放射腫瘤學/腎臟

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流行病學

所有惡性腫瘤中不到 3%。2005 年 36,000 例/年。12,660 例死亡。
80% 的患者在首次出現時患有區域性疾病。
腎細胞癌佔腎癌的 85%。
25% 的患者在出現時患有晚期疾病。

病理學

腺癌。
常規（透明細胞）腎細胞癌 - 80%。乳頭狀腎細胞癌 - 12%。其他：嗜鉻細胞瘤 - 4%，瘤樣細胞瘤（良性），集合管，未分類。

乳頭狀的 5 年 OS 為 90%，男性優勢為 5:1。比透明細胞癌更少發生轉移。

瘤樣細胞瘤是良性的，但通常會切除腎臟以懷疑 RCC。集合管 RCC 具有侵略性。

60% 的散發性透明細胞 RCC 中存在 VHL 基因突變。

綜合徵

馮·希佩爾-林道病（視網膜血管瘤、中樞神經系統血管母細胞瘤、嗜鉻細胞瘤、透明細胞腎細胞癌）——參見放射腫瘤學：癌症綜合徵。

分期

AJCC 第 7 版（2009 年）
原發腫瘤

T1 - 7 釐米或更小，侷限於腎臟
- T1a - 4 釐米或更小
- T1b - 4-7 釐米
T2 - > 7 釐米，侷限於腎臟
- T2a - >7 但 ≤10 釐米
- T2b - >10 釐米
T3 - 延伸到主要靜脈或腎周組織，但未延伸到同側腎上腺，也未超過 Gerota 筋膜
- T3a - 延伸到腎靜脈或侵入腎周和/或腎竇脂肪，但未超過 Gerota 筋膜
- T3b - 延伸到隔膜下腔靜脈
- T3c - 延伸到隔膜上腔靜脈或侵入腔靜脈壁
T4 - 侵入 Gerota 筋膜以外（包括連續延伸到腎上腺）

區域淋巴結

區域淋巴結 - 腎門，腔靜脈（旁/前/後腔靜脈），主動脈間腔靜脈，主動脈（旁/前/後主動脈）

N0 - 無
N1 - 有

遠處轉移

M0 - 無遠處轉移
M1 - 遠處轉移

分期分組

I - T1 N0
II - T2 N0
III - T3 或 N1
IV - T4 或 M1

與第 6 版的改變

根據大小將 T2 細分為 T2a 和 T2b
腎上腺侵犯轉移到 T4（以前是 T3）
腎靜脈侵犯轉移到 T3a（以前是 T3b）
N 分期為 N0 或 N1，而不是 N0-2
分期分組基本保持不變

舊的分期系統

AJCC 第 6 版（2002 年）
原發腫瘤

T1 - 7 釐米或更小，侷限於腎臟
- T1a - 4 釐米或更小
- T1b - 4-7 釐米
T2 - > 7 釐米，侷限於腎臟
T3 - 延伸到主要靜脈或侵入腎上腺或腎周組織，但未超過 Gerota 筋膜
- T3a - 侵入腎上腺或腎周和/或腎竇脂肪，但未超過 Gerota 筋膜
- T3b - 粗略地延伸到腎靜脈或其節段性分支，或隔膜下腔靜脈
- T3c - 延伸到隔膜上腔靜脈或侵入腔靜脈壁
T4 - 侵入 Gerota 筋膜以外

區域淋巴結

N0 - 無淋巴結轉移
N1 - 單個淋巴結
N2 - 多個淋巴結

遠處轉移

M0 - 無遠處轉移
M1 - 遠處轉移

分期分組

I - T1 N0
II - T2 N0
III - T3 或 N1
IV - T4 或 N2 或 M1

治療

非轉移性 RCC 的標準治療方法是透過根治性或部分腎切除術完全切除腫瘤。輔助治療不是標準治療方法。

預後

30% 的患者將在手術後復發。轉移性 RCC 的反應率很低，只有 15-25%。

預後不良因素

淋巴結和靜脈受累（紀念斯隆-凱特琳） - PMID 8270978

根據分期（包括復發中位時間）復發

Levy，MD 安德森 - PMID 9507823
T1 - 7%，38 個月
T3 - 40%，17 個月
- 對於有靜脈侵犯的 T3，預後尤其差

列線圖

紀念斯隆-凱特琳
- 列線圖連結
- 2001 PMID 11435824 --“腎細胞癌術後預後列線圖”。(Kattan MW, J Urol. 2001 Jul;166(1):63-7.)

