放射腫瘤學/膀胱/浸潤性肌肉
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浸潤性膀胱癌
根據NCCN指南（v.1.2010），基於TURBT的階段
- cT2N0
- 根治性膀胱切除術，新輔助化療
- 節段性膀胱切除術（高度選擇性患者，單發病變位於合適位置，無Tis）
- 化療-RT選擇性膀胱保留
- T3N0
- 根治性膀胱切除術，新輔助化療
- 化療-RT選擇性膀胱保留
- T4/N+
- 化療
- 化療-RT
- 根治性膀胱切除術聯合盆腔淋巴結清掃被認為是標準治療。
- 包括膀胱周圍脂肪和尿道
- 女性，陰道前壁、卵巢和子宮也被切除
- 男性，前列腺和精囊被切除。前列腺保留根治性膀胱切除術存在爭議，因為高達40%的患者可能在前列腺中發現尿路上皮癌或前列腺癌
- 骶前淋巴結清掃存在爭議，取決於機構
- 膀胱重建包括失禁與控制性尿路
- 失禁性尿路是指尿液從輸尿管透過一段迴腸流到皮膚表面
- 控制性尿路有兩種型別，包括皮膚儲尿器與原位迴腸儲尿器。皮膚儲尿器由腸道製成，帶有一個閥門以維持控制。原位迴腸儲尿器是迴腸導管，與尿道吻合，改善了根治性膀胱切除術後的生活質量。
- 手術死亡率通常被引用為2-5%，但在高容量機構中往往較低。
- 結果取決於疾病的病理範圍
- 區域性控制率為90-95%
- 單純手術後5年生存率約為50%，主要是因為約50%的患者在根治性膀胱切除術後會死於轉移性疾病
- 侷限性疾病pTis-T2N0（50-60%）：5年生存率75-85%
- 區域性晚期疾病pT3-T4aN0（20-30%）：45-55%
- 區域淋巴結轉移pN1-3（20-30%）：25-35%
- 麥吉爾; 2006 (1965-2006) PMID 16846680 -- "膀胱癌手術治療延遲與生存：文獻系統評價。"（Fahmy NM，Eur Urol. 2006 Dec;50(6):1176-82. Epub 2006 Jun 13。）
- 系統評價。13項研究，7700名患者。治療間隔對生存的影響。由於異質性，無法進行薈萃分析。
- 結果：3篇論文無相關性（23%），2篇論文趨勢顯示生存率下降（15%），8篇論文對生存率有顯著影響（62%）
- 結論：治療延遲似乎與預後較差相關；從診斷到根治性膀胱切除術的機會視窗<12周
減少DM，但也改善區域性控制。
- PAC：順鉑、阿黴素、環磷醯胺
- MCV：甲氨蝶呤、順鉑、長春鹼
- MVAC：在MCV中新增阿黴素
薈萃分析
- 羅馬; 2006 PMID 16419069 — "浸潤性膀胱癌的輔助化療：來自III期研究的彙總分析。"（Ruggeri EM，Cancer. 2006 Feb 15;106(4):783-8。）
- 薈萃分析。5項RCT，350名患者。根治性膀胱切除術外輔助化療的益處
- 結果：輔助化療對DFS（RR 0.65，SS）和OS（RR 0.74，SS）均有益處。無顯著異質性
- 結論：分析結果支援使用輔助化療
隨機化
- 南加州大學; 1991 PMID 1997689 - "浸潤性膀胱癌切除術後輔助化療的作用：一項前瞻性比較試驗。"（Skinner DG et al. J Urol. 1991 Mar;145(3):459-64; discussion 464-7。）
- 回顧性。91名患者，s/p膀胱切除術+LN清掃。TCC，病理分期（第3版TNM，即深部肌肉浸潤）T3-4或N+。隨機分組，4個療程順鉑、阿黴素、環磷醯胺（PAC）qmonth vs無進一步治療。
- 3年時，30%（化療）vs 54%的患者發生疾病復發，29% vs 50%的患者死於膀胱癌。任何原因導致的死亡率差異（34% vs 50%）無顯著差異。化療對所有分層淋巴結組（0 LN、1 LN、2+ LN）的生存率和NED均有益處，但2+ LN的預後較差。
- 結論：輔助化療改善浸潤性膀胱癌的生存率
- 新輔助化療的優勢在於對化療反應的預後價值。
- 對化療反應良好的患者可以被分流至膀胱保留方法。
- 新輔助化療後完全緩解（cT0）的患者仍需進行膀胱切除術，這基於SWOG 0129的早期結果 ASCO 2008
- SWOG 8710，2003 - PMID 12944571 — "新輔助化療聯合膀胱切除術與單純膀胱切除術治療區域性晚期膀胱癌的比較。" Grossman HB et al. NEJM 2003 Aug 28;349(9):859-66.
- 隨機前瞻性試驗，比較單純手術與新輔助MVAC
- T2-T4a疾病患者317例
- 中位生存期77個月（MVAC組）vs 46個月（單純手術組）（p=0.06）
- 北歐研究，2004 (1985-97) - PMID 15036674 — "浸潤性膀胱癌患者的新輔助順鉑聯合化療：兩項北歐研究的綜合分析。" Sherif A et al. Eur Urol. 2004 Mar;45(3):297-303.
- 回顧性。兩項連續試驗中共有620名患者。T1G3、T2-T4a。
- 新輔助化療對生存率的HR為0.80。OS 56% vs 48%。
- 結論：新輔助順鉑聯合化療對生存率有益。
- 薈萃分析：安大略，2004 (1984-2002) - PMID 14713760 — "膀胱移行細胞癌的新輔助化療：系統評價和薈萃分析。" Winquist E et al. J Urol. 2004 Feb;171(2 Pt 1):561-9.
- 新輔助化療的絕對生存率益處為6.5%。
- 術前放療在20世紀80年代初流行起來，理論上的優勢是使細胞活力下降，並在手術操作後減少腫瘤細胞的播散。
- 來自M.D.安德森的原始資料表明，術前放射治療有生存率益處，但僅與使用過時手術技術的回顧性對照組相比。
- 術前放療隨著迴腸導管用於根治性膀胱切除術而逐漸被淘汰，因為照射過的腸道不利於吻合術和導管的建立。
Meta-Analysis
- 喬治亞；1998 PMID 9677446 -- "計劃性術前放療治療浸潤性膀胱癌；薈萃分析的結果。" (Huncharek M, Anticancer Res. 1998 May-Jun;18(3B):1931-4.)
