專業/“石首號”核潛艇失事

“石首號”核潛艇

美國海軍“石首號”核潛艇（SSN-593）於1963年4月10日在馬薩諸塞州科德角附近沉沒。這場災難震驚了全國，並引發了海軍委員會和國會進行的廣泛調查。調查結果揭示了建造、指揮和管理艦船者的職業責任。

偏差的規範化

“在長期成功之後，失敗似乎是不可避免的，這鼓勵降低安全裕度。失敗反過來又導致更高的安全裕度，因此，新的成功時期到來。” 這句話體現了社會科學中的偏差規範化概念，這種現象在“石首號”的設計和運營的多個方面都存在。

銀釺焊

銀釺焊管道的故障是這場災難的其中一個原因。這種故障並不罕見；幾年前，美國海軍“梭魚號”潛艇（SS-580）的銀釺焊接頭髮生破裂，導致了一次重大進水事件。 “石首號”本身也曾發生過管道問題；即使在檢修之後，也存在著大量的低質量連線。 然而，這些缺陷在海軍中被認為是正常的；根據證詞，接頭的檢查人員認為它們“和任何其他船一樣好”。 偏差規範化不僅僅存在於銀釺焊管道中。裡克弗上將曾親自到船廠檢查，發現“到處都是糟糕的工藝”。 船廠“在某些情況下將規範作為目標而不是要求”。 銀釺焊管道是海軍中普遍接受的低標準的一個具體例子。

設計決策

“石首號”的設計也存在著偏差規範化的現象。備用柴油發電機只設計用於執行緊急系統，例如燈光。 當發生反應堆緊急停堆時，發電機功率不足以推動潛艇。 與之前的潛艇相比，壓載水艙尺寸也過小，無法在試驗深度將潛艇推到水面。 根據設計，在試驗深度（約1300英尺）發生緊急情況時，唯一恢復的方法是依靠核反應堆。 根據證詞，潛艇指揮官“認為他們恢復的主要能力在於擁有這種強大的動力”。 這些決定源於對核動力的過度自信；自1954年首次在潛艇上使用核動力以來，其可靠性記錄遠遠超過了現有的柴油技術。 這種對核動力的過度自信導致了對備用系統的安全標準降低，最終導致了潛艇的失事。

救援系統

救援系統是低標準的第三個例子。1963年最先進的水下救援系統是麥肯鍾，它是在三十年前發明的。由於它只使用過一次，海軍決定不設計替代品。 儘管備用船沒有攜帶這種系統，但由於該系統的設計深度（850英尺），即使他們在試驗深度（約1300英尺）被困，備用船也無法幫助他們。 在災難發生後，海軍開發了深海潛水救援艇，以確保這種情況不再發生。這是一個例子，說明了由自滿導致的災難如何能導致更高的安全標準。

海軍管理

儘管對“石首號”沉沒的具體原因存在爭議，但“石首號”建造過程中的管理不善無疑加劇了其沉沒。這些問題因潛艇建造缺乏集中控制而變得更加嚴重。

兩種不同的管理體系

裡克弗上將

兩種管理體系分別管理著“石首號”核潛艇的不同部分：裡克弗上將的體系管理著核動力部分，而造船局的體系管理著非核動力部分。根據裡克弗上將的說法，海軍造船實踐由於“我們造船行業中存在的粗心大意、鬆懈和糟糕的做法”而落後於時代，因此他開發了自己的體系來確保質量控制。 裡克弗上將的標準更加嚴格，海軍認為將這些標準應用於整艘潛艇的成本過高。 例如，核推進系統的管道採用焊接而不是銀釺焊，因為以前發生過管道故障，但潛艇的其餘部分仍然採用銀釺焊管道。 沒有一個人負責整個潛艇，以執行統一的標準和願景。

安全與任務的權衡

“石首號”的管理層有一種“任務高於安全”的態度。 諾曼·弗裡德曼在一次採訪中表示，根據海軍的說法，安全只有在有助於完成任務時才有益。 這種態度在“石首號”管理層的卡茨上將的宣告中顯而易見：

在“鮋魚”號潛艇損失後，我們必須誠實地說，正如布羅凱特海軍少將，海軍艦艇局局長，已經說過的那樣，在潛艇設計方面，我們在攻擊和防禦能力方面行動過快，也走得太遠了。潛艇安全沒有跟上步伐。