生存

5 年生存率

I 期 - 95%
II 期 - 88%
III 期 - 59%
IV 期 - 20%；中位數 13 個月

- 2000 PMID 10737472 --“腎細胞癌的預後指標：使用修訂後的 1997 年 TNM 分期標準對 643 名患者進行的多變數分析”。(Tsui KH, J Urol 2000 Apr;163(4):1090-5.)

輔助治療

新輔助治療方法

術前腎動脈栓塞
- PMID 10683065 (Zielinksi H 等人 2000)
- 回顧性研究。474 例患者。118 例接受了栓塞治療。所有患者均接受了根治性腎切除術或根治性腎切除術聯合栓塞治療。
- 5 年和 10 年的總生存率分別為 62% 和 47%（栓塞治療）對 35% 和 23%（僅手術治療）。

輔助性激素治療和化療

羥孕酮 - 複發率相似 (PMID 2934557)
VAU（長春鹼、阿黴素、UFT（替加氟-尿嘧啶）） - 日本研究。回顧性研究。生存率提高。(PMID 1394804)

免疫治療

干擾素α和IL-2
- 在轉移性環境中已成功使用

ECOG 輔助性干擾素試驗 (PMID 12663707)
- 294 例患者。手術後隨機分配至 12 周的 IFN-α 組或觀察組。
- 中位隨訪時間為 10 年。複發率或生存率無差異。治療存在明顯的毒性。

IL-2 - 在輔助性環境中也沒有顯示出益處

疫苗

Jocham 等人。柳葉刀 2004
- 細胞裂解物與γ-IFN/生育酚乙酸酯一起孵育。
- 558 例患者。T2-3b N0/1。腎切除術後，隨機分配至疫苗組或觀察組。
- 腫瘤進展率有所改善，但僅限於 T3 腫瘤。

正在進行的試驗

熱休克蛋白疫苗 - 比單獨使用腫瘤抗原誘導更強的免疫原性反應
沙利度胺
過繼性免疫治療 - 免疫細胞的被動轉移
- LAK - 淋巴因子活化殺傷細胞
- TIL - 腫瘤浸潤淋巴細胞

放射治療的應用

Meta 分析

卡拉奇；2010 PMID 20139152 -- “需要新的試驗評估腎細胞癌術後放療：隨機對照試驗的 Meta 分析”(Tuni MA, Ann Oncol. 2010 年 2 月 5 日。[提前線上出版])
- Meta 分析。7 項 RCT，735 例患者。根治性腎切除術對根治性腎切除術 + 術後 RT 用於侷限性 RCC
- 結果：顯著降低了區域性區域性失敗；無 DFS 或 OS 差異
- 毒性：通常耐受良好
- 結論：PORT 顯著降低了 LRF，但對 DFS 或 OS 沒有影響。然而，入組率低，且 RT 技術過時

隨機化

哥本哈根腎癌研究組，1987 年（1979-84） - PMID 3445125 —“II 期和 III 期腎腺癌術後放療與觀察的隨機試驗。”Kjaer M 等人。Scand J Urol Nephrol. 1987;21(4):285-9。
- 72 例患者。II-III 期。腎切除術後，隨機分配至 RT 組或觀察組。RT 為 50 Gy，20 次分次照射至腎床、同側和對側淋巴結
- 複發率或生存率無益。RT 的毒性不可接受。

放射生物學

腎細胞癌細胞是 694 種細胞系（271 種腫瘤來源和 423 種成纖維細胞來源）中最耐放射線的細胞系，D=4.8Gy（例如，黑色素瘤 D=2.51Gy）
- 巴黎，1996（法國）PMID 12118559 --“體外人類細胞放射敏感性的綜述。”（Deschavanne PJ, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 年 1 月 1 日；34(1):251-66。）

立體定向放射治療

卡羅林斯卡瑞典 1997-2003 PMID 15972239 -- 顱外立體定向放射治療原發性和轉移性腎細胞癌。（2005 Wersall PJ, Radiother Oncol. 2005 年 10 月；77(1):88-95。）
- 回顧性研究。58 例患者接受了 SRT 治療（8 Gy x4、10 Gy x4 或 15 Gy x3）
- 反應：30% CR，60% PR/SD；區域性控制 90-98%
- 輕微副作用
- 結論：“我們使用 SRT 治療原發性和轉移性 RCC 患者，獲得了高區域性控制率和低毒性。一到三個轉移灶、腎切除術後區域性復發或不可手術的原發腫瘤患者獲益最大，即與 >3 個轉移灶患者相比，遠處複發率更低（13/23）且生存時間更長（24/27 次復發）。”。