- 薈萃分析。5 項 RCT 比較術前 RT 與單獨膀胱切除術。
- 結果：未調整分析顯示 RT 有益（OR 0.7，SS），但經過設計缺陷修正後，無益處（OR 0.9，NS）
- 結論：現有臨床試驗資料不支援常規術前 RT 的作用
隨機化
- SWOG/Intergroup 術前放療試驗 PMID 9072571, 泌尿外科雜誌，1997
- 140 例患者。
- 20 Gy 術前放療與單獨膀胱切除術比較
- 放療劑量 400 cGy x 5 次
- 生存率相當，單獨手術為 53%，xrt 為 43%
膀胱保留的成功率
- 單獨 TURBT - 20% 免於浸潤性膀胱癌復發
- 單獨 RT - 41%
- 單獨化療 - 19%
完全緩解率
- 單獨 RT - 45%
- 單獨化療 - 27%
- TURBT + 化療 - 51%
- TURBT + 化療-RT - 70-80%
化療-RT 療法的估計 5 年預後
- OS - 50-60%
- 保留膀胱的 OS - 40%
- 保留膀胱的生存率 - 80%
沒有試驗直接比較膀胱切除術和膀胱保留。
與根治性膀胱切除術相比，膀胱保留有兩個主要問題
- 放療對膀胱功能的毒性，到目前為止似乎是合理的
- 場癌化效應，即 30-50% 的患者出現區域性復發（約 50% 為浸潤性，約 50% 為淺表性），無論是在腫瘤區域還是在膀胱的另一個部位。如果選擇膀胱保留，密切監測至關重要
- 英國約克郡；2010 (1993-1996) PMID 19665319 -- "對英國約克郡 458 例接受根治性放療或膀胱切除術的非隨機佇列進行的 10 年回顧性研究。" (Munro NP, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 May 1;77(1):119-24. Epub 2009 Aug 6.)
- 回顧性研究。北約克郡癌症登記處 458 例患者
- 結果：10 年 OS RT 22% 與根治性膀胱切除術 24% 相比（NS）
- 結論：手術和放療在全因死亡率方面無顯著差異
- 丹麥國家膀胱癌組，DAVECA 8201 (1983-1986) -- 根治性 RT 與術前 RT + 膀胱切除術
- 隨機對照試驗。183 例患者，cT2-T4a。第 1 組）術前 RT 40 Gy + 膀胱切除術與第 2 組）根治性 RT 60 Gy，對殘留腫瘤進行挽救性膀胱切除術。
- 1991 PMID 1785004 — "T2、T3 和 T4a 期進展期膀胱癌的治療。一項關於術前放療和膀胱切除術與根治性放療和對殘留腫瘤進行早期挽救性膀胱切除術的隨機多中心研究。DAVECA 協議 8201。丹麥膀胱癌組。" (Sell A, Scand J Urol Nephrol Suppl. 1991;138:193-201.) 中位隨訪時間 4.2 年
- 結果：挽救性膀胱切除術 28%。膀胱切除術後區域性/盆腔失敗 7% 與 RT 35% 相比，DM 無差異。OS 無差異（29% 與 23% 相比）
- 結論：手術改善盆腔控制，但生存率無差異
- 泌尿外科研究所；1982 PMID 7044462 -- "T3 期膀胱癌的治療：術前放療和根治性膀胱切除術與根治性放療的對照試驗。" (Bloom HJ, Br J Urol. 1982 Apr;54(2):136-51.)
- MD 安德森 (1964-1970) -- 根治性 RT 與術前 RT + 膀胱切除術
- 隨機對照試驗。67 例患者，B2-C 期（T3）。第 1 組）根治性 RT 60 Gy 與第 2 組）術前 RT 50 Gy，隨後進行膀胱切除術
- 1977 PMID 402205 -- "膀胱癌：術前放療和膀胱切除術在臨床 B2 和 C 期的優越性。" (Miller LS, Cancer. 1977 Feb;39(2 Suppl):973-80.)
- 結果：5 年 OS RT 16% 與術前 RT + 膀胱切除術 46% 相比（SS）
- 結論：機構政策已改為術前 RT，計劃進行膀胱切除術，除非患者拒絕手術或不適合手術
- 最初是膀胱癌的一種常見治療方法，尤其適用於老年患者和較大腫瘤
- 該人群的 5 年 OS 約為 30%，區域性失敗率約為 50%；RT 後臨床 CR 與改善的生存率相關
- 劑量和分次未明確確定，Perez 建議 60-66 Gy，分 1.8-2 Gy/fx。請參閱 放療技術
- 根治性 RT 現已不再使用，這是由於根治性膀胱切除術的進步以及原位迴腸重建的發展（對於接受手術的患者）以及同步化療-RT 的益處（對於接受膀胱保留的患者）
- 愛丁堡；1986 (1971-1982) PMID 2424878 -- "T3 期膀胱移行細胞癌的原發性根治性放療：生存和控制分析。" (Quilty PM, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1986 Jun;12(6):853-60.)
- 回顧性研究。333 例患者，T3 期腫瘤 <10cm，接受根治性 RT，23% 患者術前進行過 TUR。中位劑量 55/20，大多數患者接受 3 野照射技術
- 結果：pCR 41%。5 年區域性控制率 24%。5 年 OS 26%，10 年 OS 15%。區域性控制的預測因素：Hgb >13 g/dl，腫瘤 <7cm，尿素 <7 mmol/l，3 級腫瘤
- 結論：應根據腫瘤大小、分級和血漿尿素水平選擇患者進行原發性 RT
- 哈佛；1985 (1974-1982) PMID 4032570 — "浸潤性膀胱癌患者的足量照射：改善生存預後的臨床和組織學因素。" (Shipley WU, J Urol. 1985 Oct;134(4):679-83.)
