
  • 神經元特異性烯醇化酶（NSE）
• 糖蛋白
  • CA 125
  • CA 19-9
  • CA 15-3
• 中間絲
  • 角蛋白（上皮）
  • 波形蛋白（結締組織）
  • 神經絲（神經元）
  • 結蛋白（肌肉）
  • 肌動蛋白
  • 白細胞抗原
• 特異性（糖）蛋白
  • 免疫球蛋白（漿細胞瘤）
  • 前列腺特異性抗原（PSA）（前列腺癌）
  • 甲狀腺球蛋白（甲狀腺癌）

外部連結

• http://focosi.altervista.org/pathohomoprocess_regressive.html#degenerations

導航

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