放射腫瘤學/中樞神經系統/聽神經瘤
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有症狀的聽神經瘤的總體發病率為 1/100,000 人，然而，屍檢結果表明，高達 1% 的人存在亞臨床聽神經瘤。聽神經瘤約佔顱內腫瘤的 8%，佔 CPA 腫瘤的 80-90%。大多數有症狀的聽神經瘤患者將在 30 到 50 歲之間出現症狀。它們幾乎總是單側的；雙側聽神經瘤僅限於 NF-2 患者。
- 噪聲損傷：如果暴露於極度響亮的噪音 10 年，OR 為 2.2；如果暴露於極度響亮的噪音 20 年或更長時間，OR 為 13.1。
- 甲狀旁腺腺瘤：聽神經瘤 OR 為 3.4。
- NF-2：佔聽神經瘤患者的 10%，通常為雙側。回想一下，NF2 基因是 22 號染色體上的一個腫瘤抑制基因，它編碼一種稱為默林或神經鞘蛋白的膜細胞骨架蛋白，這種蛋白似乎參與了肌動蛋白細胞骨架的組織。NF2 與雙側 AN、神經膠質瘤、腦膜瘤、白內障和神經纖維瘤相關。
聽神經瘤起源於受累神經的雪旺細胞周神經元，並且在前庭神經的上支和下支上出現的頻率相同（很少影響 CN VIII 的耳蝸部分）。它們出現在神經膠質細胞產生的中央髓鞘和雪旺細胞產生的周圍髓鞘的交界處（奧伯斯泰納-雷德利希區）。在光學顯微鏡下，人們會看到交替密集和稀疏的細胞區域，分別稱為安東尼 A 區和 B 區。聽神經瘤也會對 S100 蛋白呈陽性染色。
聽神經瘤的自然史是可變的。平均生長速度為 1.9 毫米/年。總體上 40% 的腫瘤（對於較小的腫瘤來說更高）將表現出無生長甚至縮小。然而，在呈現時，生長速度與腫瘤大小之間沒有預測關係。
聽神經瘤相關的症狀是由於顱神經受累和腫瘤進展造成的。
- 聽神經：95% 的患者出現症狀性受累，主要症狀是聽力下降和耳鳴。95% 的患者出現聽力下降，但只有約 66% 的患者實際上意識到了這種缺陷。聽力下降通常是慢性（持續數年）。63% 的患者出現耳鳴。
- 前庭神經：61% 的患者受累，表現為行走時輕度至中度不穩。由於腫瘤生長緩慢，真正的旋轉性眩暈並不常見。
- 三叉神經：17% 的患者出現障礙，症狀包括面部麻木、感覺減退和疼痛。這些症狀通常在聽力下降出現兩年以上，前庭症狀出現一年以上後才會出現。
- 面神經：6% 的患者受累。表現為面部癱瘓和味覺障礙。
- 後顱窩：對小腦或腦幹的壓迫會導致共濟失調。還可能出現嚴重的併發症，如腦幹壓迫、小腦扁桃體疝、腦積水和死亡。
- 體格檢查
- 用林內試驗（音叉放在乳突骨上，AC>BC）和韋伯試驗（振動聲在“好”的一側更響亮）確認感音神經性聽力下降。
- 還要檢查其他 CN 缺陷（角膜反射消失、面部抽搐、感覺減退）
- 聽力測定
- 最佳的初始篩查試驗
- 通常顯示不對稱 SHL，通常在高頻中更為明顯。功能性聽力通常被描述為<50 dB 和>50% 的言語辨別率
- 聽力下降不一定與腫瘤大小相關。
- 腦幹聽覺誘發電位：受累側傳導時間延遲。
- 影像學：增強 MRI 可以檢測到小至 1-2 毫米的腫瘤。表現為內聽道區域的增強病灶“冰淇淋錐”或延伸到枕骨大孔的“啞鈴”。
聽神經瘤的三種治療方法是手術、放射治療和觀察。
通常由耳鼻喉科醫生和神經外科醫生執行。學習曲線非常陡峭，大約在 20-60 例之間。有三種手術方法用於切除聽神經瘤。
- 乳突後枕下：在耳朵後面做一個切口，並切除乳突骨和一些內耳結構。這種方法的優點包括降低面神經損傷風險和能夠嘗試保聽。缺點是，使用這種方法，如果腫瘤遠端延伸到 IAC，可能無法完全切除。
- 中顱窩：這種方法需要在耳朵前方做一個切口，並切除下面的骨頭以暴露目標區域。這種方法試圖保聽，但根據腫瘤的位置，可能無法完全切除。
- 經迷路：這種方法直接穿過內耳，必然會犧牲聽力。
結果：面神經的解剖結構儲存在 93% 的患者中，耳蝸神經的解剖結構儲存在 68% 的患者中。手術保聽率為 47%。手術併發症：死亡（1%）、偏癱（1%）、CN 麻痺（5%）、血腫（2.2%）、腦脊液瘻（9.2%）、腦積水（2.3%）、細菌性腦膜炎（1.2%）、傷口修整（1.1%）。（Samii，Neurosurgery 1997 年 1 月；40(1):11-21）
伽瑪刀——患者頭部固定在與 MRI 相容的 Leksell 立體定向框架中，並獲得 1-1.5 毫米切片的 MRI。將 12.5-13.0 Gy 的劑量處方到 50% 等劑量線。TV 定義為在 MRI/CT 上看到的宏觀腫瘤。評估到耳蝸和腦幹的劑量下降。腫瘤控制率（97%），正常面部功能（>99%），三叉神經功能（97%），保聽率（高達 77%）。（Lunsford，J Neurosurg 2005 年 1 月；102 補充版：195-9）