- 回顧性研究。55 例患者，T2-T4 期（T2 14%，T3 53%，T4 33%）。單獨 RT 64-68 Gy
- 結果：5 年 OS 28%（T2-T3 45% 與 T4 9% 相比，SS）。乳頭狀 63% 與實性/扁平型 20% 相比（SS）。完全 TUR 54% 與不完全 TUR 17% 相比（SS）。尿道梗阻無 47% 與有 14% 相比（SS）
- 結論：足量 RT 可以提供，在某些亞組中獲得成功的可能性相對較高
- 國際 BA06 30894 (1989-1995) -- 根治性治療 +/- 新輔助 CMV x3
- 隨機對照試驗。976 例患者，來自 106 家機構，浸潤性尿路上皮癌（T2G3-T4 N0-Nx）。第 1 組）根治性治療（手術 50%，RT 43%，手術 + RT 8%）與第 2 組）新輔助化療順鉑 100 mg/m2 + MTX 30 mg/m2 + 長春鹼 4 mg/m2 Q3W x 3 個療程。根治性治療的選擇基於患者/醫生的偏好；RT 患者主要為老年患者、Nx 和 T3-T4
- 2011 PMID 21502557 -- "評估浸潤性膀胱癌新輔助順鉑、甲氨蝶呤和長春鹼化療的國際 III 期試驗：BA06 30894 試驗的長期結果。" (國際試驗合作組，J Clin Oncol. 2011 Jun 1;29(16):2171-7. Epub 2011 Apr 18.)
- 結果：10 年區域性區域復發 CMV- 39% 與 CMV+ 40% 相比（NS），無轉移生存率 23% 與 33% 相比（SS），總生存率 30% 與 36% 相比（SS）。CMV- 中膀胱癌導致的死亡率為 72% 與 CMV+ 中的 70% 相比。手術（死亡風險降低 26%）和放療（降低 20%）的獲益相當
- 毒性：化療相關死亡率 1%，手術死亡率 3.7%
- 結論：新輔助 CMV 提高生存率，應被視為最先進的治療方法。對區域性區域控制沒有影響
- 加拿大 NCI (1985-1989) -- RT 與 RT + 同步順鉑
- 隨機對照試驗。99 例患者，cT2-T4b，根治性治療或術前治療（先驗選擇）。第 1 組）RT 40/20 或 60/30 與第 2 組）相同的 RT，同步順鉑 100 mg/m2 Q2W x3 個療程
- 1996 PMID 8918486 — "同步順鉑和術前或根治性放療改善浸潤性膀胱癌的區域性控制。加拿大國家癌症研究所臨床試驗組。" (Coppin CM, J Clin Oncol. 1996 Nov;14(11):2901-7.) 中位隨訪時間 6.5 年
- 結果：5 年盆腔失敗率 RT 59% 與化療-RT 40% 相比（SS），第一位點盆腔失敗率 52% 與化療-RT 29% 相比（SS），在根治性和術前組中均保持一致。DM 無差異。3 年 OS 47% 與 33% 相比（NS）。如果是根治性治療，保留膀胱的 RT 為 36% 與化療-RT 70% 相比（NS）
- 結論：同步順鉑可能改善盆腔控制和膀胱保留，但（有趨勢）不能改善總生存率。
- BC2001 (2001-2008) -- RT 與 RT+ 同步 5-氟尿嘧啶和絲裂黴素 C（也隨機對照全膀胱與更區域性的照射）
- 隨機對照試驗。360 例患者，來自英國 45 家中心，T2-T4a N0（可能接受新輔助順鉑）。第 1 組）單獨放療 55/20 或 64/32（根據中心）無盆腔 LN RT 與第 2 組）相同的 RT，CI 5FU（500 mg/m2）第 1-5 次和第 16-20 次分次 + 絲裂黴素 C 12mg/m2 第 1 天
- 2012 PMID 22512481 -- "放射治療聯合或不聯合化療治療浸潤性膀胱癌" (James, N. D. 等人. N Engl J Med 366, 1477–1488 (2012)) 中位隨訪：70 個月
- 結果
- 2 年無復發生存率 67% 對 54% (HR 0.68; 95%CI: 0.48-0.96; p=0.03)，支援放化療。
- 2 年區域性區域複發率 18% 對 32% (HR 0.57)。
- 主要歸因於復發浸潤性膀胱癌減少 (11% 對 19%)，而非浸潤性膀胱癌 (14% 對 17%) 或盆腔淋巴結復發 (5% 對 7%)。鑑於患者未接受盆腔淋巴結放射治療，孤立盆腔復發的低發生率值得注意。
- 5 年總生存率未見明顯改善，分別為 48% 對 35% (HR 0.82; 95% CI: 0.63-1.09; P=0.16)，但曲線在 2 年後出現分化。
- 根據 CTCAE，化療與明顯更多 3-5 級胃腸道毒性相關，主要是由於胃腸道毒性，但根據 RTOG 或 LENT/SOM 量表，晚期毒性無差異。
- 結論：同時使用 5FU 和絲裂黴素 C 可改善區域性區域無復發生存率並減少區域性失敗。
- 結果
回顧性
[edit | edit source]- 義大利那不勒斯；2008 (1994-2002) PMID 18008364 -- "浸潤性膀胱癌的膀胱保留聯合治療方法：多中心長期經驗。" (Perdona S, 癌症. 2008 年 1 月 1 日；112(1):75-83.)
- 回顧性。121 例患者，經尿道膀胱腫瘤切除術和 cT2-T4 膀胱癌（通常更年輕，T2，無腎積水，無合併症）。新輔助 MCV x2，然後進行確定的 RT 65 Gy（n=43）或相同 RT 聯合順鉑或卡鉑（n=78）。6 周後進行分期再評估 TUR。中位隨訪 5.5 年
- 結果：pCR 86%。區域性複發率 34%（浸潤性 18%）。5 年 OS 68%（如果 TURBT R0 則為 70%，如果 R1 則為 56%），5 年膀胱保留率 51%。5 年挽救性膀胱切除術後的 DSS（總體在 20% 的患者中）為 50%
- 毒性：膀胱縮小導致膀胱切除術 <1%，4 級 2%，尿頻伴夜尿 24%。膀胱總體功能良好
- 結論：保守的聯合治療是根治性膀胱切除術的合理替代方案
- 德國埃爾蘭根
- 初始化療-放射治療；1990 (1985-1988) PMID 2211216 — "膀胱癌的放射治療聯合或不聯合順鉑。" (Sauer R, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990 年 9 月；19(3):687-91.)