腦轉移

另請參見主要腦轉移頁面

流行病學

發生腦轉移的患者百分比：僅 3-14%（但其中大多數患者有多個腦轉移灶）
大多數腦轉移患者在其他部位也有活動性疾病，通常是肺部

日本，1995（1981-1992）PMID 7637246 --“[有腦轉移的腎細胞癌的臨床研究]” - [日語文章] (Yonese J, Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1995 年 7 月；86(7):1287-93.)
- 回顧性研究。130 例腎細胞 CA 患者，10.6% 發生腦轉移（其中 >90% 患者先前有肺轉移）

1981 PMID 7272969 --“腎腺癌的遠處轉移。”（Saitoh H, Cancer. 1981 年 9 月 15 日；48(6):1487-91。）
- 回顧性研究。1451 例屍檢病例。腦轉移約佔 10%

全腦 RT

由於感知到的放射抗性，WBRT 的結果在歷史上一直很差，因為使用標準的分割方法。
但是，MD Anderson 佇列的中位生存期（4.4 個月）與 RTOG RPA Meta 分析中的中位生存期相同PMID 9128946（4.4 個月）。克利夫蘭診所佇列的表現更差，可能是因為他們幾乎沒有 RPA I 類患者（他們通常接受 WBRT + 手術或 + SRS 治療）
對於有多個腦轉移灶和 RPA I 類的患者可能會有益處

德國，2010 PMID 20488627 --“接受 WBRT 治療 RCC 腦轉移的患者是否從放療劑量的增加中獲益？”(Rades D, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 5 月 18 日。)
- 回顧性分析了60位接受30/10、40/20或45/15治療的患者。大多數患者為RPA 2-3級（13% RPA 1級，42% RPA 2級，45% RPA 3級）。30/10用於31位患者；較高劑量用於29位患者（23位患者接受40/20治療，6位患者接受45/15治療）。
- 1年OS率為13% vs 47%（低劑量 vs 高劑量，基於MVA）。
- 1年區域性控制率為7% vs 35%（低劑量 vs 高劑量，趨勢p=0.06，基於MVA）。
- 結論：建議將劑量提高到超過3 Gy x 10，以改善腎癌腦轉移的預後。

克利夫蘭診所，2004（1983-2000）PMID 14697446 -- “腎癌腦轉移患者全腦放療及遞迴劃分分析結果：一項回顧性研究。”（Cannady SB，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 Jan 1;58(1):253-8。）
- 回顧性研究。46位腎癌患者接受WBRT治療。中位RT劑量為30/10。中位隨訪時間為3個月。
- 中位OS：3個月。RPA I級為8.5個月（但只有2位患者！）vs. RPA II級為3個月 vs. RPA III級為0.6個月。
- RT：較高劑量與更好的OS相關，但受RPA的影響。
- 結論：儘管預後不良，但WBRT對支援性治療有益。

MD 安德森
- 1997（1976-1993）PMID 9128947 -- “腎癌腦轉移的外照射治療：來自MD安德森癌症中心的119例患者回顧性研究。”（Wronski M，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 Mar 1;37(4):753-9。）
  - 回顧性研究。119位患者僅接受WBRT治療。60%患者存在多發腫瘤。
  - 生存：中位生存時間為4.4個月。（單發轉移為4.4個月，多發轉移為3.0個月）。76%患者因神經系統原因死亡，16%患者因系統性進展死亡。
  - 結論：令人不滿意結果表明需要更積極的治療方法。
- 1988（1968-1985）PMID 2458823 -- “腎癌腦轉移的姑息性放療。”（Maor MH，Cancer. 1988 Nov 1;62(9):1912-7。）
  - 回顧性研究。46位腎癌腦轉移患者。大多數接受WBRT 30/10治療。
  - 中位生存：8周。10位患者在WBRT後病情改善，中位OS為17周。
  - 結論：腎癌腦轉移通常對常規光子治療無反應。

傑斐遜，1985（1956-1981）PMID 2414257 -- “轉移性腎癌的放射治療。”（Onufrey V，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1985 Nov;11(11):2007-9。）
- 回顧性研究。125位轉移性病灶患者（12例腦轉移）。總劑量為20-60 Gy。
- 反應率：TDF>70為65%，TDF<70為25%。
- 結論：腎轉移應接受更高劑量治療。