溝通不暢

海軍艦艇局局長向朴茨茅斯海軍造船廠指揮官傳送了一份備忘錄，要求制定一個“鮋魚”號潛艇管道系統接頭的測試計劃，以解決其缺陷。 該造船廠測試了3000個接頭中的145個，發現其中14%“低於標準”。 由於截止日期和不斷增加的成本，該造船廠隨後停止了測試。 在傳送備忘錄後，海軍艦艇局直到“鮋魚”號沉沒後才收到造船廠的回覆。 他們認為測試按計劃進行。 當被問及為什麼海軍艦艇局在國會聽證會上沒有跟進備忘錄時，布羅凱特海軍上將回答說：“我不認為這被視為優先事項。” 這也說明安全在“鮋魚”號的管理中沒有被視為首要任務。

預期與現實

管理層認為當時的安全性標準是足夠的，即使“鮋魚”號要承受比任何已建潛艇更大的壓力。弗裡德曼說：

可能發生的事情是，質量控制和安全標準在“鮋魚”號潛艇之前的潛艇的操作深度範圍內是合適的。但是當他們建造一艘潛艇能夠潛到更深的地方時，這些標準就不再足夠了……對更深潛深的含義沒有完全理解。

與哥倫比亞號太空梭事故的聯絡

這個案例與哥倫比亞號太空梭事故有著相似的教訓。管理層追求一種貶低安全重要性的理念，導致忽視了小問題，並將大問題重新歸類為小問題。

組織文化的影響

對這個案例的一種解釋是，海軍魯莽地派“鮋魚”號去測試深度，明知道如果發生事故，生存機會很小，無法營救。但海軍習俗和嚴格的指揮鏈的軍事灌輸，將責任分散在“鮋魚”號的指揮官、船員和技術人員之間。這種情況造成了對危險狀況的不知情，或者不願意承擔報告風險和違抗命令的風險。

專業知識的割裂

當時，海軍政策要求軍官每2-3年輪換一次職位。 這讓海軍軍官有了豐富的經驗，但也限制了他們的專業知識；因此，“鮋魚”號的建造質量受到影響。在大約6年的設計和建造過程中，該造船廠“更換了三位指揮官、三位生產主管、五位規劃主管和三位設計主管”。 事故發生後，裡克奧弗海軍上將斥責了海軍的責任分散，他說：“你可以授權（責任），但責任仍然在你身上。除非你能指出在出現問題時負責的人，否則你就從未真正讓任何人負責。” “鮋魚”號從未達到這種程度的責任。因此，指揮官和船員在事故發生時，對在最大深度進行回收的準備不足。

軍隊的反抗

休·湯普森阻止了對越南手無寸鐵的男女老幼的屠殺。

由於大多數技術問題在“鮋魚”號沉沒之前就已經為人所知，因此有機會揭發。但是揭發具有反抗組織的消極含義，這在嚴格的等級制度的軍事文化中是強烈反對的。違抗命令會導致軍事法庭 和不光榮的解僱，而軍事舉報人保護法直到“鮋魚”號災難發生 25 年後才出現。 在軍隊成功反抗的罕見案例中，休·湯普森在越南戰爭期間中斷了對無武裝越南村民的大規模殺戮，違抗了上級軍官的命令，並在此過程中冒著生命危險。這一事件讓湯普森收到了死亡威脅，並試圖將他送上軍事法庭。 雖然湯普森勇敢的反抗最終對他來說結局很好，但這表明了在軍隊中反抗的風險。聲稱“鮋魚”號不適合測試深度，與湯普森的勇敢相比相形見絀，但仍然需要勇氣。在“鮋魚”號沉沒前的時期，軍事組織結構阻止了任何人大聲呼籲“鮋魚”號的不安全狀況，以阻止這一事件的發生。

結論

此後，潛艇專案和整個海軍在安全方面取得了巨大的進步。 但這需要一場涉及昂貴技術和眾多人員傷亡的災難才能促使海軍做出改變。失去親人的痛苦總是難以承受的，但軍人家屬通常會以知道親人英勇地為國家獻身而感到安慰。“鮋魚”號事件不同：這艘潛艇在本來應該是一次例行測試中沉沒的。但即使在 50 年後的今天，在“鮋魚”號災難中喪生者的家屬仍然以知道這次事件促使海軍對安全進行重大改革而感到安慰。“我們非常感謝這件事帶來了好的結果，海軍建立了SUBSAFE，並教會了我們這些年來所有這些事情。‘鮋魚’號潛艇改變了歷史。”

這個案例中有幾個教訓，為我們闡明瞭專業精神。專業人士必須時刻保持警惕，以避免偏差正常化的影響。這是一種個人責任，但也必須融入SUBSAFE等專案中。管理層必須堅持一致的質量標準，而不分散責任。專業人士還必須願意並能夠將不安全的行為暴露出來，即使冒著個人風險。