- 回顧性。67 例患者，經尿道膀胱腫瘤切除術後 cT1-T4。RT 50.4/28 聯合順鉑 25 mg/m2 D1-5，W1 和 W5。6 周後進行膀胱鏡檢查。與歷史和同期僅放射治療佇列比較
- 結果：pCR 72%（包括 R2 TURBT 中的 70%）。如果 pCR，區域性複發率 18%；如果 pPR，區域性複發率 9%（1/11）。3 年 OS 66%（雖然 T4 僅為 25%）。pCR 的歷史比較：如果完全 TUR RT 78% 對化療-RT 67%（NS），如果不完全 TUR 45% 對 76%
- 毒性：化療-RT 未觀察到膀胱功能惡化
- 結論：聯合順鉑可改善控制率，尤其是在 TURBT 欠佳的情況下，但對生存率沒有影響
- 更新；1998 (1982-1996) PMID 9422567 — "鉑類衍生物聯合放射治療與單獨放射治療在膀胱癌器官保留治療中的療效。" (Sauer R, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998 年 1 月 1 日；40(1):121-7.)
- 回顧性。282 例患者，經尿道膀胱腫瘤切除術，cT2-T4 或高危 T1。1986 年之前，主要 RT（n=98）至 54-56 Gy，之後聯合化療-RT，使用順鉑（n=115）或卡鉑（n=69），RT 59.4 Gy。4-12 周後進行膀胱鏡檢查。如果無 pCR，則進行挽救性膀胱切除術。中位隨訪 7.5 年
- 結果：pCR RT 57% 對順鉑-RT 85% 對卡鉑-RT 70%（順鉑對卡鉑 SS）。5 年 OS 36% 對 61% 對 47%。5 年膀胱保留率 38% 對 47% 對 41%（79% 的存活患者保留了膀胱）
- 毒性：3 級 30%，4 級 1%
- 結論：聯合順鉑可改善膀胱保留率和生存率。膀胱切除術應保留給化療-RT 失敗的患者
- 更新；2002 (1982-2000) PMID 12118019 -- "浸潤性膀胱癌的聯合治療和選擇性器官保留：長期結果。" (Rodel C, J Clin Oncol. 2002 年 7 月 15 日；20(14):3061-71.)
- 回顧性。415 例患者，經尿道膀胱腫瘤切除術，cT2-T4（79%）或高危 T1（21%）。主要 RT（30%）或化療-RT（70%），約 6 周後進行膀胱鏡檢查。如果 pCR，觀察，否則幾種治療選擇（觀察 36%，區域性治療 26%，根治性膀胱切除術 37%）。中位隨訪 5 年
- 結果：總體 pCR 72%，順鉑-RT pCR 82%（TUR 的範圍是強烈的預測因子）。CR 後，10 年區域性控制率 64%，DM 35%，膀胱保留率 80%。挽救性膀胱切除術（總體 20%）10 年 DSS 45%；未反應者的膀胱切除術時間為 6 個月，反應者出現區域性失敗的時間為 26 個月
- 毒性：2% 的患者出現膀胱攣縮導致的膀胱切除術
- 結論：完全 TUR 聯合化療-RT 是根治性膀胱切除術的合理替代方案
- 初始化療-放射治療；1990 (1985-1988) PMID 2211216 — "膀胱癌的放射治療聯合或不聯合順鉑。" (Sauer R, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990 年 9 月；19(3):687-91.)
確定的化療-放射治療
[edit | edit source]- 有關更多研究，請參閱上面的 單獨 RT 或化療-RT 部分
- 有關膀胱保留選擇的進一步討論，請參閱下面的 選擇性膀胱保留方法 部分
- SWOG 9312；2001 (1993-1998) - PMID 11125363 — "聯合順鉑、5-氟尿嘧啶和放射治療治療區域性晚期不可切除或不適合手術的膀胱癌病例：西南腫瘤學組研究。" (Hussain MH, J Urol. 2001 年 1 月；165(1):56-60.
- II 期。56 例患者。區域性晚期 T2-T4N+（34%）或不可手術（21%）或拒絕膀胱切除術（45%）。經尿道膀胱腫瘤切除術後 RT 60 Gy 聯合順鉑 75 mg/m2 和 5-FU 1000 mg/m2 Q4 周。57% 的患者按計劃完成治療，18% 的患者未確定反應
- 結果：CR 49%。5 年 OS 32%，對於拒絕手術的患者，5 年 OS 為 45%
- 結論：RT 聯合 5-FU/順鉑可行，可能是膀胱切除術的替代方案
- 國家膀胱癌組；1987 (1980-85) PMID 3613023 — 不適合手術的患者，用順鉑和放射治療治療浸潤性膀胱癌。 (Shipley WU 等人. JAMA. 1987 年 8 月 21 日；258(7):931-5.)
- 70 例患者，T2-T4。順鉑 + RT。RT 45 Gy + 加強劑至總計 64.8 Gy。順鉑 q3w x 8 個療程，從 RT 前一天開始。
- 結果：cCR 77%。4 年 OS 57%（對於初始 CR 的患者）對 11%（無反應者）。
- 結論：結果令人鼓舞
非鉑類候選者
- 韋恩州立大學；2005 PMID 16029789 — "單中心經驗：聯合卡培他濱和放射治療治療體弱和/或老年尿路上皮癌患者。" (Patel B 等人. IJROBP 2005 年 8 月 1 日；62(5):1332-8.)