1983（1965-1980）PMID 6185207 -- “放射治療在轉移性腎癌管理中的作用。”（Halperin EC，Cancer. 1983 Feb 15;51(4):614-7。）
- 回顧性研究。35位轉移性腎癌患者接受姑息性治療，共60處病灶（10處中樞神經系統）。
- 中樞神經系統：結果令人失望。腦和脊髓病灶的反應率為30%。

SRS

接受SRS治療的患者似乎比接受WBRT治療的患者預後更好（作為歷史比較）。
SRS之外的WBRT的作用尚不清楚。它可能改善區域性控制；根據幾項單中心回顧性研究，它對遠端腦部失敗和生存的影響尚不清楚。

猶他州，2006無PMID 連結 -- “立體定向放射外科治療黑色素瘤、腎癌和肉瘤腦轉移：手術切除和全腦放療的附加影響。”（Rao G，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Nov 15;66(4 Suppl):S20-5。）
- 回顧性研究。68位腦轉移患者（黑色素瘤68%，腎癌28%，肉瘤）接受SRS +/- WBRT或手術治療。KPS >70。
- 中位OS：14.2個月。
- WBRT：對生存無影響。

MD 安德森，2005（1991-2002）PMID 15854241 -- “接受立體定向放射外科治療的“放射抵抗”腦轉移的預後變化。”（Chang EL，Neurosurgery. 2005 May;56(5):936-45;討論936-45。）
- 回顧性研究。189位患者接受264處腦轉移的SRS治療（黑色素瘤103例，腎癌77例，肉瘤9例）。中位劑量為18 Gy（10-24）。中位隨訪時間為7.4個月。
- 1年LC：腎癌為64% vs. 黑色素瘤為47% vs. 肉瘤為0%（SS）。神經系統原因死亡：腎癌為31% vs. 黑色素瘤為66% vs. 肉瘤為60%（SS）。
- 1年OS：腎癌為40% vs. 黑色素瘤為25% vs. 肉瘤為22%（SS）。
- WBRT：僅16位患者接受WBRT+SRS => 對LC、DBF或OS無影響。

ECOG E6397，2004（1998-2003）ASCO 摘要 -- “1至3例新診斷的腎癌、黑色素瘤和肉瘤腦轉移的放射外科（RS）治療：一項東部合作腫瘤組研究（E6397）。”（Manon RR，Journal of Clinical Oncology，2004 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition). Vol 22, No 14S (July 15 Supplement), 2004: 1507
- II期研究。32位腎癌、黑色素瘤、肉瘤腦轉移患者，1-3處轉移，未接受過顱腦放療。根據腫瘤大小，RT劑量分別為24 Gy、18 Gy或15 Gy。中位隨訪時間為25個月。
- 中位OS：8.3個月，32%患者因中樞神經系統原因死亡。
- 區域性控制：3個月的野內失敗率為28%，6個月的野內失敗率為45%；野外失敗率為4%和17%。
- 結論：中位生存時間優於單獨使用WBRT；對於某些亞組患者，推遲WBRT治療可能是合適的。然而，區域性失敗率與Patchell試驗中僅手術治療的患者相當。

匹茲堡
- 2003PMID 12593621 -- “腎癌腦轉移患者的放射外科：長期預後和影響生存和區域性腫瘤控制的預後因素。”（Sheehan JP，J Neurosurg. 2003 Feb;98(2):342-9。）
  - 回顧性研究。69位患者接受146處腎癌腦轉移的SRS治療和其他治療。
  - 生存：腦轉移診斷後中位生存時間為15個月（無活動性顱外疾病的SRS治療後為13個月，有活動性疾病的SRS治療後為5個月）。83%患者死於顱外疾病進展。
  - 反應：63%患者腫瘤縮小，33%患者穩定，4%患者腫瘤增大。
  - 影響生存的預測因子：年齡、KPS、診斷至腦轉移的時間、邊緣劑量、總劑量和治療等劑量。腫瘤切除、全腦放療、化療、免疫治療與生存無相關性。
  - 結論：SRS能有效控制。
- 1998PMID 9669818 -- “腎癌腦轉移的立體定向放射外科治療。”（Mori Y，Cancer. 1998 Jul 15;83(2):344-53。）
  - 回顧性研究。35位患者接受52處腦轉移的SRS治療。28位患者也接受了WBRT治療。RT劑量為17 Gy（13-20）。
  - 中位OS：SRS治療後11個月。8%患者死於照射腫瘤的進展。
  - LC：90%（消失21%，消退44%，SD 26%）。3位患者出現LR，12位患者出現DBF。
  - WBRT：區域性控制：WBRT + SRS無失敗，DBF為46% vs. 50%，OS無差異。