質子束放射外科——現在僅用於聽力不可用且腫瘤<2.0 釐米的患者。在顱骨外板中使用 3 個定位標記，以及將頭部放置在立體定向框架中。使用基於 3D CT 的計劃系統。使用 160 MeV 質子束以 3 個會聚束的方式施加最大劑量 13 鈷灰色當量至 TV。評估到腦幹和耳蝸的劑量下降。出色的腫瘤控制（95%）和 CN V（89%）和 VII（91%）的儲存。保聽率：33%。（Weber，Neurosurgery 2003 年 9 月；53(3):577-86）
分次立體定向放射治療——患者頭部固定在面罩中，使用直線加速器施加輻射。劑量：50-55 Gy，在 25-30 個分數中應用到 80% 等劑量線。FSR 的資料顯示出出色的腫瘤控制、聽力/CN 功能的儲存，以及治療相關的毒性降低。（Combs，IJROBP 2005 年 9 月 1 日；63（1）：75-81）
在某些情況下，可以考慮觀察患者及其生命體徵，並每 6-12 個月進行一次 MRI 掃描。這種方法的問題包括持續的聽力下降，以及大型腫瘤可能產生的腫塊效應。
- 托馬斯·傑斐遜大學；2009 年 PMID 19042095 -- "關於聽神經瘤分次立體定向放射治療劑量最佳化的研究：兩個劑量組的比較" (Andrews DW, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 6 月 1 日；74(2)：419-26. Epub 2008 年 11 月 29 日)。
- 回顧性研究。89 名患者。兩個劑量水平：50.4 Gy 與 46.8 Gy。中位隨訪時間為 4.4 年和 5.4 年。
- 結果：腫瘤控制率兩組均為 100%。
- 毒性：原始 3 年聽力儲存率，46.8 Gy 組為 79%，50.4 Gy 組為 68%（SS）。純音聽力在低劑量組 46.8 Gy 為 33 db，50.4 Gy 為 40 db（SS）。低劑量組的實際聽力儲存率明顯更長，為 3.2 年，而高劑量組為 1.5 年（SS）。預測因子包括劑量組和治療前聽力等級。
- 結論：46.8 Gy 的較低劑量具有 100% 的區域性控制率，並且聽力儲存率更高。
- 哈佛大學；2005 年（1992 年 - 2001 年）PMID 15987541 -- "聽神經鞘瘤的立體定向放射治療：微小毒性下的良好結果" (Chan AW, Neurosurgery. 2005 年 7 月；57(1)：60-70；討論 60-70)。
- 回顧性研究。70 名患者（新發病 47%，觀察後進展 31%，術後 3%，復發 19%），11 名患者患有 NF2。採用直線加速器 SRT 治療。中位劑量為 54/30 至 95% 等劑量線。中位腫瘤體積為 2.4 cm3。中位隨訪時間為 3.8 年。
- 結果：3 年 LC 為 100%，5 年 LC 為 98%。免除切除術率分別為 98% 和 92%。初始腫瘤體積是切除術的預測因子：如果 <8 cm3，5 年 FFR 為 97%，如果 >8 cm3，則為 47%。NF2 狀態無明顯差異。
- 毒性：3 年面神經儲存率為 99%，三叉神經儲存率為 96%。術前手術是三叉神經毒性的預測因子（86% vs 98%）。
- 結論：常規分次 SRT 具有非常良好的治療效果。
- 法國，2002 年 - PMID 12450031 — "聽神經鞘瘤伽瑪刀手術或顯微手術後的功能性結局" Regis 等人，J Neurosurgery. 2002 年 11 月；97(5)：1091-100。
- 使用術前和術後問卷進行非隨機前瞻性研究，以評估伽瑪刀手術或顯微手術後的功能性結局。最短隨訪時間為 3 年，伽瑪刀組有 97 名患者，顯微手術組有 110 名患者。結果如表所示。
| 面部運動障礙 | CN V 障礙 | 聽力儲存 | 總體功能障礙 | 住院時間（天） | 平均曠工天數 | ||
| 手術 | 37% | 29% | 37.5% | 39% | 23 | 130 | |
| 伽瑪刀 | 0% | 4% | 70% | 9% | 3 | 7 |
- 貝勒大學，2002 年（1993 年 - 2000 年） - PMID 12459364 — "聽神經瘤治療：立體定向放射手術與顯微手術" Karpinos M 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 年 12 月 1 日；54(5)：1410-21。
- 回顧性研究。75 名伽瑪刀患者，25 名顯微手術患者。