- 回顧性。14 例患者，中位年齡 80 歲。RT 54-68.4 Gy 聯合卡培他濱 1600 mg/m2。中位隨訪 10 個月
- 結果：cCR 77%，區域性複發率 27%
- 毒性：疲勞 43%，脫水 43%，3 級腹瀉 29%
- 結論：聯合卡培他濱和 RT 在老年患者中耐受性良好
選擇性膀胱保留方法
[edit | edit source]- 可手術的患者，目標是保留膀胱，但如果早期誘導治療無完全反應，則計劃進行膀胱切除術
- 20 世紀 90 年代初，MGH、RTOG、巴黎和埃爾蘭根的早期報告令人鼓舞
- 概念方法：誘導化療-RT 至約 45 Gy，然後約 3 周後進行膀胱鏡檢查。如果病理學完全緩解 (pCR)，則進行分次鞏固化療-RT 至約 65 Gy，否則進行計劃的根治性膀胱切除術。這樣，對腸道的 RT 劑量保持在可以進行導管重建的範圍內
- 確定的化療-RT 和選擇性膀胱保留方法之間的主要區別在於挽救性膀胱切除術的時間（約 45 Gy 後對約 65 Gy 後）。
- 尚未充分證明完全化療-RT 劑量是否可以提高 pCR 並最終提高膀胱保留率
- 誘導治療後新增鞏固化療-RT 的增量益處也未得到充分證實（例如，埃爾蘭根化療-RT 50.4 Gy 的結果）
- 反之，尚未充分證明延遲根治性膀胱切除術是否會影響此環境下的結果。如果單獨進行，根治性膀胱切除術應在診斷後 12 周內進行（見上文）
- 尚未充分證明用確定的化療-RT 將可能用作導管的腸道照射到更高劑量會對毒性產生什麼影響，尤其是在使用部分膀胱 RT 的情況下
- 治療後保留的原生膀胱與重建的膀胱新造口患者的生活質量 (QoL) 尚未得到充分評估
- 當前的 RTOG 協議使用與 RTOG 85-12 基本相同的方法，但使用了更現代的化療
- 根治性 TURBT 後，多藥化療 + RT 的 CR 率為 70-80%。TURBT 的範圍是成功的關鍵預測因子，而多灶性疾病、廣泛的 CIS 和腎積水的存在不利
- 膀胱保留的 5 年 OS 為 50-60%，大多數患者保留了膀胱。這些 OS 生存率與膀胱切除術系列相當
- 請參閱下面有關 生活質量評估 部分
正在進行
[edit | edit source]- RTOG 05-24（正在進行） - 針對不適合膀胱切除術的浸潤性膀胱癌患者，經尿道手術後聯合紫杉醇和曲妥珠單抗與每日照射或單獨紫杉醇與每日照射的 I/II 期試驗。
- T2-T4a，N0-1 或 T1 3 級。醫學上不可手術。1.8 Gy 持續 39.6 Gy（小盆腔野）然後 14.4 Gy（全膀胱至 54 Gy）然後 10.8 Gy（加強劑）總計 64.8 Gy。每週紫杉醇 +/- 曲妥珠單抗 x 6 個療程。曲妥珠單抗僅用於 her-2-neu 過表達的患者（IHC 2-3+）。
隨機化
[edit | edit source]- RTOG 02-33 - 聯合加強劑。經尿道膀胱腫瘤切除術後誘導化療/RT（BID RT 並隨機分配至紫杉醇 + 順鉑組或 5-FU 和順鉑組），評估腫瘤反應，然後進行鞏固化療/RT（BID RT 並隨機分配至與上述相同組），然後進行 4 個療程的輔助化療（吉西他濱、紫杉醇、順鉑）。對於誘導治療失敗的患者進行膀胱切除術。
- 目的是比較紫杉醇與 5-FU 聯合順鉑的療效和發病率（比較 95-06 和 99-06 的試驗）。
- 放療 — 誘導：40.3 Gy：雙次/日放療 × 13 天，小骨盆野 1.6 Gy，膀胱全區加強劑量 1.5 Gy（1-5 天）或膀胱腫瘤加強劑量 1.5 Gy（8 天；8-17 天）。鞏固：24 Gy：雙次/日放療 × 8 天，小骨盆野 1.5 Gy。總劑量：64.3 Gy（小骨盆野 44.8，膀胱全區 7.5，腫瘤 12）
- 2010 ASTRO 摘要 -- "RTOG 0233 的初步結果：針對肌肉浸潤性膀胱癌的 II 期隨機試驗，比較兩種形式的同步誘導化療，治療方案為經尿道切除術加放療"（Zietman AL，IJROBP 第 78 卷，第 3 期，增刊，第 S31-S32 頁，2010 年 11 月 1 日）
- 93 例患者。中位隨訪 3 年。TC 組 98% 完成誘導治療，FC 組 96%。TC 組 67% 患者完成輔助化療，FC 組 53%。誘導治療後反應（T0、Ta 或 Tis）：TC 組 87%，FC 組 79%。完全緩解（T0）72% 和 62%。4 年存活且膀胱完整：TC 組 73%，FC 組 69%。
- 毒性：誘導治療期間 4 級毒性：TC 組 4 例，FC 組 1 例；輔助化療期間：TC 組 11 例，FC 組 15 例。大多數毒性為腎臟或血液系統。誘導治療期間兩組均未出現 3 級以上胃腸道毒性，但在 FC 組的鞏固治療期間出現 3 例。晚期 3 級以上放療毒性：TC 組 9%，FC 組 4%，主要是膀胱毒性。
- 結論："兩種誘導方案均具有較高的完成率、反應率和膀胱保留率。然而，後續輔助化療的完成率在兩組中均較低。本研究為評估膀胱癌新型化療-放療組合提供了有用的基準。"
- RTOG 89-03（1990-93）-- 選擇性化療-放療膀胱保留 ± 誘導 MCV 2 個療程
- III 期。因嚴重的中性粒細胞減少症和敗血症而提前終止。174 例患者中的 123 例。cT2-T4a。隨機分配到以下兩個組：1）放療前 2 個療程的 MCV，或 2）放療前不進行 MCV。放療 39.6/22，同步進行順鉑 100 mg/m2，每 3 周 1 個療程，共 2 個療程（根據 RTOG 88-02），4 周後進行膀胱鏡檢查。如果完全緩解，則進行鞏固放療 25.2/14，同步進行順鉑 100 mg/m2，否則進行根治性膀胱切除術。總放療劑量 64.8/36。
- 1998 PMID 9817278 — "針對浸潤性膀胱癌患者進行新輔助化療，透過聯合放療和化療進行選擇性膀胱保留的 III 期試驗：放射治療腫瘤學組 89-03 的初步結果。"（Shipley WU，J Clin Oncol. 1998 年 11 月；16（11）：3576-83。）中位隨訪 5 年