韋恩州立大學，2002PMID 12507083 -- “腎癌腦轉移的伽瑪刀放射外科治療。”（Hernandez L，J Neurosurg. 2002 Dec;97(5 Suppl):489-93。）
- 回顧性研究。29位患者接受92處腦轉移的GKS治療。48%患者在GKS之前接受WBRT治療，7%患者在GKS之後接受WBRT治療。GKS 50%等劑量線的平均劑量為16.8 Gy（13-30）。
- 生存：RPA I級 - WBRT/GKS為18個月 vs. WBRT為7.1個月，RPA II級 - WBRT/GKS為8.5個月 vs. WBRT為4.2個月，RPA III級 - WBRT/GKS為5.3個月 vs. 2.3個月。
- 結論：WBRT聯合GKS治療可能改善所有RPA等級的生存。

梅奧診所，2002PMID 12188943 -- “接受“放射抵抗”腦轉移的立體定向放射外科治療的患者。”（Brown PD，Neurosurgery. 2002 Sep;51(3):656-65;討論665-7。）
- 回顧性研究。41位患者接受83處轉移的治療（腎癌16例，黑色素瘤23例，肉瘤2例）。
- 生存：SRS治療後14.2個月。RPA I級生存為23.5個月，RPA II/III級生存為10.5個月。腎癌（17.8個月） vs. 黑色素瘤（9.7個月）生存趨勢更好。
- 控制：12%患者區域性復發，54%患者出現遠端腦部失敗。
- WBRT：改善區域性控制（100% vs. 85%，SS），減少DBF（17% vs. 64%，SS），對OS無影響。

克利夫蘭診所，2000（1991-1998）PMID 10863072 -- “腎癌腦轉移的全腦放療和立體定向放射外科治療的作用。”（Goyal LK，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Jul 1;47(4):1007-12。）
- 回顧性研究。29位患者接受66處腫瘤的SRS治療。中位RT劑量為18 Gy，至60%等劑量線。中位隨訪時間為12.5個月。
- 中位OS：10個月。只有9%患者區域性復發。WBRT：對區域性控制無改善。
- 遠端腦部失敗：單發轉移為23%（3/13），多發轉移為60%（6/10）。
- 結論：單獨使用SRS可以有效控制。如果存在多發腦轉移，可以考慮新增WBRT治療。

薩爾，1996（德國）PMID 8840485 -- “腎癌腦轉移的治療。”（Nieder C，Urol Int. 1996;57(1):17-20。）
- 回顧性研究。22位患者（7例手術+放療，2例分次SRT，13例WBRT治療至30 Gy）。
- 最佳結果為手術+放療。單獨使用SRT優於WBRT（加速WBRT與標準WBRT無差異）。只有13例WBRT患者中有4例病情改善。
- 結論：SRT和手術治療效果優越，但並非總是可用。應研究更高劑量的WBRT。

骨轉移

另請參閱：骨轉移章節

前瞻性試驗

瑪格麗特公主癌症中心，2005 (1996-2002)
- PMID 16177996 (全文免費) — "晚期腎細胞癌姑息性放射治療的II期臨床試驗。" Lee J 等人。癌症。2005 年 11 月 1 日；104(9):1894-900。
- II 期。31 例患者。接受 30 Gy / 10 次照射治療的腎細胞癌症狀性轉移（25 例患者為骨轉移）。
- 83% 的患者報告疼痛減輕；43% 的患者疼痛緩解持續到最後一次隨訪。13% 的患者疼痛完全緩解。中位隨訪時間 4.3 個月。

回顧性

Jefferson，1985 年（1956-1981 年）PMID 2414257 -- "放射治療在晚期腎細胞癌治療中的作用。" (Onufrey V，國際放射腫瘤學、生物學和物理學雜誌。1985 年 11 月；11(11):2007-9。）
- 詳細資訊請參閱上述腦轉移
- 86 例患者為骨轉移。

1983 年（1965-1980 年）PMID 6185207 (全文免費) -- "放射治療在晚期腎細胞癌管理中的作用。" (Halperin EC，癌症。1983 年 2 月 15 日；51(4):614-7。）
- 詳細資訊請參閱上述腦轉移
- 36 例患者為骨轉移。給予不同劑量，將劑量和時間因素考慮在內作為 TDF（時間劑量因子）。
- 骨骼疼痛在 77% 的治療部位有反應。沒有明顯的劑量效應（大多數骨部位接受 45-85 TDF；這是一個很寬的劑量範圍，相當於 3 周內 30 Gy 或 5 周內 50 Gy）。