- 腫瘤控制率無明顯差異。放射手術在以下方面更有效：可測量聽力儲存（57% vs 14%）。顯微手術的面神經病變率更高（35%/6%）以及三叉神經病變率更高（22%/12%）。此外，在以下方面也無明顯差異：可使用聽力、耳鳴、平衡障礙、構音障礙、吞嚥困難、頭痛。顯微手術的住院時間更長，術中併發症更多（47% vs 4%）。
- 阿姆斯特丹大學；2003 年 PMID 12873685 -- "聽神經鞘瘤單次照射與分次直線加速器立體定向放射手術：單中心研究" (Meijer OW, IJROBP. 2003 年 8 月 1 日；56(5)：1390-6)。從 1992 年到 1999 年，129 名 AN 患者被前瞻性地選為 SRS 或 FSRT，具體取決於他們是否有牙齒。所有治療均採用直線加速器。有牙患者接受 FSRT（20Gy/5fx 和 25Gy/5fx），無牙患者接受 SRS（10Gy 和 12.5Gy）。平均隨訪時間為 33 個月。結果如表所示。
| 腫瘤控制 | CN V 儲存 | CN VII 儲存 | 聽力儲存 | ||
| SRS | 100% | 92% | 93% | 75% | |
| FSRT | 94% | 98% | 97% | 61% |
- 結論：腫瘤控制率和聽力、CN V 和 CN VII 儲存率相當。
- 托馬斯·傑斐遜大學；2001 年（1994 年 - 2000 年）PMID 11483338 -- "聽神經鞘瘤的立體定向放射手術和分次立體定向放射治療：一家機構對 125 名患者的比較觀察" (Andrews, IJROBP. 2001 年 8 月 1 日；50(5)：1265-78)。
- 回顧性研究。122 名患者（伽瑪刀 69 名，分次照射 52 名）。伽瑪刀劑量為 12 Gy，分次照射劑量為 50/25。平均隨訪時間為 2.3 年。
- 結果：腫瘤控制率，SRS 為 98%，FSRT 為 97%（NS）。
- 毒性：CN V 儲存率，95% vs 93%（NS），CN VII 儲存率，98% vs 98%（NS）；功能性聽力，33% vs 81%（SS）。
- 結論：腫瘤控制率和 CN 儲存率相當，可使用聽力得到改善。
- 哈佛大學；2003 年（1992 年 - 2000 年）PMID 12943574 -- "聽神經鞘瘤的質子束放射手術：腫瘤控制和顱神經毒性" (Weber DC, Neurosurgery. 2003 年 9 月；53(3)：577-86；討論 586-8)。
- 回顧性研究。88 名患者，質子 SRS 治療。中位體積為 1.4 cm3。術前手術 17%。面神經功能正常 90%，聽力良好/優秀 9%，可使用聽力 15%。中位劑量為 12 CGE（10-18 CGE），指定到中位 70% 等劑量線。中位隨訪時間為 3.2 年。
- 結果：5 年 LC 為 94%，95% 的患者發生放射學減小。
- 毒性：在 GR 1-2 級，33% 的患者保留可使用聽力（GR 2 級）。5 年面神經正常率為 91%，三叉神經正常率為 89%。面神經病變的預測因子包括指定劑量、最大劑量和不均勻性。
- 結論：質子束 SRS 是一種有效的治療方法，減少指定劑量與面神經病變率降低相關。
- 洛瑪琳達大學；2002 年（1991 年 - 1999 年）PMID 11844261 -- "聽神經瘤的分次質子束放射治療" (Bush DA, Neurosurgery. 2002 年 2 月；50(2)：270-3；討論 273-5)。
- 回顧性研究。30 名患者中的 31 個 AN。平均腫瘤體積為 4.3 cm3。如果聽力有用，則為 54 CGE，如果無聽力，則為 60 CGE。平均隨訪時間為 2.8 年。
- 結果：進展率為 0%，迴歸率為 38%。
- 毒性：31% 的患者保持可使用聽力。無 CNV 或 CNVII 功能障礙。
- 結果：分次 PT 的 LC 非常出色。
- 有關詳細資訊，請參見 內耳 NTCP
- 哈佛大學；2009 年 PMID 19587327 -- "神經纖維瘤病 2 型患者貝伐單抗治療後聽力改善" (Plotkin SR, N Engl J Med. 2009 年 7 月 23 日；361(4)：358-67. Epub 2009 年 7 月 8 日)。
- 回顧性研究。10 名患者，患有 NF-2 和進展性聽神經鞘瘤，不適合手術/RT 治療。接受貝伐單抗 5 mg/kg 治療，中位治療時間為 12 個月。
- 結果：9/10 名患者腫瘤縮小；最佳體積減少率為 26%。聽力反應，4/7 改善，2/7 穩定，1/7 聽力下降。
- 結論：VEGF 阻斷在一些患者中改善了聽力，並與體積減少相關。