- 結果：pCR，MCV+ 組 61%，MCV- 組 55%。r 年膀胱保留率：MCV+ 組 36%，MCV- 組 40%（無顯著差異）。DM：MCV+ 組 33%，MCV- 組 39%（無顯著差異）。5 年 OS：MCV+ 組 48%，MCV- 組 49%（無顯著差異）。預後不良的預測因素：腎積水和不完全 TURBT
- 結論：2 個療程的 MCV 並未提高 CR 率，改變 DM 率，或影響 OS。毒性較大。
- RTOG 9906 和 0233 的聯合分析
- 2014 摘要：ASCO 泌尿生殖系統腫瘤研討會 -- "針對肌肉浸潤性膀胱癌的保留膀胱聯合治療方案的誘導階段，在獲得完全或接近完全緩解的患者中的長期結果：RTOG 9906 和 0233 的合併分析。"（Mitin T，J Clin Oncol 32，2014（增刊 4；摘要 284））
- 兩項試驗均允許誘導治療後出現接近完全緩解（Ta 或 Tis）的患者進行鞏固治療。
- 119 例患者獲得完全緩解（n=101；85%）或接近完全緩解（n=18；15%）。
- 中位隨訪 5.9 年。膀胱復發：T0 組 36%，Ta/Tis 組 28%（無顯著差異）。DSS、OS 和膀胱完整生存率無顯著差異。
- 結論："誘導階段膀胱保留 CMT 治療後，在膀胱鏡評估時，完全緩解者和接近完全緩解者之間的膀胱複發率和挽救性膀胱切除率之間沒有明顯的差異。建議出現 Ta 或 Tis 的患者在誘導化療-放療後繼續接受膀胱保留治療。"
- 2014 摘要：ASCO 泌尿生殖系統腫瘤研討會 -- "針對肌肉浸潤性膀胱癌的保留膀胱聯合治療方案的誘導階段，在獲得完全或接近完全緩解的患者中的長期結果：RTOG 9906 和 0233 的合併分析。"（Mitin T，J Clin Oncol 32，2014（增刊 4；摘要 284））
- RTOG 99-06；2009（1999-2002）PMID 19100600 -- "針對肌肉浸潤性膀胱癌患者的 I-II 期 RTOG 研究（99-06），治療方案為經尿道手術、紫杉醇、順鉑和雙次/日放療，隨後進行選擇性膀胱保留或根治性膀胱切除術和輔助化療。"（Kaufman DS，Urology. 2009 年 4 月；73（4）：833-7. Epub 2008 年 12 月 18 日。）
- I/II 期。80 例患者，cT2-T4a，全 TURBT。誘導化療-放療，放療 40.3/26，雙次/日，3 周內完成，同步進行順鉑 120 mg/m2 + 紫杉醇 150 mg/2。3 周後進行膀胱鏡檢查/尿液細胞學檢查。如果完全緩解，則進行鞏固化療-放療，放療 24/16，雙次/日，同步進行順鉑/紫杉醇。總放療劑量：分次放療 64.3/42，雙次/日。輔助順鉑/吉西他濱，共 4 個療程。中位隨訪 4.2 年
- 結果：pCR 81%。完成全療程後，5 年區域性複發率 28%，區域失敗率 11%，DM 31%。5 年 DSS 71%，OS 56%
- 毒性：誘導治療期間 3-4 級急性毒性 26%（主要是胃腸道毒性），鞏固治療期間 8%。晚期毒性 6%，但所有患者均已恢復
- 結論：腫瘤反應良好；值得進一步研究
- RTOG 97-06；2003（1998-2000）PMID 14529770 — "RTOG 97-06：使用 TURBT、雙次/日加速放療（順鉑增敏）和輔助 MCV 聯合化療進行選擇性膀胱保留的 I-II 期試驗的初步報告。"（Hagan MP，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 年 11 月 1 日；57（3）：665-72。）
- I/II 期。47 例患者，cT2-T4aN0，進行積極的 TURBT，可手術治療。誘導放療 40.8/24，雙次/日，同步進行順鉑 20 mg/m2，每週 1 次，3 周後進行膀胱鏡檢查。如果完全緩解，則進行鞏固放療 24/16，雙次/日，同步進行順鉑 20 mg/m2，每週 1 次，隨後進行 MCV 3 個療程。如果緩解不完全，則進行根治性膀胱切除術 + MCV 3 個療程。總放療劑量 64.8/40
- 結果：pCR 74%。完成全療程後，區域性複發率 18%（浸潤性複發率 12%）。3 年 OS 61%，3 年膀胱保留率 48%
- 毒性：3 級毒性 20%；輔助化療 3-4 級毒性 77%
- 結論：加速化療-放療耐受性良好，結果與之前的研究相當。輔助化療耐受性較差
- RTOG 95-06；2000（1995-1997）PMID 11110598 — "RTOG 95-06 的肌肉浸潤性膀胱癌的初步結果：I/II 期試驗，治療方案為經尿道手術加放療，同步進行順鉑和 5-氟尿嘧啶，隨後根據初始反應進行選擇性膀胱保留或膀胱切除術。"（Kaufman DS，Oncologist. 2000；5（6）：471-6。）
- I/II 期。34 例患者。cT2-T4aNx，進行積極的 TURBT。使用巴黎方案：誘導放療，超分割分次放療 24/8，3 周內完成（D1、D3、D15、D17 雙次/日），同步進行順鉑 15 mg/m2 + 5-FU 500 mg/m2，3-4 周後進行膀胱鏡檢查。如果完全緩解，則進行鞏固放療 20/8（D1、D3、D15、D17 雙次/日），同步進行 5-FU/順鉑，否則進行根治性膀胱切除術。總放療劑量 44/16。中位隨訪 2.4 年
- 結果：pCR 67%。完成全療程後，區域性複發率 45%（浸潤性複發率 15%），DM 26%。3 年 OS 86%，3 年膀胱保留率 66%
- 毒性：3-4 級血液系統毒性 21%
- 結論：在資料成熟之前，關注區域性復發和毒性，計劃繼續進行傳統的雙次/日放療
- 哈佛大學
- MGH 的初始報告；1993 PMID 8413433 — "透過浸潤性膀胱癌的聯合治療進行選擇性膀胱保留。"（Kaufman DS 等，N Engl J Med. 1993 年 11 月 4 日；329（19）：1377-82。）
- 回顧性研究。53 例患者，cT2-T4，進行 TURBT。初始 2 個療程的 MCV，然後進行放療 39.6/22，同步進行順鉑 70 mg/m2，每 3 周 1 次。在 40 Gy 後評估反應。如果完全緩解，則繼續進行 25.2/14。總放療劑量 64.8/36。中位隨訪 4 年
- 結果：pCR 77%。5 年 OS 48%，5 年膀胱保留率 58%（pCR 患者的膀胱保留率為 89%）。腎積水是預後不良的預測因素
- 結論：保守治療可能是可接受的替代方案
- 更新；1997 PMID 9060542（1986-93）— "針對浸潤性膀胱癌的聯合治療方案進行膀胱保留。"（Kachnic LA 等，J Clin Oncol. 1997 年 3 月；15（3）：1022-9。）
- 回顧性研究。106 例患者，T2-T4a，進行最大限度的 TURBT。治療方案如上所述
- 結果：pCR 66%。5 年 OS 52%，5 年膀胱保留率 43%（pCR 患者的膀胱保留率為 79%）
- 結論：這些患者的結果與膀胱切除術類似；大多數長期存活者保留了膀胱
- MGH 的初始報告；1993 PMID 8413433 — "透過浸潤性膀胱癌的聯合治療進行選擇性膀胱保留。"（Kaufman DS 等，N Engl J Med. 1993 年 11 月 4 日；329（19）：1377-82。）
- RTOG 88-02；1996（1988-90） - PMID 8558186 — "針對浸潤性膀胱癌進行新輔助聯合治療方案，並進行選擇性器官保留：放射治療腫瘤學組 II 期試驗 8802 的結果。"（Tester W，J Clin Oncol. 1996 年 1 月；14（1）：119-26。）
- II 期。85 例患者，cT2-T4aM0，適合進行根治性膀胱切除術。誘導治療方案為單獨進行 2 個療程的 MCV（甲氨蝶呤 30 mg/m2、順鉑 70 mg/m2、長春鹼 2 mg/m2），隨後進行放療 39.6/22，同步進行順鉑 70 mg/m2，每 3 周 1 次，2 周後進行膀胱鏡檢查。如果完全緩解，則進行鞏固放療 25.2/14，同步進行順鉑 70 mg/m2，否則進行根治性膀胱切除術。總放療劑量 64.8/36
- 結果：pCR 80%。完成全療程後，區域性複發率 54%（浸潤性複發率 26%），DM 22%。40% 患者進行了膀胱切除術（誘導階段 15%，浸潤性複發率 18%，廣泛性非浸潤性複發率 7%）。4 年 OS 62%，4 年膀胱保留率 44%（完成全療程的患者為 60%）
- 毒性：與 RTOG 85-12 相比，毒性更嚴重
- 結論：大多數患者均實現了膀胱保留，生存率與手術系列相似
- RTOG 85-12；1993（1986-88） - PMID 8478228 — "針對浸潤性膀胱癌進行可能保留器官的聯合治療方案：RTOG 方案 85-12 的結果。"（Tester W，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993 年 4 月 2 日；25（5）：783-90.）
- II 期。48 例患者，cT2-4N0-2。誘導放療 40/20，同步進行順鉑 100 mg/m2，每 3 周 1 次，2 周後進行膀胱鏡檢查。如果完全緩解，則進行鞏固放療 24/12，同步進行順鉑 100 mg/m2，否則進行根治性膀胱切除術。存活患者的中位隨訪時間為 3 年
- 結果：pCR 67%。完成全療程後，區域性複發率 40%，區域複發率 11%，DM 29%。3 年 OS 64%
- 毒性：晚期 3 級以上毒性 7%
- 結論：需要更好的患者選擇，才能實現疾病控制和膀胱保留
- 巴黎大學；1993（1988-1991）PMID 8229129 — "針對浸潤性膀胱移行細胞癌的聯合放療和化療：一項前瞻性研究。"（Housset M，J Clin Oncol. 1993 年 11 月；11（11）：2150-7。）
- 前瞻性研究。54 例患者，T2-T4。進行 TURBT，隨後進行 5-FU/順鉑 + 同步超分割分次放療。放療 24/8，3 周內完成（D1、D3、D15、D17 雙次/日）。6 周後進行膀胱鏡檢查。如果完全緩解（74%），則進行化療-放療（55%）或膀胱切除術（45%），未進行隨機分配。加強放療 20/8（D64、D66、D78、D80 雙次/日），同步進行 5-FU/順鉑。中位隨訪 2.2 年
- 結果：膀胱鏡檢查顯示pCR率為74%。在CR患者中，區域性控制率為90%（化療放療組22例中3例，膀胱切除組18例中1例），DM率為30%。3年OS為59%，膀胱切除組和化療放療組之間沒有差異。
- 結論：新輔助化療放療可以作為保守治療方法。
| 試驗 | 誘導放療 | 誘導化療 | 計劃休息 | 鞏固放療 | 鞏固化療 | 總放療劑量 | pCR | 生存 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| RTOG 99-06 | 40.3/26 | 順鉑/紫杉醇 | 3周 | 24/16 | 順鉑/紫杉醇、順鉑/吉西他濱，共4次 | 64.3/42 | 81% | 5年：56% |
| RTOG 97-06 | 40.8/24 | 順鉑 | 3周 | 24/16 | 順鉑 | 64.8/40 | 74% | 3年：61% |
| RTOG 95-06 | 24/8 | 順鉑/5-FU | 3-4周 | 20/8 | 順鉑/5-FU | 44/16 | 67% | 3年：86% |
| RTOG 89-03 | 39.6/22 | ±MCV x2 單獨使用，然後順鉑 | 4周 | 25.2/14 | 順鉑 | 64.8/36 | 61% | 5年：48% |
| RTOG 88-02 | 39.6/22 | MCV x2 單獨使用，然後順鉑 | 2周 | 25.2/14 | 順鉑 | 64.8/36 | 80% | 4年：62% |
| RTOG 85-12 | 40/20 | 順鉑 | 2周 | 24/12 | 順鉑 | 64/32 | 74% | 3年：59% |
| 哈佛大學；1993 | 39.6/22 | MCV x2 單獨使用，然後順鉑 | 2周？ | 25.2/14 | 順鉑 | 64.8/36 | 77% | 5年：48% |
| 巴黎；1993 | 24/8 | 順鉑/5-FU | 6周 | 20/8 | 順鉑/5-FU | 44/16 | 67% | 3年：64% |
- GETUG 97-015；2010（1999-2001）PMID 20385453 -- “浸潤性膀胱癌同步化療放療後生活質量評估：多中心前瞻性研究結果（GETUG 97-015）。”（Lagrange JL，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 4 月 10 日。[提前線上發表]）
- II 期。51 名患者。cT2-T4。TURBT R0 66%（包括不適合手術的患者）。誘導放療 45/25，同期順鉑/5-FU Q3W，膀胱鏡檢查 2 周後。如果 pCR，鞏固放療 18/10，同期順鉑/5-FU。治療後 0.5 年、1 年、2 年和 3 年使用 EORTC QLQ-C30 問卷和 LENT-SOMA 量表。中位隨訪 8 年
- 結果：8 年 OS 36%（對於適合手術的患者，為 45%），8 年膀胱保留率 66%
- 生活質量：3 年後，LENT-SOMA 評估保留膀胱的患者膀胱功能滿意度為 100%。患者對膀胱功能的滿意度，治療前為 35%，6 個月為 43%，18 個月為 57%，3 年為 29%。79% 的患者性功能保留。
- 結論：8 年後，總體膀胱保留率為 67%，保留膀胱的患者生活質量和膀胱功能滿意。
- 哈佛大學；2003（1986-2000）PMID 14532773 -- “經尿道切除術、化療和放療治療浸潤性膀胱癌的器官保留：對長期存活者進行的尿動力學和生活質量研究結果。”（Zietman AL，J Urol. 2003 年 11 月；170（5）：1772-6。）
- 回顧性研究。49 名患者（2001 年存活的 71 名患者中的），原發膀胱，化療放療後無疾病。尿動力學評估和問卷調查。中位隨訪 6.3 年
- 結果：正常尿動力學功能 67%，順應性降低 22%。膀胱過度敏感和尿失禁 6%。問卷調查顯示，控制問題 19%，急迫性 15%，流量症狀 6%。11% 的女性使用尿墊。腸道症狀 22%。大多數男性保留性功能。整體 HRQoL 高
- 結論：大多數患者保留良好的膀胱功能。
- 卡羅林斯卡學院；2002PMID 11937249 -- “膀胱癌根治性放療後的令人苦惱的症狀。”（Henningsohn L，Radiother Oncol. 2002 年 2 月；62（2）：215-25。）
- 回顧性研究。58 名患者在 1995 年之前接受根治性放療（63-68 Gy 分次），與 251 名接受根治性膀胱切除術的患者和 310 名普通人群患者進行比較。
- 結果：泌尿生殖道中度困擾：放療組 25% 對比普通人群 9%，手術組未進行評估。胃腸道中度困擾：放療組 32% 對比手術組 24% 對比普通人群 9%。性生活不滿意度：36% 對比 67% 對比 28%
- 結論：大約四分之三的根治性放療後長期存活者具有功能性的膀胱，並且泌尿道困擾很少或沒有。性功能障礙的患病率低於手術後，但胃腸道功能障礙與手術相當。
- 義大利特倫託；1996（1981-1994）PMID 8780548 -- “浸潤性膀胱癌患者膀胱切除術或保守治療後生活質量評估。一項自行填寫問卷調查。”（Caffo O，Cancer. 1996 年 9 月 1 日；78（5）：1089-97。）
- 回顧性研究。59 名患者，保守治療（49%）或膀胱切除術（51%），返回問卷（兩組約 65% 的回報率）
- 結果：保守治療組的生活質量優於手術組。手術後生活質量較低，原因是造口存在、缺乏性生活以及身體狀況較差。對社會和休閒生活的影響很小。
- 結論：保守治療後生活質量優於膀胱切除術後。
短程療法
- 英國醫學研究委員會 BA-09，2000 - PMID 10802363（Duchesne GM 等）
- 272 名患者，多中心。隨機分組。21 Gy / 3 次與 35 Gy / 10 次同樣有效。
- 芬蘭赫爾辛基，1992 - PMID 1378746（Salminen E 等）
- 94 名患者。30 Gy / 6 次（每週兩次）
- 英國，1994（1982-89） - PMID 7513538（Srinivasan V 等）
- 非隨機分組（短程療法 vs 標準分次）。比較 1）17 Gy / 2 次（3 天內）與 2）45 Gy / 12 次（375 cGy/次）
- 41 名患者出現血尿或疼痛。血尿緩解率為 59%（2 次）與 16%（長程療法）；疼痛緩解率為 73% 與 37%。
小細胞癌
- SEER (1991-2005)
- 2012PMID 22019246 -- “膀胱小細胞癌的治療趨勢和結果。”（Koay EJ，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 年 5 月 1 日；83（1）：64-70。）
- 533 名患者。接受 TURBT+放療/化療的患者與接受膀胱切除術+化療的患者在結果方面沒有顯著差異。然而，接受放療或膀胱切除術的患者不到 20%。大多數患者僅接受 TURBT 治療。
- 結論：“接受可能治癒性治療的膀胱小細胞癌患者相對較少。化療應該是治療的主要組成部分。膀胱切除術和膀胱保留方法代表兩種可行的策略，需要進一步研究以確定哪些患者可以從器官保留中獲益，哪些患者不能。”
- 2012PMID 22019246 -- “膀胱小細胞癌的治療趨勢和結果。”（Koay EJ，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 年 5 月 1 日；83（1）：64-70。）
- 加拿大泌尿生殖腫瘤醫師協會共識指南
- 2013PMID 23671508 -- “膀胱小細胞癌的管理：加拿大泌尿生殖腫瘤醫師協會（CAGMO）共識指南。”
放療技術
- MSKCC；2014 尚未發表 PMID摘要（待發表文章）“膀胱小細胞癌的外束放射治療”（Mattes MD，Pract Radiat Oncol，線上發表：2014 年 5 月 27 日）